Glaucoom geassocieerd met uveïtis

Verhoogde intraoculaire druk en het ontstaan van glaucoom bij patiënten met uveïtis is een multifactorieel proces dat kan worden beschouwd als een complicatie van het intraoculaire ontstekingsproces. Als gevolg van het ontstekingsproces treedt een directe of structureel verstoorde verandering op in de dynamiek van het intraoculaire vocht, wat leidt tot een toename, afname of handhaving van de intraoculaire druk binnen normale waarden.

Beschadiging van de oogzenuw bij glaucoom en gezichtsveldstoornissen bij patiënten met uveïtis zijn het gevolg van een ongecontroleerde stijging van de intraoculaire druk. Bij het ontstaan van intraoculaire hypertensie en glaucoom bij patiënten met uveïtis moet het ontstekingsproces allereerst worden gestopt en moet onomkeerbare structurele beschadiging van de intraoculaire vloeistofafvoer worden voorkomen door middel van ontstekingsremmende therapie. Vervolgens moet de intraoculaire druk worden verlaagd met medicijnen of een operatie.

Dit artikel bespreekt de pathofysiologische mechanismen, diagnostiek en behandelmethoden voor patiënten met uveïtis en verhoogde intraoculaire druk of secundair glaucoom. Aan het einde van het artikel wordt specifieke uveïtis beschreven, waarbij verhoogde intraoculaire druk en het ontstaan van glaucoom het vaakst voorkomen.

De term uveïtis in de gebruikelijke betekenis omvat alle oorzaken van intraoculaire ontsteking. Uveïtis kan leiden tot acute, voorbijgaande of chronische verhoging van de intraoculaire druk. De termen inflammatoir glaucoom of uveïtis-geassocieerd glaucoom worden gebruikt voor alle patiënten met uveïtis met verhoogde intraoculaire druk. Wanneer een verhoogde intraoculaire druk wordt vastgesteld zonder glaucoomgerelateerde schade aan de oogzenuw of glaucoomgerelateerde gezichtsveldstoornissen, zijn de termen uveïtis-geassocieerde intraoculaire hypertensie, oculaire hypertensie secundair aan uveïtis of secundaire oculaire hypertensie toepasselijker. Patiënten ontwikkelen geen secundair glaucoom na herstel of adequate behandeling van het ontstekingsproces.

De termen inflammatoir glaucoom, uveïtis-geassocieerd glaucoom en glaucoom secundair aan uveïtis mogen alleen worden gebruikt wanneer er sprake is van "glaucoomateuze" schade aan de oogzenuw of "glaucoomateuze" gezichtsveldvermindering met verhoogde intraoculaire druk bij patiënten met uveïtis. Bij de meeste uveïtis-geassocieerde glaucomen treedt schade aan de oogzenuw op als gevolg van verhoogde intraoculaire druk. Daarom is voorzichtigheid geboden bij het stellen van de diagnose uveïtis-geassocieerd glaucoom bij gebrek aan informatie over de eerdere intraoculaire druk. Ook bij patiënten met een gezichtsveldvermindering die niet kenmerkend is voor glaucoom en een normale papil, is voorzichtigheid geboden. Dit komt voornamelijk doordat bij veel vormen van uveïtis (met name bij schade aan het achterste oogsegment) chorioretinale haarden en haarden in het oogzenuwgebied ontstaan, wat leidt tot de ontwikkeling van gezichtsvelddefecten die niet gepaard gaan met glaucoom. Het is belangrijk om de etiologie van gezichtsveldstoornissen te onderscheiden. Als deze verband houden met een actief ontstekingsproces, kunnen ze met de juiste behandeling verdwijnen of afnemen. Gezichtsveldstoornissen die verband houden met glaucoom zijn daarentegen onomkeerbaar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Uveïtis is de vierde meest voorkomende oorzaak van blindheid in ontwikkelingslanden, na maculadegeneratie, diabetische retinopathie en glaucoom. De incidentie van uveïtis, alle oorzaken van blindheid samen, bedraagt 40 gevallen per 100.000 inwoners, en het jaarlijkse aandeel van uveïtis bedraagt 15 gevallen per 100.000 inwoners. Uveïtis komt voor bij patiënten van alle leeftijden, maar wordt het vaakst waargenomen bij patiënten tussen de 20 en 40 jaar. Kinderen vormen 5-10% van alle patiënten met uveïtis. De meest voorkomende oorzaken van visusverlies bij patiënten met uveïtis zijn secundair glaucoom, cystoïd maculaoedeem, cataract, hypotonie, netvliesloslating, subretinale neovascularisatie of fibrose en atrofie van de oogzenuw.

