Galsteenziekte: chirurgische behandeling

In het asymptomatische beloop van cholelithiasis, evenals met een enkele episode van galkoliek en onregelmatige pijnlijke episodes, de meest gerechtvaardigde afwachtende tactieken. Als er in deze gevallen bewijs is, is orale lithotripsie mogelijk.

Indicaties voor chirurgische behandeling van cholecystolithiasis:

• aanwezigheid van grote en kleine concrementen in de galblaas, die meer dan 1/3 van zijn volume innemen;
• het verloop van de ziekte met frequente aanvallen van galkoliek, ongeacht de grootte van de stenen;
• losgekoppelde galblaas;
• cholelithiasis gecompliceerd door cholecystitis en / of cholangitis;
• combinatie met choledocholithiasis;
• galsteenziekte, gecompliceerd door de ontwikkeling van het Mirizzi-syndroom;
• cholelithiasis, gecompliceerd door waterzucht, empyeem van de galblaas;
• cholelithiasis gecompliceerd door perforatie, penetratie, fistels;
• galsteenziekte, gecompliceerd door biliaire pancreatitis;
• galsteenziekte, gepaard gaande met een schending van de openheid van de generaal
• galbuis.

Chirurgische therapieën: laparoscopische of een open cholecystectomie, endoscopische sfincterotomie (afgebeeld met choledocholithiasis), extracorporale schokgolflithotripsie.

Cholecystectomie. Wanneer asymptomatisch, is dit niet geïndiceerd, omdat het risico van een operatie groter is dan het risico op het ontwikkelen van symptomen of complicaties. In sommige gevallen wordt het uitvoeren van laparoscopische cholecystectomie echter als gerechtvaardigd beschouwd, zelfs in afwezigheid van klinische manifestaties.

In aanwezigheid van symptomen van cholelithiasis, vooral frequent, is cholecystectomie geïndiceerd. Laparoscopische variant verdient de voorkeur in het maximaal mogelijke aantal gevallen (minder pijnsyndroom, korter verblijf in het ziekenhuis, minder trauma, kortere postoperatieve periode, beter cosmetisch resultaat).

De vraag naar de timing van cholecystectomie met acute cholecystitis blijft tot op de dag van vandaag controversieel. De traditionele uitgestelde (na 6-8 weken) chirurgische behandeling na conservatieve therapie met een verplicht voorschrift van antibiotica voor verlichting van acute ontsteking. Er is echter bewijs verkregen dat laparoscopische cholecystectomie vroeg (binnen enkele dagen na het begin van de ziekte) gepaard gaat met dezelfde frequentie van complicaties, maar het maakt het mogelijk om de duur van de behandeling aanzienlijk te verkorten.

Als gevolg van chirurgie worden galstenen en factoren die bijdragen aan hun vorming verwijderd. In de Verenigde Staten staat een jaarlijkse productie van ongeveer 500.000 cholecystectomieën gelijk aan een miljardenbedrijf.

De meerderheid van de patiënten verricht endoscopische cholecystectomie, geïntroduceerd in de late jaren 80, die de "open" operatie verving. Traditionele cholecystectomie wordt toegepast wanneer endoscopische chirurgie niet mogelijk is, dus moet de chirurg over de vaardigheden van de traditionele cholecystectomie beschikken.

Met de geplande traditionele cholecystectomie is de mortaliteit bij patiënten jonger dan 65 jaar 0,03%, bij patiënten ouder dan 65 jaar, 0,5%. Traditionele cholecystectomie is een betrouwbare en effectieve methode voor de behandeling van cholelithiasis. De herziening van de galwegen, gevorderde leeftijd (ouder dan 75 jaar), spoedoperaties, vaak ondernomen met betrekking tot de perforatie van de galblaas en galperitonitis, verhogen het risico op interventie. Om het risico te verkleinen, werd een tactiek van een vroege geplande operatie voorgesteld voor klinische manifestaties van cholelithiasis, vooral bij oudere patiënten.

Het succes van cholecystectomie vereist de aanwezigheid van ervaren assistenten, gemakkelijke toegang, goede verlichting en mogelijkheden voor intra-operatieve cholangiografie. De laatste wordt alleen uitgevoerd met klinische, radiologische en anatomische tekens van stenen in de gemeenschappelijke galbuis (choledocholithiasis). Na het openen van de galbuis, is het raadzaam om een choledochoscopie uit te voeren, waardoor de kans op het verlaten van stenen afneemt.

Vergelijkende kenmerken van verschillende interventies op de galblaas bij cholelithiasis.

