Compressiefracturen van cervicale wervellichamen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Verbrijzelde compressiefracturen van de halswervels ontstaan door een compressiemechanisme van geweld, waarbij de traumatische kracht verticaal langs de as van de rechtgetrokken halswervelkolom werkt.

Omdat de normale positie van de cervicale wervelkolom lordose is, treden dergelijke letsels op wanneer hoofd en nek in anterieure flexie staan - in deze positie verdwijnt de lordose en worden de wervellichamen verticaal geplaatst. Het behoud van de integriteit van de achterste ondersteunende structuren bij dergelijke letsels maakt het mogelijk om ze als stabiel te classificeren. Desondanks kan een naar achteren verplaatst fragment van het corpus van een gebroken wervel of de massa van een gescheurde tussenwervelschijf compressie van de voorste delen van het ruggenmerg veroorzaken.

[ 1 ]

Symptomen van verbrijzelde compressiefracturen van de halswervels

Symptomen van verbrijzelde compressiefracturen van de halswervels variëren van een beeld van een wervelkneuzing tot een wervelletsel gecompliceerd door tetraplegie. Dergelijke verwondingen, die optreden met lichte, schijnbaar onschuldige symptomen, zijn bijzonder verraderlijk. Relatief lichte, bijkomende gewelddadige handelingen kunnen tot een catastrofe leiden. Slachtoffers met lichte klachten en een slecht klinisch beeld, met een passend geweldsmechanisme, moeten zeker röntgenonderzoek ondergaan. Meestal klagen slachtoffers bij ongecompliceerde verwondingen over pijn in de nek, die toeneemt met beweging. Ze houden hun hoofd vast met hun handen. Alle soorten bewegingen zijn beperkt en pijnlijk. Schaafwonden en bloedingen in de occipitale en pariëtale regio's kunnen worden vastgesteld. Moeilijk en pijnlijk slikken wordt soms opgemerkt. Neurologische symptomen kunnen afwezig zijn of worden vastgesteld tijdens een speciaal onderzoek. Ten slotte kunnen ze: grofweg worden uitgedrukt, tot aan de aanwezigheid van tetraparese of tetraplegie.

Diagnose van verbrijzelde compressiefracturen van de halswervels

Het röntgenbeeld wordt gekenmerkt door een wisselende mate van fragmentatie van het wervellichaam met schade aan de eindplaten en ruptuur van aangrenzende tussenwervelschijven. Vaker is één anterieur, groter fragment duidelijker zichtbaar, dat meestal uitsteekt voorbij de voorste marginale lijn van de wervellichamen. De hoogte van het wervellichaam is verminderd. Het kan enigszins verwijd zijn in de laterale of anteroposterieure projectie. Aangrenzende tussenwervelruimten zijn versmald. Op een profielspondylogram ter hoogte van de beschadiging kan het wervelkanaal vernauwd zijn door de posterieure protrusie van het posterieure fragment van het gebroken wervellichaam.

Een correcte beoordeling van de anamnese en de klinische en radiologische gegevens maakt doorgaans een correcte diagnose van het letsel mogelijk.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandeling van verbrijzelde compressiefracturen van de halswervels

De meest voorkomende en algemeen aanvaarde methode voor de behandeling van verbrijzelde compressiefracturen van de halswervels is langdurige immobilisatie met een gipsverband, in de hoop op een spontane anterieure botblokkade.

Bij lichte compressie van het gebroken wervellichaam wordt direct een gipsverband aangelegd. Bij een aanzienlijke daling van de hoogte van het gebroken wervellichaam kan worden geprobeerd de anatomische vorm en hoogte van de gebroken wervel te herstellen door tractie langs de lengteas van de wervelkolom met matige hyperextensie van de cervicale wervelkolom. Hiervoor wordt skeletale tractie toegepast op de botten van de schedel en een belasting van 6-8-10-12 kg. Bij recent letsel is het in de regel mogelijk om het gebroken wervellichaam recht te trekken en de anatomische vorm ervan te herstellen. Er wordt een controle-spondylografie uitgevoerd. Het meest doorslaggevend is een profielspondylografie, waarmee een afname of verdwijning van de afvlakking van het wervellichaam en een rechttrekking van de marginale lijn van het achterste deel van de wervellichamen die de voorwand van het wervelkanaal vormen, kan worden vastgesteld. Het behoud van de voorste en achterste longitudinale ligamenten maakt deze manipulatie relatief veilig. Om dezelfde redenen kan een fragment van een gebroken wervellichaam dat naar achteren is verschoven, richting het wervelkanaal, worden teruggezet.