Ongeveer 25% van de patiënten met uveïtis heeft een verhoogde intraoculaire druk. Omdat ontsteking in het voorste oogsegment direct van invloed kan zijn op de uitstroomwegen van intraoculaire vloeistof, ontwikkelen intraoculaire hypertensie en glaucoom zich meestal als complicaties van anterieure uveïtis of panuveïtis. Glaucoom geassocieerd met uveïtis ontstaat bovendien vaker bij granulomateuze uveïtis dan bij niet-granulomateuze uveïtis. Rekening houdend met alle oorzaken van uveïtis, bedraagt de incidentie van secundair glaucoom bij volwassenen 5,2-19%. De totale incidentie van glaucoom bij kinderen met uveïtis is ongeveer gelijk aan die bij volwassenen: 5-13,5%. De prognose voor het behoud van visuele functies bij kinderen met secundair glaucoom is slechter.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oorzaken van uveïtis-geassocieerd glaucoom

De hoogte van de intraoculaire druk hangt af van de verhouding tussen secretie en uitstroom van intraoculaire vloeistof. In de meeste gevallen worden bij uveïtis verschillende mechanismen voor het verhogen van de intraoculaire druk gerealiseerd. De laatste fase van alle mechanismen die leiden tot een verhoging van de intraoculaire druk bij uveïtis is een verstoring van de uitstroom van intraoculaire vloeistof door het trabeculaire netwerk. Verstoring van de uitstroom van intraoculaire vloeistof bij uveïtis treedt op als gevolg van een verstoring van de secretie en een verandering in de samenstelling ervan, evenals door infiltratie van oogweefsels, de ontwikkeling van onomkeerbare veranderingen in de structuren van de voorste oogkamer, bijvoorbeeld perifere voorste en achterste synechiae, tijdens de ontwikkeling waarvan de hoek van de voorste oogkamer kan sluiten. Met deze veranderingen kan niet alleen ernstig glaucoom ontstaan, maar ook glaucoom dat resistent is tegen alle soorten medicamenteuze therapie. Paradoxaal genoeg kan de behandeling van uveïtis met glucocorticoïden echter ook leiden tot een verhoging van de intraoculaire druk.

Pathofysiologische mechanismen die leiden tot verhoogde intraoculaire druk bij patiënten met uveïtis kunnen worden onderverdeeld in open-hoek en gesloten-hoek. Deze classificatie is klinisch gerechtvaardigd, aangezien de primaire behandelmethode in deze twee groepen verschillend zal zijn.

[ 11 ]

Mechanismen die leiden tot openhoekglaucoom

[ 12 ]

Schending van de intraoculaire vloeistofsecretie

Ontsteking van het corpus ciliare leidt meestal tot een verminderde productie van intraoculaire vloeistof. Bij een normale uitstroom daalt de intraoculaire druk, wat vaak wordt waargenomen bij acute uveïtis. Bij zowel een verminderde uitstroom als een verminderde productie van intraoculaire vloeistof kan de intraoculaire druk echter normaal of zelfs verhoogd blijven. Het is onbekend of er sprake is van een verhoogde productie van intraoculaire vloeistof en intraoculaire druk bij uveïtis, waarbij de bloed-kamerbarrière is aangetast. De meest plausibele verklaring voor een verhoogde intraoculaire druk bij uveïtis is echter een verminderde uitstroom van intraoculaire vloeistof met onveranderde secretie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Eiwitten van het intraoculaire vocht

