Extensorletsels van III-VII nekwervels: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Bij de behandeling van slachtoffers met een nekwervelkolomletsel komen we vaak patiënten tegen met ernstige aandoeningen van de wervelkolom, tot en met een volledige fysiologische verstoring van het ruggenmerg ter hoogte van het letsel. Hierbij gaat het om kleine, minimale ontwrichtingen van de wervels, vaak beperkt tot een lichte anterieure verplaatsing van het bovenliggende wervellichaam.

De ongebruikelijkheid van het waargenomen klinische beeld wordt verder verergerd door het feit dat veel slachtoffers met cervicale wervelkolomletsels, bij wie radiologisch veel ernstigere anterieure verplaatsingen van tot 1/2 of 3/4 van de anteroposterieure diameter van het lichaam worden gedetecteerd, minimale of geen neurologische aandoeningen hebben. Lange tijd bleven deze ernstige ruggenmergletsels met schijnbaar onschuldige verwondingen met minimale radiologische veranderingen een mysterie en vonden geen verklaring. De symptomen van het ruggenmerg bij deze slachtoffers werden verklaard door geïsoleerde verwondingen, hematomyelie, enz. Het gordijn van mysterie over de oorsprong van deze ernstige cervicale ruggenmergletsels werd opgelicht door Taylor en Blackwood (1948), die het mechanisme van posterieure verplaatsing van de cervicale wervels beschreven, en Forsyth (1964), die in detail de veranderingen beschreven die optreden bij extensieletsels van de cervicale wervelkolom.

Het is algemeen aanvaard dat strekletsels van de wervelkolom, waaronder de middelste en onderste cervicale wervelkolom, zeldzaam zijn.

In 1964 rapporteerde Forsyth dat in een retrospectieve analyse van 159 patiënten met cervicale wervelkolomletsels, geobserveerd over een periode van 12 jaar, het extensiemechanisme van geweld in de helft van de gevallen optrad. Extensieletsels van de cervicale wervelkolom komen daarom vaak voor en gaan vaak gepaard met ernstige ruggenmergletsels.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van extensieletsels van de III-VII halswervels

Extensieletsels van de halswervels ontstaan wanneer een kracht die op de kin, het gezicht of het voorhoofd van het slachtoffer wordt uitgeoefend , de niet-ondersteunde halswervelkolom plotseling en scherp uitrekt. Het extensiemechanisme van nekwervelletsels wordt de laatste tijd steeds vaker waargenomen bij automobilisten tijdens plotseling, krachtig remmen bij hoge snelheid, waarbij het hoofd abrupt naar achteren wordt geslingerd. De remkracht werkt gelijktijdig en scherp op de wervelkolom in, wat leidt tot een gedwongen convergentie van de articulaire en spinosus-uitsteeksels. Het hoofd en het bovenliggende deel van de nek blijven achterwaarts roteren rond de frontale as, waarbij ze door deze articulaire uitsteeksels gaan, wat leidt tot een ruptuur van het voorste longitudinale ligament. Vervolgens scheurt ofwel de tussenwervelschijf, ofwel ontstaat er een fractuur van het corpus van de bovenliggende wervel boven de caudale eindplaat. Het bovenliggende deel van de wervelkolom, gelegen boven de plaats van deze ruptuur, verplaatst zich naar posterieur, waardoor het intacte achterste longitudinale ligament van het achterste oppervlak van het corpus van de onderliggende wervel scheurt. Op het niveau van het letsel zit het ruggenmerg bekneld tussen de bogen en de achterste hoek van de caudale eindplaat van het naar achteren verplaatste corpus van de bovenliggende wervel in het geval van een gescheurde tussenwervelschijf, of de achterste hoek van het corpus in het geval van een ruptuur van sponsachtig bot nabij en parallel aan de caudale eindplaat. Het losgeraakte achterste longitudinale ligament draagt ook bij aan compressie en zelfs verbrijzeling van het ruggenmerg.

Op deze manier ontstaat een extensie-‘luxatie’ of fractuur-luxatie van de halswervel.

