Febriele neutropenie

Febriele neutropenie of "neutropenische koorts" is een aandoening waarbij het niveau van neutrofielen (minder dan 500) in het bloedplasma van een persoon vrij plotseling daalt en onmiddellijk in een zeer ernstige vorm.

Vooruitgang van deze staat is beladen met een levensdreiging.

[1],

Oorzaken febriele neutropenie

De ernstige toestand van de patiënt en de waarschijnlijkheid van manifestatie van nog grotere gezondheidsproblemen, uitgedrukt door complicaties van bacteriële en infectieuze genese, zijn rechtstreeks afhankelijk van het niveau van neutrofielen in het serum. Lage waarden van het aantal van deze bloedcellen uit de leukocytengroep en bepalen de ernst van neutropenie. De oorzaken van febriele neutropenie kunnen zijn:

• De gevolgen van cytostatische chemotherapie, die werd uitgevoerd in verband met de diagnose van leukemie.
• Iets minder vaak na een vergelijkbare procedure, maar in verband met de diagnose van kankerachtige laesies in andere delen van de laesie.
• Het is zeer zeldzaam, maar gevallen zijn gedocumenteerd na radiotherapie.
• Aangeboren pathologieën. Bijvoorbeeld, zoals:
  • Neutropenie is van cyclische aard.
  • Aangeboren immunodeficiëntie.
  • Agranulocytose - volledige of gedeeltelijke afwezigheid van neutrofielen.
  • Myelokakeksia is een aangeboren onvermogen van neutrofielen om het beenmerg te verlaten.
  • Dyskeratose - een mislukking op het niveau van de fysiologie, die een overtreding van het proces van keratinisatie veroorzaakt en enkele cellen van de epidermis beïnvloedt.
• Infectie, waarvan de lokalisatie niet tijdig werd vastgesteld vanwege het feit dat er geen reactie van het lichaam van de patiënt op irritatie was. Maar bij afwezigheid van een reactie is het ontstekingsproces zelf behoorlijk moeilijk. Heeft een hoge verspreidingsgraad, leidend tot de dood.
• Acute faryngitis of urethritis.
• Oorzaak febriele neutropenie kan anaërobe micro-organismen worden (bijvoorbeeld Clostridia, Bacillus fragilis of Pseudomonas aeruginosa), en streptococci, staphylococci, microscopische schimmels, Candida spp. Zeer zelden, maar er waren gevallen waarin een "provocateur" van de pathologie cytomegalovirus werd of het herpesvirus.

[2], [3], [4], [5]

Symptomen febriele neutropenie

De pathologische toestand manifesteert zich zeer snel. De visuele reactie, uitgedrukt in symptomen, kan letterlijk in een paar uur verschijnen. Er zijn gevallen waarin neuropathie zich binnen enkele minuten heeft ontwikkeld. Symptomen van febriele neutropenie:

• Een plotselinge instorting van het absolute aantal neutrofielen (een maat kleiner dan 500) of granulocyten (een maat kleiner dan 1000), is er een sterke toename van de lichaamstemperatuur van de patiënt tot 38 ° C of meer.
• De totale daling van de tonus van het hele lichaam, tot aan het asthenische syndroom van ernstige ernst.
• Een kleine beving.
• Hartslag verhogen.
• Verminderde bloeddruk. Een dergelijke manifestatie kan leiden tot een shocktoestand of cardiovasculaire instorting.
• Er kan ernstig zweten zijn.

Op basis van het bovenstaande kan worden samengevat dat febriele neutropenie een symptomatologie is van uitsluiting, de diagnose van pathologie wordt vastgesteld zonder pathognomonische symptomen. Als het in de toekomst mogelijk is om de inflammatoire focus te bepalen, wordt de diagnose gespecificeerd en aangepast. Het kan bijvoorbeeld een zich ontwikkelende sepsis zijn van bacteriële etiologie of pneumonie.

