Differentiële diagnose van exsudaat en transsudaat

Pleurale effusie is een ophoping van pathologisch vocht in de pleuraholte als gevolg van ontstekingsprocessen in aangrenzende organen of pleurale lagen, of als gevolg van een verstoring in de verhouding tussen de colloïd-osmotische druk van het bloedplasma en de hydrostatische druk in de haarvaten.

Pleuravocht van inflammatoire oorsprong is een exsudaat. Vocht dat zich ophoopt als gevolg van een verstoring van de verhouding tussen de colloïd-osmotische druk van het bloedplasma en de hydrostatische druk in de haarvaten, is een transsudaat.

Nadat het pleuravocht is verkregen, moet worden bepaald of het effusievocht een exsudaat of een transsudaat is, afhankelijk van de kleur, transparantie, relatieve dichtheid en biochemische en cytologische samenstelling.

Differentiële diagnostische verschillen tussen pleurale effusie en transsudaat

Tekenen	Exsudaat	Transudaat
Begin van de ziekte	Pittig	Geleidelijk
Aanwezigheid van pijn op de borst bij het begin van de ziekte	Typisch	Niet typisch
Verhoogde lichaamstemperatuur	Typisch	Niet typisch
De aanwezigheid van algemene laboratoriumtekenen van ontsteking (verhoogde bezinkingssnelheid, ‘biochemisch ontstekingssyndroom’*)	Karakteristiek en zeer uitgesproken	Niet typisch, soms kunnen er algemene laboratoriumtekenen van ontsteking aanwezig zijn, maar in de regel zijn deze zwak uitgedrukt
Uiterlijk van vloeistof	Troebel, niet helemaal transparant, intens citroengeel van kleur (sereus en sereus-fibrineus exsudaat), vaak hemorragisch, kan purulent zijn, stinkend met een onaangename geur	Transparante, lichtgeelachtige, soms kleurloze vloeistof, geurloos
Verandering in het uiterlijk van pleuravocht na het staan	Het wordt troebel, er vallen min of meer overvloedig fibrinevlokken uit. Het sereus-purulente exsudaat is verdeeld in twee lagen (boven - sereus, onder - purulent). Het effusievocht stolt bij het staan.	Blijft transparant, vormt geen sediment of is zeer delicaat (in de vorm van een wolk), er is geen neiging tot schiften
Eiwitgehalte	> 30 g/l	< 20 g/l
LDG	> 200 U/l of > 1,6 g/l	< 200 U/l of < 1,6 g/l
Pleuravochteiwit/plasma-eiwit	> 0,5	< 0,5
Pleuravocht LDH/plasma LDH	> 0,6	< 0,6
Glucosegehalte	< 3,33 mmol/l	> 3,33 mmol/L
Pleurale vloeistofdichtheid	> 1,018 kg/l	< 1,015 kg/l
Effusiecholesterol/serumcholesterol	> 0,3	< 0,3
Rivalta-test**	Positief	Negatief
Witte bloedcellen in het pleuravocht	> 1000 in 1 mm 3	< 1000 in 1 mm 3
Rode bloedcellen in pleuravocht	Variabele	< 5000 in 1 mm 3
Cytologisch onderzoek van pleuravochtsediment	Neutrofiele leukocytose overheerst	Een kleine hoeveelheid afgeschilferd mesotheel

Opmerkingen:

* biochemisch ontstekingssyndroom - verhoogde niveaus van seromucoïde, fibrine, haptoglobine, siaalzuur in het bloed - niet-specifieke indicatoren van het ontstekingsproces;

** Rivalta-test - een test om de aanwezigheid van eiwit in pleuravocht te bepalen: water in een glazen cilinder wordt aangezuurd met 2-3 druppels 80% azijnzuur, waarna het te testen pleuravocht druppelsgewijs in de resulterende oplossing wordt gedruppeld. Als het exsudaat betreft, wordt na elke druppel in het water een wolkje sigarettenrook opgezogen; bij transsudaat is dit spoor afwezig.

Nadat de aard van de effusie (exsudaat of transsudaat) is bepaald, is het raadzaam om rekening te houden met de meest voorkomende oorzaken van exsudaat en transsudaat, wat in zekere mate de verdere differentiatie van pleurale effusies vergemakkelijkt.

De aard van het exsudaat wordt niet alleen bepaald door de verscheidenheid aan oorzaken, maar ook door de verhouding tussen ophoping en resorptie van het vocht en de duur van zijn bestaan:

• matige effusie en goede resorptie - fibrineuze pleuritis;
• de exsudatie is groter dan de absorptie van exsudaat - sereuze of sereus-fibrineuze pleuritis;
• infectie van exsudaat met purulente microflora - purulente pleuritis (pleuraal empyeem);
• de resorptiesnelheid is hoger dan de exsudatiesnelheid - vorming van verklevingen tijdens de resorptie;
• carcinomatose, pleuraal mesothelioom, longinfarct en -trauma, pancreatitis, hemorragische diathese, overdosis anticoagulantia - hemorragische effusie;
• overheersing van allergische processen - eosinofiel exsudaat;
• trauma aan de ductus thoracicus als gevolg van een tumor of tuberculeuze laesie - chylus exsudaat;
• chronisch langdurig beloop van exsudatieve pleuritis, in het bijzonder bij tuberculose - cholesteroleffusie.

