Koortsachtige neutropenie

Febriele neutropenie, of “neutropenische koorts”, is een aandoening waarbij het aantal neutrofielen in het menselijk bloedplasma vrij plotseling en in zeer ernstige vorm daalt (minder dan vijfhonderd).

De voortgang van deze aandoening is levensbedreigend.

[ 1 ]

Oorzaken febriele neutropenie

De ernstige toestand van de patiënt en de kans op nog grotere gezondheidsproblemen, zoals complicaties van bacteriële en infectieuze oorsprong, hangen rechtstreeks af van het aantal neutrofielen in het serum. Een laag aantal van deze bloedcellen uit de leukocytengroep bepaalt de ernst van de neutropenie. De oorzaken van febriele neutropenie kunnen zijn:

• Gevolgen van cytostatische chemotherapie, die werd uitgevoerd in verband met de diagnose leukemie.
• Iets minder vaak na een dergelijke ingreep, maar wel in verband met de diagnose van kankergezwellen in andere aangetaste gebieden.
• Er zijn zeer zeldzame gevallen van de ziekte gemeld na radiotherapie.
• Aangeboren afwijkingen. Bijvoorbeeld:
  • Neutropenie is cyclisch.
  • Aangeboren immuundeficiëntie.
  • Agranulocytose is een volledige of gedeeltelijke afwezigheid van neutrofielen.
  • Myelocachexie is een aangeboren onvermogen van neutrofielen om het beenmerg te verlaten.
  • Dyskeratose is een fysiologische aandoening waarbij het keratinisatieproces verstoord raakt en bepaalde cellen in de opperhuid worden aangetast.
• Een infectie waarvan de lokalisatie niet tijdig kon worden vastgesteld, omdat het lichaam van de patiënt niet reageerde op de irritatie. Zonder reactie is het ontstekingsproces zelf echter vrij ernstig. Het verspreidt zich snel en kan fataal aflopen.
• Acute faryngitis of urethritis.
• Febriele neutropenie kan worden veroorzaakt door anaërobe micro-organismen (bijvoorbeeld Clostridia, Bacillus fragilis of Pseudomonas aeruginosa), maar ook door streptokokken, stafylokokken, microscopische schimmels en Candida spp. Zeer zelden, maar er waren nog steeds gevallen waarbij het cytomegalovirus of het herpesvirus de oorzaak van de pathologie was.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomen febriele neutropenie

De pathologische aandoening manifesteert zich zeer snel. Een visuele reactie, uitgedrukt in symptomen, kan zich letterlijk binnen enkele uren manifesteren. Er zijn gevallen bekend waarin neuropenie zich binnen tientallen minuten ontwikkelde. Symptomen van febriele neutropenie:

• Tegen de achtergrond van een sterke daling van het absolute aantal neutrofielen (dit is een indicator kleiner dan 500) of granulocyten (dit is een indicator kleiner dan 1000), wordt een sterke stijging van de lichaamstemperatuur van de patiënt tot 38 °C of meer waargenomen.
• Een algemene afname van de spierspanning in het gehele lichaam, tot en met een ernstig asthenisch syndroom.
• Fijne trilling.
• Verhoogde hartslag.
• Een daling van de bloeddruk. Deze manifestatie kan leiden tot shock of cardiovasculaire collaps.
• Er kan hevig zweten optreden.

Op basis van het bovenstaande kunnen we kort concluderen dat febriele neutropenie een uitsluitingssymptoom is; de diagnose pathologie wordt gesteld zonder pathognomonische symptomen. Indien het vervolgens mogelijk is om de ontstekingshaard te bepalen, wordt de diagnose verduidelijkt en gecorrigeerd. We kunnen bijvoorbeeld spreken van een ontwikkelende sepsis van bacteriële oorsprong of pneumonie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febriele neutropenie bij kankerpatiënten

Personen met een voorgeschiedenis van oncologie, ongeacht de lokalisatie, behoren tot de risicogroep voor infectie. Dergelijke patiënten hebben een significant hoger percentage purulent-inflammatoire complicaties dan patiënten die geen dergelijke pathologie hebben. Het infectierisico bij dergelijke patiënten hangt grotendeels af van de aard van de oncologische aandoening, de lokalisatie ervan, de ernst van het beloop en enkele factoren die ervoor predisponeren. Hierdoor komt febriele neutropenie bij oncologische patiënten veel vaker voor dan bij patiënten met andere aandoeningen.