[6], [7], [8]

Febriele neutropenie bij kankerpatiënten

Personen, wier geschiedenis is belast met oncologie van elke lokalisatie, lopen een risico op infectie. Bij dergelijke patiënten is het percentage purulente-inflammatoire complicaties veel hoger dan bij patiënten die niet met een dergelijke pathologie zijn belast. Dit infectierisico bij dergelijke patiënten hangt grotendeels af van de aard van de kanker, de locatie, de ernst van de kuur, en enkele factoren die daarvoor een predispositie vormen. Op basis hiervan is febriele neutropenie bij kankerpatiënten veel vaker voor dan bij patiënten met andere ziekten.

Na beenmerg transplantatie en immunosuppressieve therapie, individuen gediagnosticeerd met hematologische maligniteiten (tumoren die ontstaan uit hematopoietische cellen) worden zeer vaak ondervonden met granulocytopenie (vermindering van het aantal neutrofielen (granulocyten) bloed). Er is ook een onderdrukking van het proces van inbeslagneming door speciale cellen van bloed en weefsels (fagocyten), evenals de vernietiging van pathogenen van infectieziekten en dode cellen. Deze onbalans leidt tot een schending van humorale en / of celverdediging. Dit verzwakt het lichaam aanzienlijk, waardoor het "gemakkelijk toegankelijk" is voor pathogene micro-organismen.

Febriele neutropenie bij oncologische patiënten met solide tumoren komt veel minder vaak voor, omdat immunosuppressie na cytostatische therapie niet erg duidelijk is. Granulocytopenie in dit ziektebeeld verschijnt kort, de kans op infectie is niet significant, maar kan niet volledig worden uitgesloten. De patiënt kan besmet worden als gevolg van natuurlijke obstructie: kunstmatige of aangeboren afwijking anatomische membraan gevolgen van shunts, catheters, protheses, alsook met falen functioneren receptoren van het centrale zenuwstelsel. Maar zo'n nederlaag gaat in de regel niet gepaard, hoe belangrijk ook, door de infectie

Hoe langer en zwaarder de pathologie, hoe groter het risico op infectie. Maar de overwogen indicator kan worden beïnvloed door de geneesmiddelen die worden gekozen voor therapie, het veelvoud aan procedures voor chemotherapeutische behandeling.

Een bepaalde overheersende lokalisatie van foci van infectie bij patiënten die lijden aan hemablastosis is geïdentificeerd: ongeveer 34% van de infecties wordt veroorzaakt door beschadiging van de bloedstroom; 22% beïnvloedt de farynx, het strottenhoofd en de mondholte. Ongeveer 13% zijn luchtwegaandoeningen, voornamelijk pneumonie, waarvan ongeveer een procent sinusitis is. Hetzelfde percentage (13%) is de infectie van zachte weefsels en huidepidermis. Ongeveer zeven procent - laesies van het maagdarmkanaal, vijf - flebitis en intravasculaire katheters. Ongeveer drie procent valt op een infectie met het urinewegstelsel, alle andere gevallen zijn goed voor ongeveer twee procent. In meer dan de helft van de gevallen was het niet mogelijk om de lokalisatie van de inflammatoire focus te bepalen.

[9], [10], [11], [12]

Diagnostics febriele neutropenie

Zelfs met de geringste verdenking van deze pathologische aandoening, is een urgent uitgebreid onderzoek nodig. De diagnose van febriele neutropenie omvat:

• Verplicht onderzoek van urine en ontlasting. Het resultaat van de analyse kan de aanwezigheid van een ontstekingsproces in het lichaam van de patiënt aantonen (verhoogde ESR, C-reactief eiwit).
• Klinische analyse van bloedmonsters.
• Visuele inspectie, met behulp van de nodige hulpmiddelen, nasopharynx en keel.
• Laboratoriumtests van braaksel en pulmonair of ander sputum.
• Analyse van andere biologische vloeistoffen van de patiënt.

• Onderzoek om de aard van bacteriën geïsoleerd uit het materiaal van de patiënt te detecteren en vast te stellen.
• Bacterioscopy is een methode voor het onderzoeken van vloeibare uitstrijkjes op een glaasje.
• Palpatie van lymfeklieren.
• Auscultatie en röntgenfoto van de longen.
• Onderzoek van de huid en visueel bereikbare mucosa.

