Differentiële diagnose van exsudaat en transsudaat

Pleurale effusie - deze pathologische ophoping van vocht in de pleurale holte in ontstekingsprocessen in aangrenzende organen of pleurale vellen of in strijd met de verhouding tussen de colloïde osmotische bloedplasma druk en de hydrostatische druk in de haarvaten.

Pleuravloeistof van inflammatoire oorsprong is exsudaat. De vloeistof die is opgehoopt door de disbalans tussen de colloïde osmotische druk van het bloedplasma en de hydrostatische druk in de capillairen, is een transsudaat.

Na ontvangst van pleuravocht, is het noodzakelijk om, afhankelijk van de kleur, transparantie, relatieve dichtheid, biochemische en cytologische samenstelling te bepalen, ongeacht of de effusie exsudaat of transsudaat is.

Differentiële-diagnostische verschillen tussen pleuraal exsudaat en transsudaat

Bewijsmateriaal	De afscheiding	Transsudaat
Begin van de ziekte	Acuut	Geleidelijk
De aanwezigheid van pijn in de borst bij het begin van de ziekte	Typisch	Niet typisch
Verhoogde lichaamstemperatuur	Typisch	Niet typisch
De aanwezigheid van algemene laboratoriumtekenen van ontsteking (verhoogde ESR, "biochemical inflammatory syndrome" *)	Kenmerkend en zeer uitgesproken	Niet typisch, soms kunnen de algemene laboratoriumtekenen van ontsteking zijn, maar in de regel zwak uitgedrukt
Verschijning van vloeistof	Bewolkt, niet erg transparant, intense citroen-gele kleur (sereus en seroplastic afscheidingen), hemorragische vaak etterende zijn, bedorven stinkend	Transparante, lichtgelige, soms kleurloze vloeistof, geurloos
Verandering in het uiterlijk van pleuravocht na het staan	Muten, er vallen min of meer overvloedige fibrine-flakes uit. Sereus purulent exsudaat is verdeeld in twee lagen (boven - sereus, laag - etterig). De effusie coaguleert bij het staan	Blijft transparant, het sediment wordt niet gevormd of het is erg zacht (in de vorm van een wolk), er is geen neiging tot coagulatie
Eiwit inhoud	> 30 g / l	<20 г / л
LDH	> 200 U / l of> 1,6 g / l	<200 ED / l of <1,6 g / l
Pluim vloeibaar eiwit / bloedplasma-eiwit	> 0.5	<0.5
LDH-pleuravocht / LDH-plasmabloed	> 0.6	<0,6
Het glucosegehalte	<3,33 mmol / l	> 3,33 mmol / l
De dichtheid van de pleuravocht	> 1.018 kg / l	<1.015 kg / l
Cholesterol / bloedserumcholesterol	> 0.3	<0,3
Rivalta-proef **	Positief	Negatief
Het aantal leukocyten in de pleuravocht	> 1000 in 1 mm 3	<1000 in 1 mm 3
Het aantal erytrocyten in de pleuravocht	Variabel'no	<5000 in 1 mm 3
Cytologisch onderzoek van het sediment van de pleurale vloeistof	Neutrofiele leukocytose overheerst	Een kleine hoeveelheid beschadigd mesothelium

Opmerkingen:

* biochemisch syndroom van ontsteking - een toename van het bloedserucoïde, fibrine, haptoglobine, siaalzuren - niet-specifieke indicatoren van het ontstekingsproces;

** Rivalta sample - monster om de aanwezigheid van eiwit in de pleurale vloeistof bepaalt: water in een glazen cilinder aangezuurd met 2-3 druppels 80% azijnzuur toegedruppeld waarna de verkregen oplossing daalde onderzocht pleurale vloeistof. Als het exsudaat is, strekt na elke druppel in het water een wolk in de vorm van sigarettenrook zich uit, met transsudaat doet dit spoor dat niet.

Nadat de aard van de effusie (exsudaat of transudate) verduidelijking is het raadzaam om rekening te houden met de meest voorkomende oorzaken van exsudaat en transsudaat, die enigszins vergemakkelijkt de verdere differentiatie van pleurale effusie.

De aard van exsudaat wordt niet alleen bepaald door de verscheidenheid van oorzaken, maar ook door de verhouding van accumulatie en resorptie van effusie, de duur van zijn bestaan:

• matig exsudaat en goede resorptie - fibrineuze pleuritis;
• exsudatie overschrijdt zuigkracht van exsudaat - sereuze of sereus-fibrineuze pleuritis;
• infectie van exsudaat met pyogene microflora - etterende pleuritis (empyeem van de pleura);
• de snelheid van resorptie overschrijdt de exsudatiesnelheid - de vorming van verklevingen bij resorptie;
• carcinomatose, pleuraal mesothelioom, longinfarct en trauma, pancreatitis, hemorrhagische diathese, overdosis anticoagulantia - hemorrhagische effusie;
• prevalentie van allergische processen - eosinofiel exsudaat;
• traumatisering van het thoracale kanaal in geval van tumor of tuberculeuze laesie - chyleus exsudaat;
• chronische meerjarige beloop van exsudatieve pleuritis, in het bijzonder met tuberculose - cholesterische effusie.