Oorzaken van pleurale effusie (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, zoals gewijzigd)

Type effusie	Belangrijkste redenen	Minder vaak voorkomende oorzaken
Transudaat	Congestief hartfalen	Nefrotisch syndroom (glomerulonefritis, renale amyloïdose, enz.); levercirrose; myxoedeem, peritoneale dialyse
Inflammatoire infectieuze exsudaten	Parapneumonische effusie; tuberculose; bacteriële infecties	Subfrenische abces; Intrahepatisch abces; Virale infectie; Schimmelinfecties
Ontstekingsachtige, niet-infectieuze exsudaten	Longembolie	Systemische bindweefselziekten; pancreatitis (enzymatische pleuritis); geneesmiddelenreacties; asbestose; post-infarctsyndroom van Dressler; gelenagelsyndroom*; uremie
Tumorexsudaten	Kankermetastasen; leukemie	Mesothelioom; Meigs-syndroom
Hemothorax	Trauma; kankermetastase; pleurale carcinomatose	Spontaan (als gevolg van hemostasestoornissen); ruptuur van een bloedvat in pleurale verklevingen met spontane pneumothorax; ruptuur van een aorta-aneurysma in de pleuraholte
Chylothorax	Lymfoom; letsel aan de ductus thoracicus; carcinoom	Lymfangioleiomyomatose

Opmerkingen:

* Het "gele nagels"-syndroom is een aangeboren hypoplasie van het lymfestelsel: het wordt gekenmerkt door verdikte en kromme gele nagels, primair lymfe-oedeem en, minder vaak, exsudatieve pleuritis en bronchiëctasieën.

** Syndroom van Meigs - pleuritis en ascites bij ovariumcarcinoom.

Tuberculeuze pleuritis

Tuberculose is een veelvoorkomende oorzaak van exsudatieve pleuritis. Meestal ontwikkelt tuberculeuze pleuritis zich tegen de achtergrond van een klinische vorm van longtuberculose (gedissemineerd, focaal, infiltratief), bronchoadenitis of primair tuberculosecomplex. In zeldzame gevallen kan tuberculeuze exsudatieve pleuritis de enige en primaire vorm van longtuberculose zijn. Volgens AG Khomenko (1996) zijn er drie hoofdtypen tuberculeuze pleuritis: allergische, perifocale en pleurale tuberculose.

Allergische pleuritis

Het is hyperergisch. Het wordt gekenmerkt door de volgende klinische verschijnselen:

• acute aanval met pijn op de borst, hoge lichaamstemperatuur, snelle ophoping van exsudaat, ernstige kortademigheid;
• snelle positieve dynamiek (het exsudaat wordt binnen een maand geabsorbeerd, zelden langer);
• verhoogde gevoeligheid voor tuberculine, wat een positieve tuberculinetest veroorzaakt;
• eosinofilie in het perifere bloed en een significante stijging van de ESR;
• het exsudaat is overwegend sereus (in de beginfase kan het sereus-hemorragisch zijn) en bevat een groot aantal lymfocyten, soms eosinofielen;
• vaak gecombineerd met andere manifestaties veroorzaakt door hyperergische reactiviteit - polyartritis, erythema nodosum;
• afwezigheid van Mycobacterium tuberculosis in pleurale effusie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perifocale pleuritis

Een ontstekingsproces in de pleurale bladen bij aanwezigheid van longtuberculose - focaal, infiltratief, caverneus. Perifocaal pleuritis treedt vooral gemakkelijk op bij een subpleurale locatie van de longtuberculosehaard. De kenmerken van perifocale pleuritis zijn:

• langdurige, vaak terugkerende exsudatieve pleuritis;
• vorming van een groot aantal pleurale verklevingen tijdens de resorptiefase;
• sereus karakter van het exsudaat met een groot aantal lymfocyten en een hoog gehalte aan lysozym;
• afwezigheid van mycobacteriën in het exsudaat;
• de aanwezigheid van een van de vormen van tuberculeuze longletsels (focaal, infiltratief, caverneus), die wordt gediagnosticeerd met behulp van een röntgenonderzoeksmethode na een voorlopige pleurale punctie en evacuatie van exsudaat;
• sterk positieve tuberculinetesten.

Tuberculose van het longvlies

Directe pleurale betrokkenheid door het tuberculoseproces kan de enige manifestatie van tuberculose zijn of gecombineerd worden met andere vormen van longtuberculose. Pleurale tuberculose wordt gekenmerkt door het verschijnen van meerdere kleine haarden op de pleurale bladen, maar grote haarden met caseuze necrose zijn mogelijk. Daarnaast ontwikkelt zich een exsudatieve ontstekingsreactie van de pleura met ophoping van vocht in de pleuraholte.

Klinische kenmerken van pleurale tuberculose:

• langdurig verloop van de ziekte met aanhoudende ophoping van vocht;
• Het exsudaat kan sereus zijn met een groot aantal lymfocyten en lysozym (met de ontwikkeling van pleuritis door de uitzaaiing van de pleura en de vorming van meerdere haarden) of neutrofielen (met caseusnecrose van individuele grote haarden). Bij wijdverspreide caseus pleurale letsels wordt het exsudaat sereus-purulent of purulent (bij zeer uitgebreide letsels) met een groot aantal neutrofielen;
• Mycobacterium tuberculosis wordt aangetoond in pleuravocht, zowel door microscopie als door het zaaien van het exsudaat.

