Excimerlasercorrectie van brekingsafwijkingen

Onder invloed van straling van een excimeerlaser wordt een lens met een gegeven optische kracht gevormd uit de hoornvliesstof.

S. Trokel et al. (1983) bewezen de mogelijkheid van gedoseerde verdamping van het hoornvlies met micronnauwkeurigheid met behulp van een excimeerlaser.

De prioriteit bij de uitvoering van de excimeerlaser operaties refractieve fouten te corrigeren in Rusland behoort tot de ophthalmologic school van de academicus Svyatoslav Fyodorov (1984), en in het buitenland - T. Seiler (Duitsland, 1985) en L'Esperance (USA, 1987).

Laserstraling met een golflengte van 193 nm breekt de interatomaire en intermoleculaire bindingen in de oppervlaktelagen van het hoornvlies tot binnen een tiende van een micron. Klinisch manifesteert dit fenomeen zich in de gelaagde verdamping van de cornea - fotoablatie.

Bewerkingen uitgevoerd op individuele programma's, gemaakt op basis van complexe wiskundige berekeningen. De constructie en implementatie van een programma om de refractie van het hoornvlies te veranderen, wordt uitgevoerd met behulp van een computer. De operatie heeft geen nadelige invloed op andere structuren van het oog - de lens, het glasvocht, het netvlies.

Elke excimeerlaserapparatuur omvat een excimeerlaser (een ultraviolette bron) die een optisch systeem vormt waarvan het doel is om de structuur van de laserstraal te transformeren en af te geven aan het oppervlak van het hoornvlies; bedieningscomputer, operatiemicroscoop, stoel van chirurg en operatietafel voor de patiënt.

Afhankelijk van het type vormingssysteem, dat de mogelijkheden en kenmerken van de technologie van verdamping van het hoornvlies bepaalt, zijn alle installaties verdeeld in homogeen (diafragma en masker), scannen, semi-scannen en ruimtelijk. Aldus geeft het gebruik van het principe van laser-diafragmastraling een brede bundel op het diafragma of een stelsel van diafragma's dat geleidelijk met elke nieuwe impuls wordt geopend of gesloten. In dit geval verdampt een dikkere laag weefsel in het midden van het hoornvlies dan aan zijn randen, waardoor het minder convex wordt en de breking afneemt. In andere installaties treft straling het hoornvlies door een speciaal masker met ongelijke dikte. Door een dunnere laag in het midden vindt verdamping sneller plaats dan aan de omtrek.

In scansystemen wordt het oppervlak van het hoornvlies behandeld met een laserstraal met een kleine diameter - de "vliegvlek" -technologie, waarbij de straal langs een dergelijk traject beweegt dat een lens met een bepaalde optische kracht op het oppervlak van het hoornvlies vormt.

Het "Profiel" -systeem, ontwikkeld door SN Fedorov, behoort tot de lasers van het ruimtelijke type. Het basisidee van de ruimtelijke verdeling van laserenergie in het "Profile-500" -systeem is dat de straling het hoornvlies raakt met een brede bundel met een Gaussiaans (d.w.z. Parabolisch) laseenergie-distributieprofiel. Daarom verdampen de weefsels op dezelfde plaatsen op een plek waar de energie van hogere dichtheid werkt, tot een grotere diepte, en op plaatsen waar de energiedichtheid lager is, wordt het weefsel verminderd.

De belangrijkste brekende excimeerlaserbewerkingen zijn fotorefractieve keratectomie (PRK) en laser intrastromale keratomileusis ("Lasik").

De indicaties voor excimeerlaser refractieve operaties zijn vooral intolerantie van contact en spektakel correctie van bijziendheid, verziendheid en astigmatisme verschillende mate van ernst, evenals professionele en sociale behoeften van patiënten van 18 jaar of ouder.

Contra-indicaties voor fotorefractieve keratectomie dienen glaucoom, retinale toestand voor onthechting of losraken, chronische uveïtis, oogtumoren, keratoconus, verminderde gevoeligheid van de cornea, "droge ogen" syndroom, diabetische retinopathie, ectopische pupil, uitgesproken allergische toestand van een auto pathologie en collageen, ernstige lichamelijke en geestelijke ziekte. In aanwezigheid van cataract voeren fotorefractieve keratectomie onpraktisch omdat onmiddellijk na extractie van een cataract oog breking kan otkorrigirovat via kunstlens.

Photorefractieve keratectomie wordt uitgevoerd op poliklinische basis onder lokale anesthesie. De techniek om de operatie uit te voeren bij buitenlandse faciliteiten omvat twee stappen: verwijdering van het epitheel en verdamping van het stroma van het hoornvlies. In de eerste fase wordt het epitheel mechanisch, chemisch of laser geschraapt in de centrale zone van het hoornvlies. De duur van deze fase van de operatie hangt af van het type laser en kan variëren van 20 seconden tot enkele minuten, waarna het hoornvlies stroma verdampt.

Binnen 1 dag kan worden opgemerkt pijnsyndroom, tranenvloed, fotofobie. Vanaf de eerste dag na de operatie wordt de patiënt instillatie van de antibiotische oplossing voorgeschreven vóór de volledige epithelisatie van het hoornvlies (48-72 uur). Vervolgens wordt een behandeling met corticosteroïden uitgevoerd volgens het schema dat 1-2 maanden duurt. Om steroïde hypertensie te voorkomen, worden bètablokkers 1-2 keer per dag op hetzelfde tijdstip gebruikt.

