Exostose van de grote teen

Exostose is een veelvoorkomende aandoening die zich manifesteert door overmatige groei van botweefsel op het botoppervlak. Exostose van de grote teen komt het meest voor aan de voet. De overgroei kan lineair, bolvormig of geribbeld zijn en kan in bijna elk botsegment voorkomen, ook onder de nagel.

Epidemiologie

Exostose, of osteochondroom, is de meest voorkomende skelettumor. Bot- en kraakbeentumoren vormen ongeveer 20% van alle gevallen van botneoplasmata en bijna 40% van alle goedaardige bottumoren. De meeste van deze pathologieën worden ontdekt bij patiënten jonger dan 20 jaar – en per ongeluk tijdens röntgenfoto's, omdat de tumoren zich meestal op jonge leeftijd asymptomatisch ontwikkelen. Pijn treedt pas op wanneer de tumoren groeien en door schoenen worden afgekneld.

Bij jonge kinderen kan het ontstaan van exostoma van de grote teen verband houden met het niet naleven van de regels ter voorkoming van rachitis of met een overmatige inname van preparaten die vitamine D bevatten.

Het probleem komt het vaakst voor bij vrouwen (ongeveer 20-40% vaker dan bij mannen).

Oorzaken exostose van de grote teen

De belangrijkste oorzaak van dit type exostose is een regelmatige traumatische impact op de grote teen. Traumatisering kan optreden:

• Regelmatige wrijving door het dragen van strakke, smalle schoenen;
• Bij het wandelen of langdurig rennen;
• In de professionele dans (ballet), wielrennen;
• Bij herhaaldelijk mechanisch trauma aan de duim;
• Na chirurgische verwijdering van de nagelplaat vanwege ingroei;
• Wanneer de nagel dunner wordt als gevolg van mycose of andere pathologische processen.

Exostose van de grote teen wordt vaak aangetroffen bij zwaarlijvige mensen, professionele atleten, dansers en mensen wiens professionele activiteit een verhoogde belasting van de voet en de onderste ledematen in het algemeen met zich meebrengt. Als gevolg van voetblessures neemt de belasting van de grote teen toe - vooral tijdens motorische activiteit, lopen en rennen. Dit draagt bij aan de vorming van bot- en kraakbeengroei - exostose. [ 1 ]

De erfelijke factor is ook van aanzienlijk belang. Translocatie t(X;6) (q22;q13-14) is reproduceerbaar geassocieerd met exostose onder de voet, [ 2 ], [ 3 ] wat impliceert dat het een echt neoplasma is en geen reactief proces als reactie op trauma. Exostosen van de duim "achtervolgen" vaak familieleden van meer dan één generatie.

Risicofactoren

Exostose van de grote teen is in veel gevallen een erfelijke aandoening. Dat wil zeggen dat iemand een aanleg heeft voor het ontstaan van dergelijke afwijkingen, die wordt geactiveerd onder invloed van relevante factoren:

• Het dragen van smalle, strakke en oncomfortabele schoenen;
• Stofwisselingsstoornissen, endocriene functie, obesitas;
• Constante inname van hormonale medicijnen, hormonale stoornissen in het lichaam;
• Infectie- en ontstekingsziekten;
• Verhoogde calciumspiegels in het lichaam;
• Ontwikkelingsafwijkingen van het periost.

Tot de risicogroepen behoren onder meer professionele sporters (hardlopers, wielrenners, voetballers), dansers (ballet) en mensen die een beroep uitoefenen waarbij ze langdurig op de been zijn en vaak last hebben van onderkoeling of verwondingen aan de ledematen.

Pathogenese

Exostose van de grote teen is een osteochondrale tumor van goedaardige aard, die ontstaat door traumatische of ontstekingsveranderingen in de weefsels, vooral vaak door het dragen van ongemakkelijke, ongeschikte schoenen.

Exostose kan zich vormen als enkele (solitaire) of meervoudige gezwellen. Een enkele, geïsoleerde exostose van de grote teen is zeldzaam. De meeste patiënten hebben vergelijkbare gezwellen op andere botstructuren, zoals de sleutelbeenderen, wervelkolom, opperarmbeen, dijbeen en scheenbeen.

