Germinogene tumoren

Germogene tumoren zijn tumoren die ontstaan uit de primaire embryonale cellen van het menselijke embryo, waaruit normaal spermatozoa en oöcyten worden gevormd.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Epidemiologie

Germinogene tumoren worden als zeldzaam beschouwd: ze zijn goed voor 3% van alle geregistreerde kwaadaardige tumoren uit de kindertijd. Tegelijkertijd zijn teratomen en teratoblastomen in het eerste levensjaar verantwoordelijk voor 20% van alle nieuw geregistreerde tumoren. Hun frequentie is 1 geval per 26.000-34.000 geboorten. De tweede piek van morbiditeit wordt opgemerkt bij adolescenten van 15-19 jaar.

Door migratie van geslachtscellen ontwikkelen zich niet alleen kiemceltumoren in de geslachtsklieren, maar ook in andere organen en weefsels van de foetus en het kind.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

De frequentie van germinogene tumoren van verschillende lokalisaties

• Het sacrococcygeale gebied - 42
• Sredostenie - 7
• De retroperitoneumruimte is 4
• Eieren - 9
• Eierstok - 24
• Pijnappelkruid - 6
• Andere gebieden - 6

In dit artikel worden alleen extracraniële germinogene tumoren overwogen.

Histogenese van kiemceltumoren

Germogene tumoren ontwikkelen zich uit pluripotente kiemcellen. Ze ontstaan in het dooierzak-endoderm en migreren normaal van daaruit langs de achterhersengan naar de urogenitale sint-jakobsschelp op de achterste buikwand, waar ze deel gaan uitmaken van de ontwikkelende geslachtsklieren. Afhankelijk van de plaats van de stop op het migratiepad, kunnen embryonale kiemcellen tumorgroei veroorzaken in een of ander gebied langs de middellijn van het lichaam. Daarom worden germinogene tumoren gevonden in verschillende delen van het lichaam, ze kunnen gonadale en extra gelokaliseerde lokalisatie hebben.

Vanwege het feit dat tijdens de embryogenese kiemcellen in het caudale deel van de urogenitale richel blijven gedurende een lange tijd in vergelijking met de ouder, teratomas en teratoblastomy kom ontmoeten bekken, sacrococcygeal regio, retroperitoneale ruimte dan in het mediastinum, de nek en intracraniële gebied.

Germinogene tumoren zijn afkomstig van een plurilotente germinogene cel, zodat ze kunnen bestaan uit alle drie germinale bladderivaten. Als gevolg hiervan kunnen ze weefsels bevatten die niet typerend zijn voor de anatomische zone waarin de groei plaatsvindt.

Het type ontwikkelende tumor hangt af van het pad van migratie en de mate van volwassenheid van de ectopische cellen.

Histologische classificatie

Histologisch worden germinogene tumoren verdeeld in germinomen en niet-kiemende celtumoren. De laatste omvatten teratomen, neoplasmen van de dooierzak, embryonale kanker, choriocarcinoom, gemengde germinogene tumoren.

• Germinoma - germinogene tumoren die ontstaan in extragonadale gebieden (pijnappelkliergebied, anterior mediastinum, retroperitoneale ruimte). Neoplasma, histologisch identiek aan germinome, maar zich ontwikkelend in de zaadbal, wordt seminoom genoemd, in de eierstokken - disgermin.

Germinogene tumoren zijn verdeeld in secretie (alfa-fetoproteïne, beta-choriongonadotrofine) en niet-geheim.

• Teratoma - embryonale tumoren die weefsels van alle drie kiembladen: ectoderm, mesoderm en endoderm. Voorkomend in sacrococcygeal regio, mediastinum, eierstokken en verdeeld teratomas rijpe (goedaardige variant), onrijpe teratoma (tussenproduct versie) en kwaadaardige tumoren - teratoblastomy. De structuur van teratoma's is verdeeld in cystic en solid.
• Neoplasma's van de dooierzak (endodermale sinus) zijn extragonadale germinogene tumoren die optreden bij jonge kinderen in het sacrococcygeale gebied en bij oudere in de eierstokken. Lokalisatie in de testikels wordt gekenmerkt door twee leeftijdgezichten - bij jongere kinderen en bij adolescenten. Er kunnen focale punten zijn van de dooierzak-tumor in teratoblastomen. Tumoren van de dooierzak worden geclassificeerd als zeer kwaadaardig.
• Embryonaal carcinoom (embryonaal carcinoom) kan zowel in zuivere vorm als als een component van teratoblastoma worden gevonden. Gelokaliseerd in de testikels en eierstokken. Komt vaker voor in de adolescentie.