Een van de eerste aannames met betrekking tot de oorzaak van verhoogde intraoculaire druk bij uveïtis was een schending van de samenstelling van het intraoculaire vocht. In het beginstadium, wanneer de bloed-kamervochtbarrière verstoord is, komen er eiwitten vanuit het bloed in het intraoculaire vocht terecht, waardoor de biochemische balans van het intraoculaire vocht verstoord raakt en de intraoculaire druk stijgt. Normaal gesproken bevat het intraoculaire vocht 100 keer minder eiwitten dan bloedserum, en wanneer de bloed-kamervochtbarrière verstoord is, kan de eiwitconcentratie in het vocht gelijk zijn aan die in onverdund bloedserum. Door een toename van de eiwitconcentratie in het intraoculaire vocht wordt de uitstroom ervan verstoord door mechanische obstructie van het trabeculaire netwerk en verstoring van de functie van de endotheelcellen die de trabeculae bekleden. Bovendien worden bij een hoog eiwitgehalte posterieure en perifere anterieure synechiae gevormd. Wanneer de barrière genormaliseerd is, worden de uitstroom van het intraoculaire vocht en de intraoculaire druk hersteld. Als de permeabiliteit van de bloed-kamervochtbarrière echter onomkeerbaar is verstoord, kan de stroom van eiwitten naar de voorste oogkamer blijven doorgaan, zelfs nadat het ontstekingsproces is verdwenen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ontstekingscellen

Kort na de eiwitten beginnen ontstekingscellen de intraoculaire vloeistof binnen te dringen en produceren ontstekingsmediatoren: prostaglandinen en cytokinen. Men vermoedt dat ontstekingscellen een sterker effect hebben op de intraoculaire druk dan eiwitten. Een verhoging van de intraoculaire druk treedt op als gevolg van infiltratie van het trabeculaire netwerk en het kanaal van Schlemm door ontstekingscellen, wat leidt tot de vorming van een mechanisch obstakel voor de afvoer van intraoculaire vloeistof. Door de sterke infiltratie van macrofagen en lymfocyten is de kans op een verhoging van de intraoculaire druk bij granulomateuze uveïtis groter dan bij niet-granulomateuze uveïtis, waarbij het infiltraat voornamelijk polymorfonucleaire cellen bevat. Bij chronische, ernstige of recidiverende uveïtis treedt onomkeerbare schade aan het trabeculaire netwerk en littekenvorming op de trabekels en het kanaal van Schlemm op als gevolg van beschadiging van endotheelcellen of de vorming van hyaloïde membranen die de trabekels bekleden. Ontstekingscellen en hun fragmenten in het gebied van de voorste oogkamerhoek kunnen eveneens leiden tot de vorming van perifere voorste en achterste synechiae.

Prostaglandinen

Het is bekend dat prostaglandinen betrokken zijn bij het ontstaan van veel symptomen van intraoculaire ontsteking (vasodilatatie, miosis en verhoogde permeabiliteit van de vaatwand), die samen de intraoculaire druk kunnen beïnvloeden. Of prostaglandinen de intraoculaire druk direct kunnen verhogen, is onbekend. Door de bloed-kamervochtbarrière te beïnvloeden, kunnen ze de stroom van eiwitten, cytokinen en ontstekingscellen naar het intraoculaire vocht verhogen, wat indirect de stijging van de intraoculaire druk beïnvloedt. Aan de andere kant kunnen ze de intraoculaire druk verlagen door de uveosclerale uitstroom te verhogen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Trabeculitis

De diagnose "trabeculitis" wordt gesteld in gevallen waarin de ontstekingsreactie zich in het trabeculaire netwerk bevindt. Klinisch manifesteert trabeculitis zich door de afzetting van ontstekingsprecipitaten in het trabeculaire netwerk bij afwezigheid van andere tekenen van actieve intraoculaire ontsteking (precipitaten op het hoornvlies, opalescentie of de aanwezigheid van ontstekingscellen in het intraoculaire vocht). Als gevolg van de afzetting van ontstekingscellen, oedeem van de trabeculae en een afname van de fagocyterende activiteit van de endotheelcellen van de trabeculae, ontstaat er een mechanische obstructie van het trabeculaire netwerk en wordt de afvoer van intraoculaire vloeistof belemmerd. Omdat de productie van intraoculaire vloeistof bij trabeculitis doorgaans niet afneemt, treedt er door de verstoring van de afvoer een significante stijging van de intraoculaire druk op.