De beschreven technologie maakt het mogelijk myopie effectief en veilig te corrigeren tot 6,0 dioptrie en astigmatisme tot 2,5-3,0 dioptrieën. Technologie prestaties fotorefractieve keratectomie met transepitheliaal benadering (zonder voorafgaande scarification epitheel) in de huiselijke sfeer "Profile-500" kunt u tegelijkertijd, zonder extra procedures om bijziendheid tot 16,0 dioptrie in combinatie corrigeren met een complexe bijziend astigmatisme tot 5,0 dioptrie.

Patiënten met verziendheid en hypermetrope astigmatisme fotorefractieve keratectomie minder uitgeven, vanwege de noodzaak deepitelizatsii grote delen van het hoornvlies en daarmee de lange termijn genezing (7-10 dagen). Bij hypermetropie hoger dan 4,0 D voert u gewoonlijk de bewerking "Lasik" uit.

De verandering in breking hangt af van de dikte van het verdampte hoornvlies. De resterende dikte van het hoornvlies in de verdunningszone mag niet kleiner zijn dan 250-300 μm om postoperatieve vervorming van het hoornvlies te voorkomen. Bijgevolg wordt de limiet van de mogelijkheden van de methode bepaald door de initiële dikte van het hoornvlies.

Vroege postoperatieve complicaties van fotorefractieve keratectomie omvatten lange termijn (meer dan 7 dagen) niet-genezende erosie van het hoornvlies; postoperatieve keratitis (dystrofisch, infectueus); gemarkeerde epitheliopathie, vergezeld van oedeem en terugkerende erosies; grote subepitheliale opaciteiten in de gehele zone van verdamping van het hoornvlies.

Complicaties van de late postoperatieve periode omvatten subepitheliale opaciteiten van het hoornvlies; overcorrection; miopizatsiyu; onjuist astigmatisme; droge ogen syndroom.

De vorming van subepitheliale opaciteit wordt gewoonlijk geassocieerd met een groot verdampingsvolume van het hoornvlies bij hoge graden van gecorrigeerde brekingsanomalieën. In de regel is het vanwege de resorptietherapie mogelijk om een volledige verdwijning of significante regressie van troebelheid te bereiken. In gevallen van ontwikkeling van persisterende onomkeerbare opaciteiten van het hoornvlies, kan herhaalde fotorefractieve keratectomie worden uitgevoerd.

Operatie "Lasik" is een combinatie van chirurgische en laserbehandeling. Het bestaat uit drie fasen: de vorming van een microkeratoom van de oppervlakkige corneaflap (klep) op de voet; verdamping door de laser van diepe lagen van het hoornvlies onder de flap; de klep wordt teruggeplaatst op zijn plaats.

Licht uitgedrukte pijn ("mote" in het oog) wordt meestal genoteerd in de eerste 3-4 uur na de operatie. Het traanvocht stopt meestal na 1,5 - 2 uur en de medicamenteuze behandeling vermindert tot instillaties van antibiotica en steroïden binnen 14 dagen na de ingreep.

In gevallen van correctie van bijziendheid door het uitvoeren van de operatie "Lasik", wordt het maximale brekingseffect bepaald door de anatomische kenmerken van het hoornvlies van de patiënt. Gegeven het feit dat de dikte van de klep gewoonlijk gelijk aan 150-160 micron wordt de resterende dikte van het hoornvlies in het midden na laserablatie niet minder dan 250-270 micron, de maximaal mogelijke correctie van bijziendheid in stap "LASIK" niet gemiddeld 15 overschrijdt, 0-17.0 dioptrieën.

"Lasik" wordt beschouwd als een operatie met redelijk voorspelbare resultaten voor bijziendheid van milde en matige graad. In meer dan 80% van de gevallen ligt het postoperatieve brekingsresultaat binnen 0,5 D van het geplande resultaat. Gezichtsscherpte 1,0 wordt waargenomen bij gemiddeld 50% van de patiënten met bijziendheid tot 6,0 D en een gezichtsscherpte van 0,5 en hoger bij 90%. Stabilisatie van het brekingsresultaat treedt in de regel 3 maanden na de operatie "Lasik" op. Bij hoge mate van bijziendheid (meer dan 10,0 D) is er in 10% van de gevallen behoefte aan herhaalde operaties met als doel het corrigeren van de resterende bijziendheid, die gewoonlijk worden uitgevoerd in termen van 3 tot 6 maanden. Wanneer de operatie wordt herhaald, wordt de cornea-klep opgetild zonder opnieuw te snijden met een microkeratoom.

Bij het corrigeren van hypermetropie kan het brekingsresultaat binnen 0,5 D van de geplande slechts bij 60% van de patiënten worden verkregen. Gezichtsscherpte 1.0 kan alleen bij 35-37% van de patiënten worden bereikt, bij een gezichtsscherpte van 0,5 en hoger wordt 80% waargenomen. Het behaalde effect bij 75% van de patiënten blijft ongewijzigd. De frequentie van complicaties bij de operatie "Lasik" varieert van 1 tot 5% en de meest voorkomende complicaties treden op tijdens de vorming van de klep van het hoornvlies.

Het is duidelijk dat technische vooruitgang in de nabije toekomst zal leiden tot de opkomst en brede klinische toepassing in de geneeskunde, met name oogheelkunde, van lasers van de nieuwe generatie die het mogelijk maken dat brekingsbewerkingen worden uitgevoerd zonder contact en zonder de oogbal te openen. Laserenergie, gefocust op één punt, kan intermoleculaire bindingen vernietigen en het hoornvliesweefsel verdampen op een bepaalde diepte. Aldus maakt het gebruik van femtoseconde systemen reeds op dit moment het mogelijk om de vorm van het hoornvlies te corrigeren zonder het oppervlak ervan te verstoren. Excimer laser refractieve chirurgie is een van de meest dynamisch ontwikkelende high-tech richtingen in de oogheelkunde.

[1], [2], [3]