Na een beenmergtransplantatie en immunosuppressieve behandeling ervaren mensen met de diagnose hemoblastose (tumoren die zich ontwikkelen vanuit hematopoëtische cellen) zeer vaak granulocytopenie (een afname van het aantal neutrofielen (granulocyten) in het bloed). Er is ook sprake van een onderdrukking van het proces waarbij speciale cellen (fagocyten) bloed en weefsels opnemen, evenals de vernietiging van ziekteverwekkers en dode cellen. Deze disbalans leidt tot een verstoring van de humorale en/of cellulaire bescherming. Dit verzwakt het lichaam aanzienlijk, waardoor het "gemakkelijk toegankelijk" wordt voor pathogene micro-organismen.

Febriele neutropenie bij kankerpatiënten met solide tumoren komt veel minder vaak voor, omdat immunosuppressie na cytostaticatherapie nauwelijks tot uiting komt. Granulocytopenie manifesteert zich in een dergelijk klinisch beeld slechts kort; de kans op infectieuze schade is verwaarloosbaar, maar kan niet volledig worden uitgesloten. De patiënt kan ook geïnfecteerd raken door natuurlijke obstructie: kunstmatige of aangeboren afwijkingen van de anatomische membranen, gevolgen van het gebruik van shunts, katheters, prothesen, en een onvoldoende werking van de receptoren van het centrale zenuwstelsel. Dergelijke schade gaat echter in de regel niet gepaard met een significante infectie.

Hoe langer en ernstiger de pathologie, hoe hoger het infectierisico. De indicator kan echter ook worden beïnvloed door de gekozen therapie en de frequentie van de doses tijdens de chemotherapie.

Bij patiënten met hemoblastose is ook een zekere preferentiële lokalisatie van infectiehaarden vastgesteld: ongeveer 34% van de infectiegevallen is te wijten aan schade aan de bloedstroom; 22% betreft de keelholte, het strottenhoofd en de mondholte. Ongeveer 13% betreft luchtwegaandoeningen, voornamelijk longontsteking, waarvan ongeveer één procent sinusitis is. Hetzelfde percentage (13%) betreft infecties van weke delen en de opperhuid. Ongeveer zeven procent betreft schade aan het maag-darmkanaal, vijf procent betreft flebitis en intravasculaire katheters. Ongeveer drie procent is te wijten aan een infectie van de urinewegen, alle andere gevallen vormen ongeveer twee procent. Tegelijkertijd was het in meer dan de helft van de gevallen niet mogelijk om de lokalisatie van de ontstekingshaard te bepalen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostics febriele neutropenie

Zelfs het geringste vermoeden van deze pathologische aandoening vereist dringend uitgebreid onderzoek. De diagnose van febriele neutropenie omvat:

• Urine- en ontlastingsonderzoek is verplicht. De testresultaten kunnen wijzen op een ontstekingsproces in het lichaam van de patiënt (verhoogde bezinkingssnelheid, C-reactief proteïne).
• Klinische analyse van bloedmonsters.
• Visueel onderzoek van de neusholte en de keelholte met behulp van het benodigde instrumentarium.
• Laboratoriumonderzoek van braaksel en long- of ander sputum.
• Analyse van andere lichaamsvloeistoffen van de patiënt.

• Een onderzoek om de aard van bacteriën die uit patiëntmateriaal zijn geïsoleerd, te detecteren en vast te stellen.
• Bacterioscopisch onderzoek is een methode voor het onderzoeken van vloeistofuitstrijkjes die op een objectglas zijn aangebracht.
• Palpatie van de lymfeklieren.
• Auscultatie en thoraxfoto.
• Onderzoek van de huid en visueel toegankelijke slijmvliezen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling febriele neutropenie

Indien de specialist ook maar het geringste vermoeden heeft van de betreffende pathologie en de nodige diagnostische maatregelen zijn genomen, begint de behandeling van febriele neutropenie onmiddellijk, zelfs als er geen specifieke etiologie van de ziekte is en de ziekteverwekker niet is uitgeroeid.