Steroïde-geïnduceerde intraoculaire hypertensie

Glucocorticoïden worden beschouwd als de eerstelijnsmedicijnen voor de behandeling van patiënten met uveïtis. Het is bekend dat glucocorticoïden, zowel lokaal als systemisch, en ook perioculair en in de subtenonruimte, de vorming van cataract versnellen en de intraoculaire druk verhogen. Glucocorticoïden remmen enzymen en de fagocyterende activiteit van trabeculaire endotheelcellen, wat resulteert in accumulatie van glycosaminoglycanen en ontstekingsproducten in het trabeculaire netwerk, wat leidt tot een verminderde uitstroom van intraoculaire vloeistof door het trabeculaire netwerk. Glucocorticoïden remmen ook de prostaglandinesynthese, wat leidt tot een verminderde uitstroom van intraoculaire vloeistof.

De termen "steroïde-geïnduceerde intraoculaire hypertensie" en "steroïde-responder" worden gebruikt om patiënten te beschrijven die een verhoogde intraoculaire druk ontwikkelen als reactie op een behandeling met glucocorticoïden. Naar schatting is ongeveer 5% van de bevolking "steroïde-responder" en kan 20-30% van de patiënten die langdurig met glucocorticoïden worden behandeld, een "steroïde-respons" ontwikkelen. De kans op een verhoogde intraoculaire druk als reactie op toediening van glucocorticoïden hangt af van de duur van de behandeling en de dosering. Patiënten met glaucoom, diabetes, hoge myopie en kinderen jonger dan 10 jaar lopen een hoger risico op het ontwikkelen van een "steroïde-respons". Steroïde-geïnduceerde intraoculaire hypertensie kan zich op elk moment na aanvang van de behandeling ontwikkelen, maar wordt meestal 2-8 weken na aanvang van de behandeling vastgesteld. Bij lokaal gebruik ontwikkelt zich vaker een "steroïde-respons". Patiënten met oculaire hypertensie dienen perioculaire toediening van het geneesmiddel te vermijden, aangezien dit een sterke stijging van de intraoculaire druk kan veroorzaken. In de meeste gevallen normaliseert de intraoculaire druk na stopzetting van de glucocorticoïdenbehandeling; in sommige gevallen, met name bij toediening van depot-glucocorticoïden, kan de intraoculaire druk echter gedurende 18 maanden of langer stijgen. In deze gevallen, indien de intraoculaire druk niet met medicatie onder controle kan worden gehouden, kan verwijdering van het depot-glucocorticoïd of een operatie om de uitstroom te verbeteren, noodzakelijk zijn.

Bij de behandeling van een patiënt met uveïtis met glucocorticoïden is het vaak moeilijk om de oorzaak van de verhoogde intraoculaire druk vast te stellen: een verandering in de secretie van intraoculaire vloeistof, of een verslechtering van de uitstroom ervan als gevolg van intraoculaire ontsteking, of het gevolg van de ontwikkeling van een "steroïderespons", of een combinatie van deze drie oorzaken. Evenzo kan een daling van de intraoculaire druk bij het staken van de behandeling met glucocorticoïden ofwel het steroïde karakter van intraoculaire hypertensie aantonen, ofwel optreden als gevolg van een verbeterde uitstroom van intraoculaire vloeistof door het trabeculaire netwerk, ofwel een afname van de secretie ervan als gevolg van het verdwijnen van het ontstekingsproces. Het vermoeden van de ontwikkeling van een "steroïderespons" bij een patiënt met actieve intraoculaire ontsteking die systemische toediening van glucocorticoïden vereist, kan een indicatie zijn voor het gebruik van steroïdevervangende medicijnen. Indien steroïde-geïnduceerde intraoculaire hypertensie wordt vermoed bij een patiënt met gecontroleerde of inactieve uveïtis, dienen de concentratie, dosis of frequentie van de toediening van glucocorticoïden te worden verlaagd.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Mechanismen die leiden tot schuine hoekglaucoom

Morfologische veranderingen in de structuren van de voorste oogkamer die zich ontwikkelen bij uveïtis zijn vaak onomkeerbaar en leiden tot een significante stijging van de intraoculaire druk, waardoor de doorstroming van intraoculaire vloeistof van de achterste oogkamer naar het trabeculaire netwerk wordt verstoord of geblokkeerd. Structurele veranderingen die meestal leiden tot secundaire afsluiting van de hoek van de voorste oogkamer zijn onder andere perifere voorste synechiae, achterste synechiae en pupilmembranen, wat leidt tot de ontwikkeling van een pupilblokkade en, minder vaak, tot anterieure rotatie van de uitsteeksels van het corpus ciliare.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Perifere anterieure synechiae