Bij wijdverspreide caseuze necrose van de pleura, desintegratie van grote tuberculeuze haarden op de pleura en blokkade van de mechanismen voor exsudaatresorptie kan purulente tuberculeuze pleuritis (tuberculeus empyeem) ontstaan. In dit geval domineert een zeer uitgesproken intoxicatiesyndroom het klinische beeld: de lichaamstemperatuur stijgt tot 39 °C en hoger; hevig zweten treedt op (vooral kenmerkend is hevig nachtelijk zweten); patiënten verliezen gewicht. Kortademigheid, aanzienlijke zwakte, pijn in de zij, uitgesproken leukocytose in het perifere bloed, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) en vaak lymfopenie zijn kenmerkend. Pleurapunctie toont purulent exsudaat.

Tuberculeus empyeem van het longvlies kan gecompliceerd worden door de vorming van een bronchopleurale of thoracale fistel.

Bij de diagnose van tuberculeuze pleuritis zijn de volgende gegevens van groot belang: anamnesegegevens (aanwezigheid van longtuberculose of andere lokalisatie bij de patiënt of naaste familieleden), detectie van Mycobacterium tuberculosis in het exsudaat, detectie van extrapleurale vormen van tuberculose, specifieke resultaten van pleurale biopsie en thoracoscopiegegevens. Karakteristieke tekenen van pleurale tuberculose bij thoracoscopie zijn gierstachtige knobbeltjes op de pariëtale pleura, uitgebreide gebieden met caseosis en een sterke neiging tot pleurale adhesies.

Parapneumonische exsudatieve pleuritis

Bacteriële pneumonieën worden bij 40% van de patiënten gecompliceerd door exsudatieve pleuritis, virale en mycoplasmapneumonieën bij 20%. Streptokokken- en stafylokokkenpneumonieën worden vooral vaak gecompliceerd door de ontwikkeling van exsudatieve pleuritis.

De belangrijkste kenmerken van parapneumonische exsudatieve pleuritis zijn:

• acute aanvang met ernstige pijn op de borst (vóór het optreden van vochtophoping), hoge lichaamstemperatuur;
• overheersing van rechtszijdige vochtophopingen;
• aanzienlijk hogere frequentie van bilaterale effusies vergeleken met tuberculeuze exsudatieve pleuritis;
• ontwikkeling van exsudatieve pleuritis tegen de achtergrond van gediagnosticeerde pneumonie en een radiologisch bepaalde pneumonische focus in het longparenchym;
• Hoge frequentie van purulente exsudaten met een groot aantal neutrofielen. Bij vroege en adequate antibacteriële therapie kan het exsudaat echter overwegend lymfocytisch zijn. Bij sommige patiënten is hemorragisch exsudaat mogelijk, in geïsoleerde gevallen eosinofiele of cholesteroleffusie;
• significante leukocytose in het perifere bloed en een toename van de ESR van meer dan 50 mm h (vaker dan bij andere etiologieën van pleuritis);
• snelle aanvang van een positief effect onder invloed van een adequate antibacteriële therapie;
• detectie van de ziekteverwekker in het effusievocht (door het exsudaat op bepaalde voedingsbodems te zaaien) wordt het mycoplasmakarakter van exsudatieve pleuritis bevestigd door een toename van de titers van antilichamen tegen mycoplasma-antigenen in het bloed.

Exsudatieve pleuritis van schimmelachtige oorsprong

Pleuravocht door schimmels vertegenwoordigt ongeveer 1% van alle vochtophopingen. Exsudatieve pleuritis door schimmels ontwikkelt zich voornamelijk bij personen met een significante immuunstoornis, alsook bij personen die behandeld worden met immunosuppressiva, glucocorticoïden en bij patiënten met diabetes mellitus.

Exsudatieve pleuritis wordt veroorzaakt door de volgende soorten schimmels: aspergilli, blastomyceten, coccidioides, cryptococci, histoplasma, actinomyceten.

Schimmel-exsudatieve pleuritis is in zijn beloop vergelijkbaar met tuberculose. Meestal gaat pleurale effusie gepaard met een schimmelinfectie van het longparenchym in de vorm van focale pneumonie, infiltratieve veranderingen, abcessen en zelfs cariësholtes.

Pleurale effusie bij exsudatieve pleuritis door schimmels is meestal sereus (serofibrineus) met een duidelijke overheersing van lymfocyten en eosinofielen. Wanneer een subcapsulair abces doorbreekt in de pleuraholte, wordt de effusie purulent.

De diagnose van exsudatieve schimmelpleuritis wordt bevestigd door herhaalde detectie van schimmelmicellen in pleuravocht en sputum, en ook door herhaalde isolatie van schimmelkweken tijdens het zaaien van exsudaat, pleurale biopsie, sputum en pus uit fistels. Volgens de gegevens van KS Tyukhtin en SD Poletaev wordt bij 100% van de patiënten met blastomycose, bij 40-50% met cryptokokkose, bij 20% van de patiënten met coccidioidomycose en in bijna alle gevallen tijdens het zaaien van pleurale biopsie, een schimmelkweek uit exsudaat geïsoleerd.