[13], [14], [15]

Behandeling febriele neutropenie

In het geval dat de specialist op zijn minst een klein vermoeden heeft van de pathologie die wordt overwogen en de noodzakelijke diagnostische maatregelen zijn uitgevoerd, begint de behandeling van febriele neutropenie onmiddellijk, zelfs bij afwezigheid van een specifieke etiologie van de ziekte en uitroeiing van het pathogeen.

Empirische therapie met antibiotica wordt uitgevoerd. In het geval van deze diagnose wordt de voorkeur gegeven aan breedspectrumantibiotica.

De klassieker van complexe therapie is het gebruik van een antischimmelmiddel en drie antibiotica. Het is de moeite waard om op te merken dat deze benadering bijna het hele scala van mogelijke pathogenen van infectieziekten effectief dekt. Een dergelijk complex van geneesmiddelen remt bijvoorbeeld even effectief streptokokken, anaerobe micro-organismen en stafylokokken.

Als het veroorzakende agens nog niet met zekerheid bekend is en de gevoeligheid voor een bepaald antibioticum natuurlijk niet is gedefinieerd, worden combinaties geïntroduceerd in het eerste protocol van behandeling, waarvan een voorbeeld hieronder wordt gegeven.

1. Medicijnen gerelateerd aan de groep van aminoglycosiden (voornamelijk voorgeschreven antibiotica II- of III-generatie). Deze omvatten bijvoorbeeld amikacine of gentamicine.

Zeer effectief geneesmiddel depressing aerobe gramnegatieve bacteriën, bezwarend bacteriële eiwitsynthese wordt gentamicine in het lichaam van de patiënt intramusculair of intraveneus (wijze van toediening wordt bepaald door de behandelende arts). De volwassen patiënt krijgt eenmaal een geneesmiddel toegediend in een hoeveelheid van 1 tot 1,7 mg per kilogram van het gewicht van de patiënt, de dagelijkse hoeveelheid is van 3 tot 5 mg per kilogram gewicht. Gedurende de dag wordt het medicijn twee tot vier keer toegediend. Duur van de behandeling is van zeven tot tien dagen. Voor baby's die al twee jaar oud zijn, wordt de dosis berekend op basis van: 3 - 5 mg / kg, opgesplitst voor een drievoudige inname. Baby's tot twee jaar, de dagelijkse hoeveelheid van het medicijn - van 2 tot 5 mg / kg, verdeeld over drie ingangen gedurende de dag. Net als bij de geboorte en te vroeg geboren baby's, wordt dezelfde dagelijkse dosering verdeeld over twee doses.

Het mag niet worden voorgeschreven het geneesmiddel in geval van overgevoeligheid voor gentamicine en andere antibiotica van de aminoglycoside, evenals tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding het kind met ernstige nierinsufficiëntie of neuritis van de gehoorzenuw.

Een krachtig semisynthetisch antibioticum amikacine wordt toegediend door middel van een infuus of jet. Wijze van toediening - intraveneus of intramusculair elke 8 uur voor 5 mg per kilogram van het gewicht van de baby of na 12 uur, maar met een dosering van 7,5 mg per kilogram lichaamsgewicht van de patiënt. De maximale hoeveelheid geneesmiddel die gedurende de dag kan worden gebruikt, is 15 mg per kilogram, maar niet meer dan 1,5 gram per dag. De duur van de behandeling in het geval van intraveneuze toediening is drie tot zeven dagen, intramusculair - van zeven tot tien dagen.

De starthoeveelheid van het medicijn voor premature baby's is 10 mg / kg, gevolgd door 7,5 mg / kg. De ontvangst wordt na 18 uur of 24 uur uitgevoerd. Pasgeborenen - de dosering is hetzelfde en het interval tussen de ingangen is 12 uur. Dosiscorrectie is vereist als de patiënt een voorgeschiedenis heeft van nierinsufficiëntie.

Niet aan te raden om de drug te nemen in geval van overgevoeligheid voor gentamicine en andere antibiotica van de aminoglycoside, evenals tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding het kind met ernstige nierinsufficiëntie of neuritis van de gehoorzenuw.