Hoe manifesteren kiemceltumoren zich?

Germinogene tumoren manifesteren zich op verschillende manieren. Hun symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie van het neoplasma.

• Sacrum en lumbale regio - Vervorming en vergroting van dit gebied als gevolg van neoplasma.
• Sedatie - Ademhalingsstoornissen wanneer de tumor groot wordt.
• De retroperitoneale ruimte - Symptomen die kenmerkend zijn voor een bepaalde lokalisatie.
• Eieren - Uitbreiding van de testis vanwege een dichte, hobbelige formatie.
• Eierstok - Vage tumor van de buikholte en klein bekken, met een verdraaiing van de voet van de tumor - pijn in de buik.
• Pijnappelklier - focale en algemene hersenziektes.

De sacrococcygeale teratomen worden in de regel bij de geboorte gedetecteerd en zonder veel moeite gediagnosticeerd. De manifestatie van germic testiculaire tumoren heeft twee piekincidentie: tot 4 jaar (de meeste gevallen) en in de periode ouder dan 14-15 jaar. Tegelijkertijd is de biologie bij jonge kinderen en adolescenten anders: in de jongere leeftijdsgroep zijn er nieuwe dooierzakjes en volwassen teratomen, terwijl bij adolescenten - terabloblast en seminoom. Unlike goed zichtbaar lokalisatie in de testis andere extracranial kiemceltumoren (mediastinale, abdomen, bekken) bij kinderen voorkomen, meestal op de III-IV trap van de werkwijze. De manifestatie van het disgerminoom van de eierstokken vindt plaats in de prepuberale en puberteitperiodes (8-12 jaar). Germogene tumor van het mediastinum wordt onthuld in de vroege periode van de kindertijd en bij adolescenten. Op de leeftijd van 6 maanden tot 4 jaar zijn het teratoblastomen, dooierzak-tumoren, embryonale kanker. Tijdens de adolescentie overheerst germinous type tussen germinogene mediastinale tumoren.

Symptomen van metastatische laesies hangen af van de lokalisatie en mate van ontwikkeling van het metastatische proces en hebben geen specifieke tekens in vergelijking met andere maligne neoplasma's. Tumorsymptoomcomplex kan zich ontwikkelen met teratoblastoom in het geval van massale vervallende neoplasmata.

Classificatie (klinische stadiëring)

Het POG / CCSG-onderzoeksteam maakt gebruik van afzonderlijke postoperatieve stadiëringssystemen voor neoplasma van testikels, eierstokken en extragonadale gezwellen van germinogene aard.

I. Germinogene testiculaire tumoren.

• Fase I - het neoplasma is beperkt tot de testikel, volledig verwijderd als gevolg van een hoge inguinale of overhangende orofaryngectomie. Er zijn geen klinische, radiologische en histologische tekenen van de verspreiding van de tumor buiten de grenzen van het orgel. Het gehalte bestudeerde tumormarkers met betrekking tot de halfwaardetijd (alfa-fetoproteïne-5 dagen, bèta-hCG-16 uur), is niet verhoogd. Bij patiënten met normale of onbekende beginwaarden van oncomarkers worden retroperitoneale lymfeklieren niet beïnvloed.
• II stadium - uitgevoerde transkrtalny orchiectomy. Bepaal microscopisch de aanwezigheid van een neoplasma in het scrotum of hoog in het zaadstreng (minder dan 5 cm van zijn proximale uiteinde). De retroperitoneale lymfeklieren worden beïnvloed door een tumor (afmetingen minder dan 2 cm) en / of verhoogde waarden van de oncomarker-inhoud (rekening houdend met de halfwaardetijd).
• III stadium - de laesie van het neoplasma van retroperitoneale lymfeklieren (de grootte is meer dan 2 cm), maar er is geen laesie door de tumor van de buikorganen en de verspreiding van de tumor voorbij de buikholte.
• IV-stadium - metastasen op afstand, inclusief de lever.

