Gestose - Behandeling

Bij oedeem kan de behandeling plaatsvinden in de prenatale kliniek. Zwangere vrouwen met gestosis, pre-eclampsie en eclampsie dienen te worden opgenomen in een verloskundig ziekenhuis, gevestigd in een multidisciplinair ziekenhuis met een intensive care en een afdeling voor de verpleging van prematuren, of in een perinataal centrum.

De therapie voor zwangere vrouwen is gebaseerd op de behandeling van de symptomen en tekenen van secundaire manifestaties van gestosis, met als doel het aantal complicaties voor moeder en foetus te verminderen.

De principes van gestosistherapie bestaan uit het creëren van een therapeutisch en beschermend regime; het herstellen van de functie van vitale organen; en een snelle en zachte bevalling.

Het creëren van een therapeutisch en beschermend regime wordt bereikt door het normaliseren van de functie van het centrale zenuwstelsel.

Herstel van de functie van vitale organen, samen met hypotensieve, infusie-transfusie (ITT) en detoxificatietherapie, normalisatie van het water-zoutmetabolisme, reologische en stollingseigenschappen van het bloed, verbetering van de uteroplacentale bloedstroom, omvat normalisatie van de structurele en functionele eigenschappen van celmembranen.

De behandeling van gestosis moet momenteel worden uitgevoerd onder toezicht van:

• CVP (binnen 3–4 cm H2O);
• diurese (minimaal 35 ml/u);
• bloedconcentratie-indicatoren (hemoglobine niet minder dan 70 g/l, hematocriet niet minder dan 0,25 l/l, aantal erytrocyten niet minder dan 2,5×10 ¹² /l en bloedplaatjes niet minder dan 100×10 ⁹ /l);
• biochemische bloedparameters (totaal eiwit niet minder dan 60 g/l, alkalische fosfatase, AST, ALT, totaal bilirubine, creatinine binnen de fysiologische norm, afhankelijk van de bepalingsmethode);
• elektrolyten (K ⁺ maximaal 5,5 mmol/l, Na ⁺ maximaal 130-159 mmol/l). Normalisatie van de functie van het centrale zenuwstelsel wordt bereikt door sedatieve en psychotrope therapie.

Bij patiënten met lichte tot matige gestosis zonder extragenitale pathologie wordt de voorkeur gegeven aan kalmerende middelen van plantaardige oorsprong (valeriaanwortelstokken met wortels of valeriaanwortelstoktinctuur 3 maal daags; hartgespan - vloeibaar extract - 20 druppels 3-4 maal; pioenrooswortelkruid, wortelstokken en wortels - tinctuur - 1 theelepel 3 maal) in combinatie met slaapmiddelen (nitrazepam 1 tablet 's avonds) of tranquillizers (diazepam, oxazepam) in doses afhankelijk van de aandoening.

Bij matige pre-eclampsie en gestosis worden alle initiële handelingen uitgevoerd tegen de achtergrond van neuroleptoanalgesie met behulp van benzodiazepine-tranquillizers, neuroleptica, analgetica, antihistaminica, barbituraten, indien geïndiceerd.

Intubatie en kunstmatige beademing zijn geïndiceerd bij eclampsie en de complicaties ervan. In de postoperatieve of postpartumperiode kan de moeder maximaal 2 uur na de bevalling overgaan op zelfbeademing en alleen bij stabilisatie van de systolische bloeddruk (niet hoger dan 140-150 mm Hg), normalisatie van de centrale veneuze druk, hartslag en diurese (meer dan 35 ml/u) tegen een achtergrond van bewustzijnsherstel.

Het gebruik van gamma-hydroxyboterzuur, calciumzout, is gecontra-indiceerd vanwege het vermogen om arteriële hypertensie en psychomotorische agitatie te veroorzaken.