2. In het initiële behandelprotocol worden door remmers beschermde aminopenicilline beschermende remmers noodzakelijkerwijs geïntroduceerd. U kunt bijvoorbeeld ampicilline-sulbactam of kalium-amoxicilline-clavulanaat gebruiken.

Het geneesmiddel kalium-amoxicilline-clavulanaat wordt intramusculair aan de binnenkant toegeschreven. De hoeveelheid voorgeschreven medicatie wordt berekend in termen van amoxicilline. Het regime en de doses worden individueel genomen. Ze zijn afhankelijk van de ernst van de pathologie, de lokalisatieplaats, de naam van het erkende pathogeen en de gevoeligheid voor chemische verbindingen. De dosis wordt eenmaal voorgeschreven, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt.

• pasgeborenen tot drie maanden - een dagelijkse hoeveelheid van 30 mg per kilogram van het gewicht van de baby, gescheiden door twee ingangen.
• kinderen ouder dan drie maanden - een dagelijkse hoeveelheid van 25 mg per kilogram van het gewicht van de baby, verdeeld in twee injecties (lichte infectie) of drie keer per dag 20 mg / kg. Bij een ernstige infectie van 45 mg / kg, verdeeld over twee doses of drie keer per dag 40 mg / kg.
• adolescenten ouder dan 12 en volwassenen: 0,5 g tweemaal daags of 0,25 g driemaal daags gedurende de dag.

De maximale hoeveelheid toegediend per dag is 0,6 g, voor kinderen jonger dan 12 jaar - het dagelijkse maximum komt overeen met 10 mg per kilogram van het gewicht van de patiënt.

Gecontraïndiceerd doel het medicament in infectueuze mononucleosis, geelzucht, fenylketonurie (overtredingen metabolisme van aminozuren, bij voorkeur fenylalanine), leverdisfunctie en overgevoeligheid voor cefalosporinen en andere bèta-lactam geneesmiddelen.

3. Het is verplicht om een cefalosporinegroep III-generatie of carbapenems te introduceren. Ceftazidim of ceftriaxon, meropenem of imipenem kunnen worden voorgeschreven.

Een krachtig breedspectrumantibioticum, ceftriaxon, wordt intraveneus toegediend of in de spier geïnjecteerd.

De dagelijkse dosering voor volwassen patiënten en adolescenten ouder dan 12 jaar komt overeen met cijfers van 1 tot 2 g eenmaal of 0,5-1 g tweemaal per dag (elke 12 uur). De dosis voor een dag mag niet meer dan 4 g zijn.

Pasgeborenen gedurende maximaal twee maanden, het medicijn wordt toegediend in een hoeveelheid van 20 tot 50 mg per kilogram van het gewicht van de baby.

Voor kleine kinderen die nog geen twaalf jaar oud zijn, wordt de dagelijkse hoeveelheid berekend van 20 tot 80 mg per kilogram van het gewicht van de baby. Voor kinderen met een gewicht van meer dan 50 kg is een dosis volwassenen voorgeschreven.

Als de berekende dosis wordt ingenomen met 50 mg / kg, wordt ceftriaxon gedurende een half uur geïnjecteerd met de infusie in de ader. De duur van de behandeling wordt bepaald door de arts, afhankelijk van de ernst van de pathologie.

Het geneesmiddel is niet voorgeschreven in geval van overgevoeligheid voor de bestanddelen van het geneesmiddel of andere penicillines, cefalosporines, carbapenems.

Een andere optimale combinatie van startperiode voor medicijnen kan worden genoemd:

• Eén sterk breedbands antibioticum met bètalactam dat tot één van de groepen behoort: cefalosporines van de derde generatie, aminopenicilline-beschermende remmers of carbapenems.
• Net als bij het hierboven voorgestelde protocol, wordt één medicijn van aminoglycosiden toegediend.
• En ook de generatie van fluorochinolonen III-IV. Van de chemische verbindingen die tot deze preparaten behoren, kan sparfloxacine of moxifloxacine worden genoemd.