Empirische antibiotische therapie wordt toegepast. In dit geval hebben breedspectrumantibiotica de voorkeur.

De klassieke combinatietherapie bestaat uit het gebruik van een antischimmelmiddel en drie antibiotica. Het is belangrijk om op te merken dat deze aanpak vrijwel het volledige spectrum aan mogelijke pathogenen van infectieziekten effectief bestrijkt. Zo'n complex van geneesmiddelen onderdrukt bijvoorbeeld even effectief zowel streptokokken, anaërobe micro-organismen als stafylokokken.

Wanneer nog niet met zekerheid bekend is om welke ziekteverwekker het gaat en de gevoeligheid voor een bepaald antibioticum uiteraard nog niet is vastgesteld, worden in het eerste behandelprotocol combinaties toegepast. Hieronder vindt u een voorbeeld van een combinatie van deze combinaties.

1. Geneesmiddelen die behoren tot de groep van de aminoglycosiden (meestal worden antibiotica van de tweede of derde generatie voorgeschreven). Hieronder vallen bijvoorbeeld amikacine of gentamicine.

Gentamicine is een zeer actief geneesmiddel dat effectief aerobe gramnegatieve bacteriën remt en de bacteriële eiwitsynthese negatief beïnvloedt. Het wordt intramusculair of intraveneus aan de patiënt toegediend (de toedieningsweg wordt bepaald door de behandelend arts). Een volwassen patiënt krijgt een enkele dosis van het geneesmiddel in een dosering van 1-1,7 mg per kilogram lichaamsgewicht; de dagelijkse hoeveelheid is 3 tot 5 mg per kilogram lichaamsgewicht. Het geneesmiddel wordt twee tot vier keer per dag toegediend. De behandelingsduur is zeven tot tien dagen. Voor kinderen die al twee jaar oud zijn, wordt de dosis berekend op basis van de volgende indicator: 3-5 mg/kg, verdeeld over drie doses. Voor kinderen jonger dan twee jaar is de dagelijkse dosis van het geneesmiddel 2 tot 5 mg/kg, verdeeld over drie doses gedurende de dag. Voor pasgeborenen en prematuren wordt dezelfde dagelijkse dosis verdeeld over twee doses.

Het geneesmiddel mag niet worden voorgeschreven bij overgevoeligheid voor gentamicine en andere aminoglycoside-antibiotica, en ook niet tijdens zwangerschap en borstvoeding, bij ernstig nierfalen of bij auditieve neuritis.

Het krachtige semisynthetische antibioticum amikacine wordt toegediend via infuus of jet. De toedieningsmethode is intraveneus of intramusculair om de acht uur met 5 mg per kilogram lichaamsgewicht van de baby, of na 12 uur, maar met een dosering van 7,5 mg per kilogram lichaamsgewicht van de patiënt. De maximale hoeveelheid van het geneesmiddel die overdag kan worden gebruikt, is 15 mg per kilogram, maar niet meer dan 1,5 g per dag. De behandelingsduur bij intraveneuze toediening is drie tot zeven dagen, bij intramusculaire toediening zeven tot tien dagen.

De startdosis van het geneesmiddel voor premature baby's is 10 mg/kg, gevolgd door 7,5 mg/kg. De dosis wordt 18 uur of een dag later ingenomen. Voor pasgeborenen is de dosering hetzelfde en bedraagt het interval tussen de doses 12 uur. Dosisaanpassingen zijn nodig als de patiënt nierfalen in de voorgeschiedenis heeft.

Het gebruik van dit geneesmiddel wordt afgeraden bij overgevoeligheid voor gentamicine en andere aminoglycoside-antibiotica, evenals tijdens zwangerschap en borstvoeding, ernstig nierfalen of auditieve neuritis.

