Hestose - Oorzaken en pathogenese

Oorzaken

De oorzaken van het ontstaan van gestosis zijn afhankelijk van vele factoren, complex en nog niet volledig onderzocht. Ondanks talloze studies bestaat er wereldwijd nog steeds geen consensus over de oorzaken van gestosis. Er bestaat geen twijfel over dat de ziekte direct verband houdt met zwangerschap, aangezien het stoppen van de zwangerschap vóór het optreden van ernstige complicaties altijd het herstel bevordert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenese

Er zijn veel factoren die een rol spelen bij het ontstaan van gestosis, maar het triggermechanisme van deze ziekte is nog steeds onbekend.

Gestosis is een ziekte die verband houdt met de innesteling van een bevruchte eicel. Het is bewezen dat de basis voor deze ziekte al in de vroege stadia van de zwangerschap wordt gelegd.

Vanwege immunologische en genetische eigenschappen ondervinden zwangere vrouwen op het moment van implantatie een remming van de migratie van de trofoblasten en een afwezigheid van transformatie van de spierlaag in spiraalvormige arteriën, waardoor de morfologie van niet-zwangere vrouwen behouden blijft en zij vatbaarder zijn voor spasmen, verminderde intervilleuze bloeddoorstroming en hypoxie.

Hypoxie die zich ontwikkelt in de weefsels van het uteroplacentale complex veroorzaakt schade aan het endotheel met een schending van de trombosebestendige en vasoactieve eigenschappen ervan, en de afgifte van mediatoren (endotheline, serotonine, tromboxaan), die een sleutelrol spelen bij de regulering van de hemostase en vaattonus. Een van de oorzaken die endotheeldisfunctie kunnen veroorzaken, kan een onvoldoende afgifte zijn van de endotheelrelaxerende factor, geïdentificeerd met stikstofmonoxide, de krachtigste dilatator die door endotheelcellen wordt gesynthetiseerd, waarvan het niveau sterk daalt tijdens de zwangerschap. Parallel aan deze veranderingen treedt er een schending op van de synthese en het onevenwicht van prostanoïden van maternale en foetale oorsprong (prostaglandinen van klasse E en F, prostacycline, tromboxaan, enz.), die zorgen voor een dynamisch evenwicht in het homeostasesysteem en ook de nodige veranderingen in het lichaam van de vrouw veroorzaken tijdens de zwangerschap.

Onvoldoende productie van prostacycline en prostaglandine E of hyperproductie van prostaglandine F en tromboxaan leidt tot algemene vaatkrampen en een toename van de totale perifere vaatweerstand (TPVR), een afname van het hartminuutvolume, een afname van de bloedstroom en glomerulaire filtratie van de nieren en een verstoorde microcirculatie in de placenta.

Trombofiele stoornissen ontstaan door genetische veranderingen in een aantal bloedstollingsfactoren bij vrouwen: resistentie tegen proteïne C, aangeboren deficiëntie van proteïne S en antitrombine, maar ook andere genetische stoornissen in het bloedstollingssysteem.

Bovendien is een van de belangrijkste pathogene factoren bij de ontwikkeling van gestosis de afzetting van circulerende immuuncomplexen in vitale organen en de beschadiging daarvan. Bij 93% van de zwangere vrouwen die gestosis hebben gehad, werden afzettingen van immunoglobulinen van klasse G, M en A aangetroffen, zelfs bij afwezigheid van pathomorfologische veranderingen in de nieren.

De belangrijkste schakels in de pathogenese van gestosis:

• gegeneraliseerde vasospasme;
• hypovolemie;
• schending van de reologische en stollingseigenschappen van het bloed;
• endotoxemie;
• weefselhypoperfusie;
• verstoring van de structurele en functionele eigenschappen van celmembranen met veranderingen in celactiviteit;
• ischemische en necrotische veranderingen in de weefsels van vitale organen met een verstoring van hun functie.

De klassieke triade van symptomen van gestosis (oedeem, proteïnurie, hypertensie), in 1913 beschreven door de Duitse gynaecoloog Zangemeister, wordt veroorzaakt door een aantal pathogene factoren die nauw met elkaar samenhangen.

