Fibrose van het retroperitoneum

Een dergelijke zeldzame ziekte als retroperitoneale fibrose wordt gekenmerkt door overmatige groei van fibreus weefsel achter het achterste buitenoppervlak van de maag en darmen - dat wil zeggen in de retroperitoneale ruimte. Vezelig weefsel is ruw, dicht, groeit in het gebied tussen de wervelkolom en organen zoals de pancreas, nieren, urineleiders, enz. Bij een sterke groei wordt er druk uitgeoefend op deze organen, wat leidt tot het optreden van secundaire pathologieën en symptomen.

Fibrose van de retroperitoneale ruimte heeft een andere naam - de ziekte van Ormond. Deze naam is te danken aan het feit dat het de uroloog Ormond was die de ziekte voor het eerst beschreef in het midden van de vorige eeuw en deze associeerde met een niet-specifiek ontstekingsproces in het retroperitoneale weefsel. Er zijn andere, minder vaak voorkomende termen: fibreuze peritonitis, retroperitoneale fibrose, enz. 

Epidemiologie

Retroperitoneale fibrose wordt vaker gediagnosticeerd bij mannen van 40-60 jaar, maar kan op elke andere leeftijd voorkomen. De incidentie van de ziekte, afhankelijk van het geslacht, is 2:1 (mannen en vrouwen).

De oorzaak van retroperitoneale fibrose kan in slechts 15% van de gevallen worden opgespoord. Over het algemeen wordt de ziekte als relatief zeldzaam beschouwd. Een Finse studie toonde een prevalentie van 1,4 per 100.000 inwoners en een incidentie van 0,1 per 100.000 persoonsjaren. [1]Een andere studie rapporteerde echter een hogere incidentie van 1,3 per 100.000.[2]

In de kindertijd komt pathologie alleen in geïsoleerde gevallen voor.

Retroperitoneale fibrose is overwegend bilateraal, hoewel unilaterale betrokkenheid ook voorkomt. De meest voorkomende lokalisatie van het ziekteproces is de zone IV-V van de lumbale wervels, maar de pathologie kan zich verspreiden naar het hele gebied van de onderste bocht van de wervelkolom tot het bekken-ureterale gebied.

Bij het bereiken van een grote omvang van de pathologische focus, kunnen de aorta en de inferieure vena cava worden aangetast.

Oorzaken retroperitoneale fibrose

Deskundigen kunnen nog steeds niet wijzen op de exacte oorzaken van het optreden van retroperitoneale fibrose. Aangenomen wordt dat de ziekte ontstaat op basis van ontstekings- of immuunreacties. Sommige artsen associëren het verschijnen van pathologie met systemische bindweefselaandoeningen. Het gevonden fundamentele pathogenetische criterium is de verhoogde expressie van het IgG4-complex door plasmacellen.

Retroperitoneale fibrose wordt vaak een secundaire pathologie vanwege een aantal mogelijke oorzaken:

• Ziekten die de nieren, urineleiders of andere structuren aantasten die zich dicht bij het retroperitoneale weefsel bevinden.
• Tumor maligne processen, waaronder rectumkanker, prostaatkanker, blaaskanker.
• Infectieuze processen (brucellose, tuberculose, toxoplasmose).
• Bekken-renale reflux, nierbeschadiging met extravasatie van urine.
• Buikletsels, inwendige bloedingen, lymfoproliferatieve aandoeningen, lymfadenectomie-operaties, colectomie, aorta-ingrepen.
• Bestralingstherapie met effecten op de organen van de buikholte en het kleine bekken.
• Langdurig gebruik van moederkorenpreparaten, evenals Bromkriptin, Hydralazine, Methyldopa, hoge doses antibiotica en -blokkers.
• Allergische intolerantie voor medicijnen, gevallen van overgevoeligheidsreacties op medicijnen en chemicaliën.

De rol van erfelijke aanleg is niet volledig uitgesloten: in het bijzonder werden sommige gevallen van ontwikkeling van retroperitoneale fibrose geassocieerd met dragerschap van de menselijke leukocytmarker HLA-B27. Andere mogelijke genetische associaties worden momenteel onderzocht.

Risicofactoren

Er zijn verschillende factoren die kunnen leiden tot de vorming van retroperitoneale fibrose. Waaronder:

• tumor kwaadaardige processen;
• chronische ontsteking van de alvleesklier;
• chronische hepatitis;
• tuberculose van de wervelkolom;
• stralingsschade;
• verwondingen van de onderrug en buikholte, interne bloedingen;
• intoxicatie (chemisch, medicijn).