Zodra de repositie is bereikt, wordt gedurende 4-6 maanden een craniothoracale gipsverband aangelegd. Na verwijdering van het gips wordt meestal radiografisch een anterieure botblokkade langs het verkalkte ligamentum longitudinalis anterior vastgesteld. Er is enige bewegingsbeperking in de cervicale wervelkolom en wisselende pijn. Al deze verschijnselen verdwijnen snel onder invloed van massage en fysiotherapie. Therapeutische gymnastiek moet zorgvuldig worden uitgevoerd, onder toezicht van een ervaren specialist.

Een craniothoracale gipsafsluiting biedt de beste immobilisatie van de geblesseerde halswervelkolom. Een gipskraagverband met goed gemodelleerde "pieken" in het gebied van het achterhoofd, de kin en de bovenborst kan echter ook worden gebruikt.

Het arbeidsvermogen van de gewonde persoon wordt snel hersteld nadat het gips is verwijderd. Mensen die mentaal werk verrichten, kunnen vaak al vóór het gips verwijderd worden weer aan het werk.

Niet alle patiënten ervaren klinisch herstel, zelfs niet na het optreden van een spontane anterieure botblokkade. Dit komt door de anatomische veranderingen die optreden bij dit type letsel. Vaak is er bij dit soort letsel sprake van een interpositie van de massa's van de gescheurde tussenwervelschijf tussen de fragmenten van het corpus van de gebroken wervel. De resulterende botblokkade bedekt alleen het anterieure fragment van het corpus. De massa's van de gescheurde tussenwervelschijven verhinderen de vorming van een solide botmonoliet. Dit leidt ertoe dat de belangrijkste delen van de gebroken wervel – het achterste fragment van het corpus – mobiel blijven, wat latere pathologische veranderingen en late complicaties bepaalt. Deze late veranderingen en complicaties omvatten de mogelijkheid van secundaire compressie van het corpus van de gebroken wervel, wat leidt tot axiale vervorming van de wervelkolom, het optreden van intervertebrale osteochondrose met alle duidelijke en uiteenlopende klinische manifestaties, progressieve compressie van de anterieure en anterolaterale delen van het ruggenmerg en de spinale wortels. In latere gevallen kan ook chronische progressieve laterale myelopathie worden waargenomen.

Conservatieve behandeling van deze late complicaties is meestal niet effectief en chirurgische behandeling gaat vaak met bepaalde problemen gepaard.

Daarom is in geval van compressiefractuur van de cervicale wervellichamen, in voorkomende gevallen, een vroegtijdige chirurgische behandeling aan te raden. Deze bestaat uit het verwijderen van fragmenten van het gebroken wervellichaam, beschadigde aangrenzende tussenwervelschijven, het herstellen van de normale hoogte van de voorste delen van het beschadigde wervelsegment, het corrigeren van de axiale vervorming van de wervelkolom en het creëren van voorwaarden voor het ontstaan van een totale anterieure botblokkade. Deze behandelmethode is de anterieure spondylodese door gedeeltelijke vervanging van het gebroken wervellichaam, voorgesteld en ontwikkeld door Ya. L. Tsivyan in 1961. Gezien de noodzakelijke voorwaarden en de kwalificaties van de arts, beschouwen wij deze methode als de voorkeursmethode voor de behandeling van compressiefractuur van de cervicale wervellichamen.

Indien er geschikte indicaties zijn, kan deze ingreep worden uitgebreid met volledige verwijdering van het gebroken wervellichaam en anterieure decompressie, gevolgd door volledige vervanging van het gebroken wervellichaam.

