Gestosis: behandeling

Bij zwelling kan de behandeling worden uitgevoerd in overleg met vrouwen. Zwangere vrouwen met pre-eclampsie, pre-eclampsie en eclampsie worden opgenomen in het ziekenhuis in kraamklinieken in algemene ziekenhuizen met een intensive care unit en een eenheid voor de verzorging van premature baby's, of perinatale centra.

Therapie van zwangere vrouwen is gebaseerd op de behandeling van symptomen en tekenen van secundaire manifestaties van gestosis, terwijl het streven naar vermindering van de incidentie van complicaties door de moeder en de foetus wordt voortgezet.

De principes van gestosistherapie bestaan uit het opstellen van een curatief en beschermend regime; herstel van de functie van vitale organen; snelle en vriendelijke levering.

Het creëren van een curatief beschermend regime wordt uitgevoerd als gevolg van de normalisatie van de functie van het centrale zenuwstelsel.

De functie van vitale organen te herstellen met antihypertensiva, infusie-transfusie (ITT) en ontgiftingstherapie, normalisatie water-zout metabolisme, reologische en stolling eigenschappen van bloed, verbetering van de utero-placenta doorbloeding omvat normalisering van structurele en functionele eigenschappen van celmembranen.

Therapie van gestosis is momenteel noodzakelijk om te worden gecontroleerd:

• CVP (binnen 3-4 cm van de grondwaterspiegel);
• diurese (niet minder dan 35 ml / uur);
• bloedconcentratie-indicatoren (hemoglobine niet minder dan 70 g / l, hematocriet niet minder dan 0,25 l / l, aantal rode bloedcellen niet minder dan 2,5 × 10 ¹² / l en bloedplaatjes niet minder dan 100 × 10 ⁹ / l);
• biochemische indicatoren van bloed (totaal eiwit niet minder dan 60 g / l, alkalische fosfatase, AST, ALT, totaal bilirubine, creatinine binnen de fysiologische norm, afhankelijk van de bepalingsmethode);
• elektrolyten (K ⁺ niet meer dan 5,5 mmol / l, Na ⁺ niet meer dan 130-159 mmol / l). Normalisatie van de functie van het centrale zenuwstelsel wordt uitgevoerd door sedatieve en psychotrope therapie.

Bij patiënten met milde tot matige preëclampsie zonder extragenitale voorkeur hebben sedativa kruiden (valeriaan wortelstokken met wortels of wortelstokken van valeriaan tinctuur 3 maal per dag motherwort kruid - vloeibaar extract - 20 druppels 3-4 keer, pioen gras wortelen, wortelstok en wortels - infusie - 1 theelepel driemaal) bij hypnotica (nitrazepam 1 tablet 's nachts) of anxiolytica (diazepam, oxazepam) in doses afhankelijk van de omstandigheden.

Met een matige pre-eclampsie en eclampsie alle initiële manipulatie uitgevoerd op de achtergrond neyroleptoanalgezii behulp van benzodiazepine anxiolytica, antipsychotica, analgetica, antihistaminica, barbituraten aangegeven.

Intubatie en kunstmatige ventilatie zijn geïndiceerd voor eclampsie en de complicaties ervan. In de postoperatieve en postpartum purperale overdracht perioden van spontane ademhaling mogelijk niet eerder dan 2 uur na de bevalling, en alleen wanneer de stabilisering van de systolische bloeddruk (niet hoger dan 140-150 mm Hg. V.) Normalisatie van CVP, hartslag, urineproductie (more 35 ml / uur) tegen de achtergrond van herstel van het bewustzijn.

Het gebruik van gamma-hydroxyboterzuur, calciumzout is gecontraïndiceerd vanwege het vermogen ervan om arteriële hypertensie en psychomotorische agitatie te veroorzaken.

Hypotensieve therapie wordt uitgevoerd bij een systolisch bloeddrukniveau dat de initiële vóór de zwangerschap met 30 mm Hg overschrijdt. En diastolisch - met 15 mm Hg. Art. Momenteel aanbevelen:

• calciumantagonisten (magnesiumsulfaat tot 12 g / dag, verapamil 80 mg 3 maal per dag, amlodipine 5 mg eenmaal daags);
• blokkers en stimulatoren van adrenerge receptoren (clonidine 150 mg 3 maal per dag, betaxolol 20 mg eenmaal daags, nebivolol 2,5 mg 2 maal per dag);
• vaatverwijders (hydralazine 10-25 mg driemaal daags, natriumnitroprusside 50-100 μg, prazosine 1 mg 1-2 maal daags);
• ganglionblokkers (azamethoniumbromide 5% 0,2-0,75 ml, hexamethoniumbenzeensulfonaat 2,5% 1-1,5 ml).