Sparfloxacine wordt eenmaal in de ochtend intraveneus toegediend. De eerste dag - 0,4 g, daarna 0,2 g. De behandelingsduur wordt bepaald door de behandelende arts en gecorrigeerd voor de ernst van de pathologie, maar duurt meestal tien dagen. In het geval van nierfalen is de dosering van het geneesmiddel verminderd.

Sparfloxacine indiceerd bij overgevoeligheid voor de componenten, terwijl falen glucose-6-fosfaatdehydrogenase in de geschiedenis, bij aanleg voor toevallen en acuut nierfalen.

Sterk antischimmelmiddelen worden noodzakelijk gebruikt. Het kan fluconazol of ketoconazol zijn, om de farmacodynamiek van de gebruikte antibacteriële geneesmiddelen te versterken, wordt het aanbevolen om parallel metronidazol in te nemen.

Fluconazol wordt gebruikt in de vorm van capsules aan de binnenkant. Afhankelijk van het specifieke pathogeen krijgt de hoeveelheid van het medicijn een iets andere dosering, maar gemiddeld is het startnummer gemiddeld 0,4 g, in het volgende kan de kwantitatieve toediening afnemen tot 0,2 g of onveranderd blijven. Het medicijn wordt eenmaal daags toegediend. Duur van de therapie is zes tot acht weken.

Geef geen medicatie voor als de patiënt in het verleden een verhoogde intolerantie voor de componenten van het geneesmiddel heeft, evenals vrouwen tijdens de zwangerschap en borstvoeding, kinderen onder de vijf jaar.

Het antiprotozoale en antimicrobiële geneesmiddel metronidazol wordt toegediend door dosering afhankelijk van de bron van de laesie. De dosis wordt gegeven in cijfers van 0,25-0,5 g, twee keer per dag genomen. De duur van de therapie is vijf tot acht dagen. In het geval van medische noodzaak kan de behandeling worden herhaald door een pauze te nemen in drie tot vier weken. De dagelijkse hoeveelheid van het toegediende geneesmiddel kan 0,75 tot 1 g zijn.

Metronidazol is niet aan te raden om te ontvangen, als een geschiedenis van een patiënt met leukopenie, lever dysfunctie, een organische laesie van het centrale zenuwstelsel, overgevoeligheid voor componenten van het geneesmiddel gediagnosticeerd tijdens de zwangerschap en borstvoeding een pasgeboren baby.

Als vermoed wordt dat de veroorzaker van ontsteking of enterokokken stafylokokken, is het beter om verf in de behandelingsprotocol vancomycine, vervangt deze medicamenten aminoglikozidovoy groep, zoals het gecombineerde gebruik ervan ongewenst is, met dien verstande dat dergelijke tandem synergetische nefrotoxiciteit chemische verbindingen.

Vancomycine komt het lichaam van de patiënt in de ader. De volwassen patiënt ontvangt 0,5 g om de zes uur of 1 g na 12 uur. Om de patiënt uit te sluiten van het oproepen van collapoïde reacties, moet het volume ongeveer een uur in de tijd worden geïnjecteerd. Voor kleine patiënten wordt de dagelijkse dosis vastgesteld op 40 mg per kilogram van het gewicht van het kind. De toedieningssnelheid is vergelijkbaar. Als de patiënt lijdt aan problemen met de uitscheiding van urine (falen in het werk van de nieren), wordt de dosering aangepast rekening houdend met de klaring van creatinine.

In sommige gevallen wordt het medicijn toegeschreven aan de binnenkant, waarna een volwassen dagelijkse hoeveelheid van het medicijn wordt geïnjecteerd van 0,5 tot 2 g verdeeld in drie tot vier doses, voor kleine patiënten - 40 mg per kilogram van het gewicht van het kind, gescheiden door drie tot vier ingangen.

Het betreffende geneesmiddel wordt niet aanbevolen voor gebruik bij neuritis van de gehoorzenuw, individuele intolerantie voor het bestanddeel van het geneesmiddel, tijdens het eerste trimester van de zwangerschap en tijdens het geven van borstvoeding.

