Galsteenziekte - Chirurgische behandeling

Bij asymptomatische galstenen, evenals bij een eenmalige episode van galkoliek en incidentele pijnaanvallen, is een afwachtende houding het meest gerechtvaardigd. Indien geïndiceerd, kan in deze gevallen orale steenvergruizing worden uitgevoerd.

Indicaties voor chirurgische behandeling van cholecystolithiasis:

• de aanwezigheid van grote en kleine stenen in de galblaas, die meer dan 1/3 van het volume innemen;
• het verloop van de ziekte met frequente aanvallen van galkoliek, ongeacht de grootte van de stenen;
• uitgeschakelde galblaas;
• galstenen gecompliceerd door cholecystitis en/of cholangitis;
• combinatie met choledocholithiasis;
• galstenen gecompliceerd door de ontwikkeling van het Mirizzi-syndroom;
• galstenen gecompliceerd door waterzucht, galblaasempyeem;
• galstenen gecompliceerd door perforatie, penetratie, fistels;
• galstenen gecompliceerd door galblaaspancreatitis;
• galstenen gepaard gaande met een obstructie van de gemeenschappelijke galblaas
• galwegen.

Chirurgische behandelmethoden: laparoscopische of open cholecystectomie, endoscopische papillosfincterotomie (geïndiceerd bij choledocholithiasis), extracorporale schokgolflithotripsie.

Cholecystectomie. Deze methode is niet geïndiceerd voor asymptomatische steendragers, aangezien het risico van de operatie groter is dan het risico op het ontwikkelen van symptomen of complicaties. In sommige gevallen wordt laparoscopische cholecystectomie echter als gerechtvaardigd beschouwd, zelfs bij afwezigheid van klinische verschijnselen.

Bij symptomen van galstenen, met name frequente, is cholecystectomie geïndiceerd. De voorkeur dient te worden gegeven aan de laparoscopische optie in het maximaal mogelijke aantal gevallen (minder ernstige pijn, kortere ziekenhuisopname, minder trauma, kortere postoperatieve periode, beter cosmetisch resultaat).

De vraag naar het tijdstip van cholecystectomie bij acute cholecystitis blijft tot op de dag van vandaag controversieel. Een uitgestelde (6-8 weken) chirurgische behandeling na conservatieve therapie met verplichte antibiotica om acute ontstekingen te verlichten, wordt als traditioneel beschouwd. Er zijn echter gegevens verzameld die erop wijzen dat een vroege (binnen enkele dagen na het begin van de ziekte) laparoscopische cholecystectomie gepaard gaat met dezelfde frequentie van complicaties, maar een aanzienlijke verkorting van de behandeltijd mogelijk maakt.

De operatie verwijdert galstenen en de factoren die bijdragen aan hun ontstaan. In de Verenigde Staten worden jaarlijks ongeveer 500.000 galblaasoperaties uitgevoerd, wat gelijkstaat aan een miljoenenomzet.

De meeste patiënten ondergaan een endoscopische cholecystectomie, die eind jaren 80 werd geïntroduceerd en de 'open' operatie heeft vervangen. Traditionele cholecystectomie wordt toegepast wanneer endoscopische chirurgie niet mogelijk is, dus de chirurg moet over de vaardigheden beschikken die nodig zijn voor traditionele cholecystectomie.

Bij geplande traditionele cholecystectomie bedraagt het sterftecijfer bij patiënten jonger dan 65 jaar 0,03% en bij patiënten ouder dan 65 jaar 0,5%. Traditionele cholecystectomie is een betrouwbare en effectieve behandelmethode voor galstenen. Revisie van de galwegen, gevorderde leeftijd (ouder dan 75 jaar) en spoedoperaties, vaak uitgevoerd vanwege galblaasperforatie en biliaire peritonitis, verhogen het risico op interventie. Om het risico te verlagen, wordt de tactiek van vroegtijdige geplande chirurgie bij klinische manifestaties van galstenen, met name bij oudere patiënten, voorgesteld.

Een succesvolle cholecystectomie vereist ervaren assistenten, goede toegang, goede verlichting en de mogelijkheid om intraoperatief cholangiografie uit te voeren. Dit laatste wordt alleen uitgevoerd als er klinische, radiologische en anatomische tekenen zijn van stenen in de ductus choledocholithiasis (galstenen). Na het openen van de ductus choledochoscopie is het raadzaam om de kans op het achterlaten van stenen te verkleinen.

Vergelijkende kenmerken van verschillende ingrepen aan de galblaas bij galstenen.