Oorzaken van pleurale effusie (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, gewijzigd)

Type effusie	De belangrijkste redenen	Minder frequente oorzaken
Transsudaat	Congestief hartfalen	Nefrotisch syndroom (glomerulonefritis, amyloïdose van de nieren, enz.); cirrose van de lever; myxoedeem, peritoneale dialyse
Exudaten ontstekingsbesmettelijk	Parapneumonische effusie; tuberculose; bacteriële infecties	Subdiaphrafmatisch abces; Intrahepatisch abces; Virale infectie; schimmel laesies
Inflammatoire niet-infectieuze exsudaten	Trombo-embolie van de longslagader	Systemische ziekten van bindweefsel; pancreatitis (enzymatische pleuritis); reactie op medicijnen; asbestose; Syndroom na het infarct Dressler; syndroom van "gele nagels" *; uremie
Tumorafscheidingen	Uitzaaiingen van kanker; leukemie	Mesothelioom; Meigs-syndroom "
Gyemotoraks	Trauma; uitzaaiing van kanker; pleurale carcinomatose	Spontaan (in verband met hemostasestoornissen); scheuring van het vat in pleurale punten met spontane pneumothorax; aorta-aneurysma breekt in de pleuraholte
Chylothorax	Lymfoom; trauma's van het thoracale lymfatische kanaal; carcinoom	Lymphangioleiomyomatosis

Opmerkingen:

* "Geel nail" syndroom - aangeboren hypoplasie van het lymfestelsel: gekenmerkt door dik en gebogen nagels geel, primair lymfoedeem, zelden borstvliesuitstroming, bronchiëctasieën.

** Meigs-syndroom - pleuritis en ascites bij ovariumcarcinoom.

Tuberculeuze pleuritis

Tuberculose is een veel voorkomende oorzaak van exsudatieve pleuritis. Vaker ontwikkelen zich tuberculeuze pleuritis tegen een achtergrond van elke klinische vorm van longtuberculose (verspreid, focaal, infiltratief), broncho-adenitis of primair tuberculosecomplex. In zeldzame gevallen kan tuberculose exsudatieve pleuritis de enige en primaire vorm van longtuberculose zijn. Volgens AG Khomenko (1996) zijn er drie hoofdvarianten van tuberculeuze pleuritis: allergische, perifocale en tuberculose van het borstvlies.

Allergische pleuritis

Is hyperergisch. Het wordt gekenmerkt door de volgende klinische kenmerken:

• acuut begin met pijn in de borst, hoge lichaamstemperatuur, snelle ophoping van exsudaat, uitgesproken dyspneu;
• snelle positieve dynamiek (exsudaat verdwijnt binnen een maand, zelden - langer);
• verhoogde gevoeligheid voor tuberculine, wat een positieve tuberculinatie-test veroorzaakt;
• eosinofilie in perifeer bloed en een significante toename van de ESR;
• exsudaat voornamelijk sereus (in de vroege stadia kan sereus-hemorrhagisch zijn), bevat een groot aantal lymfocyten, soms - eosinofielen;
• een frequente combinatie met andere manifestaties vanwege hyperergische reactiviteit - polyartritis, erythema nodosum;
• afwezigheid van mycobacterium tuberculosis in pleurale effusie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perifocale pleuritis

Ontstekingsproces in pleurale velletjes in aanwezigheid van pulmonale tuberculose - focaal, infiltratief, caverneus. Bijzonder gemakkelijk perifocale pleuritis treedt op met subpleuraliteit van de longtuberculose-focus. Kenmerken van perifocale pleuritis zijn:

• langdurige, vaak recidiverende loop van exsudatieve pleuritis;
• vorming van een groot aantal pleurale decollete (verklevingen) in de fase van resorptie;
• sereuze aard van exsudaat met een groot aantal lymfocyten en een hoog lysozymgehalte;
• afwezigheid van mycobacteriën in exsudaat;
• We hebben een van de vormen van tuberculeuze longafwijkingen (focal, infiltratieve, cavernous) die is gediagnosticeerd met behulp van radiologisch onderzoek van de methode na de voorlopige evacuatie en punctie van pleurale afscheiding;
• scherp positieve tuberculinetesten.

Tuberculose van het borstvlies

Onmiddellijke vernietiging van het borstvlies door het tuberculoseproces, kan de enige manifestatie van tuberculose zijn of worden gecombineerd met andere vormen van longtuberculose. Tuberculose van het borstvlies wordt gekenmerkt door het verschijnen van meerdere kleine foci op pleurale vellen, maar het is mogelijk dat er grote foci zijn met hoestnecrose. Bovendien ontwikkelt de exsudatieve ontstekingsreactie van het borstvlies zich met de accumulatie van effusie in de pleuraholte.

Klinische kenmerken van pleurale tuberculose:

• langetermijnkuur van de ziekte met aanhoudende accumulatie van effusie;
• sereus exudaat kan een groot aantal lymfocyten en lysozym zijn (in ontwikkeling pleuritis gevolg van verontreiniging van de pleura en de vorming van meervoudige foci) en neutrofielen (met aparte grote kaasachtige necrose foci). Met wijdverspreide caseale laesies van de pleura, wordt het exsudaat sereus purulent of purulent (met een zeer uitgebreide laesie) met een groot aantal neutrofielen;
• in de pleurale effusie wordt mycobacterium tuberculosis gedetecteerd, zowel bij microscopie als bij het zaaien van exsudaat.