Antihypertensieve therapie wordt toegepast wanneer de systolische bloeddruk de initiële bloeddruk vóór de zwangerschap met 30 mm Hg en de diastolische bloeddruk met 15 mm Hg overschrijdt. Momenteel wordt het volgende aanbevolen:

• calciumantagonisten (magnesiumsulfaat tot 12 g/dag, verapamil 80 mg 3 maal daags, amlodipine 5 mg 1 maal daags);
• adrenerge receptorblokkers en stimulerende middelen (clonidine 150 mg 3 maal daags, betaxolol 20 mg 1 maal daags, nebivolol 2,5 mg 2 maal daags);
• vaatverwijders (hydralazine 10–25 mg 3 maal daags, natriumnitroprusside 50–100 mcg, prazosine 1 mg 1–2 maal daags);
• ganglionblokkers (azamethoniumbromide 5% 0,2–0,75 ml, hexamethoniumbenzosulfonaat 2,5% 1–1,5 ml).

Bij lichte gestosis wordt monotherapie gebruikt (calcium-antagonisten, spasmolytica); bij matige gestosis wordt gedurende 5–7 dagen een complexe therapie gebruikt, waarna men overgaat op monotherapie als er effect is.

De volgende combinaties zijn het meest effectief:

• calciumantagonisten + clonidine (85%);
• vaatverwijders + clonidine (82%).

Bij ernstige vormen van gestosis, waaronder pre-eclampsie en eclampsie, wordt complexe hypotensieve therapie toegepast. Bij lage CVP-waarden (minder dan 3 cm H₂O) dient hypotensieve therapie voorafgegaan te worden door ITT. Magnesiumsulfaat wordt erkend als het middel van eerste keuze. De initiële dosis is 2,5 g droge stof. De totale dagelijkse dosis magnesiumsulfaat is ten minste 12 g intraveneus, onder controle van de ademhalingsfrequentie, diurese per uur en kniereflexactiviteit. Calciumantagonisten kunnen gelijktijdig met magnesiumsulfaat worden gebruikt: verapamil 80 mg/dag of amlodipine 5-10 mg/dag. Calciumantagonisten kunnen in een individuele dosis worden gecombineerd met clonidine. Indien hypotensieve therapie geen effect heeft, worden kortwerkende ganglionblokkers (azamethoniumbromide) of nitraatderivaten (natriumnitroprusside) gebruikt.

Infusie-transfusietherapie (ITT) wordt gebruikt om het volume van het circulerende bloed, de colloïd-osmotische druk van het plasma, de reologische en stollingseigenschappen van het bloed en de macro- en microhemodynamische parameters te normaliseren.

• Naast kristalloïden (Mafusol - kaliumchloride + magnesiumchloride + natriumchloride + natriumfumaraat, Khlosol - natriumacetaat + natriumchloride + kaliumchloride) bevat de ITT ook infucol.
• De verhouding van colloïden en kristalloïden, het volume van ITT, zijn afhankelijk van de hematocrietwaarde (niet lager dan 0,27 l/l en niet hoger dan 0,35 l/l), diurese (50–100 ml/u), centrale veneuze druk (niet minder dan 3–4 cm H2O), hemostaseparameters (antitrombine III-niveau niet lager dan 70%, endogene heparine niet lager dan 0,07 U/ml), arteriële druk en plasma-eiwitgehalte (niet minder dan 50 g/l).

Indien colloïden de overhand hebben in de ITT-samenstelling, zijn complicaties zoals colloïde nefrose en verergerende hypertensie mogelijk; bij een overdosis aan kristalloïden ontstaat hyperhydratie.

Bij het uitvoeren van ITT zijn de snelheid van toediening van de vloeistof en de verhouding ervan tot diurese van belang. Aan het begin van de infusie is de toedieningssnelheid van de oplossingen 2-3 keer hoger dan die van de diurese. Vervolgens, tijdens of aan het einde van de toediening van de vloeistof, moet de hoeveelheid urine in 1 uur de hoeveelheid toegediende vloeistof 1,5-2 keer overschrijden.