Anterieure spondylodese

Indicaties voor operatie: verbrijzelde, verbrijzelde compressiefractuur van de halswervels. Bij afwezigheid van speciale indicaties voor onmiddellijke interventie wordt de operatie uitgevoerd op de 3e of 1e dag na het letsel. De preoperatieve voorbereiding bestaat uit het volgende: Skelettractie wordt uitgevoerd voor de schedelbotten. Het slachtoffer wordt op een hard bed met een schild geplaatst. Omdat deze verwondingen meestal gepaard gaan met een axiale deformatie van de wervelkolom in een naar voren open hoek, wordt tractie voor de schedel in het horizontale vlak uitgevoerd. Symptomatische medicamenteuze behandeling wordt uitgevoerd. Darm- en blaaszorg en preventie van doorligwonden zijn noodzakelijk.

Pijnverlichting - endotracheale anesthesie met gecontroleerde ademhaling. Het slachtoffer wordt in rugligging op de operatietafel gelegd. Skelettractie voor de schedelbotten. Een hard, plat kussen van oliedoek met een hoogte van 10-12 cm wordt onder de onderarmen van het slachtoffer geplaatst. De tractie voor de schedelbotten wordt uitgevoerd langs een as die iets naar beneden loopt ten opzichte van het horizontale vlak, waardoor het hoofd van het slachtoffer licht naar achteren wordt gegooid en de nek in een extensiepositie komt. Daarnaast wordt het hoofd licht naar rechts gedraaid, zodat de kin onder een hoek van 15-20° naar rechts wordt gedraaid.

Chirurgische toegang. De transversale toegang wordt gebruikt langs een van de cervicale plooien of langs de voorste binnenrand van de musculus sternocleidomastoideus. De voorkeur gaat uit naar de linkertoegang, maar de rechtertoegang kan ook worden gebruikt.

Manipulaties aan de wervelkolom. Nadat het beschadigde gebied is blootgelegd, is het, voordat er met manipulaties aan de wervellichamen wordt begonnen, noodzakelijk om de exacte locatie van de beschadiging te bepalen.

Met enige vaardigheid wordt het corpus van de beschadigde wervel bepaald aan de hand van de aanwezigheid van bloedingen in de omliggende paravertebrale structuren, de kleur en aard van het voorste longitudinale ligament, dat meestal doffer is op de plaats van het letsel. Soms worden er kleine longitudinale breuken en vezeldelaminaties in gevonden, het is enigszins verdikt en bedekt met een dunne laag fibrine. Het is mogelijk een uitsteeksel van het voorste deel van het gebroken corpus naar voren te detecteren, een afname in de hoogte van de voorste delen, een vernauwing of volledige verdwijning van aangrenzende tussenwervelschijven die bedekt zijn door de ventrale platen van het gebroken corpus en de corpusen van aangrenzende wervels. De meest overtuigende gegevens worden gevonden bij loslating van het voorste longitudinale ligament: een fractuur van de ventrale eindplaat van het corpus, de cyanotische kleuring, lagere dichtheid, verlies van massa's pulpeuze kernen van beschadigde aangrenzende schijven. In eerste instantie is het beter, zelfs met volledige, naar het schijnt, zekerheid en nauwkeurigheid van de lokalisatie van de beschadigde wervel, om gebruik te maken van controle-spondylografie met voorlopige markering met dikke metalen spaken. Hiervoor wordt, na het blootleggen van de voorste delen van de wervelkolom, één metalen spaak in de tussenwervelschijven boven en onder de vermoedelijk gebroken wervel geplaatst en wordt een controle-laterale spondylografie uitgevoerd, op basis waarvan de juiste lokalisatie van de beschadigde plek wordt bepaald.