Hoe kunnen we de anterieure verplaatsing van de wervel boven de plaats van het letsel bij extensiegeweld verklaren? Een dergelijke verplaatsing is immers meestal kenmerkend voor flexiegeweld. Forsyth (1964) verklaart dit aan de hand van de richting en aard van de breekkracht. Extensiegeweld op de wervelkolom werkt niet strikt naar achteren, maar naar achteren en naar beneden. Het directe effect veroorzaakt de hierboven beschreven verwondingen. Door de kracht te blijven uitoefenen, zorgt het geweld ervoor dat het hoofd en het bovenste deel van de nek zich langs een elliptische curve blijven bewegen, waardoor het hoofd en het bovenste deel van de wervelkolom terugkeren.

Dit verklaart de situatie waarbij er sprake is van een ernstige verwonding aan het ruggenmerg en er slechts minimale radiografische bevindingen zijn. De spondylografie wordt immers uitgevoerd nadat de gewelddadige gebeurtenis voorbij is en de verwonding aan het ruggenmerg is ontstaan op het moment van de grootste impact.

Bij maximale impact van extensiekracht met een voldoende sterk voorste longitudinale ligament kan een fractuur optreden ter hoogte van de wortels van de bogen, gewrichtsuitsteeksels, en ter hoogte van de bogen en doornuitsteeksels. Bij aanhoudende krachtinwerking, waarbij de sterkte van het voorste longitudinale ligament wordt overwonnen en schade ontstaat aan de achterste wervelelementen, treedt de eerder beschreven schade en verplaatsing op. In deze gevallen, zowel in de voorste als in de achterste wervelelementen, treedt de ernstigste schade op in de vorm van een complexe fractuur-luxatie, waarvan de ernst verergert door volledige instabiliteit in het beschadigde gebied, terwijl extensieletsels zonder fractuur van de achterste wervelelementen stabiel zijn in de flexiepositie.

Als de strekkracht tenslotte niet groter is dan de sterkte van het voorste longitudinale ligament, blijft de schade beperkt tot een breuk in de hierboven genoemde achterste elementen van de wervels.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen van extensieletsels van de III-VII cervicale wervels

Symptomen van extensieletsels van de cervicale wervelkolom worden gekenmerkt door neurologische aandoeningen met wisselende intensiteit. De symptomen van een ruggenmergletsel kunnen minimaal zijn, maar kunnen vaker zeer ernstig zijn, tot en met de onmiddellijke ontwikkeling van tetraplegie. Extensieletsels zonder neurologische aandoeningen komen ook voor.

Correcte herkenning van extensieletsels wordt ondersteund door het vaststellen van de omstandigheden van het letsel, de aanwezigheid van kneuzingen, schaafwonden en kneuzingen op de kin, het gezicht en het voorhoofd. De aard van het letsel wordt ten slotte opgehelderd door een profielspondylogram.

Een extensieletsel van de cervicale wervelkolom kan herkend worden aan: de aanwezigheid van blauwe plekken, schaafwonden en andere kneuzingen in het gezicht, op de kin en op het voorhoofd, die het gevolg zijn van een val op het hoofd van het slachtoffer of van een zwaar voorwerp dat op het hoofd van het slachtoffer is gevallen; de aanwezigheid van pijn in de nek, lokale pijn en zwelling in de posterolaterale delen van de nek; een beperkte beweeglijkheid van de nek en het hoofd, toename van de pijn bij beweging en een wisselende mate van instabiliteit van de cervicale wervelkolom.

Bij nekwervelletsels onderscheidt Kienbock drie gradaties van instabiliteit: ernstig, matig en licht.

De ernstige graad wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van het "guillotine"-symptoom, dat zich uit in het onvermogen om het hoofd vast te houden en de val, vergelijkbaar met de val van het hoofd van een geguillotineerde. Dit symptoom treedt op bij ernstig letsel aan de cervicale wervelkolom met extreme instabiliteit en ernstige schade aan het ruggenmerg.

De gemiddelde mate van instabiliteit komt tot uiting in het feit dat het slachtoffer zijn hoofd alleen nog met extra ondersteuning van buitenaf kan vasthouden: hij houdt zijn hoofd met zijn handen verticaal.