Werkwijze	Beschrijving	Voordelen	Tekortkomingen
Cholecystectomie	Verwijdering van de galblaas en stenen	Het leidt tot volledige genezing van de ziekte, voorkomt terugval, de mogelijkheid om een galblaaskanker te ontwikkelen. De methode is optimaal voor de behandeling van acute cholecystitis
Endoscopische papillosfincterotomie	Toegang tot de galwegen door de endoscoop, geïntroduceerd door de mond; met behulp van speciaal gereedschap voeren ze een sfincteromyoma uit en halen ze de steen uit het gangbare galkanaal	Diagnostische standaard voor choledocholithiasis; vermindering van de duur van het verblijf in het ziekenhuis; een kortere herstelperiode: kan ook worden gebruikt voor acute cholangitis
Schokgolf-lithotripsie	Lokale toevoer van hoge energiegolven leidt tot het pletten van stenen	Niet-invasieve behandeling	Complicaties: galkoliek, acute cholecystitis, pancreatitis, choledocholyse met de ontwikkeling van mechanische geelzucht, micro- en macrohematurie. Hematoom van de lever, galblaas

Er zijn vrijwel geen absolute contra-indicaties voor laparoscopische manipulatie. Voor relatieve contra-indicaties zijn acute cholecystitis met ziekteduur van meer dan 48 uur, peritonitis, acute cholangitis, obstructieve geelzucht, interne en externe biliaire fistel, levercirrose, coagulopathie, onoplosbaar acute pancreatitis, zwangerschap, morbide obesitas, heavy-long hartfalen.

Laparoscopische cholecystectomie

Onder algemene anesthesie, na injectie in de buikholte van kooldioxide, worden een laparoscoop en instrumentale trocars geïnjecteerd.

Het kanaal van de blaas en de vaten van de galblaas worden zorgvuldig geïsoleerd en afgeknipt. Voor hemostase wordt elektrocoagulatie of een laser gebruikt. De galblaas wordt geïsoleerd van het bed en volledig verwijderd. In de aanwezigheid van grote concrementen, waardoor het moeilijk is om het medicijn via de voorste buikwand te extraheren, worden ze in de galblaas gemalen.

effectiviteit

Laparoscopische cholecystectomie is effectief bij 95% van de patiënten. In andere gevallen wordt de bewerking op de traditionele manier beëindigd. Deze methode wordt vaker gebruikt voor acute cholecystitis (34%), vooral als het gecompliceerd was door empyeem van de galblaas (83%). Bij dergelijke patiënten is het raadzaam eerst laparoscopie uit te voeren en vervolgens, indien nodig, direct naar laparotomie te gaan. Bij een acute cholecystitis is de hoge kwalificatie van de endoscopist noodzakelijk.

uitkomsten

De meeste studies die Laparoscopische en "mini" -cholecystectomie vergeleken, toonden een significante afname in ziekenhuisopname, duur van herstel en de timing van herstel van normale activiteit na laparoscopische cholecystectomie. De eerste twee parameters voor laparoscopische cholecystectomie waren respectievelijk 2-3 dagen en 2 weken in de traditionele operatie - 7-14 dagen en maximaal 2 maanden. In andere studies waren deze indicatoren voor laparoscopische en "mini" -cholecystectomie ongeveer hetzelfde. De kosten van de laparoscopische techniek zijn hoger, maar dankzij de hierboven genoemde voordelen, wordt het een voorkeursmethode. Klinische resultaten bij de toepassing van beide methoden zijn hetzelfde.

complicaties

Complicaties worden waargenomen bij 1,6-8% van de gevallen van laparoscopische cholecystectomie en omvatten wondinfectie, beschadiging van de galkanalen (0,1-0,9%, gemiddeld 0,5%) en het achterlaten van stenen. De frequentie van beschadiging van de galkanalen neemt af met de vaardigheid van de chirurg, hoewel deze complicatie bij een ervaren chirurg kan voorkomen. Het sterftecijfer bij laparoscopische cholecystectomie is minder dan 0,1%, wat gunstig verschilt van dat bij de traditionele methode.

Schokgolf-lithotripsie wordt heel nauw gebruikt, omdat het een vrij beperkt spectrum van indicaties, een aantal contra-indicaties en complicaties heeft.

Galstenen kunnen worden gefragmenteerd door elektrohydraulische, elektromagnetische of piëzo-elektrische extracorporale schokgolfgeneratoren, vergelijkbaar met die gebruikt in de urologie. Op verschillende manieren worden schokgolven op één punt gefocust. De optimale positie van de patiënt en het apparaat, zodat de maximale energie op de steen ligt, wordt geselecteerd met behulp van echografie. Golven passeren zachte weefsels met minimaal energieverlies, maar de steen absorbeert, door zijn dichtheid, energie en wordt verpletterd. Dankzij de verbetering in het ontwerp van lithotriptors is algemene anesthesie niet noodzakelijk voor een succesvolle procedure. Kleine fragmenten kunnen door het blaasje en het algemene galkanaal in de darm passeren, de rest kan worden opgelost door orale galzuren. Schokgolven veroorzaken bloeding en oedeem van de wand van de galblaas, die uiteindelijk een omgekeerde ontwikkeling ondergaan.