Het voorste longitudinale ligament wordt gedissecteerd in de vorm van de letter H die op zijn zij ligt. De parallelle lijnen lopen door de lichamen van de bovenliggende en onderliggende wervellichamen, en de transversale lijn ligt dichter bij de linkerkant van het wervellichaam. We besteden aandacht aan dit ogenschijnlijk onbelangrijke technische detail, omdat het losmaken van de linkerrand van het gedisseceerde voorste longitudinale ligament bepaalde technische moeilijkheden met zich meebrengt. Het gedisseceerde voorste longitudinale ligament wordt met een dunne, scherpe beitel losgemaakt van het voorste oppervlak van het gebroken lichaam, aangrenzende tussenwervelschijven, het caudale deel van de bovenliggende en craniale deel van de onderliggende wervellichamen. Bij verse verwondingen, zoals hierboven vermeld, is het voorste longitudinale ligament bedekt met met bloed doordrenkt bloed. Bloedstolsels kunnen onder het ligament worden aangetroffen. Donker veneus bloed komt uit het gebroken lichaam. Het kan zacht zijn en onder de beitel kreukelen. Met behulp van botlepels en beitels worden fragmenten van het gebroken wervellichaam, fibrinestolsels, botresten en massa's gescheurde tussenwervelschijven verwijderd. Botfragmenten zijn meestal gemakkelijk te verwijderen, zelfs met een pincet. Het verwijderen van de resten van beschadigde tussenwervelschijven, met name hun vezelringen, levert bekende problemen op. Beschadigde tussenwervelschijven worden zo volledig mogelijk verwijderd, met uitzondering van de posterolaterale delen van hun vezelringen. Bij het verwijderen van botfragmenten moeten de laterale compacte platen van de wervellichamen behouden blijven. Met een scherpe, dunne beitel worden de eindplaten van de aangrenzende wervellichamen verwijderd en over ongeveer de helft of driekwart van hun anteroposterieure diameter verwijderd. Bij het verwijderen van de eindplaten is het noodzakelijk om hun limbus te behouden, die als een klein vizier over de wervellichamen hangt. Het behouden van de limbus helpt het bottransplantaat dat in het werveldefect is geplaatst op zijn plaats te houden en voorkomt dat het naar voren schuift.

Als gevolg van de uitgevoerde manipulaties ontstaat een rechthoekig defect ter plaatse van het beschadigde wervellichaam en de aangrenzende tussenwervelschijven. De bovenste wand is het wervellichaam van de bovenliggende wervel, waarin het sponsachtige bot blootligt als gevolg van het verwijderen van de eindplaat; de onderste wand is de blootliggende sponsachtige laag van de onderliggende wervel, en de achterste wand is de sponsachtige laag van het achterste deel van de gebroken wervel. Bij gedeeltelijke verwijdering van het wervellichaam van de gebroken wervel ontstaat dus een bed waarvan de wanden blootliggen uit bloedend sponsachtig bot.

Om het ontstane botdefect op te vullen, kan zowel autoplastisch als homoplastisch bottransplantaat worden gebruikt.

Een compact-sponsachtig autotransplantaat, in de vorm van een rechthoek uit de kam van de iliacale vleugel genomen, wordt in het gevormde defect van het wervellichaam geplaatst. De verticale afmeting van het transplantaat moet 1,5-2 mm groter zijn dan de verticale afmeting van het werveldefect. De achterste, bovenste en onderste wanden van het transplantaat moeten sponsachtig bot zijn. Op het moment dat het transplantaat in het defect wordt geplaatst, krijgt de cervicale wervelkolom een iets grotere extensie, waardoor de verticale afmeting van het defect iets toeneemt. Na plaatsing van het transplantaat wordt de cervicale wervelkolom teruggebracht naar de oorspronkelijke positie. Het transplantaat wordt stevig in het defect vastgehouden door de lichamen van de aangrenzende wervels. Een flap van het geëxfolieerde voorste longitudinale ligament wordt op zijn plaats geplaatst en gefixeerd met dunne nylon hechtingen. Tijdens de operatie wordt zorgvuldige hemostase uitgevoerd. Gewoonlijk treedt er alleen gering bloedverlies op tijdens manipulaties aan de wervellichamen; alle andere fasen van de chirurgische ingreep gaan niet gepaard met bloedverlies. Er worden antibiotica toegediend. De wondranden worden laag voor laag gehecht. Er wordt een aseptisch verband aangelegd. Tijdens de operatie wordt het bloedverlies tijdig en volledig aangevuld.

Alle manipulaties aan de wervelkolom moeten zacht en soepel zijn. Anders kan er postoperatief opstijgend oedeem van het ruggenmerg optreden. Elke 8-10 minuten moeten de haken die de randen van de wond spannen (vooral de buitenste) worden losgemaakt om de bloedstroom in de halsslagader en de uitstroom van veneus bloed uit de hersenen via de vena jugularis interna te herstellen. Wees voorzichtig met de opstijgende sympathische vezels. Als deze bekneld raken, kan aanhoudende Horner-symptomen optreden. De terugkerende zenuw moet zorgvuldig en voorzichtig worden behandeld om verlamming van de stemband te voorkomen.