1. Gegeneraliseerde vasculaire spasmen (voornamelijk in de arteriële circulatieverbinding) leiden tot verhoogde intravasculaire druk, bloedstasis in de haarvaten en een verhoogde permeabiliteit van kleine bloedvaten. Als gevolg van deze processen neemt de OPSS toe, wat leidt tot de ontwikkeling van arteriële hypertensie en circulatiestoornissen in vitale organen. De mate van OPSS-toename is direct afhankelijk van de ernst van de gestosis.
2. Langdurige vasculaire spasmen leiden tot myocarddisfunctie, wat leidt tot de ontwikkeling van ischemische cardiomyopathie. Echocardiografisch onderzoek van centrale hemodynamische parameters bij zwangere vrouwen met gestosis onthulde de volgende kenmerken: naarmate de ernst van de gestosis toeneemt, is er een betrouwbare afname van beroerte en cardiale indices. Hypokinetische en eukinetische typen van centrale maternale hemodynamiek worden het vaakst gedetecteerd bij gestosis. Tegelijkertijd is er een direct proportioneel verband tussen het type centrale maternale hemodynamiek en de ernst van de gestosis. Zo werd met het hyperkinetische type van centrale maternale hemodynamiek milde gestosis gedetecteerd in 85,3% van de gevallen en ernstige gestosis werd bij geen enkele gedetecteerd. Tegelijkertijd werd met het hypokinetische type van centrale hemodynamiek milde gestosis gedetecteerd in slechts 21,2% van de gevallen.
3. Hemodynamische stoornissen in de niervaten leiden tot ischemie van de niercortex. De ernst van de renale en intrarenale bloedstroomstoornissen hangt rechtstreeks af van het type centrale maternale hemodynamiek en de ernst van de gestosis. Bij een milde gestosis worden renale en intrarenale bloedstroomstoornissen slechts bij 30% vastgesteld, bij een gemiddelde graad bij 60% en bij een ernstige graad bij 92%. Klinisch manifesteren renale bloedcirculatiestoornissen zich door de ontwikkeling van nierfalen, een afname van de glomerulaire filtratie en een afname van diurese, proteïnurie, water- en natriumretentie. Spasmen van de niervaten en renale ischemie zorgen voor een overmatige afgifte van renine en angiotensine, wat bijdraagt aan een nog sterker angiospasme en een verhoging van de arteriële druk.
4. Cerebrale vasculaire spasmen veroorzaken een afname van de cerebrale bloeddoorstroming, wat wordt bevestigd door de resultaten van een doppleronderzoek naar de bloeddoorstroming in het carotisstelsel. Cerebrale hemodynamische stoornissen zijn echter niet afhankelijk van het initiële type centrale maternale hemodynamiek. Volgens onze gegevens worden uitgesproken stoornissen in de bloeddoorstroming in het carotis- en supratrochleas-stelsel alleen waargenomen bij gestosis met een snelle toename van klinische symptomen. Deze veranderingen creëren de omstandigheden voor de ontwikkeling van oedeem in de hersenen en de hersenvliezen, wat zich klinisch manifesteert in cerebrale symptomen en, in bijzonder ernstige gevallen, het optreden van epileptische aanvallen (eclampsie).
5. Spasme van de uteriene en spirale arteriën leidt tot verstoring van de uteroplacentale circulatie, wat op zijn beurt verstoring van de foetale en foetaal-placentaire bloedstroom veroorzaakt. Verstoring van de uteroplacentaal-foetale hemodynamiek leidt tot chronische hypoxie en IUGR. De ernst van de uteroplacentaal-foetale hemodynamische stoornissen hangt ook direct af van het type CMG en correleert duidelijk met de ernst en duur van de gestosis. De analyse van observaties met bilaterale verstoring van de bloedstroom in de uteriene arteriën verdient speciale aandacht. Bij dit type hemodynamische stoornissen werden matige vormen van gestosis gedetecteerd in 30% van de observaties en ernstige vormen in 70%. Opgemerkt moet worden dat stoornissen van de uteroplacentale circulatie en intraplacentale circulatie al aan het begin van het tweede trimester van de zwangerschap door middel van Doppleronderzoek worden gedetecteerd.
6. Bij analyse van de dynamiek van veranderingen in OPSS en vasculaire weerstandsindices in de carotis, nieren, baarmoeder, spiraalarteriën, navelstrengarterie en haar terminale takken, werd vastgesteld dat tijdens een ongecompliceerde zwangerschap de grootste afname van de perifere vaatweerstand wordt waargenomen in de baarmoeder- en spiraalarteriën, de navelstrengarterie en haar terminale takken. Deze veranderingen zijn compensatoir en adaptief van aard en zijn gericht op het creëren van optimale omstandigheden voor een normale ontwikkeling van de foetus. Tegelijkertijd neemt de OPSS tijdens de gestosis het sterkst toe en werd de kleinste toename van de vaatweerstand waargenomen in de verbinding tussen uteroplacentaal en foetale bloedcirculatie. De door ons verkregen gegevens kunnen worden beschouwd als bewijs dat bij gestosis, ondanks de afname van volumetrische indicatoren van de centrale hemodynamiek en systemische vasculaire spasmen, compensatie-adaptieve mechanismen worden gevormd die primair gericht zijn op de normale werking van het moeder-placenta-foetus-systeem, en dat pas wanneer deze uitgeput zijn, foetoplacentale insufficiëntie en intra-uteriene groeivertraging van de foetus zich ontwikkelen.
7. In een aantal observaties dragen uitgesproken veranderingen in de bloedvaten bij aan de afzetting van fibrine in het lumen, wat leidt tot aggregatie van erytrocyten en trombocyten. In dit geval verslechtert de perfusie van vitale organen nog verder en ontstaat er een gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom.
8. Circulatiestoornissen veroorzaken een afname van de ontgiftingsactiviteit en de eiwitvormende functie van de lever. De hypo- en dysproteïnemie die in dit geval ontstaat, leiden tot een afname van de osmotische en oncotische druk, wat op zijn beurt bijdraagt aan het optreden van hypovolemie, hemoconcentratie en water- en natriumretentie in de interstitiële ruimte.
9. Irritatie van angioreceptoren leidt tot de vorming van hypovolemie. Dit laatste is de oorzaak van een pathologische reactie van het centrale zenuwstelsel en het hypothalamus-hypofyse-bijnierstelsel, waardoor de productie van antidiuretisch hormoon, 17-oxycorticosteroïden en aldosteron toeneemt, wat ook bijdraagt aan de retentie van natrium en water in het lichaam.