Met wijdverbreide pleura kaasachtige necrose, instorting van grote tuberculeuze laesies op pleura en blokkade afscheidingen kunnen botresorptie mechanismen ftinoïde pleuritis (TB empyema) te ontwikkelen. In dit geval wordt het klinische beeld gedomineerd door een zeer uitgesproken intoxicatiesyndroom: de lichaamstemperatuur stijgt tot 39 ° C en hoger; er is een uitgesproken zweten (vooral kenmerkend voor transpiratievocht 's nachts); patiënten verliezen gewicht. Kenmerkend voor kortademigheid, aanzienlijke zwakte, pijn aan de zijkant, uitgesproken leukocytose in perifeer bloed, toegenomen ESR, vaak lymfopenie. Pleurale punctie onthult een purulent exsudaat.

Tuberculose pleuraal empyeem kan gecompliceerd worden door de vorming van een bronchopleurale of thoraxfistel.

Wanneer de diagnose tuberculeuze pleuritis groot belang anamnese gegevens (de aanwezigheid van pulmonale of andere plaatsen in de patiënt of verwanten), detectie van Mycobacterium tuberculosis in exudaten, openbaren Vneplevralnaya tuberculosis specifieke biopsie data pleura en thoracoscopie. Karakteristieke symptomen van tuberculose pleurale tijdens thoracoscopie zijn gierst heuveltjes op pariëtale pleura, afsterven van grote delen tot expressie neiging tot de vorming van pleurale adhesies.

Parapunemische exsudatieve pleuritis

Bacteriële pneumonie wordt gecompliceerd door exsudatieve pleuritis bij 40% van de patiënten, virale en mycoplasma - in 20% van de gevallen. Vooral vaak gecompliceerd door de ontwikkeling van exudatieve pleuritis streptokokken en stafylokokken pneumonie.

De belangrijkste karakteristieke kenmerken van parapneumonische exsudatieve pleuritis zijn:

• acuut begin met ernstige pijn in de borst (vóór het optreden van effusie), hoge lichaamstemperatuur;
• prevalentie van rechtszijdige effusies;
• authentiek hoge frequentie van bilaterale effusies in vergelijking met tuberculeuze exudatieve pleuritis;
• de ontwikkeling van exudatieve pleuritis op de achtergrond van de gediagnosticeerde pneumonie en de radiologisch bepaalde pneumonale focus in het longparenchym;
• hoge frequentie van purulente exsudaten met een groot aantal neutrofielen, echter, met een vroege en adequate antibioticumtherapie, kan het exsudaat overwegend lymfocytisch zijn. Een aantal patiënten kan hemorrhagisch exsudaat hebben, in geïsoleerde gevallen - eosinofiele of cholesterische effusie;
• significante leukocytose in het perifere bloed en een toename van de ESR over 50 mm h (vaker dan bij andere etiologie van pleuritis);
• snel begin van een positief effect onder invloed van adequate antibioticatherapie;
• pathogeen detectie in effusie (exudaat door uitplaten op bepaalde groeimedia), mycoplasma natuur exudatieve pleuritis bevestigd door verhoging van bloed titers van antilichamen tegen mycoplasma antigenen.

Exudatieve pleuritis van schimmel etiologie

Pleurale effusies van schimmel etiologie zijn goed voor ongeveer 1% van alle effusies. Fungelexudatieve pleurisieën ontwikkelen zich voornamelijk bij personen met een significante beperking van het immuniteitssysteem, evenals bij degenen die immunosuppressiva, glucocorticoïde geneesmiddelen en bij patiënten met diabetes mellitus krijgen.

Exudatieve pleuritis veroorzaakt de volgende soorten schimmels: aspergillus, blastomycete, coccidoid, cryptococcus, histoplasma, actinomycetes.

Fungal exudatieve pleurisieën stroomafwaarts lijken op tuberculose. Meestal wordt pleurale effusie gecombineerd met een schimmellaesie van het longparenchym in de vorm van focale pneumonie, infiltratieve veranderingen; abcessen en zelfs gaatjes van verval.

Pleurale effusie bij exsudatieve pleuritis met schimmel is gewoonlijk sereus (sereus-fibrineus) met een duidelijke overheersing van lymfocyten en eosinofielen. Wanneer een doorbraak plaatsvindt in de pleuraholte van het subcapsulaire abces, wordt de effusie purulent.

Diagnose van fungale exsudatieve pleuritis geverifieerd middels herhaalde detectie micellen schimmels in pleurale vloeistof, sputum, alsmede door het isoleren schimmelkweek tijdens zenden exsudaat, pleurale biopsie, sputum, pus uit de fistel Volgens KS Tyukhtina, S.D. Van Poletaeva afscheiding cultuur van paddestoelen met blastomycose toewijzen 100% van de patiënten, cryptokokkose - 40-50%, coccidioidomycosis - 20% van de patiënten, en bij het zaaien pleura biopsies - in bijna alle gevallen.