Daarnaast zijn serologische methoden voor het onderzoeken van bloedserum en exsudaat van groot belang bij de diagnose van exsudatieve pleuritis door schimmels – hoge titers antilichamen in de reactie van complementbinding, agglutinatie-precipitatie met antigenen van bepaalde schimmels. Antilichamen kunnen ook worden opgespoord met behulp van immunofluorescentie en radioimmunologische methoden. Positieve huidtesten met de introductie van allergenen van de betreffende schimmel kunnen een zekere diagnostische waarde hebben.

[ 10 ], [ 11 ]

Aspergillose pleuritis

Exsudatieve pleuritis met aspergillose ontwikkelt zich meestal bij patiënten met een therapeutische kunstmatige pneumothorax (met name bij bronchopleurale fistelvorming) en bij patiënten die een longresectie hebben ondergaan. Pleuravocht kan bruine klonten bevatten waarin aspergilli worden aangetroffen. De aanwezigheid van calciumoxalaatkristallen in het effusievocht is eveneens kenmerkend.

De diagnose wordt bevestigd door het identificeren van aspergilli in de kweek van pleuravocht wanneer deze op speciale media zijn gezaaid, en door het detecteren van antiaspergilli in pleuravocht met behulp van de radioimmunologische methode.

[ 12 ], [ 13 ]

Blastomycose pleuritis

Blastomycotische exsudatieve pleuritis lijkt in het klinische beeld op tuberculeuze pleuritis. Infiltratieve veranderingen worden vaak waargenomen in het longparenchym. Lymfocyten overheersen in het exsudaat. Microscopisch onderzoek kan de typische gist Blastomyces dermatitidis aantonen; pleuravochtkweek voor blastomycose is altijd positief. Niet-caseuze granulomen worden gedetecteerd in pleurabiopsieën.

[ 14 ]

Coccidioidomycose pleuritis

Exsudatieve pleuritis bij coccidioïdomycose gaat in 50% van de gevallen gepaard met infiltratieve veranderingen in de longen, nodulair of multiform erytheem en eosinofilie in het perifere bloed. Pleuravocht is een exsudaat, bevat veel kleine lymfocyten en er wordt een hoge glucosespiegel vastgesteld; eosinofilie van het vocht is niet kenmerkend.

Pleurabiopsie toont caseuze en niet-caseuze granulomen. De kweek van een pleurabiopsie voor coccidiose is in 100% van de gevallen positief, terwijl de effusiekweek slechts in 20% van de gevallen positief is. Alle patiënten hebben een positieve huidtest voor Coccidioides immitis. Zes weken na het begin van de ziekte worden antilichamen gedetecteerd in een titer van 1:32 met behulp van de complementfixatiereactie.

[ 15 ], [ 16 ]

Cryptococcentische pleuritis

Cryptococcus neotormans is alomtegenwoordig en leeft in de bodem, vooral als deze verontreinigd is met varkensmest. Exsudatieve pleuritis door cryptokokkenontstaan ontwikkelt zich het vaakst bij patiënten met hemoblastose en is meestal unilateraal. Bij de meeste patiënten is er, naast pleurale effusie, sprake van schade aan het longparenchym in de vorm van interstitiële infiltratie of nodulaire vorming. Pleurale effusie is een exsudaat en bevat veel kleine lymfocyten. Hoge concentraties cryptokokkenantigenen worden aangetroffen in pleuravocht en bloedserum. Het ontstaan van cryptokokkenontstaan door pleuritis wordt bevestigd door een positieve uitslag van pleuravochtkweek en pleura- of longbiopsie op cryptokokken.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Histoplasmose pleuritis

Histoplasma capsulatum komt wijdverspreid voor in de bodem en veroorzaakt zelden pleurale effusie. Door histoplasma veroorzaakte exsudatieve pleuritis heeft doorgaans een subacuut verloop, met veranderingen in de longen in de vorm van infiltraten of subpleurale noduli.

Pleurale effusie is een exsudaat en bevat veel lymfocyten. Een niet-caseus granuloom wordt gedetecteerd tijdens een pleurale biopsie. De diagnose wordt bevestigd door het verkrijgen van een histoplasmakweek tijdens pleuravocht, sputum, een pleurale biopsie en door bacterioscopie van het biopsiemateriaal. Er kunnen hoge titers antistoffen tegen histoplasma in het bloed van patiënten worden gevonden, wat wordt bepaald door middel van immuno-elektroforese.

Actinomycotische pleuritis

Actinomyceten zijn anaërobe of microaerofiele grampositieve bacteriën die normaal gesproken in de mondholte voorkomen. Infectie met actinomyceten treedt meestal op via geïnfecteerd tandvlees, cariëse tanden en amandelen van de patiënt zelf. Actinomycose wordt gekenmerkt door de vorming van abcessen, de overgang van het ontstekingsproces naar de borstwand met de vorming van pleurothoracale fistels. De vorming van perifere huid-, subcutane en spierabcessen is mogelijk.

