Extensorblessures van III-VII cervicale wervels: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Bij de behandeling van patiënten met cervicale wervelkolom letsel herhaaldelijk maken met patiënten met ernstige spinale afwijking tot de volledige fysiologische ruggenmerg rust in de schade die optreedt bij lage minimale dislocatie van wervels, vaak beperkt tot een kleine verplaatsing van het voorste lichaamsgedeelte van de bovenliggende wervel.

De eigenheid van de waargenomen klinische beeld wordt nog verergerd door het feit dat veel patiënten met schade aan de cervicale wervelkolom, waarbij X-ray bleek een veel meer ruwe voorzijde offset 1/2 of 3/4 van de anterior-posterior diameter van het lichaam, neurologische aandoeningen minimaal of afwezig zijn. Lange tijd deze brute ruggenmergletsel tijdens een onschuldige verwonding met minimale veranderingen radiografische een mysterie en kan niet worden verklaard. Symptomatologie van het ruggenmerg deze beïnvloed uitgelegd geïsoleerd zijn verwondingen hemorrhachis en m. N. Het geheim van oorsprong van ernstige verwondingen van het ruggenmerg werd kier Taylor en Blackwood (1948), beschrijven het mechanisme verstelbare cervicale dislocatie en Forsyth (1964) , beschreven in detail die veranderingen die optreden met extensor laesies van de cervicale wervelkolom.

Het wordt algemeen erkend dat extensorblessures van de wervelkolom, inclusief de middelste en onderste cervicale wervelkolom, zeldzaam zijn.

In 1964 rapporteerde Forsyth dat in een retrospectieve analyse van 159 patiënten met cervicale wervelkolomletsels gedurende 12 jaar het extensiemechanisme van geweld in de helft van de gevallen voorkwam. Dientengevolge worden extensieveranderingen van de cervicale wervelkolom vaak gevonden en gaan vaak gepaard met ernstige letsels van het ruggenmerg.

[1], [2], [3], [4]

Oorzaken van extensorblessures van III-VII cervicale wervels

Extensor verwonding van de halswervels optreden wanneer het geweld toegepast op de kin, gezicht of voorhoofd van het slachtoffer, tegelijkertijd scherp plooi geenszins beperkt cervicale wervelkolom. Strekkingsmechanisme verwondingen van de halswervels de laatste jaren steeds meer gezien automobilisten bij plotseling remmen bij hoge snelheid als het hoofd achterover dramatisch geworpen. De breekkracht werkt op de rug in de richting van de rug en naar beneden. Het hoofd en de nek tegelijkertijd en scherp ophangen, wat leidt tot een toenadering van de gewrichts- en processus spinosus. Hoofd en nek bovenliggende segment verder achterwaarts roteren rond de voorste as door de facetgewrichten data, wat leidt tot breuk van de anterieure longitudinale ligament. Volgende of gescheurde tussenwervelschijven of er een breuk van het lichaam van de bovenliggende wervel via de staartwervels eindplaten. Spine superstraat aangebracht boven de plaats waar deze spleet naar achteren wordt verplaatst door het scheuren van de posterieure longitudinale ligament intact van het achteroppervlak van het lichaam onderliggende wervel. Op het niveau van beschadiging van het ruggenmerg is ingeklemd tussen de beugels en achterhoek caudale afsluitplaat bovenliggende wervel schijf breuk bij de achteren verschoven achterste lichaam onderlichaam hoek breuk van poreus bot dichtbij de caudale en evenwijdig aan de eindplaat. Voor de compressie en zelfs het verpletteren van het ruggenmerg, draagt het afgescheiden posterieure longitudinale ligament ook bij.

Dus er is een extensor "dislocatie" of breuk-dislocatie van de halswervels.