Van groot belang bij de diagnose van fungale ekssudatativnyh pleuritis zijn serologische onderzoekmethoden serum en ekssudatata - hoge antilichaamtiters in complementbindingsreactie, agglutinatie-precipitatie met antigenen specifieke schimmels. Antilichamen kunnen ook worden gedetecteerd met behulp van immunofluorescentie- en radioimmunoassaymethoden. Een duidelijke diagnostische waarde kan positieve huidtesten hebben met de introductie van allergenen van de overeenkomstige schimmel.

[10], [11]

Aspergillose pleuritis

Aspergillus exsudatieve pleuritis ontwikkelt zich het vaakst bij patiënten met therapeutische kunstmatige pneumothorax (met name in het geval van bronchoplastische fistelvorming) en bij patiënten die een longresectie ondergingen. Pleuravocht kan bruine knobbeltjes bevatten waarin aspergillus wordt aangetroffen. Kenmerkend is ook de aanwezigheid in het zweet van calciumkristallen van oxalaat

De diagnose wordt bevestigd door de detectie van aspergillus in een kweek van pleurale effusie bij het zaaien op speciale media, de detectie van antiaspergillas in pleurale effusie met behulp van de radioimmunoassay-methode.

[12], [13]

Blastomycoid pleuritis

Blastomycose exsudatieve pleuritis in het klinische beeld lijkt op tuberculeuze pleuritis. In het longparenchym worden vaak infiltratieve veranderingen waargenomen. Exsudaat wordt gedomineerd door lymfocyten. Met behulp van microscopische analyse is het mogelijk om typische schimmelschimmels Blastomyces dermatitidis te detecteren, de kweek van pleuravocht bij blastomycose is altijd positief. In biopsieën van de pleura worden onduidelijke granulomen gedetecteerd.

[14]

Coccidioidosis pleuritis

Exsudatieve pleuritis in coccidioidose in 50% van de gevallen gaat gepaard met infiltratieve veranderingen in de longen, nodulair of multiform erytheem, eosinofilie in het perifere bloed. Pleurale effusie is een exsudaat, het bevat veel kleine lymfocyten en een hoog niveau van glucose wordt gedetecteerd, eosinofilie van effusie is niet kenmerkend.

Met pleurale biopsie worden er caseuze en niet-omvattende granulomen gevonden. Het zaaien van pleurale biopsieën voor coccidiose geeft een positief resultaat in 100% van de gevallen en het zaaien van effusie - slechts in 20% van de gevallen. Alle patiënten hebben een positieve huidtest op Coccidioides immitis. Na 6 weken na het begin van de ziekte worden antilichamen in een 1:32 titer gedetecteerd met de complementfixatiereactie.

[15], [16]

Cryptokokken pleuritis

Cryptococcusneotormans is overal verspreid en leeft in de bodem, vooral als het is verontreinigd met uitwerpselen van varkens. Exudatieve pleuritis van cryptokokkenoorsprong ontwikkelt zich vaker bij patiënten die lijden aan hemoblastoses en is meestal eenzijdig. Bij de meeste patiënten, samen met pleurale effusies, wordt longparenchymale betrokkenheid gedetecteerd als interstitiële infiltratie of knoopvorming. Pleurale effusie is een exsudaat en bevat veel kleine lymfocyten. Hoge niveaus van cryptokokken-antigenen worden gevonden in de pleurale vloeistof en het serum. De cryptokokkose van pleuritis wordt bevestigd door het positieve resultaat van pleuravocht en pleurale biopsie van het borstvlies of de longen op cryptokokken.

[17], [18], [19], [20]

Histoplasmatische pleuritis

Hystoplasma capsulatum komt veel voor in de bodem, de vorming van pleurale effusie is zeldzaam. Gewoonlijk heeft exsudatieve pleuritis als gevolg van histoplasma een subacute loop, terwijl veranderingen in de longen verschijnen in de vorm van infiltraten of subpleurale knopen.

Pleurale effusie is een exsudaat en bevat veel lymfocyten. Bij pleurale biopsie wordt een niet-pakkend granuloom aangetroffen. De diagnose wordt geverifieerd door een histoplasmatische cultuur te verkrijgen door pleuravocht, sputum, een pleurale biopsie en ook met een biopsiemateriaal te zaaien. Er kunnen hoge titers van antilichamen tegen histoplasma in het bloed van patiënten zijn, wat wordt bepaald door de methode van immuno-elektroforese.

Actinomycosis pleuritis

Actinomyceten zijn anaërobe of micro-aerofiele Gram-positieve bacteriën, die normaal in de mondholte worden aangetroffen. Infectie met actinomyceten komt meestal voor van geïnfecteerd tandvlees, carieuze tanden, amandelen van de patiënt zelf. Actinomycose wordt gekenmerkt door de vorming van abcessen, de overgang van het ontstekingsproces naar de borstwand met de vorming van pleurotoral fistels. Mogelijke vorming van perifere huid-, subcutane en spierabcessen.