Een kenmerkend kenmerk van pleuraal exsudaat bij actinomycose is de aanwezigheid van zwavelkorrels met een diameter van 1-2 mm – dit zijn klontjes dunne bacteriedraden. De diagnose actinomycotische exsudatieve pleuritis wordt gesteld door de identificatie van Actinomyces Israeli bij het zaaien van pleuravocht op speciale media. Het is ook mogelijk om uitstrijkjes van exsudaat te kleuren volgens Gram en dunne Gram-positieve draden met lange vertakkingen te detecteren, wat kenmerkend is voor actinomycose.

[ 21 ], [ 22 ]

Pleuritis van parasitaire etiologie

Het vaakst wordt exsudatieve pleuritis waargenomen bij amebiasis, echinokokkose en paragonimiasis.

Amoebenpleuritis

De verwekker van amebiasis is Entamoeba histolytica. Amoebe exsudatieve pleuritis treedt meestal op wanneer een amoebisch leverabces door het middenrif heen breekt en in de pleuraholte terechtkomt. Dit gaat gepaard met scherpe pijn in het rechter hypochondrium en de rechter borsthelft, kortademigheid en een aanzienlijke stijging van de lichaamstemperatuur, gepaard gaande met koude rillingen. De patiënt ontwikkelt purulente pleuritis. Pleuravocht is een exsudaat, heeft een karakteristieke verschijning van "chocoladesiroop" of "haringboter" en bevat een groot aantal neutrofiele leukocyten, hepatocyten en kleine vaste, onoplosbare deeltjes leverparenchym. Bij 10% van de patiënten worden amoeben in het exsudaat aangetroffen. Met behulp van immunoradiologische methoden kunnen hoge titers antilichamen tegen amoeben worden opgespoord. Echografie en computertomografie van de lever kunnen een leverabces diagnosticeren.

[ 23 ], [ 24 ]

Echinococcen pleuritis

Echinococcen exsudatieve pleuritis ontstaat wanneer een echinococcencyste van de lever, long of milt doorbreekt in de pleuraholte. Zeer zelden ontwikkelt een cyste zich primair in de pleuraholte zelf. Op het moment van doorbraak treedt een zeer scherpe pijn op in de corresponderende borsthelft, ernstige kortademigheid en kan een anafylactische shock optreden als reactie op het binnendringen van echinococcenantigenen. Wanneer een etterende echinococcencyste doorbreekt in de pleuraholte, ontstaat pleura-empyeem.

Pleuravocht is een exsudaat en bevat een groot aantal eosinofielen (neutrofielen in geval van secundaire infectie van het vocht), evenals scolexen met haakjes van echinokokken, membranen van de echinokokkencyste. Bij de pleurabiopsie worden ook scolexen met haakjes van de parasiet aangetroffen.

De huidtest met echinokokkenantigeen (Katsoni-test) is in 75% van de gevallen positief. Antilichamen tegen echinokokkenantigeen worden ook in het bloed aangetoond met behulp van de complementbindingsreactie (Weinberg-test).

[ 25 ], [ 26 ]

Paragonimiasis pleuritis

Paragonimiasis ontwikkelt zich bij infectie met de longbot Paragonimus westermani of miyazflkii. Iemand raakt besmet door het eten van rauwe of onvoldoende verhitte krabben of rivierkreeften die parasietlarven bevatten. De larven dringen de menselijke darm binnen, dringen vervolgens door de darmwand naar de buikholte, migreren vervolgens naar het middenrif, dringen door de darmwand naar de pleuraholte en vervolgens via het viscerale pleura naar de longen. In de longen ontwikkelen de larven zich tot volwassen longbotten, die de longen jarenlang parasiteren en dagelijks ongeveer 10.000 eitjes produceren.

De ontwikkeling van exsudatieve pleuritis is zeer kenmerkend voor paragonimiasis. Tegelijkertijd vertonen veel patiënten focale en infiltratieve veranderingen in de longen. De karakteristieke kenmerken van exsudatieve pleuritis bij paragonimiasis zijn:

• langdurig verloop met de vorming van uitgesproken pleurale verklevingen;
• laag glucosegehalte in pleuraal exsudaat en hoge niveaus van lactaatdehydrogenase en IgE, waarbij het IgE-gehalte zelfs hoger is dan in het bloed;
• duidelijke eosinofilie van pleuravocht;
• detectie van met schaal bedekte eieren van de longbot in pleuravocht, sputum en feces;
• positieve huidtest met longbotantigeen;
• hoge antilichaamtiters in het bloed.

Endemische infectiehaarden bevinden zich in het Verre Oosten.

Pleuritis van tumoretiologie

Van alle pleurale effusies is 15-20% tumoreffusie. Volgens Light (1983) wordt 75% van de maligne pleurale effusies veroorzaakt door longkanker, borstkanker en lymfoom. Longkanker is de meest voorkomende tumor die pleurale effusie veroorzaakt. Volgens NS Tyukhtin en SD Poletaev (1989) wordt longkanker (meestal centraal) vastgesteld bij 72% van de patiënten met tumorpleuritis.

De tweede meest voorkomende oorzaak van maligne exsudatieve pleuritis is gemetastaseerde borstkanker, de derde is maligne lymfoom, lymfogranulomatose. In andere gevallen hebben we het over pleuraal mesothelioom, eierstok- en baarmoederkanker, kanker van verschillende delen van het maag-darmkanaal en tumoren van andere lokalisaties.