Nadat de spontane ademhaling is hersteld, wordt extubatie uitgevoerd. Het slachtoffer wordt overgebracht naar de postoperatieve afdeling en op een hard bed gelegd. Een zacht elastisch kussen wordt onder de nek geplaatst. Er wordt skelettractie uitgevoerd voor de schedelbotten in het horizontale vlak met een belasting van 4-6 kg. Symptomatische medicamenteuze behandeling en antibiotica worden toegediend. Dehydratietherapie wordt toegepast indien geïndiceerd. Op de postoperatieve afdeling moet alles voorbereid zijn voor spoedintubatie en tracheostoma in geval van ademhalingsmoeilijkheden.

Op de 7e-8e dag worden de hechtingen verwijderd en wordt de skelettractie stopgezet. Er wordt een craniothoracale gips aangelegd voor een periode van 3 maanden. Bij afwezigheid van bijkomende neurologische aandoeningen of restverschijnselen van schade aan het ruggenmerg of de elementen ervan, is het werkvermogen 2-3 weken na verwijdering van het gips hersteld.

Controlespondylogrammen tonen de correcte as van de cervicale wervelkolom en het herstel van de anatomische vorm van de voorste delen. Anterieure botblokkade van de IV-VI cervicale wervels.

Bij aanwezigheid van grove petrologische symptomen van compressie van de voorste delen van het ruggenmerg, veroorzaakt door verplaatsing van het achterste fragment van het gebroken wervellichaam naar de zijkant van het wervelkanaal, of andere symptomen die wijzen op progressieve compressie van het ruggenmerg, en tijdens de hierboven beschreven chirurgische ingreep, kan een voorste decompressie van het wervelkanaal worden uitgevoerd met daaropvolgende volledige vervanging van het wervellichaam. Samenvattend kan de operatie van gedeeltelijke resectie en gedeeltelijke vervanging worden aangevuld door het feit dat, naast de voorste delen van de gebroken wervel, ook de achterste delen worden verwijderd. Bij een multicomminutenfractuur van het wervellichaam levert verwijdering van de achterste delen geen problemen op. Indien het achterste fragment van het gebroken wervellichaam een enkel fragment is, dient de verwijdering met de nodige voorzichtigheid te worden uitgevoerd om de durazak achter het achterste longitudinale ligament niet te beschadigen. De belangrijkste en moeilijkste operatie is verwijdering van de achterste compacte plaat van het wervellichaam. Met een zekere mate van vaardigheid en voorzichtigheid is deze manipulatie uitvoerbaar, aangezien het achterste oppervlak van het wervellichaam zwakke verbindingen heeft met het achterste longitudinale ligament.

Het is bekend dat het voorste longitudinale ligament stevig vastzit aan het voorste oppervlak van de wervellichamen en als een brug over de tussenwervelschijven loopt. Het achterste longitudinale ligament daarentegen is stevig vastzit aan het achterste oppervlak van de vezelachtige ringen van de tussenwervelschijven en is eerder losjes verbonden met het achterste oppervlak van de wervellichamen.

Er treedt in de regel geen ernstige bloeding uit de veneuze sinussen van het wervellichaam op, omdat deze bij het letsel beschadigd zijn en getromboseerd zijn.

Om de steun en stabiliteit van de wervelkolom te herstellen, wordt de operatie afgerond met een volledige vervanging van het wervellichaam. Technisch gezien wordt een volledige vervanging van het wervellichaam op dezelfde manier uitgevoerd als een gedeeltelijke vervanging van het wervellichaam. De voor-achterdiameter van het transplantaat is 2-3 mm kleiner dan de voor-achterdiameter van het verwijderde wervellichaam. In dit geval ontstaat er een vrije ruimte tussen het achterste oppervlak van het transplantaat en het voorste oppervlak van de durazak.

Net als bij een gedeeltelijke vervanging van een wervellichaam kunnen zowel auto- als homobot worden gebruikt voor een totale cervicale wervellichaamvervanging. De voorkeur dient echter te worden gegeven aan een autotransplantaat.

De postoperatieve periode verloopt op dezelfde wijze als de postoperatieve periode na een gedeeltelijke vervanging van het nekwervellichaam.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]