Het volledige pathogene mechanisme van de vorming van exostose is nog onbekend en wordt nog onderzocht. Vermoedelijk kunnen solitaire gezwellen het gevolg zijn van verplaatsing van de lamina epifyse, wat op zijn beurt wordt verklaard door fouten in de embryonale ontwikkeling, bestraling en blootstelling aan ioniserende straling. De epifyse is een kraakbeenweefsel dat zich onder de botkop bevindt. Epifysaire cellen delen zich voortdurend mitotisch, wat zorgt voor een toename in de lengte van het menselijk bot naarmate het skelet groeit en zich ontwikkelt. Na enige tijd verbeen de distale structuren van de epifyse en wordt botweefsel gevormd. Indien in dit stadium, onder invloed van een provocerende factor, een deel van de epifyseplaat wordt verplaatst tegen de achtergrond van verdere celdeling, ontstaat een nieuwe ossificatie in de vorm van exostose. Dat wil zeggen dat het in eerste instantie kraakbeenweefsel is, dat in de loop der jaren dikker en harder wordt, met behoud van de kraakbeentop. De exostose van de grote teen neemt toe naarmate de algehele groei van het bot toeneemt.

Genen spelen een rol bij de ontwikkeling van multipele exostose: de pathologie wordt meestal toegeschreven aan een aantal erfelijke aandoeningen. Massale gezwellen die niet alleen de grote teen, maar ook andere botten van het skelet aantasten, worden vaak al in de kindertijd vastgesteld. Een dergelijk probleem vereist medisch toezicht in de dynamiek, aangezien er een risico bestaat op maligniteit van dergelijke formaties. Het risico op maligniteit van een enkele exostose van de grote teen is relatief laag en bedraagt minder dan 1%.

Symptomen exostose van de grote teen

Bij veel patiënten, vooral in het beginstadium van de ziekte, veroorzaakt exostose van de grote teen geen pijnlijke symptomen. Wanneer deze zich vormt aan de buitenzijde van het duimbotje, kunnen er tekenen zijn van hyperkeratose van het zachte weefsel, hoewel er geen volwaardige callus wordt gevormd. Bij pogingen om de huidafdichting te verwijderen, verdwijnt het ongemak niet en wordt de keratinisatiezone opnieuw gevormd.

Na verloop van tijd, wanneer de exostose groter wordt, begint de groei de weke delen te traumatiseren en ontwikkelen zich chronische ontstekingsprocessen in de gewrichten. Vanaf dit punt is er sprake van een duidelijk ongemak en pijnsyndroom, vooral merkbaar bij het lopen op schoenen. Als u de zone van exostose probeert te palperen, kunt u op de grote teen een uitstekende botafdichting met een ruw of glad oppervlak voelen.

Tijdens de actieve groei van de exostose verkromming van de grote teen, wat zich kan uiten als een zogenaamde valgusdeformiteit: de teen wijkt af van zijn normale as richting de andere tenen. Als gevolg hiervan raken ook de dichtstbijzijnde tenen misvormd - met name deze krijgen een hamervormige configuratie. Dit is een ernstig esthetisch en fysiek defect.

Er is sprake van zwelling van de voet en vingers (vooral in de middag), een gevoel van verdoving en "kippenvel".

Subnagelexostose wordt gekenmerkt door het verschijnen van een uitstulping aan het uiteinde van het vingerkootje van de duim. Visueel lijkt de uitgroei op een verdichte nagelroller. Bijkomende symptomen zijn:

• Pijn bij het lopen of bij het drukken op de plek van de tumor;
• Abnormale groei van de nagelplaat, loslaten of ingroeien van de nagel;
• Zwelling, roodheid van de grote teen;
• De vorming van omosolen.

Complicaties en gevolgen

Exostose van de grote teen is vatbaar voor progressie. Het komt vooral vaak voor als er factoren zijn die de voet negatief beïnvloeden:

• Overgewicht;
• Regelmatig dragen/gewichtheffen;
• Langdurig "op de been" zijn.
• Schoenen van slechte kwaliteit of die niet goed passen.
• De mogelijkheid van kwaadaardige botgroei kan niet worden uitgesloten.

Het risico op terugkeer van neoplasmagroei blijft bestaan, zelfs na chirurgische verwijdering. De belangrijkste manier om herhaling te voorkomen is door de aanbevelingen van de arts na de ingreep zorgvuldig op te volgen:

• Draag comfortabele en kwalitatief goede schoenen;
• Vermijden van overbelasting van het geopereerde vingergebied;
• Beperk de belasting van uw benen;
• Gewichtscontrole;
• Voorkomen van onderkoeling van de voeten.

Indien bovenstaande regels worden gevolgd en er aanpassingen in de levensstijl worden doorgevoerd, wordt de kans op terugkeer van duimexostose geminimaliseerd.

Diagnostics exostose van de grote teen

Bij de eerste tekenen van exostose van de grote teen is het noodzakelijk om onmiddellijk een orthopedisch chirurg te raadplegen. Meestal is het voor de specialist geen probleem om exostose tijdens het onderzoek te diagnosticeren. Om echter enkele punten te verduidelijken, is het verzamelen van aanvullende informatie noodzakelijk. De arts verzamelt met name gegevens over de beroepskenmerken, de levensstijl van de patiënt en de algemene lichamelijke conditie. De verkregen informatie helpt bij het bepalen van het optimale behandelplan.