2. Het initiële behandelprotocol moet aminopenicilline-beschermde remmers omvatten. Ampicilline-sulbactam of kaliumamoxicilline-clavulaanzuur kunnen bijvoorbeeld worden gebruikt.

Het medicijn kaliumamoxicilline-clavulaanzuur wordt oraal en intramusculair voorgeschreven. De voorgeschreven hoeveelheid wordt berekend in termen van amoxicilline. Het behandelschema en de dosering worden strikt individueel ingenomen. Ze zijn afhankelijk van de ernst van de pathologie, de locatie, de naam van de geïdentificeerde ziekteverwekker en de gevoeligheid voor chemische verbindingen. De dosis wordt eenmalig voorgeschreven, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt.

• pasgeborenen tot drie maanden – dagelijkse hoeveelheid – 30 mg per kilogram lichaamsgewicht van de baby, verdeeld over twee doses.
• Kinderen ouder dan drie maanden: dagelijkse dosis: 25 mg per kilogram lichaamsgewicht van de baby, verdeeld over twee doses (milde infectie) of 20 mg/kg driemaal daags. Bij ernstige infectie: 45 mg/kg, verdeeld over twee doses of 40 mg/kg driemaal daags.
• adolescenten ouder dan 12 jaar en volwassen patiënten: 0,5 g tweemaal daags of 0,25 g driemaal daags.

De maximale hoeveelheid van de stof die per dag wordt toegediend, bedraagt 0,6 g. Voor kinderen jonger dan 12 jaar bedraagt de maximale hoeveelheid 10 mg per kilogram lichaamsgewicht van de patiënt.

Dit geneesmiddel is gecontra-indiceerd voor gebruik bij infectieuze mononucleosis, geelzucht, fenylketonurie (een stoornis van het aminozuurmetabolisme, voornamelijk fenylalanine), leverfunctiestoornissen en individuele intolerantie voor cefalosporinen en andere bètalactamgeneesmiddelen.

3. Een cefalosporine of carbapenem van de derde generatie is vereist. Ceftazidim of ceftriaxon, meropenem of imipenem kunnen worden voorgeschreven.

Het krachtige breedspectrum antibioticum ceftriaxon wordt intraveneus toegediend of in een spier geïnjecteerd.

De dagelijkse dosering voor volwassen patiënten en adolescenten ouder dan 12 jaar bedraagt 1 tot 2 g eenmaal daags of 0,5 tot 1 g tweemaal daags (elke 12 uur). De dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 4 g.

Bij pasgeborenen tot twee maanden oud wordt het medicijn toegediend in een dosering van 20 tot 50 mg per kilogram lichaamsgewicht van de zuigeling.

Voor jonge kinderen jonger dan 12 jaar wordt de dagelijkse dosis berekend op 20 tot 80 mg per kilogram lichaamsgewicht. Voor kinderen met een gewicht boven de 50 kg wordt de dosering voor volwassenen voorgeschreven.

Bij een berekende dosering van 50 mg/kg wordt ceftriaxon toegediend via een intraveneuze infusie gedurende een half uur. De behandelingsduur wordt bepaald door de arts, afhankelijk van de ernst van de aandoening.

Het geneesmiddel mag niet worden voorgeschreven bij overgevoeligheid voor de bestanddelen van het geneesmiddel of voor andere penicillines, cefalosporines of carbapenems.

Een andere optimale combinatie van medicijnen voor de startperiode kan worden genoemd:

• Een enkelvoudig, krachtig, breedspectrum bètalactamantibioticum dat behoort tot een van de groepen: derdegeneratiecefalosporinen, aminopenicilline-beschermende remmers of carbapenems.
• Er wordt, op vergelijkbare wijze als bovenstaand protocol, één aminoglycoside-medicijn toegediend.
• En ook fluorochinolonen van de III-IV-generatie. Van de chemische verbindingen die tot deze geneesmiddelen behoren, kan men sparfloxacine of moxifloxacine noemen.