Hoe de voorwaartse verplaatsing van de wervel verklaren, gelegen boven de plaats van schade bij extensiegeweld? Tenslotte is een dergelijke verschuiving inherent aan gewelddadig geweld. Forsyth (1964) legt dit uit door de richting en aard van de breekkracht. Extensorgeweld op de rug werkt niet strikt achter, maar achter en onder. Onmiddellijke blootstelling veroorzaakt de hierboven beschreven schade. Voortzetting van zijn actie, geweld leidt tot het feit dat het hoofd en bovenste segment van de nek blijven bewegen langs een ellipsvormige curve die het hoofd en de bovenste wervelkolom retourneert.

Dit verklaart de positie dat ernstige schade aan het ruggenmerg wordt gecombineerd met minimale radiografische bevindingen, aangezien spondylografie wordt uitgevoerd na het einde van het geweld en schade aan het ruggenmerg optrad op het moment van zijn maximale impact.

Op het moment van maximaal effect geweld extensor kan voldoende sterk anterieure longitudinale ligament breuk optreden in de wortels van bogen, facetgewrichten in bogen en doornuitsteeksels. Onder voortgezette werking geweld, overwint de kracht van de anterieure longitudinale ligament, samen met schade ontstaat eerder beschreven verplaatsing en schade aan de achterste elementen van de wervels. In deze gevallen zijn zowel de voorste en achterste elementen van de wervels in de ernstigste schade ontstaat aan het soort complexe fractuur-dislocatie is waarvan de ernst verergerd totale instabiliteit beschadiging tijdens schade zonder breuk extensor postérieure elementen van de wervels stabiel in flexie.

Tenslotte, als extensiegeweld niet in staat is om de sterkte van het voorste longitudinale ligament te overwinnen, is de schade beperkt tot een breuk in de hiervoor genoemde achterste wervelelementen.

[5], [6], [7]

Symptomen van extensorblessure van III-VII cervicale wervels

Symptomen van extensorblessures van de cervicale wervelkolom worden gekenmerkt door de manifestatie van verschillende intensiteitsniveaus van neurologische aandoeningen. Symptomen van ruggenmergletsel kunnen minimaal zijn, maar, zoals vaker gebeurt, kan extreem moeilijk zijn tot de onmiddellijke ontwikkeling van tetraplegie. Er zijn extensorblessures en zonder neurologische aandoeningen.

Correcte herkenning van extensorblessures wordt geholpen door de omstandigheden van het trauma te achterhalen, de aanwezigheid van kneuzingen, schaafwonden, blauwe plekken op de kin, het gezicht, in het gebied van het voorhoofd. De aard van de schade wordt uiteindelijk verfijnd door het profiel spondylogram.

Erkennen extensor whiplash kan worden gebaseerd op: de aanwezigheid van kneuzingen, schaafwonden en andere sporen van schade aan het gezicht, kin en voorhoofd die uit slachtoffer aan het hoofd of hoofd zwaartekracht slachtoffer valt; de aanwezigheid van pijn in de achterkant van de nek, plaatselijke pijn en de aanwezigheid van zwelling in de posterieur-laterale delen van de nek; beperking van mobiliteit van nek en hoofd, verhoogde pijn tijdens beweging en verschillende mate van instabiliteit in de cervicale wervelkolom.

Met verwondingen aan de cervicale wervelkolom onderscheidt Kienbock drie graden van instabiliteit: ernstig medium en licht.

De ernstige mate wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van het symptoom van "guillotine", uitgedrukt in de onmogelijkheid om het hoofd te fixeren en te laten vallen als een kop die van een guillotine valt. Dit symptoom doet zich voor met ernstige schade aan de cervicale wervelkolom met extreme instabiliteit en ernstige schade aan het ruggenmerg.

De gemiddelde mate van instabiliteit komt tot uiting in het feit dat het slachtoffer zijn hoofd alleen kan vasthouden met een extra externe ondersteuning - hij ondersteunt het hoofd in een verticale positie met zijn eigen handen.