Om de diurese te normaliseren bij lichte tot matige gestosis, indien bedrust niet effectief is, kunt u diuretische kruidenthee gebruiken (jeneverbessen, 1 eetlepel 3 keer per dag, berendruifbladeren, 30 ml 3 keer per dag, paardenstaartkruid, orthosiphon stamineusbladeren, rode bosbesbladeren, blauwe korenbloembloemen, berkenknoppen) en kruidendiuretica (lespedeza capitata-tinctuur, lespedeza bicolor-scheuten) 1–2 theelepels per dag.

Indien deze middelen niet effectief zijn, worden kaliumsparende diuretica voorgeschreven (hydrochlorothiazide + triamtereen, 1 tablet gedurende 2-3 dagen).

Saluretica (furosemide) worden toegediend bij matige en ernstige gestosis met herstel van de centrale veneuze druk tot 3–4 cm H2O, een totaal eiwitgehalte in het bloed van ten minste 50 g/l, hyperhydratie en diurese van minder dan 30 ml/u.

Indien toediening van furosemide in de maximale dosering (500 mg/dag verdeeld over meerdere doses) geen effect heeft, wordt geïsoleerde ultrafiltratie toegepast om dehydratie te bewerkstelligen.

Bij acuut nierfalen wordt de patiënt overgebracht naar een gespecialiseerde nefrologische afdeling voor hemodialyse. Normalisatie van de reologische en stollingseigenschappen van het bloed dient te worden uitgevoerd met behulp van een van de disaggreganten. Dipyridamol (2 tabletten, 3 keer) of pentoxifylline (1 tablet, 3 keer), of xanthinolnicotinaat (1 tablet, 3 keer) of acetylsalicylzuur wordt voorgeschreven. Dipyridamol is een van de meest effectieve geneesmiddelen; het corrigeert de placentaire bloeddoorstroming, voorkomt placentaire dystrofie en elimineert foetale hypoxie. Anticoagulantia kunnen worden gebruikt: laagmoleculaire heparines (calciumnadroparine, natriumenoxaparine, natriumdalteparine). Disaggreganten worden aanvankelijk gebruikt in de vorm van intraveneuze oplossingen, vervolgens in tabletten, gedurende ten minste 1 maand.

Indicaties voor het gebruik van laagmoleculaire heparines (calciumnadroparine, natriumenoxaparine, natriumdalteparine) zijn een verlaging van de endogene heparinespiegel tot 0,07-0,04 E/ml en lager, antitrombine III tot 85,0-60,0% en lager, chronometrische en structurele hypercirculatie volgens trombo-elastogramgegevens, en een toename van de bloedplaatjesaggregatie tot 60% en hoger. Laagmoleculaire heparines worden gebruikt wanneer dynamische laboratoriummonitoring van de stollingseigenschappen van het bloed mogelijk is. Ze mogen niet worden gebruikt bij trombocytopenie en ernstige hypertensie (bloeddruk 160/100 mm Hg en hoger), aangezien er een risico op bloedingen bestaat.

De normalisatie van de structurele en functionele eigenschappen van celmembranen en het cellulaire metabolisme wordt uitgevoerd door antioxidanten (vitamine E, actovegin, solcoseryl), membraanstabilisatoren die meervoudig onverzadigde vetzuren bevatten (fosfolipiden, sojaolie + triglyceriden, omega-3 triglyceriden [20%]).

Correctie van structurele en functionele stoornissen van celmembranen bij zwangere vrouwen met milde prenatale prenatale zorg wordt bereikt door het toevoegen van tabletten (vitamine E tot 600 mg/dag) aan het behandelingscomplex, evenals fosfolipiden (2 druppels, 3 maal daags).

Bij matige en ernstige gestosis worden membraanactieve stoffen intramusculair en intraveneus toegediend totdat het effect bereikt is, waarna wordt overgegaan op tabletten, de kuur duurt maximaal 3–4 weken.