Met milde gestosis wordt monotherapie (calciumantagonisten, antispasmodica) gebruikt, met een gemiddelde graad - complexe therapie gedurende 5-7 dagen met de daaropvolgende overgang naar monotherapie in aanwezigheid van het effect.

Het meest effectief zijn de volgende combinaties:

• calciumantagonisten + clonidine (85%);
• vasodilatoren + clonidine (82%).

Bij ernstige vormen van gestosis, waaronder pre-eclampsie en eclampsie, wordt complexe antihypertensieve therapie uitgevoerd. Bij lage CVP-waarden (minder dan 3 cm H2O) dient anti-hypertensieve therapie te worden voorafgegaan door ITT. Het favoriete middel is magnesiumsulfaat. De begindosis is 2,5 g droge stof. De totale dagelijkse dosis magnesiumsulfaat is niet minder dan 12 g intraveneus onder controle van de ademhalingsfrequentie, de per uur optredende diurese en de activiteit van de kniereflexen. Gelijktijdig met magnesiumsulfaat kunnen calciumantagonisten worden gebruikt: verapamil op 80 mg / dag of amlodipine 5-10 mg / dag. Calciumantagonisten kunnen worden gecombineerd met clonidine in een individuele dosis. Bij afwezigheid van het effect van antihypertensiva worden kortwerkende ganglionblokkers (azamethoniumbromide) of nitraatderivaten (natriumnitroprusside) gebruikt.

Infusie-transfusietherapie (ITT) wordt gebruikt om het circulerende bloedvolume, colloïde osmotische druk plasma, en de rheologische eigenschappen van de bloedstolling, macro- en parameters microhemodynamics normaliseren.

• In de samenstelling van ITT samen met kristalloïden (Mafusol - kaliumchloride + magnesiumchloride + natriumchloride + natriumfumaraat, omvatten "Hlosol" - natriumacetaat + natriumchloride + kaliumchloride) infukol.
• De verhouding van colloïden en kristalloïden ITT volume afhankelijk van de hematocrietwaarde (niet lager dan 0,27 liter / liter en niet meer dan 0,35 l / l), diurese (50-100 ml / uur), centrale veneuze druk (minimaal 3-4 cm water . V.), hemostase indices (antitrombine III van ten minste 70%, endogene heparine niet lager is dan 0,07 U / ml), bloeddruk, eiwitgehalte in het plasma (ten minste 50 g / l).

Met de prevalentie van ITT in colloïden zijn complicaties zoals colloïdale nefrose en verergering van hypertensie mogelijk; In het geval van een overdosis kristalloïden ontwikkelt zich hyperhydratatie.

Bij het uitvoeren van ITT zijn de snelheid van toediening van vocht en de verhouding ervan met diurese belangrijk. Aan het begin van de infusie is de toedieningssnelheid van oplossingen 2-3 maal hoger dan die van diurese, vervolgens tegen de achtergrond of aan het einde van de toediening van de vloeistof, moet de hoeveelheid urine per uur het volume van de geïnjecteerde vloeistof 1,5-2 maal overschrijden.

Voor de normalisering van de diurese gestosis milde tot matige zonder effect op bedrust gebruikt diuretica fitosbory (jeneverbes vruchten 1 eetlepel drie keer per dag, Beredruif bladeren 30 ml 3 maal per dag, paardestaart kruid orthosiphon meeldradenkoker bladeren, vossebes doorbladert , korenbloem blauwe bloemen, berk knoppen) en kruiden diuretica (lespedezy capitate tinctuur lespedezy duotone scheuten) 1-2 theelepels per dag.

Bij afwezigheid van effect van de laatste, voorschrijven van kaliumsparende diuretica (hydrochloorthiazide + triamtereen voor 1 tablet gedurende 2-3 dagen).

Saluretica (furosemide) worden toegediend in matige tot ernstige gestosis met de restauratie van CVP tot 3-4 cm water. Het gehalte van het totale eiwit in het bloed is niet minder dan 50 g / l, hyperhydratie verschijnselen, met diurese minder dan 30 ml / uur.

Bij afwezigheid van het effect van toediening van furosemide op de maximale dosis (500 mg / dag fractioneel) met het oog op dehydratie, wordt geïsoleerde ultrafiltratie gebruikt.