Een gemakkelijke mate van instabiliteit manifesteert zich in het feit dat het slachtoffer zijn hoofd zonder extra externe ondersteuning alleen in een bepaalde, strikt voorgeschreven positie houdt. Bij het proberen om de positie van het hoofd te veranderen, is de stabiliteit verstoord. Als je de positie van het hoofd wilt veranderen, zelfs een eenvoudige draai om naar de zijkant te kijken, draait het zijn kop niet in de goede richting, zoals normale mensen doen, maar draait zich om met het hele lichaam. Zo'n staat van het slachtoffer Wagner en Stolper wordt figuurlijk het 'hoofd van het beeld' genoemd.

De aanwezigheid van radiculaire en vooral spinale, meer ernstige symptomen, in combinatie met de bovenbeschreven Radiografische veranderingen, de belangrijkste zijn kleine voorzijde, soms nauwelijks val verplaatsing en scheiding been klein gebied op de plaats van scheuring van de voorste longitudinale ligament, waardoor de diagnose extensor beschadigde nekwervels betrouwbaar.

Diagnose van extensorblessures van III-VII cervicale wervels

De hierboven beschreven veranderingen, die voortkomen uit extensieve laesies van cervicale wervels, verklaren de minimale bevindingen die kunnen worden gedetecteerd met spondylografie. Op het laterale spondylogram wordt meestal een kleine verplaatsing van de voorkant van het wervellichaam boven het beschadigde gebied genoteerd. Soms is deze voorwaartse voorinstelling van groter belang. Karakteristiek is de scheiding van kleine stukjes bot van de voorste rechter benedenhoek verschoven wervels anterior, die overeenkomt met de anterieure longitudinale ligament scheuren. In de achterste elementen van de wervels, kan men een breuk van de wortels van de boog of boog, de boog zelf of het processus spinosus. De karakteristieke schade postérieure elementen van de wervel dislocatie een dislocatie of fractuur-posteroinferieure liggende vertebrale articulaire tegenstelling flexie beschadigingen bij breuken vaker antero-bovenste articulaire de onderliggende wervel.

[8],

Behandeling van extensorblessures van III-VII cervicale wervels

De keuze voor een methode voor de behandeling van extensorblessures van de cervicale wervelkolom hangt af van de mate van klinische manifestaties die de anatomische en fysiologische veranderingen weerspiegelen die door trauma zijn veroorzaakt. Benadrukt moet worden dat gewoonlijk extensorlaesies, met uitzondering van gevallen met ernstige beschadiging van de achterste steunstructuren, en dit is niet zo gebruikelijk, stabiel zijn wanneer de neksectie flexie krijgt. Dit bepaalt grotendeels de keuze van de behandelingsmethode.

Met een lichte voorwaartse verplaatsing van het lichaam van de bovenliggende wervel minor manifestatie minimale neurologische symptomen of volledige afwezigheid van behandeling wordt beperkt door immobilisatie cranio-thoracale verband of pleister Schantz kraag type voor 3-6 maanden. De voorspelling in deze gevallen is in de regel gunstig. Gewoonlijk wordt na 4-6 maanden een spontaan voorste botblok radiorografisch geïdentificeerd door verkalking van het voorste longitudinale ligament.

In de aanwezigheid van een meer uitgesproken voorwaartse verplaatsing, wordt de correctie onmiddellijk of handmatig uitgevoerd door de noodzakelijke extensie te geven, of door uit te rekken met behulp van de Glisson-lus, of door skeletverlenging voorbij de botten van de schedelboog. De stuwkracht is gericht langs de lange as van de wervelkolom en enigszins naar achteren. Bij het bereiken van de richting, wordt immobilisatie uitgevoerd door een van de hierboven genoemde methoden.

In de aanwezigheid van ernstige instabiliteit is uitrekken gecontraïndiceerd. In deze gevallen moet externe of interne immobilisatie worden uitgevoerd.