Een karakteristiek kenmerk van pleuraal exsudaat in actinomycose is de aanwezigheid van zwavelkorrels met een diameter van 1-2 mm - dit zijn brokken fijne bacteriestammen. De diagnose van actinomycotische exsudatieve pleuritis wordt vastgesteld door de detectie van Actinomyces Israeli wanneer plaquevloeistof wordt gezaaid naar speciale media. Het is ook mogelijk om uitstrijkjes van exsudaat door Gram te kleuren en subtiele gram-positieve draden met lange takken te detecteren, wat kenmerkend is voor actinomycose.

[21], [22]

Pleuritis van parasitaire etiologie

De meest voorkomende exsudatieve pleuritis wordt waargenomen bij amoebiasis, echinococcosis, paragonimosis.

Amoebe pleuritis

De veroorzaker van amebiasis is Entamoeba histolytica. Amebic exsudatieve pleuritis gebeurt gewoonlijk bij breuk in de pleurale holte door het membraan amebic leverabces. Er is dus een scherpe pijn in het rechter hypochondrium en de rechter helft van de borstkas, kortademigheid, de lichaamstemperatuur stijgt aanzienlijk, wat gepaard gaat met koude rillingen. De patiënt ontwikkelt purulente pleuritis. Pleurale effusie is een exsudaat, heeft een karakteristieke vorm "chocoladesiroop" of "haringolie" en bevat een groot aantal neutrofielen, hepatocyten en kleine onoplosbare vaste deeltjes van hepatische parenchym. Bij 10% van de patiënten vertonen exsudaten amoeben. Met behulp van immunoradiologische methoden kunnen hoge titers van antilichamen tegen amoeben worden gedetecteerd. Echografie en gecomputeriseerde tomografie van de lever kunnen het leverabces diagnosticeren.

[23], [24]

Ehinokokkovıy pleuritis

Echinokokken exsudatieve pleuritis ontwikkelt zich met de doorbraak van de echinococcale cyste van de lever, long of milt in de pleurale holte. Zeer zelden ontwikkelt de cyste zich voornamelijk in de pleuraholte zelf. Op het moment van de uitbraak is er een zeer scherpe pijn in de corresponderende helft van de borstkas, ernstige dyspnoe, anafylactische shock kan zich ontwikkelen als reactie op de inname van echinococcale antigenen. Met een doorbraak in de pleuraholte van de etterende echinokokkencyste, wordt een empyeem van de pleura gevormd.

Pleurale effusie is een exsudaat en omvat een groot aantal eosinofielen (fluïdum secundaire infectie - neutrofielen) alsmede met haken scolexes echinococci, hydatid cyste schelpen. In de pleurale biopsie worden ook exemplaren geïdentificeerd met haken van de parasiet.

Een huidtest met een echinococcaal antigeen (Katsoni-test) is in 75% van de gevallen positief. Antilichamen tegen het echinococcale antigeen in het bloed worden ook gedetecteerd met behulp van de complementbindingsreactie (Weinberg-test).

[25], [26],

Paragonmucous pleurisy

Paragonimosis ontwikkelt zich wanneer de parotymus besmet is met Parostimus westermani of miyazflkii. Een persoon wordt besmet door het eten van rauwe of onvoldoende verhitte krabben, rivierkreeften met parasitaire larven. De larven in de menselijke darm, en dringen door de darmwand in de buikholte, en vervolgens migreren naar het membraan doorheen dringen in de pleurale holte en dan door de viscerale pleura - de longen. In de longen veranderen de larven in volwassen longvinnen, die gedurende vele jaren de longen parasiteren en ongeveer 10.000 eieren per dag produceren.

De ontwikkeling van exudatieve pleuritis is uiterst kenmerkend voor paragonimose. Tegelijkertijd hebben veel patiënten focale en infiltratieve veranderingen in de longen. De karakteristieke kenmerken van paragonytische exudatieve pleuritis zijn:

• een langdurig beloop met de vorming van uitgesproken pleurale fusie;
• een laag glucosegehalte in het pleurale exsudaat en een hoog gehalte aan lactaatdehydrogenase en IgE, waarbij het IgE-gehalte zelfs hoger is dan in het bloed;
• uitgesproken eosinofilie van de pleuravocht;
• detectie in pleuravocht, sputum, uitwerpselen van longvinnen, bedekt met een membraan;
• positieve huidtest met pulmonaal vlokantigeen;
• hoge titers van antilichamen in het bloed.

Endemische infectiehaarden bevinden zich in het Verre Oosten.

Pleuritis van tumor etiologie

Van alle pleurale effusies zijn de tumoreffusies 15-20%. Volgens de gegevens van Light (1983) is 75% van de kwaadaardige pleurale effusies het gevolg van longkanker, borstkanker, lymfoom. In de eerste plaats is onder alle tumoren die puistvliesverschijnselen lijken longkanker. Volgens NS Tyukhtin en SD Poletayev (1989) wordt bij 72% van de patiënten met tumorpleuritis longkanker (meestal centraal) gediagnosticeerd.

De tweede meest voorkomende oorzaak van maligne exsudatieve pleuritis is gemetastaseerde borstkanker, de derde is maligne lymfoom, lymfogranulomatose. In andere gevallen hebben we het over pleuraal mesothelioom, ovarium- en baarmoederkanker, kanker van verschillende delen van het maagdarmkanaal en tumoren van andere lokalisaties.