Met de ontwikkeling van acuut nierfalen wordt de patiënt overgebracht naar een gespecialiseerde nefrologische afdeling voor hemodialyse. Normalisatie van reologische en coagulatie-eigenschappen van bloed moet een van de desaggreganten omvatten. Ken dipyridamol toe (2 tabletten 3 maal) of pentoxifylline (1 tablet 3 maal), of xantinol nicotinaat (1 tablet 3 maal) of acetylsalicylzuur. Dipiridamol is een van de meest effectieve geneesmiddelen, het corrigeert de bloedstroom van de placenta, voorkomt dystrofie van de placenta, elimineert foetale hypoxie. Mogelijk gebruik van anticoagulantia - heparines met laag molecuulgewicht (calcium supraparine, natriumenoxaparine, dalteparine-natrium). Disaggreganten worden aanvankelijk gebruikt in de vorm van intraveneuze oplossingen, in de volgende - tabletten, niet minder dan 1 maand.

Indicaties voor het gebruik van laagmoleculaire heparinen (nadroparine calcium, enoxaparine natrium, Dalteparine) - reductie van endogene heparine 0,07-0,04 U / ml en lager, antitrombine III 85,0-60,0% of minder, en chronometrische structurele hypercirculatie volgens thromboelastogram, verhoogde aggregatie van bloedplaatjes tot 60% en hoger. Heparinen met laag molecuulgewicht worden gebruikt met de mogelijkheid van dynamische laboratoriumbewaking van bloedstollingseigenschappen. Ze mogen niet worden gebruikt voor trombocytopenie, ernstige hypertensie (BP 160/100 mm Hg of hoger), omdat er een bloedbloeding dreigt.

Normalisatie van structurele en functionele eigenschappen van celmembranen en celmetabolisme uitgevoerd antioxidanten (vitamine E, aktovegin, Solcoseryl) membraan die meervoudig onverzadigde vetzuren (fosfolipiden, sojaboonolie + triglyceriden, triglyceriden van omega-3 [20%]).

Correctie van structurele en functionele afwijkingen van celmembranen bij zwangere vrouwen met milde preëclampsie bereikt inclusiecomplex behandeling getabletteerde middelen (Vitamine E 600 mg / dag), en fosfolipiden met 2 druppels 3 maal per dag).

Bij een matige tot ernstige gestosis worden membraanactieve stoffen intramusculair en intraveneus toegediend tot het effect is bereikt, gevolgd door overschakelen naar tabletten, de kuur tot 3-4 weken.

Bij patiënten met matige en gestosis aanwezigheid intra-uteriene ontwikkeling van de foetus tijdens de dracht tot 30-32 weken of minder worden toegediend sojaolie triglyceriden + 100 ml 2-3 dagen en "Solcoseril" tot 1 ml gedurende 15-20 dagen.

Uitgevoerd complex therapie van gestosis wordt gelijktijdig gericht op de normalisatie van uteroplacentale bloedsomloop. Bovendien worden bèta-adrenomimetica (hexoprenaline) voor dit doel gebruikt.

Immunotherapie met allogene lymfocyten van de man (immunocytotherapie) en immunoglobuline. Het mechanisme van therapeutisch effect van immunocytotherapie door allogene lymfocyten is gerelateerd aan de normalisatie van de processen van immuunherkenning van de foetale allo-antigenen door het maternale organisme en de versterking van suppressormechanismen [34]. Immunisatie van de moeder met allogene lymfocyten van de man, reactivering van de verzwakte lokale immuunrespons, activeert de synthese van interleukinen en groeifactoren, de uitscheiding van placenta-eiwitten, die zorgen voor de normale ontwikkeling van de zwangerschap. Immunocytotherapie wordt eenmaal per maand uitgevoerd. De optimale zwangerschapstijd voor immunocytotherapie is 15-20, 20-24, 25-29 en 30-33 weken.

De controle wordt uitgevoerd door middel van wekelijkse algemene klinische studie gedurende 1 maand. De multipliciteit van de introductie van lymfocyten hangt af van het klinische effect, proteïnurie, hemodynamische parameters, lichaamsgewicht en het niveau van placenta-eiwitten in het bloedserum.

Extracorporale methoden voor ontgifting en dehydratie - plasmaferese en ultrafiltratie - worden gebruikt bij de behandeling van ernstige vormen van gestosis.

Indicaties voor plasmaferese:

• ernstige gestosis met zwangerschapsduur tot 34 weken en geen effect van ITT met het oog op het verlengen van de zwangerschap;
• gecompliceerde vormen van pre-eclampsie (HELLP-syndroom en OZHGB) voor verlichting van hemolyse, DIC-syndroom, eliminatie van hyperbilirubinemie. Indicaties voor ultrafiltratie:
• post-eclampsie coma;
• oedema van de hersenen;
• oncontroleerbaar longoedeem;
• Anasarca.