Daarnaast specificeert de specialist de aard van het pijnsyndroom, de lokalisatie, de duur, tekenen van neurologische stoornissen, beperkte fysieke activiteit, etc.

Tijdens het orthopedisch onderzoek beoordeelt de arts de mate van beweeglijkheid van de gewrichten en het vermogen om actieve en passieve bewegingen uit te voeren. Daarnaast bepaalt hij de toestand van het vaatnetwerk, de huid van de voeten en onderbenen, en de gevoeligheid en tonus van de spieren. Deze manipulaties helpen de waarschijnlijke oorzaken van het ontstaan van exostose en gecombineerde pathologieën te verduidelijken.

Hierna volgt een instrumentele diagnose:

• Radiografie is de belangrijkste techniek om exostose van de grote teen te diagnosticeren. Röntgenfoto's helpen om de botten en gewrichten te visualiseren, en het gebied met exostose direct op de afbeelding lijkt op een uitstekend botdeel. Radiografie kan in meerdere projecties worden uitgevoerd (2 of 3).
• Echografie is een standaardprocedure die kan worden aangevraagd om de toestand van het weefsel nader te beoordelen.
• Computertomografie kan de informatie die wordt verkregen tijdens conventionele radiografie verduidelijken en aanvullen en bovendien de interne structuur van de exostose bepalen.
• Magnetic resonance imaging (MRI) kan nuttig zijn als er een vermoeden bestaat van maligniteit van een kraakbeengezwel.

Afhankelijk van de specifieke situatie en de vermoedelijke pathologie wordt een diagnose gesteld.

Differentiële diagnose

Bij de eerste diagnose kan exostose van de grote teen worden aangezien voor een andere aandoening. In actieve ontwikkelingsstadia vertoont de groei, gepaard gaande met pijn en roodheid, veel overeenkomsten met inflammatoire artritis en jichtartritis. Het is belangrijk om te weten dat pijn bij jicht abrupt optreedt, terwijl pijn bij exostose geleidelijk ontstaat, vaak na langdurig dragen van schoenen. Daarnaast is het voor de differentiële diagnose belangrijk om het urinezuurgehalte te bepalen (dit gehalte is verhoogd bij patiënten met jicht).

Veel vormen van artritis vertonen overeenkomsten met exostosen. Bij septische artritis is er bijvoorbeeld sprake van zwelling en roodheid.

Ook moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van chirurgische en traumatische artropathie en valguskromming van de voet.

Indien er sprake is van een voorgeschiedenis van trauma, een ontwrichting van de duim of een fractuur (ook met malunion) moet er onderscheid worden gemaakt.

Behandeling exostose van de grote teen

Om pijn te verlichten en ontstekingen te elimineren, krijgt de patiënt een conservatieve behandeling voorgeschreven. Deze wordt individueel gekozen, rekening houdend met de ernst van de exostose en de algemene toestand van de patiënt. In de meeste gevallen is het raadzaam om uitwendige preparaten (zalven, crèmes) op basis van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) te gebruiken, evenals vergelijkbare orale geneesmiddelen. Het is belangrijk om te begrijpen dat dergelijke medicijnen de exostose van de duim niet kunnen elimineren, maar alleen de symptomen kunnen verlichten.

De enige methode om de exostose volledig te elimineren is een chirurgische behandeling, die geïndiceerd is:

• Voor grote exostosen;
• Een duidelijke misvorming van de duim;
• Aanhoudende pijnsyndroom;
• Het optreden van complicaties (waaronder maligniteit).

De ingreep is technisch eenvoudig en kan onder lokale anesthesie worden uitgevoerd. In de meeste gevallen wordt de techniek van marginale resectie van de tumor gebruikt. Er wordt een transversale incisie gemaakt in het gebied waar de tumor uitsteekt. De lengte van de incisie is afhankelijk van de grootte van de exostose en bedraagt meestal enkele millimeters. Het zachte weefsel wordt zorgvuldig van het bot losgemaakt voor een betere visualisatie van de tumor en bepaling van de grenzen ervan.

Met behulp van chirurgische instrumenten verwijdert de arts voorzichtig de botmassa in het onveranderde weefsel. De volledige overgroei, inclusief het kraakbeen, moet worden verwijderd. Als dit niet gebeurt, kan het probleem na verloop van tijd terugkeren. De operatie wordt voltooid door de wond actief te wassen met een fysiologische en antiseptische oplossing, deze te hechten en een steriel verband aan te brengen.