II. Germinogene tumoren van de eierstokken.

• Ik stadium - de tumor is beperkt tot de eierstok (eierstokken), spoelwater uit het peritoneum bevat geen kwaadaardige cellen. Er zijn geen klinische, radiologische of histologische tekenen van neoplasma verspreid over de eierstokken (de aanwezigheid van gliomatose van het peritoneum wordt niet beschouwd als de basis voor het veranderen van de I-fase naar een hogere). Het gehalte aan tumormarkers neemt niet toe gezien de duur van hun halfwaardetijd.
• Stadium II - tumor microscopisch bepaald lymfklieren (kleiner dan 2 cm), met peritoneale lavage water niet kwaadaardige cellen bevatten (aanwezigheid gliomatosis peritoneum niet geacht het wijzigen vanuit stap II hoger). Het gehalte aan markers van het neoplasma is niet verhoogd in verband met de tijd van hun halfwaardetijd.
• III stadium - lymfeklieren worden beïnvloed door een tumor (de grootte is meer dan 2 cm). Na de operatie werd een enorme tumor of een biopsie uitgevoerd. Tumorlaesies van aangrenzende organen (bijv. Epiploon, darm, blaas), spoelwater uit het peritoneum bevatten kwaadaardige cellen. Het gehalte aan markers van het neoplasma kan normaal of verhoogd zijn.
• IV-stadium - metastasen op afstand, inclusief de lever.

III. Vnegonadnye germinogennye tumor.

• Fase I - volledige verwijdering van het neoplasma met een van zijn lokalisatie, lokalisatie in het sacrococcygeale gebied uitgevoerd verwijdering van het stuitbeen, histologisch gereseceerd in gezonde weefsels. Het gehalte aan tumormarkers is normaal of verhoogd (maar neemt af met de tijd van hun halfwaardetijd). Regionale lymfeklieren worden niet beïnvloed.
• II stadium - de kwaadaardige cellen worden microscopisch bepaald door de lijn van resectie, de lymfeklieren worden niet beïnvloed, de inhoud van de tumormarkers is normaal of verhoogd.
• III fase - na de operatie was er een massaal neoplasma of werd alleen een biopsie uitgevoerd. De retroperitoneale lymfeklieren kunnen al dan niet door de tumor worden beïnvloed. Het gehalte aan tumormarkers is normaal of verhoogd.
• IV-stadium - metastasen op afstand, inclusief de lever.

[17], [18]

Hoe worden kiemceltumoren herkend?

Diagnose van de primaire focus in germinogene tumoren omvat echografie, radiografie. PCT en / of MRI. Echografie Doppler angioscanning. Diagnose van mogelijke metastasen omvat röntgenfoto van de borst. Echografie van de buikholte en regionale zones, studie van myelogrammen. Om gezwellen neurogene natuur met lokalisatie in het mediastinum tumoren te elimineren, retroperitoneum, het gebied te zijn presacrale onderzoeken uitscheiding van catecholamines en hun metabolieten.

Germinogene tumoren van het sacrococcygeale gebied vereisen detectie (in geval van aanwezigheid) van de presacrale component van het neoplasma. Dit vereist een rectaal onderzoek en zorgvuldige evaluatie van echografie en RVT- of MRI-gegevens.