De belangrijkste mechanismen voor de vorming van pleurale effusie bij kwaadaardige tumoren zijn (Light, 1983):

• tumormetastasen naar het longvlies en een aanzienlijke toename van de permeabiliteit van de bloedvaten;
• obstructie van de lymfevaten door metastasen en een scherpe daling van de vochtresorptie uit de pleuraholte;
• schade aan de mediastinale lymfeklieren en verminderde lymfedrainage vanuit het longvlies;
• obstructie van de thoracale lymfeklierbuis (ontwikkeling van chylothorax);
• ontwikkeling van hypoproteïnemie als gevolg van kankervergiftiging en verstoring van de eiwitvormende functie van de lever.

Pleuravocht van tumoroorsprong heeft zeer karakteristieke kenmerken:

• geleidelijke ontwikkeling van vochtophoping en andere klinische symptomen (zwakte, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies, kortademigheid, hoesten met sputum, vaak met bloed);
• detectie van een voldoende grote hoeveelheid vocht in de pleuraholte en de snelle accumulatie ervan na thoracentese;
• detectie met behulp van computertomografie of radiografie (na voorlopige verwijdering van exsudaat uit de pleuraholte) van tekenen van bronchogene kanker, vergrote mediastinale lymfeklieren en metastatische longletsels;
• hemorragische aard van de effusie; bij maligne lymfoom wordt vaak chylothorax waargenomen;
• naleving van de pleurale effusie met alle criteria van exsudaat en zeer vaak een laag glucosegehalte (hoe lager het glucosegehalte in het exsudaat, hoe slechter de prognose voor de patiënt);
• detectie van kwaadaardige cellen in pleurale effusie; het is raadzaam om meerdere monsters pleuravocht te analyseren om betrouwbaardere resultaten te verkrijgen;
• detectie van carcino-embryonaal antigeen in pleuravocht.

Indien er geen kwaadaardige cellen in het pleurale exsudaat aanwezig zijn en er een vermoeden is van een tumorproces, dient een thoracoscopie met pleurabiopsie en daaropvolgend histologisch onderzoek te worden uitgevoerd.

Pleuritis bij maligne mesothelioom

Maligne mesothelioom ontwikkelt zich vanuit de mesotheelcellen die de pleuraholte bekleden. Mensen die langdurig met asbest hebben gewerkt, zijn bijzonder vatbaar voor het ontwikkelen van deze tumor. De periode tussen het ontstaan van de tumor en het moment van contact met asbest bedraagt 20 tot 40 jaar.

De leeftijd van de patiënten varieert van 40 tot 70 jaar. De belangrijkste klinische symptomen van maligne mesothelioom zijn:

• geleidelijk toenemende pijn van constante aard op de borst zonder duidelijk verband met de ademhalingsbewegingen;
• paroxysmale droge hoest, voortdurend toenemende kortademigheid, gewichtsverlies;
• Pleurale effusie is het meest voorkomende en vroegst optredende teken van maligne mesothelioom;
• vena cava superior-compressiesyndroom door een groeiende tumor (zwelling van de nek en het gezicht, verwijding van de aderen in de nek en bovenborst, kortademigheid); tumorgroei in het hartzakje en de wanden van de hartholtes leidt tot de ontwikkeling van exsudatieve pericarditis, hartfalen en hartritmestoornissen;
• karakteristieke gegevens bij computertomografie van de longen - verdikking van het longvlies met een onregelmatige nodulaire binnenrand, vooral aan de longbasis; in sommige gevallen worden tumornoduli in de longen gedetecteerd;
• Kenmerken van pleuravocht: gelige of sereus-bloedige kleur; vertoont alle tekenen van exsudaat; verlaagd glucosegehalte en pH-waarde; hoog gehalte hyaluronzuur en daarmee gepaard gaande hoge viscositeit van het vocht; groot aantal lymfocyten en mesotheelcellen in het exsudaatsediment; detectie van kwaadaardige cellen in meerdere onderzoeken naar exsudaat bij 20-30% van de patiënten.

Voor definitieve bevestiging van de diagnose dienen meerdere biopsieën van de pariëtale pleura, thoracoscopie met biopsie en zelfs diagnostische thoracotomie te worden uitgevoerd.

Pleuritis bij het syndroom van Meigs

Het syndroom van Meigs is een aandoening waarbij ascites en pleurale effusie optreden bij kwaadaardige tumoren van de bekkenorganen (eierstokkanker, baarmoederkanker). Bij tumoren met deze lokalisatie ontwikkelt zich aanzienlijke ascites als gevolg van peritoneale carcinomatose en lekt ascitesvocht door het diafragma naar de pleuraholte. Pleurale effusie wordt meestal rechts waargenomen, maar bilaterale lokalisatie is ook mogelijk. Pleurale effusie kan ook worden veroorzaakt door tumormetastasen naar de pleura.

Pleuravocht bij het syndroom van Meigs is een exsudaat waarin kwaadaardige cellen kunnen worden aangetroffen.