Discrete plasmaferese en ultrafiltratie worden uitgevoerd door een specialist die is opgeleid in de afdeling van extracorporele methoden van ontgifting.

Studies van de afgelopen jaren hebben aangetoond dat calciumbevattende supplementen een vermindering van de incidentie van hypertensie, pre-eclampsie en vroeggeboorte kunnen bereiken. Het is interessant om op te merken dat bij zwangere vrouwen met een getransplanteerde nier tijdens de behandeling met glucocorticoïden (methylprednisolon) en immunnosupressivnoy cytostatische therapie (cyclosporine) niet ontwikkelen van pre-eclampsie en die had waterzucht niet omgezet in een meer ernstige vorm. Daarnaast is tijdens de preventie van door glucocorticoïden distress syndrome bij vrouwen met ernstige preëclampsie was het duidelijke verbetering en de mogelijkheid om hun zwangerschap te verlengen voor meer dan 2 weken.

Bij de behandeling van gestosis is de duur van de behandeling bij zwangere vrouwen belangrijk. Bij milde gestosis is een behandeling binnen het ziekenhuis aan te bevelen binnen 14 dagen, met een gemiddelde van 14-20 dagen. In de toekomst worden maatregelen genomen om herhaling van de gestosis in het consult van een vrouw te voorkomen. Bij ernstige gestosis wordt de ziekenhuisbehandeling vóór de bevalling uitgevoerd.

Beheer en behandeling van zwangere vrouwen met HELLP-syndroom en OBZHB:

• intensieve pre-operatieve voorbereiding (ITT);
• dringende buikbevalling;
• substitutie en hepatoprotectieve therapie;
• preventie van massaal bloedverlies tijdens chirurgie en in de postpartumperiode;
• antibacteriële therapie.

Behandeling van zwangere vrouwen en puerperas voor deze complicaties wordt uitgevoerd met extra controle om de 6 uur:

• het aantal erytrocyten en bloedplaatjes;
• totaal eiwit;
• bilirubine;
• protrombine-index;
• aPTT;
• bloedstollingstijd volgens Lee-White;
• niveau van hepatische transaminasen.

Dringende toediening van de buik wordt uitgevoerd tegen een achtergrond van complexe intensieve therapie.

Infusie-transfusietherapie complement hepatoprotectors (10% glucoseoplossing werd met makrodozami ascorbinezuur - tot 10 g / d) substitutietherapie [vers bevroren plasma niet minder dan 20 ml / (kghsut), transfusie van bloedplaatjes concentraat (minimaal 2 doses) met trombocytenaantallen minder dan 50х10 ⁹ / l]. Bij gebrek aan bloedplaatjes aanvaardbare toediening ten minste 4 doses plasma rijk aan bloedplaatjes, waardoor de donor reserve op diverse vormen van centrifuges in het zachte sedimentatie modus kan worden geoogst. Met een verhoging van de systolische bloeddruk boven 140 mm Hg. Art. Toont het gedrag van relatief gecontroleerde hypotensie.

Deze complexe therapie wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van toediening van glucocorticoïden (prednisolon minstens 500 mg / dag intraveneus).

Postoperatief midden grondige klinische en laboratorium controle voortdurende aanvulling van plasma stollingsfactoren [12-15 ml vers bevroren plasma / (kghsut)], hepatoprotective therapie (glutaminezuur) in groot antibioticatherapie, plasmaferese wordt uitgevoerd op indicaties en ultrafiltratie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Tactiek van management van zwangerschap en bevalling

Met de effectiviteit van doorgaande gestosisbehandeling, gaat de zwangerschap door tot het moment dat de geboorte van een levensvatbare foetus wordt gegarandeerd, of vóór het begin van de bevalling.

Op dit moment, met ernstige vormen van gestosis, worden actievere tactieken van zwangerschapsbeheer uitgevoerd. De indicatie voor vroege levering dienen niet alleen eclampsie en de complicaties ervan, maar ernstige mate van pre-eclampsie en pre-eclampsie zonder effect van de therapie voor 3-12 uur, en de gemiddelde ernst van pre-eclampsie in de afwezigheid van het effect van de behandeling binnen 5-6 dagen.

Op dit moment zijn de indicaties voor keizersneden uitgebreid:

• eclampsie en de complicaties ervan;
• complicaties van pre-eclampsie: coma, hersenbloeding, acuut nierfalen, HELLP-syndroom, OBGB, loslating van het netvlies en bloeding in het, vroegtijdige loslating van de normaal geplaatste placenta, enz.;
• ernstige gestosis en pre-eclampsie met een onbehandelde baarmoederhals en de aanwezigheid van indicaties voor vroege bevalling;
• combinatie van gestosis met andere obstetrische pathologie;
• reeds bestaande gestosis (meer dan 3 weken).