Bij ernstige instabiliteit van de ruggengraat om de aanwezigheid van neurologische aandoeningen geeft inhoud herziening wervelkanaal en interne immobilisatie. Dit wordt bereikt door chirurgisch ingrijpen. De behoefte aan betrouwbare interne immobilisatie met onstabiele schade is duidelijk en begrijpelijk. Bij relatief stabiele extensor laesies van de halswervels, waarbij herzien wervelkanaal inhoud en daarmee de laminectomie vereist, de noodzaak van primaire vroege binnenste immobilisatie ingegeven door het feit dat in het proces lamnnektomii verwijderde achterste ondersteuningsstructuur wervels verschaffen stabiliteit aan de ruggengraat en schade overgaat in instabiel. In deze gevallen nemen we risicovolle pogingen tot gesloten aanpassing van verplaatste wervels. Gesloten reductie kan worden gecompliceerd door de aanwezigheid van vrije botfragmenten in het gebied van de voet bogen of facetgewrichten, en nog belangrijker, het maakt niet uit dat wervelkanaal inhoud revisie verschaffen. In het proces van gesloten correctie is de mogelijkheid van aanvullende secundaire schade aan het ruggenmerg niet uitgesloten.

Preoperatieve voorbereiding, anesthesie, de positie van de gewonden op de operatietafel zijn vergelijkbaar met die beschreven in de werking van occipitospondylodease. Het is absoluut noodzakelijk om een skeletale tractie voorlopig aan te brengen voorbij de botten van de schedelboog.

De achterste toegang in het midden langs de lijn die de uiteinden van de processus spinosus verbindt, op de juiste lengte, strikt langs de middelste lijn, klieft de zachte weefsels laag voor laag. Stel het schadebereik bloot. De processus spinosus en bogen zijn geraamt zodat ten minste twee bogen zijn blootgesteld boven en onder de plaats van de verwonding. Op de juiste lengte wordt een laminateectomie uitgevoerd.

De techniek van laminectomie is bekend, we besteden alleen aandacht aan de volgende punten. De lengte van de cutane cut wordt bepaald door de mate van laminectomie en de mate van expressie van het onderhuidse vet en de onderliggende musculatuur. Omdat in de cervicale regio de uiteinden van de gewrichtsprocessen vrij diep liggen en bedekt zijn met krachtige cervicale musculatuur, moet de incisie strikt langs de middenlijn worden uitgevoerd door de ligamenteuze bundel, die arm is aan bloedvaten. De skeletonisatie van de processus spinosus van de cervicale wervels biedt bepaalde problemen als gevolg van de vertakking van hun apexen. Het is even moeilijk om de boog van de halswervel te skeletoniseren vanwege hun beweeglijkheid en relatief lage sterkte. Skeletonisatie moet subperiosteastically worden uitgevoerd met minimaal gebruik van het scalpel. Na dissectie van het periosteum wordt een losmaking van zachte weefsels van de laterale oppervlakken van processus spinosus en bogen uitgevoerd met een voldoende brede rasporotor of beter een beitel. I. S. Babchin beveelt aan een staking los te maken door een gaasbal. Niet los in dit geval, kleine pezen en spieren, vastgemaakt aan de processus spinosus en bogen, gesnoeid met een schaar. Het loslaten van zachte weefsels wordt aan beide zijden geproduceerd. Om het bloeden te stoppen, de ruimte tussen de processus spinosus en de bogen aan de ene kant en de losgekomen zachte weefsels - aan de andere kant stevig afgesloten met gaas tampons bevochtigd met hete zoutoplossing. Bloeden van grotere, meestal veneuze bloedvaten wordt gestopt door elektrocoagulatie.