Als resultaat van een uitgebreid onderzoek naar de centrale hemodynamiek en de renale, cerebrale, uteroplacentair-foetale en intraplacentale bloedstroom, evenals een analyse van de zwangerschaps- en bevallingsuitkomsten, werden vier pathogene varianten van systemische maternale hemodynamiek bij gestosis geïdentificeerd:

1. Hyperkinetisch type CMG ongeacht de OPSS-waarden en eukinetisch type CMG met normale numerieke OPSS-waarden. Bij dit type worden matige aandoeningen van de cerebrale, renale, uteroplacentale en intraplacentale bloedcirculatie vastgesteld.
2. Eukinetisch type CMG met verhoogde OPSS-waarden (meer dan 1500) en hypokinetisch type CMG met normale OPSS-waarden. Bij dit type worden voornamelijk stoornissen in de bloeddoorstroming van graad I en II in het systeem van de nierarteriën, uteroplacentaal-foetaal en intraplacentaal vastgesteld.
3. Hypokinetisch type CMG met verhoogde OPSS. Bij dit type worden in 100% van de observaties ernstige verstoringen van de nier-, uteroplacentair-foetale en intraplacentale bloeddoorstroming vastgesteld.
4. Ernstige verstoringen van de cerebrale hemodynamiek (toename van de PI in de arteria carotis interna met meer dan 2,0 en - of retrograde bloeddoorstroming in de suprablockarteriën). Dit type wordt gekenmerkt door vormen van gestosis met een snelle aanvang en verergering van het klinisch beeld (binnen 2-3 dagen) en de ontwikkeling van pre-eclampsie. De maximale periode tussen het registreren van pathologische waarden van de bloeddoorstroming in de arteria carotis interna en het ontstaan van het klinisch beeld van pre-eclampsie bedraagt niet meer dan 48 uur.