Pleuritis bij systemische ziekten van het bindweefsel

Exsudatieve pleuritis ontwikkelt zich meestal bij systemische lupus erythematodes. Pleurale schade bij deze ziekte wordt waargenomen bij 40-50% van de patiënten. Exsudatieve pleuritis is meestal bilateraal, het exsudaat is sereus en bevat een groot aantal lymfocyten, lupuscellen en antinucleaire antilichamen. Een kenmerkend kenmerk van exsudatieve pleuritis bij systemische lupus erythematodes is de hoge effectiviteit van glucocorticoïdtherapie. Een pleurabiopsie toont chronische ontsteking en fibrose aan.

Bij reuma wordt bij 2-3% van de patiënten exsudatieve pleuritis waargenomen; de effusie is een sereus exsudaat dat veel lymfocyten bevat. Pleuritis ontwikkelt zich meestal tegen de achtergrond van andere klinische manifestaties van reuma, voornamelijk reumatische carditis, en reageert goed op behandeling met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). Een punctiebiopsie toont een chronische ontsteking van de pleura en de fibrose ervan.

Exsudatieve pleuritis bij reumatoïde artritis wordt gekenmerkt door een chronisch recidiverend beloop, het exsudaat is sereus lymfocytair, bevat hoge titers reumafactor (< 1:320), lage glucosewaarden, er wordt een hoog LDH-niveau opgemerkt en er worden cholesterolkristallen aangetroffen.

Exsudatieve pleuritis kan zich ook ontwikkelen in combinatie met andere systemische bindweefselziekten - sclerodermie en dermatomyositis. Om de etiologische diagnose van exsudatieve pleuritis te stellen, worden de diagnostische criteria van deze ziekten gebruikt en worden andere oorzaken van pleurale effusie uitgesloten.

Pleuritis bij acute pancreatitis

Pleurale effusie bij acute pancreatitis of ernstige exacerbatie van chronische pancreatitis wordt in 20-30% van de gevallen waargenomen. De pathogenese van deze effusie is de penetratie van pancreasenzymen in de pleuraholte via de lymfevaten door het middenrif.

Pleurale effusie komt overeen met de tekenen van exsudaat, sereus of sereus-hemorragisch, rijk aan neutrofielen en bevat een grote hoeveelheid amylase (meer dan in het bloedserum). Pancreatogene effusie is vaker links gelokaliseerd en heeft een neiging tot een chronisch beloop.

Pleuritis met uremie

Exsudatieve uremische pleuritis gaat meestal gepaard met fibrineuze of exsudatieve pericarditis. Het exsudaat is sereus-fibrineus, kan hemorragisch zijn en bevat weinig cellen, meestal monocyten. De creatininespiegel in het pleuravocht is verhoogd, maar lager dan in het bloed.

Geneesmiddelgeïnduceerde pleuritis

Pleurale effusie kan optreden bij behandeling met hydralazine, novocaïnamide, isoniazide, chloorpromazine, fenytoïne en soms bromocriptine. Langdurige behandeling met deze geneesmiddelen leidt tot effusie. Geneesmiddelgeïnduceerde longschade komt ook vaak voor.

Empyeem van het pleura

Pleura-empyeem (purulente pleuritis) is een ophoping van pus in de pleuraholte. Pleura-empyeem kan het beloop van pneumonie (met name streptokokkenpneumonie), spontane pneumothorax, doordringende borstwonden en longtuberculose compliceren, en kan ook ontstaan door de overgang van het purulente proces vanuit aangrenzende organen (met name bij een ruptuur van een longabces).

Pleuraal empyeem wordt gekenmerkt door de volgende klinische en laboratoriumkenmerken:

• er treedt hevige pijn op op de borst en kortademigheid op;
• de lichaamstemperatuur stijgt tot 39-40°C, er treden ernstige koude rillingen op en er treedt hevig zweten op;
• er treedt zwelling op van het borstweefsel aan de aangedane zijde;
• Er worden uitgesproken symptomen van intoxicatie opgemerkt: ernstige pijn, algemene zwakte, anorexia, myalgie, artralgie;
• de analyse van perifeer bloed wordt gekenmerkt door significante leukocytose, een verschuiving van de leukocytenformule naar links, een sterke stijging van de ESR en toxische granulariteit van neutrofielen;
• gekenmerkt door een neiging tot inkapseling;
• het exsudaat is purulent, de cellulaire samenstelling wordt gekenmerkt door een groot aantal neutrofiele leukocyten (meer dan 85% van alle cellen, absoluut neutrofielenaantal > 100.000 in 1 mm), lage glucosespiegels (minder dan 1,6 mmol/l), afwezigheid van fibrinogeen (er wordt geen stolsel gevormd), hoge niveaus van totaal LDH (meer dan 5,5 mmol/l/u), lage LDH1 (minder dan 20%) en hoge niveaus van LDH5 (meer dan 30%); pH < 7,2;
• Uit het exsudaat kan een cultuur worden geïsoleerd van streptokokken, pathogene stafylokokken en andere pathogenen, met name anaërobe bacteriën.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pleurale effusies bij longembolie

Pleurale effusies worden bij longembolie in 30-50% van de gevallen waargenomen. Deze effusies worden voornamelijk veroorzaakt door een verhoogde permeabiliteit van de viscerale pleura ter hoogte van het longinfarct. In 20% van de gevallen is de pleurale effusie bij longembolie transudaat; in andere gevallen is het exsudaat, soms hemorragisch.