De grootste hoeveelheid van het geneesmiddel, toegelaten gedurende de dag, mag niet meer dan 4 g zijn.

Als het gerechtvaardigd is als een bron van pathologie van de microflora van het Pseudomonas-type, is het beter om het medicijn ticarcilline of het equivalent daarvan onmiddellijk voor te schrijven.

De methode van inname en dosering van dit medicijn wordt voorgeschreven door de arts op basis van het algemene ziektebeeld en de leeftijd van de patiënt. Het is niet toegestaan om het medicijn toe te dienen als een voorgeschiedenis van de patiënt overgevoelig is voor ticarcilline of voor bèta-lactam-antibiotica.

Als de veroorzaker van de pathologie is vastgesteld, wordt de therapie aangepast op basis van deze kennis. Intensieve driedaagse therapie werd uitgevoerd en de toestand van de patiënt verbeterde niet - amfotericine B wordt toegediend Aminoglycoside wordt voorgeschreven om de ontwikkeling van nierbeschadiging te voorkomen.

In het geval van het diagnosticeren van febriele neutropenie is de introductie van antipyretische geneesmiddelen niet toegestaan. De consequentie van hun gebruik verandert het ziektebeeld van de ziekte en laat niet toe de feitelijke dynamiek van de therapie te beoordelen.

Het voorkomen

Personen met lage niveaus van immuunbescherming lopen een verhoogd risico op een invasie van pathogene flora, die, afhankelijk van lokalisatie, verschillende infectie- en ontstekingsziekten veroorzaakt. Om het risico van verwonding te verminderen, is het noodzakelijk om eerst en vooral voor immuniteit te zorgen. Noodzakelijke preventie van febriele neutropenie:

• Het is noodzakelijk om het dieet te corrigeren.
• In het dieet moet aanwezig zijn groenten en fruit, rijk aan vitaminen en mineralen.
• Regelmatig luchten van woningen en hun natte reiniging.
• Volledige rust.
• Kleine fysieke activiteit en wandelen in de frisse lucht.
• Het is noodzakelijk het contact van medisch personeel met symptomen van een catarrale ziekte van virale aard tot een minimum te beperken, met patiënten bij wie de anamnese een immunodeficiëntie vertoont.
• Negeer de regels voor algemene persoonlijke hygiëne niet.
• Reiniging en wassen van toiletten, gootstenen en andere oppervlakken moet worden uitgevoerd met behulp van desinfecterende oplossingen.
• Gerechten van patiënten met een verminderd immuunsysteem, na het wassen, moeten worden behandeld in een oven met een temperatuur van 70 - 80 ° C.
• Voordat u doorgaat met verwerken of voeren, moeten verse groenten en fruit grondig worden gewassen of met warmte worden behandeld.
• Melk is beter niet te pasteuriseren, maar steriliseren.
• Preventie van febriele neutropenie met antimicrobiële geneesmiddelen.
• Selectieve ontsmetting met behulp van adsorptieve geneesmiddelen (actieve kool).
• Geneeskrachtige profylaxe van febriele neutropenie na chemotherapie met behulp van dicarbamine.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Prognose

De onmiddellijke en langetermijnprognose van febriele neutropenie hangt rechtstreeks af van de ernst van de laesie, de tijdigheid van adequate therapie. De prognose van een goedaardig karakter van een milde mate van doorstroming is in bijna alle gevallen gunstig. Als de pathologie wordt veroorzaakt door maligne neoplasma, afgewogen door lymfocytopenie, is de prognose minder gunstig.

Ongeveer 21% van de patiënten met deze pathologie, die zich ontwikkelde tegen een achtergrond van kankers van verschillende locaties, verwacht een ongunstige prognose.

Congenitale febriele neutropenie kan alleen een goede prognose hebben in het geval van profylactische therapie die gedurende het hele leven voortduurt, of met een succesvolle beenmergtransplantatie. Een uitzondering kan alleen een aangeboren neutropenie van chronische aard zijn en een goedaardige etiologie met een lage waarschijnlijkheid van infectie.

[22], [23]