Perifere anterieure synechiae zijn verklevingen van de iris aan het trabeculaire netwerk of het hoornvlies die de doorstroming van kamerwater in het trabeculaire netwerk kunnen belemmeren of volledig blokkeren. Perifere anterieure synechiae zijn het best te zien met gonioscopie. Ze zijn een veelvoorkomende complicatie van uveïtis anterior en komen vaker voor bij granulomateuze dan bij niet-granulomateuze uveïtis. Perifere anterieure synechiae ontstaan wanneer ontstekingsproducten zich organiseren, waardoor de iris naar de voorste oogkamerhoek wordt getrokken. Ze ontwikkelen zich het vaakst in ogen met een aanvankelijk smalle voorste oogkamerhoek of wanneer de hoek wordt versmald door irisbombardement. De verklevingen zijn meestal uitgebreid en overlappen significante segmenten van de voorste oogkamerhoek, maar ze kunnen ook plaque- of koordachtig zijn en slechts een klein deel van het trabeculaire netwerk of het hoornvlies aantasten. Wanneer perifere anterieure synechiae ontstaan als gevolg van uveïtis, kan de patiënt ondanks het feit dat het grootste deel van de hoek open blijft, een verhoogde intraoculaire druk ervaren vanwege het functioneel defecte behouden deel van de hoek (als gevolg van het eerdere ontstekingsproces), die mogelijk niet kan worden opgemerkt door gonioscopie.

Langdurige vorming van perifere anterieure synechiae bij recidiverende en chronische uveïtis kan leiden tot volledige afsluiting van de voorste oogkamerhoek. Wanneer de voorste oogkamerhoek sluit of er bij uveïtis uitgesproken perifere anterieure synechiae ontstaat, is het van groot belang om aandacht te besteden aan mogelijke neovascularisatie van de iris of de voorste oogkamerhoek. Contractie van fibrovasculair weefsel in het gebied van de voorste oogkamerhoek of het voorste oppervlak van de iris kan snel leiden tot volledige afsluiting. Bij neovasculair glaucoom dat ontstaat als gevolg van uveïtis, zijn medicamenteuze en chirurgische behandeling meestal niet effectief en is de prognose ongunstig.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Posterieure synechiae

Posterieure synechiae worden gevormd door de aanwezigheid van ontstekingscellen, eiwitten en fibrine in het intraoculaire vocht. Posterieure synechiae zijn verklevingen van het achterste oppervlak van de iris aan het voorste lenskapsel, het oppervlak van het glasvocht bij afakie, of aan de intraoculaire lens bij pseudofakie. De kans op het ontwikkelen van posterieure synechiae hangt af van het type, de duur en de ernst van de uveïtis. Bij granulomateuze uveïtis worden posterieure synechiae vaker gevormd dan bij niet-granulomateuze uveïtis. Hoe groter de mate van posterieure synechiae, hoe ernstiger de pupilverwijding en hoe groter het risico op latere vorming van posterieure synechiae bij recidieven van uveïtis.

De term "pupilblokkade" wordt gebruikt om een verstoring in de doorstroming van intraoculaire vloeistof van de achterste naar de voorste oogkamer door de pupil te beschrijven als gevolg van de vorming van achterste synechiae. De vorming van seclusio pupillae, achterste synechiae over 360° rond de pupilomtrek en pupilmembranen kan leiden tot de ontwikkeling van een volledige pupilblokkade. In dit geval wordt de doorstroming van intraoculaire vloeistof van de achterste naar de voorste oogkamer volledig geblokkeerd. Overtollig intraoculaire vloeistof in de achterste oogkamer kan leiden tot irisbombardement of tot een aanzienlijke verhoging van de intraoculaire druk, waardoor de iris naar de voorste oogkamer toe buigt. Irisbombardement met aanhoudende ontsteking leidt tot snelle sluiting van de hoek door de vorming van perifere voorste synechiae, zelfs als de voorste oogkamerhoek aanvankelijk open was. In sommige gevallen van uveïtis met pupilblokkade vormen zich brede verklevingen tussen de iris en het voorste lenskapsel, waarna alleen het perifere deel van de iris naar voren buigt. In deze situatie is het vrij moeilijk om een irisbombardement op te sporen zonder gonioscopie.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Anterieure rotatie van het corpus ciliare