Bij patiënten met matige gestosis en intra-uteriene groeivertraging van de foetus bij een zwangerschapsduur van maximaal 30–32 weken of korter, worden sojaolie + triglyceriden toegediend in een dosis van 100 ml om de 2–3 dagen en Solcoseryl in een dosis van 1 ml gedurende 15–20 dagen.

De complexe therapie van gestosis is gericht op het normaliseren van de uteroplacentaire circulatie. Hiervoor worden ook bèta-adrenomimetica (hexoprenaline) gebruikt.

Immunotherapie met allogene lymfocyten van de echtgenoot (immunocytotherapie) en immunoglobuline. Het mechanisme van het therapeutische effect van immunocytotherapie met allogene lymfocyten is geassocieerd met de normalisatie van de processen van immuunherkenning van foetale alloantigenen door het lichaam van de moeder en de versterking van suppressormechanismen [34]. Immunisatie van de moeder met allogene lymfocyten van de echtgenoot, reactivering van de verzwakte lokale immuunrespons, activeert de synthese van interleukinen en groeifactoren, de secretie van placenta-eiwitten, die zorgen voor de normale ontwikkeling van de zwangerschap. Immunocytotherapie wordt eenmaal per maand uitgevoerd. De optimale zwangerschapsperioden voor immunocytotherapie zijn 15-20, 20-24, 25-29 en 30-33 weken.

Monitoring vindt plaats door middel van wekelijks algemeen klinisch onderzoek gedurende 1 maand. De frequentie van de toediening van lymfocyten is afhankelijk van het klinische effect, proteïnurie, hemodynamische parameters, lichaamsgewicht en het niveau van placenta-eiwitten in het bloedserum.

Extracorporale methoden van ontgifting en dehydratie - plasmaferese en ultrafiltratie - worden gebruikt bij de behandeling van ernstige vormen van gestosis.

Indicaties voor plasmaferese:

• ernstige gestosis met een zwangerschapsduur tot 34 weken en geen effect van ITT met het doel de zwangerschap te verlengen;
• Gecompliceerde vormen van gestosis (HELLP-syndroom en acute gastro-intestinale aandoeningen) om hemolyse, gedissemineerde intravasculaire stolling en hyperbilirubinemie te stoppen. Indicaties voor ultrafiltratie:
• posteclamptisch coma;
• hersenoedeem;
• hardnekkig longoedeem;
• anasarka.

Discrete plasmaferese en ultrafiltratie worden uitgevoerd door een specialist die een opleiding heeft gevolgd op de afdeling extracorporale detoxificatiemethoden.

Recente studies hebben aangetoond dat calciumsupplementen de incidentie van hypertensie, pre-eclampsie en vroeggeboorte kunnen verminderen. Het is interessant om op te merken dat zwangere vrouwen met een getransplanteerde nier geen gestosis ontwikkelden tijdens behandeling met glucocorticoïden (methylprednisolon) en immunosuppressieve therapie met cytostatica (ciclosporine), en dat de bestaande waterzucht niet verergerde. Bovendien werd bij vrouwen met ernstige gestosis, bij preventie van distresssyndroom met glucocorticoïden, een verbetering van hun toestand en de mogelijkheid van een verlenging van hun zwangerschap met meer dan twee weken opgemerkt.

Bij de behandeling van gestosis is de behandelingsduur bij zwangere vrouwen van groot belang. Bij milde gestosis is een klinische behandeling van 14 dagen aan te raden, bij matige gestosis 14-20 dagen. Vervolgens worden maatregelen genomen om herhaling van de gestosis te voorkomen, zoals gebruikelijk is op het consultatiebureau. Bij ernstige gestosis wordt een klinische behandeling tot aan de bevalling voortgezet.