De keizersnede in gestosis wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van epidurale anesthesie. Na extractie van de foetus voor profylaxe van bloedingen, is het raadzaam om 20.000 eenheden intraveneuze aprotinine-bolus te injecteren, gevolgd door 5 IU oxytocine. Intraoperatief bloedverlies wordt gecompenseerd met vers bevroren plasma, een oplossing van hydroxyethylzetmeel (6 of 10%) en kristalloïden.

Als het mogelijk is om arbeid te verrichten via het natuurlijke geboortekanaal, wordt een prostaglandinegel toegediend om de functionele toestand van de baarmoeder te verbeteren en de baarmoederhals voor te bereiden voor het cervicale kanaal of voor het achterste vaginale gewelf. Met de bereide baarmoederhals wordt de baarmoeder amniotomized met daaropvolgende inductie.

Voor vaginale geboortekanaal de ontsluiting, alsmede de toepassing van klassieke methoden (vroeg openen van de membranen adequate antihypertensiva, ITT ten hoogste 500 ml) werd uitgevoerd stapsgewijs langdurige analgesie, waaronder epiduraal.

In de tweede fase van de bevalling, de meest optimale voortzetting van epidurale anesthesie.

Bij het toedienen van bevalling bij zwangere vrouwen met gestosis, is preventie van bloeding in de tweede periode noodzakelijk, voldoende vervanging van bloedverlies in de derde en vroege postpartumperiode.

In de postpartumperiode wordt ITT volledig uitgevoerd gedurende ten minste 3-5 dagen, afhankelijk van de regressie van de symptomen van het pathologische proces onder controle van klinische en laboratoriumgegevens.

De meest voorkomende fouten bij de behandeling van ernstige vormen van gestosis:

• onderschatting van de ernst van de aandoening;
• ontoereikende therapie en / of zijn vroegtijdige gedrag;
• ongecontroleerde ITT, die hyperhydratie bevordert;
• onjuiste tactieken van levering - het beheer van geboorten door natuurlijke moedervlekken in ernstige vormen van gestosis en hun complicaties;
• ontoereikende profylaxe van bloeding.

Verloskundige tactieken. Als er een effect is van doorgaande gestosistherapie, gaat de zwangerschap door tot het moment dat de geboorte van een levensvatbare foetus of vóór het begin van de bevalling wordt gegarandeerd.

Momenteel, met matige en ernstige vormen van gestosis, wordt een actieve tactiek van zwangerschapsbeheer uitgevoerd. De indicatie voor vroege levering niet alleen eclampsie en de complicaties, maar ernstige (zonder effect van therapie voor 3-6 uur) en matige (bij afwezigheid van het effect van de behandeling binnen 5-6 dagen) vormt gestosis.

Indicaties voor een keizersnede voor gestosis zijn:

1. Eclampsie en zijn complicaties.
2. Complicaties van preëclampsie (coma, hersenbloeding, OPN, HELLP-syndroom, OZHGB, netvliesloslating, bloeding in het, abruptio placentae, placentofetal falen).
3. Gestosis ernstig, pre-eclampsie met een onbehandelde baarmoederhals.
4. Combinatie van gestosis met andere obstetrische pathologie.

Bij ernstige vormen van gestosis wordt een keizersnede alleen uitgevoerd onder endotracheale anesthesie. Het gebruik van epidurale anesthesie is alleen toegestaan voor lichte en matig-ernstige vormen van gestosis.

Als het mogelijk is om arbeid te verrichten via het natuurlijke geboortekanaal voor de bereiding van de baarmoederhals, moeten prostaglandine bevattende gels (cerviprost) worden gebruikt. Met de bereide cervix wordt een amniotomie uitgevoerd gevolgd door inductie.

Bij toediening via het natuurlijke geboortekanaal wordt een geleidelijke langdurige analgesie uitgevoerd, waaronder epidurale anesthesie.

De meest voorkomende fouten in de behandeling van gestosis zijn:

• onderschatting van de geschiedenis en klinische onderzoeksmethoden;
• onjuiste interpretatie van laboratorium-instrumentele onderzoeksmethoden;
• ontoereikende therapie en het ontijdige begin;
• ongecontroleerde ITT, die hyperhydratie bevordert;
• verkeerde tactieken van levering;
• ontoereikende profylaxe van bloeding.