Lichte instabiliteit manifesteert zich doordat het slachtoffer zijn hoofd zonder extra externe ondersteuning slechts in een bepaalde, strikt gespecificeerde positie houdt. Wanneer men probeert de positie van het hoofd te veranderen, wordt de stabiliteit verstoord. Als het nodig is om de positie van het hoofd te veranderen, zelfs een lichte draai om opzij te kijken, draait hij zijn hoofd niet in de gewenste richting, zoals gezonde mensen gewoonlijk doen, maar draait hij zijn hele lichaam. Wagner en Stolper noemden deze toestand van het slachtoffer figuurlijk "het hoofd van een standbeeld".

De aanwezigheid van radiculaire en vooral spinale symptomen, vaak ernstig, in combinatie met de hierboven beschreven radiografische veranderingen, waarvan de belangrijkste een lichte anterieure, soms nauwelijks waarneembare verplaatsing en ruptuur van een klein gebied botweefsel ter plaatse van de ruptuur van het voorste longitudinale ligament zijn, maken de diagnose van extensieletsel van de cervicale wervelkolom betrouwbaar.

Diagnostiek van extensieletsels van de III-VII cervicale wervels

De hierboven beschreven veranderingen die optreden bij extensieletsels van de halswervels verklaren de minimale bevindingen die met spondylografie kunnen worden vastgesteld. Een lateraal spondylogram toont meestal een lichte anterieure verplaatsing van het wervellichaam boven het letselgebied. Soms kan deze anterieure verplaatsing aanzienlijker zijn. Vrij typisch is de ruptuur van een klein stukje botweefsel vanuit de antero-inferieure hoek van de wervel dat naar voren is verschoven, wat overeenkomt met het niveau van de ruptuur van het voorste longitudinale ligament. In de achterste wervelelementen kan een fractuur van de wortels van de bogen of boog, de boog zelf of het doornuitsteeksel worden opgemerkt. Het meest typische letsel aan de achterste wervelelementen is een dislocatie of fractuur-dislocatie van het postero-inferieure articulaire uitsteeksel van de bovenliggende wervel, in tegenstelling tot flexieletsels, waarbij fracturen van het antero-superieure articulaire uitsteeksel van de onderliggende wervel vaker voorkomen.

[ 8 ]

Behandeling van extensieletsels van de III-VII halswervels

De keuze van de behandeling voor extensieletsels van de cervicale wervelkolom hangt af van de mate van klinische manifestaties, die de anatomische en fysiologische veranderingen weerspiegelen die door het letsel zijn veroorzaakt. Benadrukt moet worden dat extensieletsels, met uitzondering van gevallen met ernstige schade aan de achterste ondersteunende structuren, wat niet zo vaak voorkomt, meestal stabiel zijn wanneer de cervicale wervelkolom in een gebogen positie wordt geplaatst. Dit bepaalt grotendeels de keuze van de behandelmethode.

Bij een geringe anterieure verplaatsing van het bovenliggende wervellichaam, geringe minimale manifestatie van neurologische symptomen of volledige afwezigheid daarvan, beperkt de behandeling zich tot immobilisatie met een craniothoracale bandage of een gipskraag van het Shantz-type gedurende 3-6 maanden. De prognose is in deze gevallen meestal gunstig. Meestal wordt na 4-6 maanden radiografisch een spontane anterieure botblokkade vastgesteld als gevolg van verkalking van het voorste longitudinale ligament.

Bij een meer uitgesproken anterieure verplaatsing wordt de reductie ofwel gelijktijdig met de hand uitgevoerd door de benodigde extensie te geven, ofwel door tractie met een Glisson-lus, ofwel door skelettractie met de botten van de schedel. De tractie is gericht langs de lange as van de wervelkolom en enigszins posterieur. Na het bereiken van de reductie wordt immobilisatie uitgevoerd met behulp van een van de bovengenoemde methoden.

Bij ernstige instabiliteit is tractie gecontra-indiceerd. In deze gevallen dient externe of interne immobilisatie te worden toegepast.