Veel patiënten vinden geen relatie met welke factoren dan ook. In dergelijke gevallen praten ze over de idiopathische oorsprong van retroperitoneale fibrose.

Pathogenese

In de overgrote meerderheid van de gevallen wordt de ontwikkeling van retroperitoneale fibrose geassocieerd met de aanwezigheid van lymfocytische plasmacellen die IgG4 produceren. De ziekte is vaak systemisch van aard, aangezien fibrotische veranderingen ook worden opgemerkt in de lymfeklieren, pancreas en hypofysestructuren. Tumoroedeem van de aangetaste organen, fibreuze sclerotische reactie en lymfoplasmatische infiltratie van verschillende intensiteit worden opgemerkt. Het fibreuze proces leidt tot compressie van de urineleider en het vaatstelsel (circulatoire en lymfatische), evenals de nieren.[3]

In sommige gevallen is de vorming van retroperitoneale fibrose te wijten aan het verschijnen van kwaadaardige tumoren. Er is een toename van fibreus weefsel tegen de achtergrond van de aanwezigheid van kwaadaardige cellen in de retroperitoneale ruimte, of in het geval van lymfoom, sarcoom, in aanwezigheid van metastasen van andere organen.[4]

Vezelig infiltraat wordt vertegenwoordigd door meerdere lymfocyten, lymfocytische plasmocyten, macrofagen, minder vaak neutrofielen. Pro-inflammatoire structuren worden afgewisseld met collageenclusters die samenvloeien in de buurt van kleine bloedvaten. De ziekte wordt geclassificeerd als geassocieerd met IgG4 als er een moiré-vezelpatroon, eosinofiele infiltratie, flebitis obliterans is. Weefselcellen van de myeloïde reeks worden gedegranuleerd, een actieve inflammatoire-fibrotische reactie wordt opgespoord.[5]

Symptomen retroperitoneale fibrose

Het klinische beeld van retroperitoneale fibrose wordt meestal gekenmerkt door de volgende symptomen:

• vage pijn in de buik, zijkant, onderrug, lies;
• periodiek verhoogde temperatuur, die vervolgens normaliseert en weer stijgt, vaak vergezeld van koude rillingen;
• zwelling van het onderlichaam;
• veneuze aandoeningen, tromboflebitis;
• soms - verhoogde bloeddruk;
• vermagering;
• diarree, misselijkheid, indigestie, verhoogde gasvorming en andere dyspeptische verschijnselen;
• een aanval van nierkoliek;
• urinewegaandoeningen (vaker - dysurie, hematurie);
• zwaar gevoel in de benen, ernstige vermoeidheid.

De primaire symptomatologie bij de ontwikkeling van retroperitoneale fibrose is te wijten aan een verslechtering van de bloedcirculatie in de buikholte. Het eerste klinische beeld kan de volgende symptomen bevatten:

• doffe pijn in de buik of rug, met het onvermogen om een duidelijke lokalisatie te bepalen;
• pijn in de zijkant, onderste ledematen;
• zwelling en bleekheid van een of twee onderste ledematen.

Met de progressie van de ziekte wordt buikpijn ernstig en komen andere symptomen bij:

• verlies van eetlust;
• vermagering;
• temperatuurstijging;
• misselijkheid, dyspepsie;
• gebrek aan plassen;
• vertroebeling van het bewustzijn.

In de toekomst kunnen er tekenen zijn van nierfalen.[6]

Eerste tekenen

De meest voorkomende eerste klacht van patiënten met retroperitoneale fibrose is aanhoudende doffe pijn in de buik, of onderrug, of rechter en linker hypochondrium. De pijn straalt uit naar de lies, uitwendige genitaliën, benen. Het vroege stadium van de pathologie kan zich manifesteren door een matige temperatuurstijging en leukocytose, een toename van ESR. 