Sparfloxacine wordt 's ochtends éénmaal oraal toegediend. De eerste dag - 0,4 g, daarna 0,2 g. De duur van de behandeling wordt voorgeschreven door de behandelend arts en aangepast aan de ernst van de aandoening, maar duurt gewoonlijk tien dagen. Bij nierfalen wordt de dosering van het geneesmiddel verlaagd.

Sparfloxacine is gecontra-indiceerd bij overgevoeligheid voor één van de bestanddelen, een voorgeschiedenis van glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie, aanleg voor epileptische aanvallen en acuut nierfalen.

Sterke antischimmelmiddelen zijn nodig. Dit kan fluconazol of ketoconazol zijn; om de farmacodynamiek van de gebruikte antibacteriële middelen te verbeteren, wordt aanbevolen om parallel metronidazol toe te dienen.

Fluconazol wordt oraal in capsulevorm toegediend. Afhankelijk van de specifieke ziekteverwekker wordt de dosering van het geneesmiddel in licht afwijkende doseringen voorgeschreven, maar gemiddeld is de startdosis 0,4 g. Vervolgens kan de dosering worden verlaagd tot 0,2 g of ongewijzigd blijven. Het geneesmiddel wordt eenmaal daags toegediend. De behandelingsduur is zes tot acht weken.

Het geneesmiddel mag niet worden voorgeschreven aan patiënten met een voorgeschiedenis van verhoogde intolerantie voor de bestanddelen van het geneesmiddel, alsook aan vrouwen tijdens de zwangerschap en borstvoeding, en aan kinderen jonger dan vijf jaar.

Het antiprotozoaire en antimicrobiële geneesmiddel metronidazol wordt gebruikt in een dosering die afhankelijk is van de oorzaak van de laesie. De dosis wordt voorgeschreven in hoeveelheden van 0,25 - 0,5 gram, tweemaal daags ingenomen. De behandelingsduur is vijf tot acht dagen. Indien medisch noodzakelijk, kan de behandeling worden herhaald met een pauze van drie tot vier weken. De dagelijkse dosis van het toegediende geneesmiddel kan variëren van 0,75 tot 1 gram.

Het gebruik van metronidazol wordt afgeraden als de patiënt in het verleden leukopenie, leverfunctiestoornissen, organische schade aan het centrale zenuwstelsel, individuele intolerantie voor de bestanddelen van het geneesmiddel, zwangerschap of borstvoeding heeft gehad.

Indien er een vermoeden bestaat dat de veroorzaker van het ontstekingsproces enterokokken of stafylokokken zijn, is het beter om vancomycine onmiddellijk op te nemen in het behandelingsprotocol en het te vervangen door geneesmiddelen uit de aminoglycosidegroep, aangezien het gecombineerde gebruik ervan ongewenst is, gebaseerd op het feit dat een dergelijke tandem de nefrotoxiciteit van chemische verbindingen wederzijds versterkt.

Vancomycine wordt intraveneus toegediend aan de patiënt. Een volwassen patiënt krijgt 0,5 g om de zes uur of 1 g om de twaalf uur. Om te voorkomen dat de patiënt collapsreacties uitlokt, dient de aangegeven hoeveelheid ongeveer elk uur te worden toegediend. Voor jonge patiënten wordt de dagelijkse dosering voorgeschreven in een verhouding van 40 mg per kilogram lichaamsgewicht van het kind. De toedieningssnelheid is vergelijkbaar. Als de patiënt problemen heeft met de urine-uitscheiding (nierfalen), wordt de dosering aangepast rekening houdend met de creatinineklaring.

In sommige gevallen wordt het medicijn oraal voorgeschreven, dan wordt de dagelijkse dosis voor volwassenen van het medicijn toegediend van 0,5 tot 2 g, verdeeld over drie tot vier doses, voor kleine patiënten - 40 mg per kilogram van het gewicht van het kind, verdeeld over drie tot vier doses.

Het gebruik van het betreffende geneesmiddel wordt afgeraden bij neuritis van de gehoorzenuw, bij individuele intolerantie voor de bestanddelen van het geneesmiddel, tijdens het eerste trimester van de zwangerschap en tijdens het geven van borstvoeding.