Bij ernstige instabiliteit van de wervelkolom met neurologische aandoeningen zijn revisie van de inhoud van het wervelkanaal en interne immobilisatie geïndiceerd. Dit wordt bereikt door chirurgische ingrepen. De noodzaak van betrouwbare interne immobilisatie bij instabiele letsels is evident en begrijpelijk. Bij relatief stabiele extensieletsels van de halswervels, waarbij revisie van de inhoud van het wervelkanaal en dus laminectomie vereist is, is de noodzaak van primaire vroege interne immobilisatie ingegeven door het feit dat tijdens de laminectomie de achterste ondersteunende structuren van de wervels die stabiliteit aan de wervelkolom geven, worden verwijderd en het letsel instabiel wordt. Wij beschouwen pogingen tot gesloten repositie van verplaatste wervels in deze gevallen als riskant. Gesloten repositie kan worden gecompliceerd door de aanwezigheid van vrije botfragmenten in het gebied van de wortels van de bogen of gewrichtsuitsteeksels, en, belangrijker nog, het biedt geen mogelijkheid tot revisie van de inhoud van het wervelkanaal. Tijdens gesloten repositie kan de mogelijkheid van bijkomende secundaire schade aan het ruggenmerg niet worden uitgesloten.

Preoperatieve voorbereiding, anesthesie en de positie van de patiënt op de operatietafel zijn vergelijkbaar met die beschreven voor occipitospondylodese. Voorafgaande toepassing van skeletale tractie op de schedelbotten is absoluut noodzakelijk.

Met behulp van de posterieure mediane benadering langs de lijn die de toppen van de doornuitsteeksels verbindt, worden de weke delen laag voor laag, strikt langs de middellijn, in de vereiste mate gedissecteerd. Het beschadigde gebied wordt blootgelegd. De doornuitsteeksels en bogen worden geskeletteerd, zodat ten minste twee bogen boven en onder de beschadigde plek vrijliggen. Lampectomie wordt uitgevoerd in de vereiste mate.

De techniek van laminectomie is bekend; we zullen alleen aandacht besteden aan de volgende punten. De lengte van de huidincisie wordt bepaald door de mate van laminectomie en de mate van expressie van het onderhuidse vet en de onderliggende spieren. Omdat de toppen van de gewrichtsuitsteeksels in de cervicale regio vrij diep liggen en bedekt zijn met krachtige cervicale spieren, moet de incisie strikt langs de middellijn worden gemaakt door het ligamentum nuchae, dat arm is aan bloedvaten. Skeletonisatie van de doornuitsteeksels van de cervicale wervels levert enige moeilijkheden op vanwege de vertakking van hun toppen. Niet minder moeilijk is skeletonisatie van de bogen van de cervicale wervels vanwege hun beweeglijkheid en relatief geringe kracht. Skeletonisatie moet subperiostaal worden uitgevoerd met minimaal gebruik van een scalpel. Na dissectie van het periost wordt losmaking van weke delen van de laterale oppervlakken van de doornuitsteeksels en bogen uitgevoerd met een voldoende brede rasp of, beter nog, een beitel. IS Babchin beveelt stompe losmaking aan met behulp van een gaasje. De kleine pezen en spieren die vastzitten aan de doornuitsteeksels en -bogen en die niet loskomen, worden met een schaar doorgesneden. Het zachte weefsel wordt aan beide kanten losgemaakt. Om het bloeden te stoppen, wordt de ruimte tussen de doornuitsteeksels en -bogen aan de ene kant en het losgemaakte zachte weefsel aan de andere kant stevig aangedrukt met gaasjes gedrenkt in hete zoutoplossing. Bloedingen uit grotere, meestal veneuze vaten worden gestelpt door elektrocoagulatie.