Vormen

(010-016) Oedeem, proteïnurie en hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, de bevalling en de postpartumperiode

• 010 Pre-existente hypertensie die de zwangerschap, bevalling en de postpartumperiode compliceert
  • 010.0 Pre-existente essentiële hypertensie die de zwangerschap, de bevalling en de postpartumperiode compliceert
  • 010.1 Pre-existente perivasculaire hypertensie die de zwangerschap, de bevalling en het kraambed compliceert
  • 010.2 Pre-existente nierhypertensie die de zwangerschap, de bevalling en het kraambed compliceert
  • 010.3 Pre-existente cardiovasculaire en renale hypertensie die de zwangerschap, de bevalling en de postpartumperiode compliceert
  • 010.4 Pre-existente secundaire hypertensie die de zwangerschap, bevalling en het kraambed compliceert
  • O10.9 Pre-existente hypertensie die de zwangerschap, de bevalling en het kraambed compliceert, niet gespecificeerd
• 011 Pre-existente hypertensie met bijbehorende proteïnurie
• 012.2. Zwangerschapsoedeem met proteïnurie
• 013 Zwangerschapshypertensie zonder significante proteïnurie
• 014.0 Pre-eclampsie (nefropathie) van matige ernst
  • 014.1 Ernstige preeclampsie
  • 014.9 Pre-eclampsie (nefropathie), niet gespecificeerd
• 015 Eclampsie
  • Omvat: convulsies als gevolg van aandoeningen geclassificeerd in de categorieën 010-014 en 016
  • 015.0 Eclampsie tijdens de zwangerschap
  • 015.1 Eclampsie bij de bevalling
  • 015.2 Eclampsie in de postpartumperiode
  • 015.3 Eclampsie, niet gespecificeerd op timing
• 016 Maternale hypertensie, niet gespecificeerd. Voorbijgaande hypertensie tijdens de zwangerschap.

Gestosis wordt een ziekte van theorieën genoemd, omdat er verschillende factoren zijn gebruikt om het te verklaren. Er bestaan verschillende complementaire theorieën over gestosis, waaronder neurogene, renale, placentaire, immunologische en genetische. Momenteel wordt de rol van endotheeldisfunctie bij het ontstaan van gestosis als de belangrijkste beschouwd. Een gebrekkige aanpassing van de endotheelcelfunctie werkt als trigger voor intravasculaire hypercoagulatie van bloedplaatjes, wat inherent is aan alle vormen van gestosis.

De verschillende theorieën kunnen de diversiteit aan klinische verschijnselen niet verklaren, maar veel elementen van objectief vastgestelde afwijkingen worden bevestigd in de pathogenese van veranderingen die optreden tijdens de gestosis.

Onder de risicofactoren voor het ontwikkelen van gestosis staat extragenitale pathologie (64%) op de eerste plaats. De belangrijkste zijn:

• hypertensie buiten de zwangerschap (25%);
• nierpathologie (80% van de primigravida's met gestosis lijdt aan een nierziekte, bevestigd door een nierbiopsie);
• vaatziekten (50%), waaronder 10% met chronische veneuze insufficiëntie;
• endocriene pathologie (diabetes - 22%, dyslipidemie - 17%, obesitas - 17%);
• auto-immuunziekten (67%).

Andere risicofactoren voor de ontwikkeling van gestosis zijn onder meer:

• de leeftijd van zwangere vrouwen is jonger dan 17 en ouder dan 30 jaar;
• frequente infecties van de bovenste luchtwegen;
• meerlingzwangerschap;
• genetische factor (verhoogde frequentie van de gemuteerde vorm van methyleentetrahydrofolaatreductase, substitutie 677 C–T);
• beroepsrisico's;
• ongunstige sociale en leefomstandigheden;
• de aanwezigheid van gestosis, perinatale morbiditeit en mortaliteit tijdens de vorige zwangerschap.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]