uitslagen

Op dit moment zijn veel observaties van gistschokgolf-lithotripsie verzameld, waarvan de resultaten variëren afhankelijk van het model van de lithotriptor, de kliniek en de organisatie van het onderzoek. Verluidt slechts 20-25% van de patiënten met selectiecriteria, die de aanwezigheid van ten hoogste drie röntgen galblaasstenen totale diameter van 30 mm bevatten functionerende galblaas (cholecystografie volgens) de kenmerkende symptomen en geen bijkomende ziekten. De lithotriptor wordt met een echografie-scanner naar de stenen geleid. Het pad van schokgolven mag geen longweefsel en botstructuren zijn.

In de meeste gevallen vernietigen schokgolven met succes stenen, hoewel het gebruik van bepaalde apparaten, met name piezo-elektrische apparaten, meerdere sessies kan vereisen. Lithotripsie met behulp van een piëzo-elektrisch apparaat wordt echter gemakkelijker door patiënten geaccepteerd en kan in ambulante instellingen worden gebruikt. Met een extra orale inname van galzuren (ursodeoxycholzuur in een dosis van 10-12 mg / kg bij kloppen), was de werkzaamheid van de behandeling na 6 maanden toegenomen van 9 tot 21%. In andere studies begon de adjuvante therapie met ursodeoxycholzuur of een combinatie van twee zuren enkele weken voor de ingreep en eindigde 3 maanden na de evacuatie van alle fragmenten.

Op 6 en 12 maanden na de procedure werden vernietiging en volledige evacuatie van stenen bereikt in respectievelijk 40-60 en 70-90% van de gevallen. Dit cijfer was zelfs hoger voor enkele stenen met een diameter van maximaal 20 mm, hoge energie van lithotripsie en aanvullende medicamenteuze behandeling. De normale samentrekking van de galblaas na het eten (de ejectiefractie meer dan 60%) ging ook gepaard met betere behandelingsresultaten. Net als cholecystectomie elimineert galgolfbloedglucose geen dyspeptische stoornissen (flatulentie, misselijkheid). Binnen 5 jaar na het einde van de behandeling met galzuren in 30% van de gevallen verschenen er opnieuw stenen en in 70% van de gevallen manifesteerden de recidieven zich klinisch. Herhaling van cholelithiasis gaat gepaard met onvolledige evacuatie van de galblaas en een onevenredig groot deel van deoxycholzuur in de galzure gal.

In sommige klinieken wordt de rand van verkalking op röntgenfoto's niet beschouwd als een contra-indicatie voor lithotripsie, maar de effectiviteit van de procedure is in dergelijke gevallen lager.

complicaties

Complicaties van biliaire schokgolflithotripsie omvatten hepatische koliek (30-60%), petechiae op de huid, hematurie, en pancreatitis (2%), geassocieerd met occlusie van de galbuis steenfragmenten.

Extracorporale schokgolf-lithotripsie wordt in de volgende gevallen gebruikt:

• De aanwezigheid in de galblaas van niet meer dan drie stenen met een totale diameter van minder dan 30 mm.
• De aanwezigheid van concrementen "verschijnt" tijdens orale cholecystografie (een kenmerkend teken van cholesterolstenen).
• Functionerende galblaas volgens orale cholecystografie.
• Vermindering van de galblaas met 50% volgens scintigrafie.

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat zonder aanvullende behandeling met ursodeoxycholzuur de frequentie van recidieven van steenvorming 50% bereikt. Bovendien belet de methode de mogelijkheid om in de toekomst geen galblaaskanker te ontwikkelen.

Percutane cholecystolytomie

De methode werd ontwikkeld naar analogie met percutane nephrolithotomie. Direct voor manipulatie wordt orale cholecystografie uitgevoerd. Onder algehele anesthesie en onder fluoroscopie en ultrageluid transperiotoneale canule galblaas, nadat de expansieslag wordt ingebracht cystoscoop en een harde operationeel stenen verwijderd door ze via contact of elektrisch lithotripsie laser eventueel vernietigen. Met deze methode kunt u stenen verwijderen uit een disfunctionele galblaas na de katheterisatie onder supervisie van echografie. Nadat je de stenen in de galblaas hebt verwijderd, laat je een katheter achter met een blikje dat opgeblazen is. Dit biedt drainage met een minimaal risico op lekkage van gal in de buikholte. Na 10 dagen wordt de katheter verwijderd.

uitslagen

Bij 90% van 113 patiënten was de methode effectief. Complicaties ontstonden bij 13%, er waren geen dodelijke uitkomsten. Met een gemiddelde follow-up van 26 maanden keerden de stenen terug bij 31% van de patiënten.

Endoscopische papillosfincterotomie is voornamelijk geïndiceerd bij choledocholithiasis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]