De doornuitsteeksels worden aan de basis afgebeten met een gebogen of bajonetvormige tang en, na het doorknippen van de ligamenten die ze vasthouden, worden ze verwijderd. Met behulp van een bottang met grote ronde kaken wordt extra botweefsel verwijderd in het gebied van de basis van de doornuitsteeksels. Op één plaats wordt het botweefsel met behulp van een tang zo verdund en verwijderd dat er een defect in het bot ontstaat. Door dit defect worden de bogen geleidelijk afgebeten - laminectomie. Voorzichtigheid is geboden bij het verwijderen van de laterale delen van de bogen nabij hun wortels, waar zich niet-inklapbare veneuze stammen bevinden. Al deze manipulaties vereisen speciale zorg bij een beschadigde wervelkolom. Het blootliggende epidurale weefsel is meestal doordrenkt met bloed en heeft niet de gelige kleur die het normaal gesproken heeft. Het weefsel wordt gescheiden met een smalle medullair schouderblad en losgetrokken. De dura mater wordt blootgelegd. Bij het doorknippen moet men beschadiging van het onderliggende arachnoïdale membraan vermijden. Wanneer het nodig is het ruggenmerg te onderzoeken, wordt de durazak geopend.

Na het openen van het wervelkanaal wordt een grondig onderzoek van het beschadigde gebied uitgevoerd. Losse kleine botfragmenten en gescheurde ligamenten worden verwijderd. Bijzondere aandacht is vereist voor het revisie van de voorwand van het wervelkanaal en het wegnemen van de oorzaken die compressie van de voorste delen van het ruggenmerg veroorzaken. Indien dit niet via de posterieure benadering mogelijk is, dient anterieure decompressie te worden toegepast na betrouwbare interne immobilisatie van het beschadigde deel van de wervelkolom.

De laterale oppervlakken van de doornuitsteeksels en de bogen van de wervels waaraan de transplantaten worden bevestigd, worden vooraf zorgvuldig en grondig geskeletteerd. Zoals hierboven vermeld, moeten twee bogen boven en onder de plaats van het letsel of defect na laminectomie worden vrijgelegd. Compact bot wordt zorgvuldig langs het achterste oppervlak van de blootgelegde bogen verwijderd en het onderliggende sponsachtige bot wordt blootgelegd. Voldoende sterke corticale bottransplantaten, afkomstig van de tibiakam, worden aan de zijkanten van de bogen geplaatst en met een draadhechting aan de bogen gefixeerd, waarvan, zoals hierboven vermeld, de gele ligamenten vooraf zijn losgemaakt. Om dit te doen, wordt met behulp van een dunne lift tussen het voorste oppervlak van elke boog en het achterste oppervlak van de durazak de durazak ver genoeg naar voren geduwd om de draad door te kunnen voeren. Een dunne hechtdraad, die het voorste oppervlak van elke boog en het achterste oppervlak van het transplantaat op het juiste niveau bedekt, rechts en links van de doornuitsteeksels, houdt de halswervels stevig en betrouwbaar vast, waardoor de wervelkolom de verloren stabiliteit terugkrijgt. De wond wordt laag voor laag gehecht. Afhankelijk van de toestand van het slachtoffer, de aanwezigheid of afwezigheid van bijkomende verwondingen, wordt de skeletale tractie gedurende enkele dagen voortgezet door de botten van de schedel, waarna een goed gemodelleerd craniothoracale gipsverband wordt aangelegd of direct wordt aangebracht. Indien er geen contra-indicaties zijn in de algemene toestand van het slachtoffer en de neurologische symptomen afnemen, kan hij weer op de been worden gezet.

In de postoperatieve periode wordt symptomatische medicamenteuze behandeling uitgevoerd en worden antibiotica toegediend. Indien nodig wordt, indien nodig, dehydratietherapie voorgeschreven.

De duur van de externe immobilisatie hangt af van de kenmerken van het eerdere extensieletsel, de omvang en prevalentie van laminectomie en de mate van betrouwbaarheid en sterkte van de interne fixatie.

De duur van de invaliditeit en de prognose van het letsel worden grotendeels bepaald door de aard van het letsel aan het ruggenmerg en de mate van resterende neurologische symptomen. Bij deze letsels, die gecompliceerd worden door een betrokkenheid van het ruggenmerg, is de prognose vaak minder gunstig.