Geleidelijk verschijnen er tekenen die wijzen op compressie van de tubulaire retroperitoneale structuren: arteriële hypertensie, pyelonefritis en hydronefrose ontwikkelen zich. Chronisch nierfalen treedt iets later op: over een periode van 4 weken tot twee jaar. Gedeeltelijke of volledige obturatie van de ureter komt voor bij ongeveer 80% van de patiënten en oligo- of anurie ontwikkelt zich in 40% van de gevallen.[7]

Stages

Klinische symptomen bij retroperitoneale fibrose zijn afhankelijk van het stadium van het pathologische proces. In de regel wordt de ziekte gekenmerkt door een langzame ontwikkeling, met geleidelijke progressie. Tijdens zijn beloop doorloopt de ziekte de volgende stadia:

1. De beginperiode van de ontwikkeling van de ziekte.
2. De actieve periode, gekenmerkt door de verspreiding van het cellulaire en fibreuze proces naar de retroperitoneale structuren.
3. De periode van compressie door vezelachtige massa's van structuren die betrokken zijn bij het pathologische proces.[8]

Vormen

Het is gebruikelijk om onderscheid te maken tussen primaire (idiopathische) retroperitoneale fibrose en secundaire laesie. Specialisten wijzen op een auto-immuun oorsprong van idiopathische retroperitoneale fibrose. Secundaire pathologie ontwikkelt zich meestal als gevolg van andere verschillende pijnlijke aandoeningen en ziekten:

• kwaadaardige tumoren;
• infectieuze laesies;
• chronische leverpathologieën;
• ziekten van de darmen, pancreas;
• urogenitale pathologieën;
• tuberculeuze laesies van de wervelkolom;
• verschillende intoxicaties (inclusief medicijnen).[9]

Primaire idiopathische retroperitoneale fibrose begint meestal vanuit het retroperitoneale weefsel dat de iliacale vaten omringt, met verdere verspreiding naar het sacrale voorgebergte en de navel van de nier.[10]

Complicaties en gevolgen

Elke tweede patiënt met retroperitoneale fibrose ontwikkelt hoge bloeddruk, compressie van de urineleiders met verdere ontwikkeling van nierfalen.[11]

Complicaties op lange termijn kunnen zijn:

• overmatige ophoping van vocht in de buikholte (ascites);
• vaataandoeningen (flebitis, trombose);
• hydrocele bij mannen;
• obstructie van de galwegen, geelzucht;
• darmobstructie;
• compressie van de wervelkolom, compressie van de spinale zenuwen, verminderde bloedtoevoer naar het ruggenmerg.

Veel complicaties kunnen dodelijk zijn. In het bijzonder veroorzaken pathologische processen in de urineleiders de ontwikkeling van pyelonefritis, hydronefrose en chronisch nierfalen. Ongeveer 30% van de patiënten heeft atrofische veranderingen in de nieren, aortaveranderingen worden waargenomen, wat uiteindelijk kan leiden tot de ontwikkeling van een aneurysma.

Diagnostics retroperitoneale fibrose

Retroperitoneale fibrose is moeilijk te diagnosticeren. Ten eerste is de ziekte relatief zeldzaam. Ten tweede heeft het geen specifieke symptomen en vermomt het zich als een verscheidenheid aan andere pathologieën. Er is geen specificiteit in de resultaten van laboratoriumtests. Heel vaak krijgen patiënten een onjuiste, onnauwkeurige behandeling voorgeschreven: in plaats van retroperitoneale fibrose worden patiënten behandeld voor urologische en gastro-enterologische pathologieën die geen verband houden met fibrotische processen. Ondertussen verergert en verspreidt de ziekte zich, waardoor de prognose verslechtert.

Om de aanwezigheid van retroperitoneale fibrose bij een patiënt te vermoeden, moet de arts zich houden aan het volgende diagnostische algoritme:

• Analyses in het laboratorium tonen de volgende pathologische veranderingen aan:
  • verhoogde niveaus van pro-inflammatoire markers (ESR, C-reactief proteïne);
  • een toename van IgG4 van meer dan 135 mg / dl tegen de achtergrond van histologische tekenen.
• Verplichte studies zijn de niveaus van ureum, creatinine, glomerulaire filtratiesnelheid - om de nierfunctie te beoordelen.
• Urineonderzoek kan hematurie, proteïnurie, laag soortelijk gewicht aantonen.
• Instrumentele diagnostiek moet beeldvormende technieken omvatten zoals magnetische resonantie beeldvorming en computertomografie. Computerdiagnostiek maakt het mogelijk onderscheid te maken tussen idiopathische en secundaire fibreuze pathologie. Echografisch onderzoek is nodig om de beginfase van de ontwikkeling van het ziekteproces te bevestigen, om kenmerken van hydronefrose te verkrijgen, om veranderingen in de aorta te identificeren. Om duidelijkere resultaten te krijgen, wordt contrast gebruikt. Om verborgen infectieuze-inflammatoire en kwaadaardige ziekten te onthullen, wordt positronemissietomografie voorgeschreven.
• Een biopsie is geïndiceerd om de diagnose te verduidelijken. Het vroege ontwikkelingsstadium van het fibreuze proces wordt gekenmerkt door de detectie van hypervasculair weefsel met perivasculair lymfocytisch infiltraat, evenals macrofagen met lipide-insluitsels. In een laat stadium van de ontwikkeling van retroperitoneale fibrose wordt een karakteristieke avasculaire massa gedetecteerd die geen celstructuur heeft.