Methode	Beschrijving	Voordelen	Gebreken
Cholecystectomie	Galblaas- en steenverwijdering	Leidt tot volledige genezing van de ziekte, voorkomt recidieven en de kans op galblaaskanker. De methode is optimaal voor de behandeling van acute cholecystitis.
Endoscopische papillosfincterotomie	Toegang tot de galwegen via een endoscoop die via de mond wordt ingebracht; met behulp van speciale instrumenten wordt een sfincterotomie uitgevoerd en wordt de steen uit de galwegen verwijderd	Diagnostische standaard voor choledocholithiasis; verkorte ziekenhuisopname; kortere herstelperiode; kan ook worden gebruikt bij acute cholangitis
Schokgolflithotripsie	Lokale toepassing van hoogenergetische golven resulteert in het verbrijzelen van stenen	Niet-invasieve behandelmethode	Complicaties: galkoliek, acute cholecystitis, pancreatitis, choledocholithiasis met de ontwikkeling van mechanische geelzucht, micro- en macrohematurie. hematomen van de lever, galblaas

Er zijn praktisch geen absolute contra-indicaties voor laparoscopische manipulaties. Relatieve contra-indicaties zijn onder andere acute cholecystitis met een duur van meer dan 48 uur, peritonitis, acute cholangitis, obstructieve geelzucht, interne en externe galfistels, levercirrose, coagulopathie, onopgeloste acute pancreatitis, zwangerschap, pathologische obesitas en ernstig pulmonaal hartfalen.

Laparoscopische cholecystectomie

Onder algehele anesthesie worden, nadat er koolstofdioxide in de buikholte is gepompt, een laparoscoop en instrumentale trocars ingebracht.

De galblaasbuis en de galblaasvaten worden zorgvuldig geïsoleerd en afgeknipt. Elektrocoagulatie of lasertherapie wordt gebruikt voor hemostase. De galblaas wordt van zijn bedding geïsoleerd en volledig verwijderd. Als er grote stenen zijn die het moeilijk maken om het preparaat door de voorste buikwand te verwijderen, worden ze in de galblaas vermalen.

Efficiëntie

Laparoscopische cholecystectomie is effectief bij 95% van de patiënten. In andere gevallen wordt de operatie op de traditionele manier uitgevoerd. Deze methode wordt het vaakst gebruikt bij acute cholecystitis (34%), vooral als er sprake is van complicaties door galblaasempyeem (83%). Bij dergelijke patiënten is het raadzaam om eerst een laparoscopie uit te voeren en vervolgens, indien nodig, direct over te gaan tot laparotomie. Bij acute cholecystitis is een hooggekwalificeerde endoscopist vereist.

Resultaten

De meeste studies die laparoscopische en "mini"-cholecystectomie vergelijken, hebben een significante verkorting van de ziekenhuisopnameduur, de hersteltijd en de tijd tot terugkeer naar normale activiteiten na laparoscopische cholecystectomie aangetoond. De eerste twee indicatoren voor laparoscopische cholecystectomie waren respectievelijk 2-3 dagen en 2 weken, terwijl deze voor traditionele chirurgie 7-14 dagen en tot 2 maanden waren. In andere studies waren deze indicatoren voor laparoscopische en "mini"-cholecystectomie echter ongeveer gelijk. De kosten van de laparoscopische techniek zijn hoger, maar vanwege de genoemde voordelen wordt het de methode van keuze. De klinische resultaten voor beide technieken zijn hetzelfde.

Complicaties

Complicaties treden op bij 1,6-8% van de laparoscopische cholecystectomieën en omvatten wondinfectie, galwegletsel (0,1-0,9%, gemiddeld 0,5%) en steenretentie. De incidentie van galwegletsel neemt af met toenemende vaardigheid van de chirurg, hoewel deze complicatie zelfs bij ervaren chirurgen kan optreden. De mortaliteit bij laparoscopische cholecystectomie is minder dan 0,1%, wat gunstig afsteekt bij die van de traditionele techniek.

Schokgolflithotripsie wordt zeer beperkt toegepast, omdat de indicaties beperkt zijn en er een aantal contra-indicaties en complicaties zijn.

Galstenen kunnen worden gefragmenteerd met behulp van elektrohydraulische, elektromagnetische of piëzo-elektrische extracorporale schokgolfgeneratoren, vergelijkbaar met die welke in de urologie worden gebruikt. Schokgolven worden op verschillende manieren op één punt gefocust. De optimale positie van de patiënt en het apparaat, zodat de maximale energie op de steen valt, wordt bepaald met behulp van echografie. De golven passeren zacht weefsel met minimaal energieverlies, maar de steen absorbeert door zijn dichtheid de energie en valt uiteen. Dankzij verbeteringen in het ontwerp van niersteenvergruizers is algehele anesthesie niet nodig voor een succesvolle procedure. Kleine fragmenten kunnen via de galblaas en de galwegen de darm bereiken; de rest kan worden opgelost door orale galzuren. Schokgolven veroorzaken bloedingen en oedeem in de galblaaswand, die na verloop van tijd afnemen.