De maximale hoeveelheid van het geneesmiddel die men overdag mag innemen, mag niet meer dan 4 gram bedragen.

Indien er een redelijk vermoeden bestaat dat de microflora van het type Pseudomonas de bron van de pathologie is, is het beter om onmiddellijk het medicijn ticarcilline of een soortgelijk medicijn voor te schrijven.

De toedieningswijze en dosering van dit geneesmiddel worden door de arts voorgeschreven op basis van het algehele klinische beeld en de leeftijd van de patiënt. Het geneesmiddel mag niet worden toegediend als de patiënt een voorgeschiedenis heeft van overgevoeligheid voor ticarcilline of bètalactamantibiotica.

Als de ziekteverwekker is geïdentificeerd, wordt de therapie op basis van deze kennis aangepast. Na een intensieve driedaagse therapie en zonder verbetering van de toestand van de patiënt wordt amfotericine B in de behandeling opgenomen. Amfotericine B wordt, wanneer voorgeschreven, stopgezet om nierschade te voorkomen.

Bij de diagnose van febriele neutropenie is het gebruik van koortsverlagende middelen niet toegestaan. De gevolgen hiervan veranderen het klinische beeld van de ziekte, waardoor de daadwerkelijke dynamiek van de behandeling niet kan worden geëvalueerd.

Het voorkomen

Mensen met een lage immuunbescherming lopen een verhoogd risico op een invasie door pathogene flora, die, afhankelijk van de locatie, verschillende infectie- en ontstekingsziekten veroorzaakt. Om het risico op schade te verminderen, is het allereerst noodzakelijk om het immuunsysteem te beschermen. Noodzakelijke preventie van febriele neutropenie:

• Dieetaanpassingen zijn noodzakelijk.
• Het dieet moet groenten en fruit bevatten die rijk zijn aan vitaminen en mineralen.
• Regelmatige ventilatie van leefruimten en het nat reinigen ervan.
• Een complete rust.
• Lichte lichaamsbeweging en wandelingen in de frisse lucht.
• Het is noodzakelijk om het contact tussen medisch personeel dat symptomen van een verkoudheid heeft gehad en patiënten met een voorgeschiedenis van immuundeficiëntie tot een minimum te beperken.
• Algemene regels voor persoonlijke hygiëne mogen niet worden genegeerd.
• Het schoonmaken en wassen van toiletten, wastafels en andere oppervlakken moet worden uitgevoerd met ontsmettingsmiddelen.
• Gerechten van patiënten met een verzwakt immuunsysteem moeten na het wassen in een oven op een temperatuur van 70 - 80 ºС worden verwerkt.
• Verse groenten en fruit moeten grondig gewassen of gekookt worden voordat ze verwerkt of gegeten worden.
• Het is beter om melk te steriliseren dan te pasteuriseren.
• Preventie van febriele neutropenie met antimicrobiële geneesmiddelen.
• Selectieve decontaminatie met behulp van adsorberende medicijnen (geactiveerde kool).
• Medicamenteuze profylaxe van febriele neutropenie na chemotherapie met dicarbamine.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognose

De prognose van febriele neutropenie op korte en lange termijn hangt rechtstreeks af van de ernst van de laesie en de tijdigheid van de adequate behandeling. De prognose bij een goedaardig, mild beloop is in bijna alle gevallen gunstig. Indien de pathologie wordt veroorzaakt door een kwaadaardig neoplasma, verergerd door lymfocytopenie, is de prognose minder gunstig.

Bij ongeveer 21% van de patiënten met de betreffende pathologie, die zich ontwikkelde tegen de achtergrond van kankerziekten van verschillende lokalisaties, is de prognose ongunstig.

Congenitale febriele neutropenie heeft mogelijk alleen een goede prognose bij levenslange profylactische therapie of succesvolle beenmergtransplantatie. De enige uitzondering hierop is congenitale neutropenie met een chronische en goedaardige oorzaak, waarbij de kans op infectieuze besmetting klein is.

[ 22 ], [ 23 ]