Differentiële diagnose

De symptomen van een retroperitoneaal abces hebben vaak veel gemeen met andere pathologische aandoeningen - in het bijzonder met urologische pathologieën:

• bilaterale hydronefrose (nierwaterzucht);
• uretervernauwingen (abnormale vernauwing van het kanaal);
• achalasie van de urineleiders (neuromusculaire dysplasie).

Het belangrijkste verschil tussen retroperitoneale fibrose en de bovengenoemde pathologieën is de obstructie van de urineleiders in het gebied van hun kruising met de iliacale vaten: boven deze kruising wordt een uitzetting van de urineleiders opgemerkt en eronder worden geen veranderingen gedetecteerd.

Behandeling retroperitoneale fibrose

Therapeutische maatregelen voor retroperitoneale fibrose zijn afhankelijk van de exacte locatie van de pathologie, op de schaal, van de mate van compressie van de interne organen en de aanwezigheid van een infectieuze component. Omdat de ziekte zeldzaam is, met een slecht begrepen etiologie, is er tegenwoordig geen enkele standaard voor de behandeling ervan. Er is geen duidelijke definitie van de rol van conservatieve therapie en de optimale methode van chirurgische behandeling.

De omvang van medische maatregelen hangt in het algemeen af van de onderliggende oorzaak van de ontwikkeling van retroperitoneale fibrose. Intoxicatiefibrose verdwijnt bijvoorbeeld na het stoppen van de werking van het toxische middel. Als we het hebben over een kwaadaardig tumorproces, dan is de behandeling geschikt.

De idiopathische vorm van retroperitoneale fibrose bij veel patiënten wordt genezen door het gebruik van immunosuppressiva en proteolytische geneesmiddelen. Volgens indicaties nemen ze hun toevlucht tot ontstekingsremmende, antibacteriële, ontgiftende en symptomatische therapie. Chirurgie kan worden voorgeschreven bij de ontwikkeling van acute aandoeningen of bij de ineffectiviteit van medische maatregelen.

Als chronische pyelonefritis wordt gediagnosticeerd, wordt een geschikte therapie voor de ziekte voorgeschreven.

Chirurgie

Patiënten met het beginstadium van retroperitoneale fibrose zonder duidelijke indicaties voor chirurgische behandeling krijgen medicamenteuze therapie voorgeschreven met het gebruik van corticosteroïden en proteolytische geneesmiddelen.

Niettemin is het vrij vaak nodig om een chirurgische behandeling te gebruiken: de operatie wordt ureterolyse genoemd, waarbij de urineleiders vrijkomen uit het omringende fibreuze weefsel. Sommige patiënten hebben resectie van de ureter en verdere anastomose, transplantatie van het dunne darmsegment of het gebruik van protheses nodig.[12], [13]

In het vergevorderde stadium, met ernstige hydronefrose en de ontwikkeling van chronische pyelonefritis, wordt reconstructieve plastische chirurgie gelijktijdig uitgevoerd met de verwijdering van het urinekanaal door de methode van pyelo of nefropyelostomie, punctie nefrostomie onder ultrasone supervisie. Na de operatie krijgt de patiënt langdurige ondersteuning van corticosteroïden voorgeschreven, wat nodig is om de fibreuze groei te remmen. Het meest voorkomende medicijn bij uitstek is Cortisol 25 mg per dag gedurende 8-12 weken.