Kiemceltumoren zijn verschillend doordat het mogelijk is een histologische afsluiting van de maligniteitsgraad beoordelen door reactie Abelse Tartar vinden - studie serumgehalten van alfa-foetoproteïne eiwit. Dit eiwit gewoonlijk gesynthetiseerd door de cellen van de dooierzak, lever en (in kleine hoeveelheden) maag foetus. De biologische rol van AFP is dat penetreren via de placenta in het bloed van een zwangere, dat de immunologische afstoting van foetaal moederlijke organisme remt. Eiwit alfa-fetoproteïne synthese begint in het vroege stadium van foetale ontwikkeling. De maximale inhoud bevindt zich in de dracht van 12-14, gedaald tot volwassen niveau door de leeftijd van 6-12 maanden na de geboorte. Kwaadaardige kiemceltumoren staat synthetiseren a-fetoproteïne zo Abelse Tatarinov responsstudie de maligniteitsgraad evalueren. Op de leeftijd van een kind tot 3 jaar met een ernstige aandoening die ongewenste operatie maakt, zelfs in het volume van de biopsie kan een hoge titer van alfa-fetoproteïne dienen als basis voor het begin van de anti-tumor behandeling zonder morfologische verificatie van de diagnose. Het bepalen van de dynamiek van serum alpha-fetoprotenna moet rekening worden gehouden met de halfwaardetijd van het eiwit en de afhankelijkheid van deze indicator oud.

Bij de diagnose van teratoblastoom en andere kiemceltumoren spelen andere kankermarkers, het kanker-embryonale antigeen (CEA), een belangrijke rol. Beta-humaan choriongonadotrofine (beta-hCG) en placenta alkalische fosfatea. Een toename van de laatste is te wijten aan de aanwezigheid van syncytiotrofoblastvorming in het weefsel. De halfwaardetijd van bèta-hCG is 16 uur (bij kinderen tot een jaar - 24-36 uur).

In een klein deel van de gevallen is een cursus teratoblastoom mogelijk zonder verhoging van het gehalte aan alfa-fetoproteïne en andere oncomarkers. Aan de andere kant duidt een verhoging van het gehalte aan alfa-fetoproteïne niet noodzakelijkerwijs op de aanwezigheid van een germinogene tumor. Deze indicator neemt ook toe in kwaadaardige neoplasma's van de lever.

Verplichte en aanvullende onderzoeken bij patiënten met vermoedelijke kiemceltumoren

Verplichte diagnostische tests

• Compleet lichamelijk onderzoek met beoordeling van de lokale status
• Klinische bloedtest
• Klinische analyse van urine
• Biochemische bloedtest (elektrolyten, totaal eiwit, levertesten, creatinine, ureum, lactaatdehydrogenase, alkalische fosfatase, fosfor-calciummetabolisme)
• stolling
• Echografie van het getroffen gebied
• Echografie van de buikholte en retroperitoneale ruimte
• RCC (MRI) gebied van laesie
• Radiografie van de borstholte in vijf projecties (recht, tweezijdig, twee schuin)
• Onderzoek van oncomarkers
• Onderzoek van de uitscheiding van catecholamine
• Botpunctie van twee punten
• ECG
• EkhoKG
• Audiogramma
• Bij kinderen ouder dan 3 jaar en met normale en dubieuze waarden van alfa-fetoproteïne of beta-hCG
• De laatste fase is een biopsie van het neoplasma (of volledige verwijdering) voor de verificatie van de cytologische diagnose. Het is raadzaam om afdrukken van een biopsie te maken voor een cytologisch onderzoek

[19], [20], [21],

Aanvullende diagnostische tests

• Als er een vermoeden is van longmetastasen - de thoraxwand van de thoracale holte
• Als er een vermoeden is van een uitzaaiing en de hersenen - EchoEG en RKT van de hersenen
• Ultrasound kleur duplex angioscanning van het getroffen gebied

[22], [23], [24]

Hoe worden germinogene tumoren behandeld?

Behandeling van goedaardige germinogene tumoren - chirurgisch, kwaadaardig - gecombineerd en complex. Pas radiotherapie en natuurlijk chemotherapie toe met het gebruik van geneesmiddelen van platina, ifosfamide, etoposide. Met disgerminomen wordt chemoradiotherapie aanvankelijk toegediend in niet-reseceerbare neoplasmen en na de operatie - in II-IV postoperatieve stadia. In andere histologische varianten van kwaadaardige germinogene tumoren (bijvoorbeeld dooierzak-tumor, choriocarcinoom, embryonale kanker) bestaat de behandeling in alle stadia uit een chirurgische operatie en postoperatieve chemotherapie.