De processus spinosus zijn geboord aan hun basis met behulp van gebogen of bajonet-vormige snijders en na verwijdering van het ligament behouden ze worden verwijderd. Met behulp van bottippers met grote afgeronde sponzen verwijderen ze ook het botweefsel in de basis van de processus spinosus. Op één plaats wordt met behulp van de kniptangen het botweefsel verdund en verwijderd, zodat een defect in het bot wordt gevormd. Door dit defect met behulp van een laminectomie wordt een geleidelijke scheefstand van de bogen geproduceerd - een laminectomie. Wees voorzichtig bij het verwijderen van de laterale secties van de boog in de buurt van hun wortels, waar zich venen van desintegratie bevinden. Speciale aandacht is vereist voor al deze manipulaties in omstandigheden van een beschadigde wervelkolom. Naakte epidurale vezels worden meestal ingenomen door bloed en hebben geen normale gelige kleur. Vezel wordt gescheiden door een smalle cerebrale spatel en geëxfolieerd naar de zijkanten. Ze leggen de dura mater bloot. Wanneer het wordt ontleed, moet schade aan de onderliggende arachnoïde worden vermeden. De opening van de durale zak wordt indien nodig uitgevoerd om het ruggenmerg te onderzoeken.

Bij de obductie van het wervelkanaal wordt een grondig onderzoek van het schadebereik uitgevoerd. Verwijder losse kleine botfragmenten en plekken van gescheurde ligamenten. Er moet speciale aandacht worden besteed aan het controleren van de voorwand van het wervelkanaal en het elimineren van de oorzaken die compressie van de voorste delen van het ruggenmerg veroorzaken. Als dit niet via de achterste toegang kan worden gedaan, neem dan na een betrouwbare interne immobilisatie van de beschadigde wervelkolom, toevlucht tot anterieure decompressie.

Pre grondig en zorgvuldig schets maken zijvlakken van de doornuitsteeksels en de boog van de wervels, die zijn bevestigd transplantaties. Zoals hierboven vermeld, moeten twee bogen boven en onder de plaats van de wond of het defect na laminectomie worden blootgelegd. Van de naakte bogen op hun achteroppervlak verwijdert u voorzichtig het compacte bot en legt u de sponzige olifant bloot. Aan weerszijden van de doornuitsteeksels pas beugel geplaatst voldoende sterke corticale bottransplantaten uit de top van de tibia, en bevestigd aan de hechtdraad boog, waarvan, zoals hierboven vermeld, voorheen gele ligament gescheiden. Hiervoor dunne lift, tussen het voorvlak van elke boog en het achteroppervlak van de durale zak neergelegd, waarbij de durale zak voren geduwd genoeg om de draad. Omcirkelende steek van een dunne draad, die het voorvlak van elke boog en een achteroppervlak transplantaat pas geschikt niveau, de rechter en linker doornuitsteeksels van de lijn vormsluitend vasthoudt en fixeert de nekwervels, die hecht aan de ruggengraat verloren stabiliteit. De wond is laag voor laag gesloten. Afhankelijk van de toestand van het slachtoffer, de aan- of afwezigheid van gelijktijdige schade in de komende dagen blijft het skelet uitbreiding van calvarial botten en vervolgens toegepast goed otmodelirovannuyu kraniotorakalnuyu gipsverband of wordt direct toegepast. Bij afwezigheid van contra-indicaties van de algemene toestand van het slachtoffer naarmate de neurologische symptomen achteruitgaan, kan hij op de been worden gebracht.

In de postoperatieve periode worden symptomatische medicatie toegediend en antibiotica toegediend. Volgens de indicaties wordt, indien nodig, dehydratietherapie voorgeschreven.

De timing van externe immobilisatie hangt af van de kenmerken van de voormalige extensielesie, de mate en prevalentie van laminectomie, de mate van betrouwbaarheid en sterkte van interne fixatie.

De timing van arbeidsongeschiktheid en de voorspelling van schade worden grotendeels bepaald door de aard van ruggenmergletsel en de mate van resterende neurologische symptomen. Vaker met deze verwondingen, gecompliceerd door de interesse van het ruggenmerg, is de prognose niet gunstig.