Behandeling en management van zwangere vrouwen met HELLP-syndroom en AFGB:

• intensieve preoperatieve voorbereiding (IPT);
• spoedbevalling in de buik;
• vervangende en hepatoprotectieve therapie;
• het voorkomen van massaal bloedverlies tijdens de operatie en in de postpartumperiode;
• antibacteriële therapie.

De behandeling van zwangere vrouwen en vrouwen tijdens de bevalling met de bovengenoemde complicaties gebeurt met extra monitoring om de 6 uur:

• het aantal rode bloedcellen en bloedplaatjes;
• totaal eiwit;
• bilirubine;
• protrombine-index;
• APTT;
• Lee-White bloedstollingstijd;
• levertransaminase-niveaus.

Een spoedbevalling op de buik vindt plaats tegen de achtergrond van een complexe, intensieve therapie.

Infusie-transfusietherapie wordt aangevuld met hepatoprotectoren (10% glucose-oplossing in combinatie met macrodoses ascorbinezuur - tot 10 g / dag), substitutietherapie [vers ingevroren plasma van ten minste 20 ml / (kg x dag), transfusie van bloedplaatjesconcentraat (ten minste 2 doses) indien het bloedplaatjesgehalte lager is dan 50 x 10 ⁹ / l]. Bij afwezigheid van bloedplaatjesconcentraat is het toegestaan om ten minste 4 doses bloedplaatjesrijk plasma toe te dienen, dat kan worden bereid uit reservedonoren op verschillende soorten centrifuges in een zachte sedimentatiemodus. Indien de systolische bloeddruk stijgt tot boven 140 mm Hg, is relatief gecontroleerde hypotensie geïndiceerd.

De aangegeven complexe therapie wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van toediening van glucocorticoïden (prednisolon ten minste 500 mg/dag intraveneus).

In de postoperatieve periode worden, tegen de achtergrond van zorgvuldige klinische en laboratoriumbewaking, de aanvulling van plasma-stollingsfactoren [vers bevroren plasma 12–15 ml/(kg x dag)], hepatoprotectieve therapie (glutaminezuur) tegen de achtergrond van massale antibacteriële therapie voortgezet; plasmaferese en ultrafiltratie worden uitgevoerd indien geïndiceerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tactieken voor zwangerschap en bevalling

Als de behandeling van gestosis effectief is, duurt de zwangerschap voort tot het moment dat de geboorte van een levensvatbare foetus gegarandeerd is, of tot de bevalling plaatsvindt.

Momenteel worden bij ernstige vormen van gestosis actievere methoden van zwangerschapsmanagement gebruikt. Indicaties voor een vroeggeboorte zijn niet alleen eclampsie en de bijbehorende complicaties, maar ook ernstige gestosis en pre-eclampsie zonder effect van de behandeling binnen 3-12 uur, en matige gestosis zonder effect van de behandeling binnen 5-6 dagen.

Momenteel zijn de indicaties voor een keizersnede uitgebreid:

• eclampsie en de complicaties ervan;
• complicaties van gestosis: coma, hersenbloeding, acuut nierfalen, HELLP-syndroom, acuut nierfalen, netvliesloslating en bloeding daarin, vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta, enz.;
• ernstige gestosis en preeclampsie met een niet-voorbereide baarmoederhals en indicaties voor een vroegtijdige bevalling;
• combinatie van gestosis met andere obstetrische pathologie;
• langdurige gestosis (langer dan 3 weken).

Een keizersnede bij gestosis wordt uitgevoerd onder epidurale anesthesie. Na de foetusverwijdering wordt, om bloedingen te voorkomen, geadviseerd om 20.000 IE aprotinine intraveneus toe te dienen via een bolus, gevolgd door 5 IE oxytocine. Het intraoperatieve bloedverlies wordt gecompenseerd met vers ingevroren plasma, hydroxyethylzetmeeloplossing (6 of 10%) en kristalloïden.