Chylothorax

Chylothorax is een chyleuze pleurale effusie, d.w.z. een ophoping van lymfe in de pleuraholte. De belangrijkste oorzaken van chylothorax zijn schade aan de thoracale lymfeafvoergang (tijdens operaties aan de slokdarm, aorta en trauma), evenals blokkade van het lymfestelsel en de mediastinale aderen door een tumor (meestal lymfosarcoom). Het ontstaan van chylothorax is ook zeer kenmerkend voor lymfangioleiomyomatose.

Vaak kan de oorzaak van chylothorax niet worden vastgesteld. Een dergelijke chylothorax wordt idiopathisch genoemd. Volgens Light (1983) is idiopathische chylothorax bij volwassenen meestal het gevolg van een klein trauma aan de thoracale lymfeklieren (tijdens hoesten, hik), dat optreedt na het eten van vet voedsel. In zeldzame gevallen ontwikkelt chylothorax zich met levercirrose en hartfalen.

De klinische verschijnselen van chylothorax komen volledig overeen met de symptomen van pleurale effusie: patiënten klagen over progressieve kortademigheid en een zwaar gevoel in de corresponderende borsthelft. Een acuut begin van de ziekte is kenmerkend. In tegenstelling tot pleurale effusies van andere oorsprong gaat chylothorax meestal niet gepaard met pijn op de borst en koorts, omdat de lymfe de pleura niet irriteert.

Bij objectief onderzoek van de patiënt worden tekenen van pleurale effusie vastgesteld, hetgeen door middel van röntgenonderzoek wordt bevestigd.

De diagnose chylothorax wordt bevestigd door middel van pleurapunctie. De volgende eigenschappen van pleuravocht zijn kenmerkend voor chylothorax:

• de kleur is melkachtig wit, de vloeistof is niet doorzichtig, troebel en reukloos;
• Bevat een grote hoeveelheid neutraal vet (triglyceriden) en vetzuren, evenals chylomicronen. Algemeen wordt aangenomen dat chylothorax wordt gekenmerkt door een triglyceridengehalte van meer dan 100 mg%. Als het triglyceridengehalte lager is dan 50 mg%, heeft de patiënt geen chylothorax. Bij een triglyceridengehalte tussen 50 en 110 mg% is het noodzakelijk om de lipoproteïnen in het pleuravocht te bepalen met behulp van de schijfelektroforesemethode in polyacrylamidegel. Als er chylomicronen in het pleuravocht worden gevonden, is er sprake van chylothorax.

Chylothorax wordt eveneens gekenmerkt door de detectie van een groot aantal druppels neutraal vet (triglyceriden) tijdens microscopie van uitstrijkjes van chyleuze vloeistof na kleuring met Sudan.

Bij langdurig bestaan van chylothorax, met name bij ophoping van grote hoeveelheden lymfe in de pleuraholte, is het noodzakelijk om frequent pleurapuncties uit te voeren vanwege compressie van de long en verplaatsing van het mediastinum. Dit leidt tot verlies van grote hoeveelheden lymfe en uitputting van de patiënt. Dit komt doordat dagelijks ongeveer 2500-2700 ml vocht, met grote hoeveelheden eiwitten, vetten, elektrolyten en lymfocyten, via de thoracale lymfeklieren binnenkomt. Frequente verwijdering van lymfe uit de pleuraholte leidt uiteraard tot gewichtsverlies bij de patiënt en verstoring van de immunologische status.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Pseudochyle pleurale effusie

Pseudochyleuze pleurale effusie (pseudochylothorax) is een ophoping van troebele of melkachtige vloeistof met grote hoeveelheden cholesterol in de pleuraholte, zonder schade aan de ductus thoracicus.

Patiënten met pseudochylothorax hebben doorgaans last van verdikking en vaak verkalking van de pleura als gevolg van de langdurige aanwezigheid van vocht in de pleuraholte. De duur van pleurale effusie kan variëren van 3 tot 5 jaar, soms zelfs langer. Aangenomen wordt dat cholesterol in de pleuravloeistof wordt gevormd als gevolg van degeneratieve veranderingen in erytrocyten en leukocyten. Pathologische veranderingen in de pleura zelf verstoren het transport van cholesterol, wat leidt tot ophoping ervan in de pleuravloeistof.

Het is algemeen aanvaard dat chylusachtige pleurale effusie wordt waargenomen bij patiënten met langdurige pleurale effusie. Dit komt het vaakst voor bij tuberculose en reumatoïde artritis.

Het klinische beeld van pseudochylothorax wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van de hierboven beschreven fysieke en radiologische symptomen van pleurale effusie. De definitieve diagnose wordt gesteld door middel van pleurapunctie en analyse van het verkregen pleuravocht. Differentiële diagnostiek tussen chylus- en pseudochyluseffusie is noodzakelijk.

Voorbeeld van diagnoseformulering

Rechtszijdige onderkwabpneumonie, ernstige vorm. Rechtszijdige pneumokokken sereus-fibrineuze pleuritis, acuut beloop. Respiratoire insufficiëntie stadium II.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]