Wanneer een reseceerbaar neoplasma wordt geïdentificeerd, wordt de eerste fase van de behandeling uitgevoerd door een radicale operatie. In het geval van niet-resectabiliteit van de primaire tumor moet worden beperkt tot biopsie. Radicale chirurgie wordt uitgevoerd na neoadjuvante chemotherapie en het verwerven van tekenen van resectabiliteit op de achtergrond. Bij detectie van tumoren bij kinderen jonger dan 3 jaar en de onwenselijkheid van werking, zelfs in het volume van biopsie met betrekking tot de ernst van de toestand van de patiënt een hoge titer van het AFP of B-hCG is de basis voor het verlaten van de diagnostische operatie en de start van de chemotherapie zonder morfologische bevestiging van de diagnose.

Een aangeboren teratoïde tumor van het sacrococcygeale gebied moet zo vroeg mogelijk worden verwijderd. Men moet in gedachten houden dat deze tumor twee componenten kan hebben: sacrococcygeal, verwijderd van de kruistoegang en presacraal, verwijderd van laparotomische toegang. Daarom is in dergelijke gevallen een operatie vereist van gecombineerde abdominale en perineale toegang. De niet-geselecteerde en niet-geslaagde presacrale component wordt een bron van terugkerende groei, terwijl deze in het geval van een initieel goedaardig neoplasma kwaadaardig kan zijn met de ontwikkeling van een terugval van een kwaadaardige aard. Vóór het begin van de operatie wordt ter voorkoming van letsel aan het rectum om de positie te regelen een buis erin geplaatst. Het is noodzakelijk resectie van het stuitbeen uit te voeren, en met wijdverspreide laesies - heiligbeen. Tijdens de operatie moet u de variant van de tumor (cystic, solid) overwegen. In het eerste geval is het noodzakelijk om de cystische holtes te vermijden.

Wanneer de morfologische gegevens over de goedaardige aard van het proces worden verkregen na het verwijderen van de sacrococcygeale tumor, wordt de tumor als een rijpe terato beschouwd en deze behandeling wordt beëindigd. Het beeld van maligniteit in histologische preparaten wordt de basis voor de diagnose van teratoblastoma. Die chemoradiatiebehandeling vereist. Bij onvolgroeide teratomen na de operatie worden patiënten onder observatie gelaten, chemotherapie wordt alleen uitgevoerd bij de diagnose van tumorherhaling.

Ovariële kiemceltumoren, zoals andere neoplasma's van de retroperitoneale ruimte, worden verwijderd van laparotomische toegang. Salpingo-ovariëctomie met een tumor wordt uitgevoerd. Bij unilaterale eierstokschade en verwijdering ervan moet een biopsie van de tegenovergestelde eierstok worden uitgevoerd. Ook wanneer ovariumtumoren worden verwijderd, kan resectie van het grote omentum (de laatste vanwege het mechanisme van contactmetastasen door metastasen worden beïnvloed) en een biopsie van retroperitoneale lymfeknopen uitvoeren. De aanwezigheid van ascitesvocht is een indicatie voor de cytologische studie. Bilaterale tumorlaesie is een indicatie voor het verwijderen van beide eierstokken.

Een kenmerk van ovarium teratomen is de mogelijkheid van kolonisatie van het peritoneum met tumorcellen (de zogenaamde gliomatosis van het peritoneum). Glythomatosis van het peritoneum is mogelijk in de vorm van een microscopische of macroscopische laesie. In gevallen van onthullende gliomatose van het peritoneum, is de aanstelling van postoperatieve chemotherapie aan te raden.

Germogene tumor van het mediastinum

Wanneer de tumor in het mediastinum is gelokaliseerd, wordt thoracotomie uitgevoerd. In sommige gevallen is sternotomie mogelijk met lokalisatiemogelijkheden.

Germic Tumour Tumors

In het geval van een tumorlaesie, krijgen de testikels een orhofunkulectomy van de inguinale toegang met een hoge bandage van de zaadstreng. Verwijdering of biopsie van retroperitoneale lymfeknopen wordt uitgevoerd (van laparotomietoegang), als een tweede-kijkoperatie, na het uitvoeren van geprogrammeerde chemotherapie volgens indicaties.