Als het mogelijk is om de baby via het natuurlijke geboortekanaal te laten bevallen, wordt eerst een prostaglandinegel in het baarmoederhalskanaal of in de achterste vaginale fornix ingebracht om de baarmoederfunctie te verbeteren en de baarmoederhals voor te bereiden. Nadat de baarmoederhals is voorbereid, wordt een amniotomie uitgevoerd, gevolgd door inleiding van de bevalling.

Tijdens de vaginale bevalling in de eerste fase van de bevalling worden, naast de klassieke methoden (vroegtijdige breuk van de vruchtzak, adequate bloeddrukverlagende therapie, ITT niet meer dan 500 ml), gefaseerde langdurige pijnstillers toegediend, waaronder epidurale anesthesie.

In de uitdrijvingsfase is het het meest optimaal om de epidurale anesthesie voort te zetten.

Bij de begeleiding van de bevalling bij zwangere vrouwen met gestosis is het noodzakelijk om bloedingen in de tweede periode te voorkomen en het bloedverlies in de derde periode en de eerste dagen na de bevalling adequaat aan te vullen.

In de postpartumperiode wordt ITT volledig uitgevoerd gedurende ten minste 3–5 dagen, afhankelijk van de regressie van de symptomen van het pathologische proces onder controle van klinische en laboratoriumgegevens.

De meest voorkomende fouten bij de behandeling van ernstige vormen van gestosis:

• onderschatting van de ernst van de aandoening;
• ontoereikende therapie en/of de niet tijdige uitvoering ervan;
• ongecontroleerde ITT, die hyperhydratatie bevordert;
• onjuiste bevallingstechnieken - bevalling via het natuurlijke geboortekanaal bij ernstige vormen van gestosis en de complicaties die daarmee gepaard gaan;
• onvoldoende preventie van bloedingen.

Verloskundige tactieken. Als de behandeling van gestosis effectief is, duurt de zwangerschap voort tot de periode die de geboorte van een levensvatbare foetus garandeert of tot de bevalling begint.

Momenteel worden actieve zwangerschapsmanagementstrategieën gebruikt voor matige en ernstige vormen van gestosis. Indicaties voor een vroeggeboorte omvatten niet alleen eclampsie en de bijbehorende complicaties, maar ook ernstige vormen (zonder effect van de therapie binnen 3-6 uur) en matige vormen (zonder effect van de therapie binnen 5-6 dagen) van gestosis.

Indicaties voor een keizersnede bij gestosis zijn:

1. Eclampsie en de complicaties ervan.
2. Complicaties van gestosis (coma, hersenbloeding, acuut nierfalen, HELLP-syndroom, acute baarmoederinsufficiëntie, netvliesloslating, netvliesbloeding, vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta, foetoplacentale insufficiëntie).
3. Ernstige gestosis, preeclampsie met een onvoorbereide baarmoederhals.
4. Combinatie van gestosis met andere obstetrische pathologie.

Bij ernstige vormen van gestosis wordt een keizersnede alleen onder endotracheale anesthesie uitgevoerd. Epidurale anesthesie is alleen toegestaan bij milde en matige vormen van gestosis.

Als het mogelijk is om de baby via het natuurlijke geboortekanaal te laten bevallen, moeten prostaglandinehoudende gels (cerviprost) worden gebruikt om de baarmoederhals te prepareren. Nadat de baarmoederhals is geprepareerd, wordt een amniotomie uitgevoerd, gevolgd door inleiding van de weeën.

Bij een vaginale bevalling wordt geleidelijk een langdurige pijnstilling toegediend, waaronder een epidurale anesthesie.

De meest voorkomende fouten bij de behandeling van gestosis zijn:

• onderschatting van anamnesegegevens en klinische onderzoeksmethoden;
• onjuiste interpretatie van laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden;
• ontoereikende therapie en het te laat starten ervan;
• ongecontroleerde ITT, die hyperhydratatie bevordert;
• onjuiste bezorgtactieken;
• onvoldoende preventie van bloedingen.