Excimerlasercorrectie van refractieafwijkingen

Onder invloed van de straling van de excimerlaser wordt uit de eigen substantie van het hoornvlies een lens met een bepaalde optische sterkte gevormd.

S. Trokel et al. (1983) hebben de mogelijkheid aangetoond van gedoseerde verdamping van het hoornvlies met micronnauwkeurigheid met behulp van een excimerlaser.

De prioriteit bij het uitvoeren van excimerlaseroperaties om refractieafwijkingen te corrigeren ligt in Rusland bij de oogheelkundige school van academicus Svyatoslav Fedorov (1984), en in het buitenland bij T. Seiler (Duitsland, 1985) en L'Esperance (VS, 1987).

Laserstraling met een golflengte van 193 nm verbreekt interatomaire en intermoleculaire bindingen in de oppervlaktelagen van het hoornvlies met een nauwkeurigheid tot op tienden van een micrometer. Klinisch manifesteert dit fenomeen zich in laagsgewijze verdamping van het hoornvlies - fotoablatie.

De operaties worden uitgevoerd volgens individuele programma's die zijn ontwikkeld op basis van complexe wiskundige berekeningen. De constructie en implementatie van het programma voor het wijzigen van de hoornvliesbreking gebeurt computergestuurd. De operatie heeft geen negatieve gevolgen voor andere structuren van het oog, zoals de lens, het glasvocht en het netvlies.

Elk oftalmologisch excimerlasersysteem bestaat uit een excimerlaser (een bron van ultraviolette straling), een optisch vormsysteem dat de structuur van de laserstraal transformeert en deze op het hoornvliesoppervlak afgeeft, een besturingscomputer, een operatiemicroscoop, een operatiestoel en een operatietafel voor de patiënt.

Afhankelijk van het type vormingssysteem, dat de mogelijkheden en kenmerken van de corneale verdampingstechnologie bepaalt, worden alle installaties onderverdeeld in homogeen (diafragma en masker), scannend, semi-scannend en ruimtelijk. Wanneer het principe van het laserdiafragma wordt toegepast, valt de straling dus in een brede bundel op het diafragma of diafragmasysteem, dat zich bij elke nieuwe puls geleidelijk opent of sluit. In dit geval verdampt een dikkere weefsellaag in het midden van het hoornvlies dan aan de randen, waardoor het minder bol wordt en de refractie afneemt. Bij andere installaties valt de straling op het hoornvlies via een speciaal masker met een ongelijkmatige dikte. Door een dunnere laag in het midden vindt de verdamping sneller plaats dan aan de periferie.

Bij scansystemen wordt het oppervlak van het hoornvlies behandeld met een laserstraal met een kleine diameter, de zogenaamde "flying spot"-technologie. De straal beweegt langs een zodanige baan dat er op het oppervlak van het hoornvlies een lens met een bepaalde optische sterkte wordt gevormd.

Het door SN Fedorov ontwikkelde "Profile"-systeem is een ruimtelijk type laser. Het basisidee van de ruimtelijke verdeling van laserenergie in het "Profile-500"-systeem is dat de straling het hoornvlies raakt met een brede bundel met een Gaussisch, d.w.z. parabolisch, profiel van laserenergieverdeling. Hierdoor verdampt het weefsel in dezelfde tijdseenheid op plaatsen waar de energie met de hoogste dichtheid werd toegepast, tot een grotere diepte, en op plaatsen waar de energiedichtheid lager was, tot een kleinere diepte.

De belangrijkste refractieve excimerlaserchirurgie is fotorefractieve keratectomie (PRK) en laser intrastromale keratomileusis (LASIK).

Indicaties voor refractieve excimerlaserchirurgie zijn met name intolerantie voor contact- en brilcorrectie, myopie, hyperopie en astigmatisme in verschillende gradaties van ernst, evenals de professionele en sociale behoeften van patiënten die ten minste 18 jaar oud zijn.

Contra-indicaties voor fotorefractieve keratectomie zijn onder andere glaucoom, netvliesafwijkingen voorafgaand aan netvliesloslating, chronische uveïtis, oogtumoren, keratoconus, verminderde gevoeligheid van het hoornvlies, droge ogen syndroom, diabetische retinopathie, ectopia pupillae, ernstige allergische aandoeningen, auto-immuunziekten en collageenafwijkingen, ernstige somatische en psychische aandoeningen. Bij cataract is fotorefractieve keratectomie niet geschikt, omdat de refractie van het oog direct na de cataractextractie kan worden gecorrigeerd met een kunstlens.

Fotorefractieve keratectomie wordt poliklinisch uitgevoerd onder lokale anesthesie. De techniek voor het uitvoeren van de operatie op vreemde plaatsen omvat twee fasen: verwijdering van het epitheel en verdamping van het hoornvliesstroma. In de eerste fase wordt het epitheel in de centrale zone van het hoornvlies mechanisch, chemisch of met een laser verwijderd. De duur van deze operatiefase is afhankelijk van het type laser en kan variëren van 20 seconden tot enkele minuten, waarna verdamping van het hoornvliesstroma plaatsvindt.

Gedurende de eerste dag kunnen pijn, tranenvloed en fotofobie optreden. Vanaf de eerste dag na de operatie krijgt de patiënt instillaties met een antibioticumoplossing voorgeschreven totdat het hoornvlies volledig is geëpitheliseerd (48-72 uur). Daarna volgt een kuur met corticosteroïden volgens het schema van 1-2 maanden. Om steroïde hypertensie te voorkomen, worden bètablokkers 1-2 keer per dag gelijktijdig gebruikt.