De belangrijkste mechanismen voor de vorming van pleurale effusie bij kwaadaardige tumoren zijn (Light, 1983):

• tumormetastase van het borstvlies en een significante toename van de doorlaatbaarheid van zijn bloedvaten;
• obstructie van lymfatische metastasen en een sterke afname in vochtresorptie uit de pleurale holte;
• nederlaag van lymfeklieren van het mediastinum en vermindering van uitstroom van een lymfe uit een pleura;
• obstructie van het thoracale lymfevat (ontwikkeling van chylothorax);
• ontwikkeling van hypoproteïnemie als gevolg van kankervergiftiging en verminderde eiwit-educatieve functie van de lever.

Pleurale effusie van tumoraard heeft vrij onderscheidende kenmerken:

• geleidelijke ontwikkeling van effusie en de rest van klinische symptomen (zwakte, anorexia, gewichtsverlies, kortademigheid, hoesten met scheiding van sputum, vaak met een mengsel van bloed);
• detectie van een voldoende grote hoeveelheid vocht in de holte van de pleura en zijn snelle accumulatie na de uitgevoerde pleurocentese;
• detectie van tekenen van bronchogeen carcinoom, toename van mediastinale lymfeklieren en metastatische longbetrokkenheid door middel van computertomografie of radiografie (na voorafgaande verwijdering van het exsudaat uit de pleuraholte);
• hemorrhagisch karakter van effusie; met kwaadaardig lymfoom - vaak is er chylothorax;
• compliantie van pleurale effusie met alle exsudaatcriteria en zeer vaak laag glucosegehalte (hoe lager het niveau van glucose in het exsudaat, hoe slechter de prognose voor de patiënt);
• detectie van pleurale effusie van kwaadaardige cellen; het is raadzaam om verschillende pleuravloeistofmonsters te analyseren om betrouwbaardere resultaten te verkrijgen;
• detectie van pleuraal vocht kanker-embryonaal antigeen.

Bij afwezigheid van kwaadaardige cellen in pleuraal exsudaat en bij verdenking van een tumorproces, moet thoracoscopie met pleurale biopsie en daaropvolgend histologisch onderzoek worden uitgevoerd.

Pleuritis met kwaadaardig mesothelioom

Maligne mesothelioom wordt gevormd door mesotheliale cellen langs de pleuraholte. De ontwikkeling van deze tumor wordt vooral beïnvloed door personen die lange uren werken met asbest. De periode tussen de ontwikkeling van de tumor en het tijdstip van aanvang van het contact met asbest is 20 tot 40 jaar.

De leeftijd van de patiënten varieert van 40 tot 70 jaar. De belangrijkste klinische symptomen van maligne mesothelioom zijn:

• geleidelijk toenemende pijn van een permanent karakter in de borst zonder een duidelijke verbinding met de ademhalingsbewegingen;
• paroxysmale droge hoest, voortdurend toenemende kortademigheid, gewichtsverlies;
• Pleurale effusie is het meest voorkomende en vroeg opkomende symptoom van maligne mesothelioom;
• syndroom van compressie van de superior vena cava met een groeiende tumor (oedeem van de nek en het gezicht, verwijding van de aders in de nek en borst, kortademigheid); de kieming van de tumor in het pericardium en de wanden van de hartholten leidt tot de ontwikkeling van exudatieve pericarditis, hartfalen, hartritmestoornissen;
• karakteristieke gegevens voor computertomografie van de longen - een verdikking van het borstvlies met een ongelijke nodulaire binnengrens, vooral aan de basis van de long, in sommige gevallen worden tumorknopen in de longen bepaald;
• heeft pleuravocht: geelachtige of sereuze bloedige kleur; heeft alle tekenen van exsudaat; afname van glucose en pH; een hoog gehalte aan hyaluronzuur en de bijbehorende hoge viscositeit van de vloeistof; een groot aantal lymfocyten en mesotheelcellen in het sediment van exsudaat; detectie van kwaadaardige cellen in meerdere onderzoeken van exsudaat bij 20-30% van de patiënten.

Voor de definitieve verificatie van de diagnose, moeten meerdere biopsieën van de pariëtale pleura, thoracoscopie met biopsie en zelfs diagnostische thoracotomie worden uitgevoerd.

Pleuritis met Meigs-syndroom

Meigs-syndroom is ascites en pleurale effusie bij kwaadaardige tumoren van de bekkenorganen (eierstokkanker, baarmoederkanker). In tumoren van deze lokalisatie ontwikkelen zich een significante ascites als gevolg van peritoneale carcinomatose en ascitesvloeistof sijpelt door het diafragma in de pleuraholte. Meestal wordt pleurale effusie aan de rechterkant waargenomen, maar bilaterale lokalisatie is mogelijk. Pleurale effusie kan ook worden veroorzaakt door tumormetastasen van het borstvlies.

Pleurale effusie in het Meigs-syndroom is een exsudaat dat kwaadaardige cellen kan detecteren.