Resultaten

Er zijn momenteel veel observaties van biliaire schokgolflithotripsie, waarvan de resultaten variëren afhankelijk van het lithotriptermodel, de kliniek en de organisatie van de studie. Volgens rapporten voldeed slechts 20-25% van de patiënten aan de selectiecriteria, waaronder de aanwezigheid van maximaal drie radiolucente galstenen met een totale diameter tot 30 mm, een functionerende galblaas (volgens cholecystografie), karakteristieke symptomen en de afwezigheid van bijkomende aandoeningen. De lithotripter wordt met behulp van een echografie op de stenen gericht. Longweefsel en botstructuren mogen zich niet in het pad van de schokgolven bevinden.

In de meeste gevallen zijn schokgolven succesvol in het verpulveren van stenen, hoewel sommige apparaten, met name piëzo-elektrische apparaten, meerdere sessies kunnen vereisen. Lithotripsie met een piëzo-elektrisch apparaat wordt echter beter verdragen door patiënten en kan poliklinisch worden toegepast. Met aanvullende orale toediening van galzuren (ursodeoxycholzuur in een dosis van 10-12 mg/kg per dag) steeg de effectiviteit van de behandeling na 6 maanden van 9 naar 21%. In andere studies werd adjuvante therapie met ursodeoxycholzuur of een combinatie van beide zuren enkele weken vóór de procedure gestart en 3 maanden na verwijdering van alle fragmenten beëindigd.

Na 6 en 12 maanden na de procedure werden de stenen vernietigd en volledig verwijderd in respectievelijk 40-60 en 70-90% van de gevallen. Dit percentage was zelfs hoger voor enkele stenen tot 20 mm in diameter, hoogenergetische lithotripsie en aanvullende medicamenteuze behandeling. Normale contractie van de galblaas na de maaltijd (ejectiefractie boven 60%) ging ook gepaard met betere behandelresultaten. Net als cholecystectomie elimineert biliaire schokgolflithotripsie dyspeptische stoornissen (winderigheid, misselijkheid) niet. Binnen 5 jaar na het einde van de galzuurtherapie verschenen de stenen in 30% van de gevallen opnieuw en in 70% van de gevallen waren recidieven klinisch evident. Recidief van cholelithiasis gaat gepaard met onvolledige lediging van de galblaas en een onevenredig hoog aandeel deoxycholzuur in de galzuurpool.

In sommige klinieken wordt een verkalkte rand op röntgenfoto's niet als contra-indicatie voor lithotripsie beschouwd. De effectiviteit van de procedure is in dergelijke gevallen echter wel lager.

Complicaties

Complicaties van biliaire shockwavelithotripsie omvatten leverkoliek (30-60%), huidpetechiën, hematurie en pancreatitis (2%) in verband met obstructie van de ductus galblaas door steenfragmenten.

Extracorporale schokgolflithotripsie wordt in de volgende gevallen gebruikt:

• De aanwezigheid van niet meer dan drie stenen in de galblaas met een totale diameter van minder dan 30 mm.
• De aanwezigheid van stenen die “naar boven drijven” tijdens orale cholecystografie (een kenmerkend teken van cholesterolstenen).
• Functionerende galblaas aangetoond middels orale cholecystografie.
• Galblaascontractie met 50% volgens scintigrafie.

Er moet rekening mee worden gehouden dat zonder aanvullende behandeling met ursodeoxycholzuur de kans op recidief van galsteenvorming 50% bedraagt. Bovendien voorkomt de methode niet de mogelijkheid van toekomstige galblaaskanker.

Percutane cholecystolithotomie

De methode is ontwikkeld naar analogie van percutane nefrolithotomie. Orale cholecystografie wordt direct vóór de manipulatie uitgevoerd. Onder algehele anesthesie en onder fluoroscopie en echografie wordt de galblaas transperitoneaal gekatheteriseerd. Na verwijding van het kanaal wordt een rigide chirurgische cystoscoop ingebracht en worden de stenen verwijderd, indien nodig, waarbij ze worden vernietigd met behulp van contact-elektrohydraulische of laserlithotripsie. De methode maakt het mogelijk om stenen uit een niet-functionerende galblaas te verwijderen na katheterisatie onder echografie. Na verwijdering van de stenen wordt een katheter met een ballonnetje in de galblaas achtergelaten, die wordt opgeblazen. Dit zorgt voor drainage met een minimaal risico op gallekkage in de buikholte. De katheter wordt na 10 dagen verwijderd.

Resultaten

De methode was effectief bij 90% van de 113 patiënten. Complicaties traden op bij 13% en er waren geen fatale gevolgen. Met een gemiddelde observatieperiode van 26 maanden kwamen de stenen terug bij 31% van de patiënten.

Endoscopische papillosfincterotomie is voornamelijk geïndiceerd bij choledocholithiasis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]