De beschreven technologie maakt een effectieve en veilige correctie van bijziendheid tot 6,0 D en astigmatisme tot 2,5-3,0 D mogelijk. De technologie van het uitvoeren van fotorefractieve keratectomie met een transepitheliale benadering (zonder voorafgaande scarificatie van het epitheel) op de thuisinstallatie "Profile-500" maakt een onmiddellijke correctie van bijziendheid tot 16,0 D in combinatie met complex myopisch astigmatisme tot 5,0 D mogelijk zonder aanvullende ingrepen.

Patiënten met hyperopie en hyperopisch astigmatisme ondergaan minder vaak een fotorefractieve keratectomie, wat te wijten is aan de noodzaak tot de-epithelialisatie van een groot deel van het hoornvlies en de daarmee gepaard gaande lange genezing (tot 7-10 dagen). Bij hyperopie groter dan 4,0 D wordt meestal een LASIK-operatie uitgevoerd.

De verandering in refractie is afhankelijk van de dikte van het verdampte hoornvlies. De resterende dikte van het hoornvlies in de verdunningszone mag niet minder zijn dan 250-300 μm om postoperatieve vervorming van het hoornvlies te voorkomen. De grenzen van de mogelijkheden van de methode worden daarom bepaald door de initiële dikte van het hoornvlies.

Vroege postoperatieve complicaties van fotorefractieve keratectomie omvatten langdurige (meer dan 7 dagen) niet-genezende cornea-erosie; postoperatieve keratitis (dystrofisch, infectieus); ernstige epitheliopathie gepaard gaande met oedeem en terugkerende erosies; grove subepitheliale opaciteiten in de gehele cornea-evaporatiezone.

Complicaties in de latere postoperatieve fase zijn onder meer subepitheliale hoornvliesvertroebelingen, overcorrectie, myopisatie, onregelmatige astigmatisme en het droge-ogensyndroom.

De vorming van subepitheliale opaciteiten gaat meestal gepaard met een grote hoeveelheid corneaverdamping met een hoge mate van corrigeerbare refractieafwijkingen. Door middel van resorptietherapie is het doorgaans mogelijk om de opaciteiten volledig te laten verdwijnen of aanzienlijk te laten afnemen. Bij aanhoudende, irreversibele corneavertroebelingen kan een herhaalde fotorefractieve keratectomie worden uitgevoerd.

De LASIK-operatie is een combinatie van chirurgische en laserbehandeling. De operatie bestaat uit drie stappen: het vormen van een oppervlakkig hoornvlieslapje (klepje) op een steeltje met een microkeratoom; laserverdamping van de diepere lagen van het hoornvlies onder het flapje; en het terugplaatsen van het klepje op zijn oorspronkelijke plaats.

Lichte pijn (een "spikkeltje" in het oog) wordt meestal in de eerste 3-4 uur na de operatie waargenomen. Het tranen stopt meestal na 1,5-2 uur. De medicamenteuze behandeling beperkt zich tot het toedienen van antibiotica en steroïden gedurende 14 dagen na de ingreep.

Bij myopiecorrectie met behulp van de "LASIK"-operatie wordt het maximale refractieve effect bepaald door de anatomische kenmerken van het hoornvlies van de patiënt. Aangezien de dikte van de klep doorgaans 150-160 μm bedraagt en de resterende dikte van het hoornvlies in het centrum na laserablatie niet minder dan 250-270 μm mag zijn, bedraagt de maximaal mogelijke myopiecorrectie met de "LASIK"-operatie gemiddeld niet meer dan 15,0-17,0 dioptrieën.

"LASIK" wordt beschouwd als een operatie met een vrij goed voorspelbaar resultaat bij lichte tot matige bijziendheid. In meer dan 80% van de gevallen wijkt het postoperatieve refractieresultaat binnen 0,5 D van het geplande resultaat af. Een gezichtsscherpte van 1,0 wordt gemiddeld waargenomen bij 50% van de patiënten met een bijziendheid tot 6,0 D, en een gezichtsscherpte van 0,5 en hoger bij 90%. Stabilisatie van het refractieresultaat treedt doorgaans 3 maanden na de "LASIK"-operatie op. Bij ernstige bijziendheid (meer dan 10,0 D) zijn in 10% van de gevallen herhalingsoperaties nodig om de resterende bijziendheid verder te corrigeren. Deze operaties worden meestal binnen 3 tot 6 maanden uitgevoerd. Bij herhalingsoperaties wordt de hoornvliesflap zonder herhaaldelijk snijden opgetild met een microkeratoom.

Bij correctie van hyperopie kan een refractieresultaat binnen 0,5 D van de geplande waarde slechts bij 60% van de patiënten worden bereikt. Een gezichtsscherpte van 1,0 kan slechts bij 35-37% van de patiënten worden bereikt, terwijl een gezichtsscherpte van 0,5 en hoger bij 80% wordt waargenomen. Het bereikte effect blijft bij 75% van de patiënten ongewijzigd. De incidentie van complicaties tijdens LASIK-chirurgie varieert van 1 tot 5%, waarbij complicaties het vaakst optreden tijdens de vorming van de hoornvliesflap.

Het is overduidelijk dat de technische vooruitgang in de nabije toekomst zal leiden tot de opkomst en het wijdverbreide klinische gebruik in de geneeskunde, met name in de oogheelkunde, van een nieuwe generatie lasers die contactloze en niet-openende refractieve chirurgie mogelijk maken. Laserenergie, gericht op één punt, kan intermoleculaire bindingen vernietigen en hoornvliesweefsel op een bepaalde diepte verdampen. Zo maakt het gebruik van femtosecondesystemen het nu al mogelijk om de vorm van het hoornvlies te corrigeren zonder het oppervlak te beschadigen. Excimerlaserrefractieve chirurgie is een van de meest dynamisch ontwikkelende hightechgebieden in de oogheelkunde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]