Als de longmetastasen die vóór de start van de behandeling bestaan, worden bewaard op röntgenfoto's en computertomogrammen en worden herkend als resectabel. Hun operatieve verwijdering is noodzakelijk.

Wat is de prognose van kiemceltumoren?

Kwaadaardige extracraniële kiemceltumoren vóór het gebruik van effectieve chemotherapie hadden een extreem ongunstige prognose. Met het gebruik van chemotherapie werd een 5-jaars overlevingspercentage van 60-90% bereikt. De prognose hangt af van de histologische variant, leeftijd, lokalisatie en prevalentie van het neoplasma, en ook op het initiële niveau van de kankermarkers. Voor teratomen van het sacrococcygeale gebied is de prognose beter bij patiënten tot 2 maanden. Met mediastinale therapie is de prognose beter bij patiënten jonger dan 15 jaar. Gunstige histologische kiemceltumoren (terminomy, teratoma foci tumorweefsel zonder nadelige histologische varianten) in vergelijking met de negatieve (embryonale carcinoma, dooierzak tumor, choriocarcinoom) een betere prognose. De prognose is slechter met een hoger aantal oncomarkers vóór het begin van de behandeling in vergelijking met patiënten met een lager niveau.

Niet-germogene tumoren van seksuele klieren

Niet-germogene tumoren van seksuele klieren in de kindertijd zijn zeldzaam, maar toch worden ze bij kinderen ontmoet. Bij dit type pathologie is differentiële diagnostiek met neoplasma's zoals kiemceltumoren en geschikte behandeling noodzakelijk.

Sertiolioma (een sustenocytoom, een androblastoom) is meestal goedaardig. Identificeer op elke leeftijd, maar vaker bij jonge jongens. Klinisch gezien manifesteert sertolioma zich door tumorvorming van de zaadbal. Het neoplasma bestaat uit de stenocyten die de buisvormige structuren vormen.

Leydigoma (interstitiële celtumor) is afgeleid van glandulocyten. Als regel goedaardig. Komt voor bij jongens van 4 tot 9 jaar. Als gevolg van hypersecretie van testosteron en sommige andere hormonen bij zieke jongens begint de voortijdige seksuele ontwikkeling. Histologisch is het neoplasma niet te onderscheiden van het ectopische weefsel van de bijnierschors. In beide gevallen wordt een inguinale orchideeënverwijdering uitgevoerd (als een optie, een orchiectomie van scrotale toegang).

Een goedaardige cyste van de eierstokken is 50% van alle ovariumtumoren. Cysten kunnen worden gedetecteerd met zo nu en dan echografie. Evenals met laparotomie. Uitgevoerd op de "acute buik" met torsie of torsie cysten. Dergelijke patiënten zijn verplicht om oncomarkers te bestuderen voor en na de operatie.

Andere ovariumtumoren zijn uiterst zeldzaam. Granuloskeletale tumoren (tecoma's) zijn goedaardige tumoren die van stromale oorsprong zijn. De tumor manifesteert zich door voortijdige seksuele ontwikkeling. Cystadenocarcinoom is alleen histologisch te onderscheiden van andere tumoren. In enkele gevallen wordt een primaire manifestatie van non-Hodgkin's kwaadaardig ovariumlymfoom beschreven.

Gonadoblastoom wordt gedetecteerd bij patiënten met gonadale dysgenese (echt hermafroditisme). 80% van de patiënten heeft een vrouwelijk fenotype met tekenen van virilisatie. Bij de overige 25% van de patiënten, het fenotype van een man met tekenen van cryptorchidisme, hypospadie en / of de aanwezigheid van interne vrouwelijke geslachtsorganen (uterus, eileiders of hun eerste beginselen). Een histologisch onderzoek onthult een combinatie van kiemcellen en elementen van onrijpe granulosa, Sertoli-cellen of Leydig-cellen. Deze neoplasmata moeten chirurgisch worden verwijderd samen met de beroerte-gonaden vanwege het hoge risico op maligniteit van de laatste. Om het ware geslacht van de patiënt te bepalen, wordt een cytogenetisch onderzoek van het karyotype uitgevoerd.