Een aanvangsdosis prednison 1 mg/kg per dag (maximale dosis 80 mg/dag) wordt gewoonlijk gegeven gedurende ongeveer 4 tot 6 weken. In de toekomst kan de dosis geleidelijk worden verlaagd over 1-2 jaar, afhankelijk van de progressie van de ziekte. Als de ziekte niet goed reageert op behandeling met steroïden alleen, kunnen immunosuppressiva gelijktijdig met steroïden worden gebruikt. Middelen die met schijnbaar succes zijn gebruikt in casusrapporten en casusreeksen omvatten azathioprine, methotrexaat, mycofenolaatmofetil, cyclofosfamide, cyclosporine. [14]Daarnaast worden medicijnen gebruikt die de resorptie versnellen (Lidase, Longidase).[15], [16]

Het voorkomen

Specifieke preventie van de ontwikkeling van retroperitoneale fibrose is niet ontwikkeld vanwege de ambiguïteit van de oorzaken van de ziekte. Dit geldt met name voor idiopathische vormen van pathologie. Secundaire retroperitoneale fibrose kan in de meeste gevallen worden voorkomen als de volgende aanbevelingen worden opgevolgd:

• slechte gewoonten opgeven, niet roken, geen alcohol misbruiken;
• vermijd stressvolle situaties, fysieke en emotionele overbelasting;
• eet niet te veel, verhonger niet, eet een paar keer per dag een beetje;
• de voorkeur geven aan hoogwaardig voedsel van plantaardige en dierlijke oorsprong, halffabrikaten weigeren, fastfood, vet en zout voedsel, gerookt vlees;
• neem de hygiëneregels in acht, poets regelmatig uw tanden, was uw handen voor het eten, maar ook na een bezoek aan de straat en het toilet;
• vaker in de frisse lucht zijn, fysieke activiteit observeren;
• vermijd buiktrauma;
• als er symptomen optreden, raadpleeg dan een arts, gebruik geen zelfmedicatie;
• volg na operaties aan de buikholte strikt alle voorschriften en aanbevelingen van de arts;
• vermijd onderkoeling en oververhitting van het lichaam;
• drink dagelijks voldoende schoon water;
• let tijdens het eten goed op het kauwen van voedsel, laat je niet afleiden door gesprekken, een computer, enz.

Onze gezondheid hangt voor een groot deel af van onze levensstijl. Daarom zal het volgen van deze eenvoudige regels helpen om het voor vele jaren te behouden en te bewaren.

Prognose

Retroperitoneale fibrose is een zeldzame en moeilijk te diagnosticeren ziekte die vaak leidt tot een vertraagde start van de behandeling en langdurige ineffectieve medische maatregelen. Vaak worden patiënten ten onrechte behandeld voor andere soortgelijke pathologieën of is de therapie gericht op het elimineren van reeds ontwikkelde complicaties, zoals arteriële hypertensie, tumorprocessen, chronische enterocolitis, cholecystopancreatitis, maag- en darmzweren, pyelonefritis, hydronefrose, chronisch nierfalen, anurie en enz.

Eerder starten van therapeutische maatregelen kan de prognose van pathologie aanzienlijk verbeteren. Retroperitoneale fibrose in de beginstadia van ontwikkeling reageert goed op behandeling met corticosteroïden, maar therapie moet worden voorgeschreven vóór de ontwikkeling van onomkeerbare fibrotische processen. Het terugvalpercentage na stopzetting van de behandeling varieerde van minder dan 10-30%, hoewel één reeks een terugvalpercentage van meer dan 70% rapporteerde. [17]Gevorderde ziekte wordt alleen behandeld door chirurgische ingreep en de mortaliteit hangt af van de mate van obstructie en complicaties die ermee gepaard gaan.

Een dergelijke zeldzame ziekte als retroperitoneale fibrose wordt gekenmerkt door overmatige groei van fibreus weefsel achter het achterste buitenoppervlak van de maag en darmen - dat wil zeggen in de retroperitoneale ruimte. Vezelig weefsel is ruw, dicht, groeit in het gebied tussen de wervelkolom en organen zoals de pancreas, nieren, urineleiders, enz. Bij een sterke groei wordt er druk uitgeoefend op deze organen, wat leidt tot het optreden van secundaire pathologieën en symptomen.

Fibrose van de retroperitoneale ruimte heeft een andere naam - de ziekte van Ormond. Deze naam is te danken aan het feit dat het de uroloog Ormond was die de ziekte voor het eerst beschreef in het midden van de vorige eeuw en deze associeerde met een niet-specifiek ontstekingsproces in het retroperitoneale weefsel. Er zijn andere, minder vaak voorkomende termen: fibreuze peritonitis, retroperitoneale fibrose, enz.[18]