Als er naast exostose ook sprake is van een verkromming van het kootje van de grote teen, wordt een corrigerende osteotomie uitgevoerd. Tijdens deze operatie worden niet alleen het bot en de kraakbeenformatie verwijderd, maar wordt er ook botzaagwerk uitgevoerd met verdere aanpassing van de fragmenten in een anatomisch correcte configuratie. Het bot wordt met een speciaal metalen frame in de gewenste positie gefixeerd. De wond wordt gehecht en er wordt een steriel verband aangelegd.

Een operatie om de exostose van de grote teen te verwijderen wordt niet uitgevoerd:

• Als er actieve purulente-ontstekingsprocessen op de voet zijn;
• Indien bij de patiënt koorts, acute infecties of gedecompenseerde aandoeningen worden geconstateerd.

De duur en het verloop van de herstelperiode zijn afhankelijk van de omvang en de specifieke aard van de chirurgische ingreep. Indien een marginale resectie is uitgevoerd, wordt de patiënt dezelfde dag ontslagen en wordt hem aangeraden zijn motorische activiteit gedurende enkele dagen te beperken. Daarnaast wordt medicamenteuze therapie voorgeschreven (pijnstillers, ontstekingsremmers, antibiotica). Hechtingen worden doorgaans op dag 5-7 verwijderd.

Als het een corrigerende osteotomie betrof, is de revalidatie in dit geval ingewikkelder en langduriger. De geopereerde duim wordt geïmmobiliseerd totdat de botfragmenten volledig vastgegroeid zijn.

Het voorkomen

Het is belangrijk om schoenen zorgvuldig te kiezen voor dagelijks gebruik. Draag schoenen met hoge hakken niet regelmatig, maar wissel ze af met plateau- of lage hakken. Over het algemeen moeten schoenen comfortabel en comfortabel zijn en gemaakt van hoogwaardige materialen.

Fysieke activiteit van de onderste ledematen moet gedoseerd en matig zijn, zonder overbelasting. Ook hypodynamie is niet wenselijk. Gewichtsbeheersing is net zo belangrijk. Dit is gunstig voor zowel de gezondheid van de ledematen als van het hele lichaam.

Een tijdig bezoek aan een orthopeed kan een belangrijke schakel zijn om exostose van de grote teen te voorkomen. In de beginfase van de ontwikkeling worden afwijkingen immers gemakkelijker verholpen. Bij erfelijke aanleg is het raadzaam om een orthopeed te raadplegen, ook als er geen vroege tekenen van bot- en kraakbeenwoekeringen zijn.

Negeer de voorschriften van de arts niet. Als er bijvoorbeeld aanwijzingen zijn dat het nodig is om orthopedische schoenen of speciale hulpmiddelen (inlegzolen, supinators, enz.) te dragen, speciale oefeningen te doen, enz.

Daarnaast is een kwalitatief hoogstaand en voedzaam dieet noodzakelijk om het lichaam te voorzien van alle noodzakelijke vitamines en sporenelementen. Van bijzonder belang bij het voorkomen van exostose is de inname van calcium en fosfor via de voeding.

Andere preventieve aanbevelingen:

• Naleving van het arbeids- en rustregime;
• Preventie van huiselijke, beroeps- en sportblessures;
• Gebruik van beschermende uitrusting, indien nodig.

Preventieve maatregelen zijn niet moeilijk, maar ze helpen de risico's op het ontstaan van exostose van de grote teen aanzienlijk te verminderen.

Prognose

De prognose kan als voorwaardelijk positief worden beschouwd, wat met name geldt voor een enkele exostose van de grote teen. Maligniteit van de tumor is mogelijk met een kans van ongeveer 1%. Bij meerdere afwijkingen is de kans op maligniteit iets hoger en bedraagt deze 5%. Om ongunstige ontwikkelingen te voorkomen, wordt patiënten met exostosen een chirurgische behandeling aanbevolen.

De ziekte wordt gediagnosticeerd en behandeld door specialisten zoals een traumatoloog en een orthopedist. Om complicaties te voorkomen, is een regelmatige controle door de arts noodzakelijk, minstens één keer per jaar. Een speciale aanpak is vereist wanneer de tumor snel begint te groeien, er pijn optreedt of er tekenen van ontsteking zijn.

Over het algemeen kan exostose van de grote teen niet als een levensbedreigende aandoening worden geclassificeerd. De vorming verloopt lange tijd asymptomatisch, waardoor de patiënt er praktisch geen last van heeft. Verwijder de uitgroei wanneer de pijn optreedt tegen de achtergrond van toename. Na een chirurgische ingreep verdwijnt het probleem en kan de patiënt zijn normale leven weer hervatten.