Pleuritis bij systemische bindweefselaandoeningen

De meest voorkomende exsudatieve pleuritis ontwikkelt zich met systemische lupus erythematosus. Pleurale schade bij deze ziekte wordt waargenomen bij 40-50% van de patiënten. Exsudatieve pleuritis is meestal bilateraal, exsudaat sereus, bevat een groot aantal lymfocyten, het onthult lupuscellen, antinucleaire antilichamen. Een kenmerkende eigenschap van exsudatieve pleuritis bij systemische lupus erythematosus is de hoge efficiëntie van glucocorticoïde therapie. Met pleurale biopsie wordt chronische ontsteking en fibrose gevonden.

Bij reuma wordt exsudatieve pleuritis waargenomen bij 2-3% van de patiënten, effusie is sereus exsudaat en bevat veel lymfocyten. Gewoonlijk ontwikkelt pleuritis zich op de achtergrond van andere klinische manifestaties van reuma, in de eerste plaats reumatische hartziekte en is goed te behandelen met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Punctuurbiopsie onthult een beeld van chronische ontsteking van het borstvlies en de fibrose daarvan.

Exudatieve pleuritis bij reumatoïde artritis wordt gekenmerkt door een chronisch recidiverende, sereus exudaat lymfocyt omvat reumatoïde factor in hoge titers (<1: 320), lage hoeveelheden glucose, is er een hoog niveau van LDH werden cholesterolkristallen gedetecteerd.

Exudatieve pleuritis kan zich ontwikkelen en met andere systemische aandoeningen van bindweefsel - sclerodermie, dermatomyositis. Om de etiologische diagnose van exudatieve pleuritis vast te stellen, worden diagnostische criteria voor deze ziekten gebruikt en andere oorzaken van pleurale effusie zijn uitgesloten.

Pleuritis met acute pancreatitis

Pleurale effusie bij acute pancreatitis of uitgesproken exacerbatie van chronische pancreatitis wordt waargenomen in 20-30% van de gevallen. De pathogenese van deze effusie is de penetratie van pancreasenzymen in de pleuraholte via de lymfevaten door het diafragma.

Pleurale effusie komt overeen met de tekenen van exsudaat, sereus of sereus-hemorragisch, is rijk aan neutrofielen en bevat een grote hoeveelheid amylase (meer dan in serum). Pancreatogene effusie is vaker links gelokaliseerd en heeft de neiging om chronisch te verlopen.

Pleuritis met uremie

Exudatieve uremische pleuritis wordt in de regel gecombineerd met fibrineuze of exudatieve pericarditis. Exsudaat, sereus-fibrineus, is hemorragisch en bevat weinig cellen, meestal monocyten. Het creatininegehalte in de pleuravocht is verhoogd, maar lager dan in het bloed.

Medicinale pleuritis

Pleurale effusie kan voorkomen met hydralazine, novocainamide, isoniazide, chloorpromazine, fenytoïne, soms met bromocriptine. Het verschijnen van effusie leidt tot langdurige behandeling met deze geneesmiddelen. Meestal is er ook een medische laesie van de longen.

Empyema van het borstvlies

Empyema van de pleura (purulente pleuritis) - ophoping van pus in de pleuraholte. Empyeem kan het verloop van pneumonie (vooral streptokokken) spontane pneumothorax penetrerende verwondingen van de borstkas, longtuberculose compliceren en kan ook ontstaan in verband met de overgang purulente proces aangrenzende organen (met name op het scorebord longabces)

Empyma van de pleura wordt gekenmerkt door de volgende klinische en laboratoriumkenmerken:

• er zijn intense pijn in de borst en kortademigheid;
• lichaamstemperatuur stijgt tot 39-40 ° C, er zijn enorme koude rillingen en overvloedig zweten;
• er is een zwelling van het borstweefsel aan de zijkant van de laesie;
• duidelijke symptomen van intoxicatie, geschikte pijn, algemene zwakte, anorexia, myalgie, artralgie;
• de analyse van perifeer bloed wordt gekenmerkt door significante leukocytose, een verschuiving van de leukocytformule naar links, een sterke toename van de ESR, toxische granulariteit van neutrofielen;
• karakteristieke neiging tot inkapseling;
• exsudaat purulent, wordt de celsamenstelling gekenmerkt door een groot aantal neutrofielen (meer dan 85% van alle cellen, absolute aantal neutrofielen> 100.000 tot 1 mm), lagere glucosespiegels (minder dan 1,6 mmol / l), de afwezigheid van fibrinogeen (stolsel niet gevormd), een hoog gehalte aan totaal LDH (meer dan 5,5 mmol / l / h), laag - LDG1 (minder dan 20%) en hoge LDG5 (30%); pH-waarde <7,2;
• van exsudaat is het mogelijk om een cultuur van een streptokok, een pathogene staphilococcus en andere initiators toe te wijzen, met name vaak anaerobe bacteriën.

[27], [28], [29], [30], [31]

Pleurale effusies bij longembolie

Pleurale effusies worden waargenomen bij PE in 30-50% van de gevallen. Hun uiterlijk is voornamelijk te wijten aan de verhoogde doorlaatbaarheid van de viscerale pleura in de projectie van het infarct van de longen. In 20% van de gevallen is pleurale effusie in PE een transsudaat, in andere gevallen is het exsudaat, soms hemorrhagisch.

Chylothorax

Chilothorax is een chyleuze pleurale effusie, d.w.z. Ophoping in de pleuraholte van de lymfe. De belangrijkste oorzaken van beschadiging zijn chylothorax borstbuis (tijdens werkzaamheden aan de slokdarm, de aorta en trauma) en de blokkade van het lymfesysteem en aders mediastinale tumor (meestal lymfesarcoom). De ontwikkeling van chylothorax is ook uiterst kenmerkend voor lymphangioleiomyomatosis.

Heel vaak kan de oorzaak van chylothorax niet worden vastgesteld. Zo'n chylothorax wordt idiopathisch genoemd. Volgens Light (1983) is idiopathische chylothorax bij volwassenen meestal het gevolg van een klein trauma aan het thoraxkanaal in de borst (met hoesten, hikken) dat optreedt na het eten van vet voedsel. In zeldzame gevallen ontwikkelt chylothorax zich met cirrose van de lever, hartfalen.

Klinische manifestaties van chylothorax komen volledig overeen met de symptomatologie van pleurale effusie: patiënten klagen over progressieve dyspnoe en zwaarte in het gebied van de overeenkomstige helft van de thorax. Het acute begin van de ziekte is kenmerkend. In tegenstelling tot pleurale effusies van een andere aard, gaat chylothorax in de regel niet gepaard met pijn in de borst en koorts, aangezien lymfe het borstvlies niet irriteert.

Bij objectief onderzoek van de patiënt worden tekenen van een pleurale effusie ontdekt, wat wordt bevestigd door röntgenologisch onderzoek.

De diagnose chylothorax wordt geverifieerd door een pleurale punctie. De volgende eigenschappen van pleuravocht zijn kenmerkend voor chylothorax:

• de kleur is melkachtig wit, de vloeistof is niet transparant, troebel, heeft geen geur;
• bevat een grote hoeveelheid neutraal vet (triglyceriden) en vetzuren, evenals chylomicronen. Het is algemeen aanvaard dat voor chilothorax het triglyceridengehalte hoger is dan mg mg%. Als het niveau van triglyceriden lager is dan 50 mg%, heeft de patiënt geen chylothorax. Als het gehalte aan triglyceriden tussen 50 en 110 mg% ligt, is het noodzakelijk om de pleurale vloeistof van lipoproteïnen te bepalen door schijfelektroforese in een polyacrylamidegel. Als op hetzelfde moment in de pleurale vloeistof chylomicronen worden gevonden, dan is dit chylothorax.

Chilothorax wordt ook gekenmerkt door de bepaling van een groot aantal druppels neutraal vet (triglyceriden) in microscopie van uitstrijkjes van een chyle-vloeistof na kleuring met Sudan.

Bij langdurig bestaan van chylothorax, vooral wanneer een grote hoeveelheid lymfe zich ophoopt in de pleuraholte, moet men vaak pleurale puncties uitvoeren als gevolg van compressie van de long en verplaatsing van het mediastinum. Dit leidt tot het verlies van grote hoeveelheden lymfe en de uitputting van de patiënt. Dit komt door het feit dat dagelijks ongeveer 2500-2700 ml vloeistof die grote hoeveelheden eiwit, vetten, elektrolyten en lymfocyten bevat, het borstlymfatische kanaal binnendringt. Natuurlijk leidt frequente verwijdering uit de pleuraholte van de lymfe tot een daling van het lichaamsgewicht van de patiënt en een schending van de immunologische status.

[32], [33], [34]

Pseudohileptische pleurale effusie

Psevdohilezny pleurale effusie (psevdohilotoraks) - is de ophoping in de pleurale holte van troebele of melkachtige kleur vloeistof die een grote hoeveelheid cholesterol, zonder beschadiging van de ductus thoracicus.

In de regel hebben patiënten met pseudochloorthorax een verdikking en vaak verkalking van de pleura als gevolg van langdurige blootstelling aan de pleurale effusie in de pleuraholte. De duur van pleurale effusie kan variëren van 3 tot 5 jaar, soms zelfs langer. Er wordt aangenomen dat cholesterol wordt gevormd in de pleurale vloeistof als een gevolg van degeneratieve veranderingen in erythrocyten en leukocyten. Pathologische veranderingen van de pleura zelf verstoren het transport van cholesterol, wat leidt tot zijn ophoping in de pleuravocht.

Over het algemeen wordt aangenomen dat bij patiënten met een langdurige pleurale effusie een chili-achtige effusie in de pleura wordt waargenomen. Dit wordt meestal waargenomen bij tuberculose en reumatoïde artritis.

Het klinische beeld van pseudochloorthorax wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van de hierboven beschreven fysieke en radiologische symptomen van pleurale effusie. Ten slotte wordt de diagnose vastgesteld met behulp van een pleurale punctie en een analyse van de verkregen pleuravocht. Het is noodzakelijk om differentiële diagnostiek uit te voeren tussen chyleis en pseudo-chyle exsudaat.

Voorbeeld van de formulering van de diagnose

Rechtszijdige onderkwab pneumonie, ernstige vorm. Rechtszijdige pneumokokken sereus-fibrineuze pleuritis, acute loop. Ademhalingsstoornis II st.

[35], [36], [37]