Bij acute intraoculaire ontsteking kan oedeem van het corpus ciliare met supraciliaire of suprachoroidale effusie ontstaan, wat resulteert in een anterieure rotatie van het corpus ciliare en een sluiting van de voorste oogkamerhoek, los van de pupilblokkade. Een verhoogde intraoculaire druk als gevolg van een dergelijke sluiting van de voorste oogkamerhoek komt het vaakst voor bij iridocyclitis, circulaire choroïdale loslatingen, posterieure scleritis en in de acute fase van het Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom.

[ 50 ]

Uveïtis gaat meestal gepaard met secundair glaucoom.

Anterieure uveïtis

• Jeugdreumatoïde artritis
• Fuchs' heterochrome uveïtis
• Glaucomacyclische crisis (Posner-Schlossman syndroom)
• HLA B27-geassocieerde uveïtis (ankyloserende spondylitis, syndroom van Reiter, psoriatische artritis)
• Herpetische uveïtis
• Lensgeassocieerde uveïtis (facoantigene uveïtis, facolytisch glaucoom, lensmassa's, facomorf glaucoom)

Panuveieten

• Sarcoïdose
• Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom
• Syndroom van Behcet
• Sympathische oftalmie
• Syfilitische uveïtis

Matige uveïtis

• Matige uveïtis van het type pars planitis

Posterieure uveïtis

• Acute netvliesnecrose
• Toxoplasmose

Diagnose van glaucoom in verband met uveïtis

De basis voor een correcte diagnose en behandeling van patiënten met glaucoom als gevolg van uveïtis is een volledig oogheelkundig onderzoek en het correct toepassen van ondersteunende methoden. Een spleetlamponderzoek wordt gebruikt om het type uveïtis, de activiteit van het ontstekingsproces en het type ontstekingsreactie te bepalen. Afhankelijk van de locatie van de primaire ontstekingshaard worden anterieure, middelste, posterieure uveïtis en panuveïtis onderscheiden.

De kans op het ontwikkelen van glaucoom in verband met uveïtis is groter bij anterieure uveïtis en panuveïtis (bij intraoculaire ontsteking neemt de kans op schade aan de structuren die zorgen voor de afvoer van intraoculaire vloeistof toe). De activiteit van het ontstekingsproces wordt beoordeeld aan de hand van de ernst van de opalescentie en het aantal cellen in de vloeistof van de voorste oogkamer, evenals het aantal cellen in het glasvocht en de mate van opaciteit ervan. Er moet ook aandacht worden besteed aan de structurele veranderingen die door het ontstekingsproces worden veroorzaakt (perifere anterieure en posterieure synechia).

De ontstekingsreactie bij uveïtis kan granulomateus en niet-granulomateus zijn. Tekenen van granulomateuze uveïtis: talgafscheidingen op het hoornvlies en knobbeltjes in de iris. Secundair glaucoom ontwikkelt zich vaker bij granulomateuze uveïtis dan bij niet-granulomateuze uveïtis.

Gonioscopie is de belangrijkste oogheelkundige methode bij patiënten met uveïtis en een verhoogde oogdruk. Het onderzoek dient te worden uitgevoerd met behulp van een lens die op het centrale deel van het hoornvlies drukt, waardoor oogvocht in de voorste oogkamerhoek terechtkomt. Gonioscopie toont ontstekingsproducten, perifere voorste synechiae en neovascularisatie in het gebied van de voorste oogkamerhoek, waardoor onderscheid kan worden gemaakt tussen open- en geslotenkamerhoekglaucoom.

Bij onderzoek van de fundus moet speciale aandacht worden besteed aan de conditie van de oogzenuw. Met name de grootte van de uitholling, de aanwezigheid van bloeding, oedeem of hyperemie, en de conditie van de zenuwvezellaag moeten ook worden beoordeeld. De diagnose uveïtis-geassocieerd glaucoom mag alleen worden gesteld bij gedocumenteerde schade aan de oogzenuw en gezichtsveldverlies. Hoewel retinale en choroïdale laesies in de achterste pool van het oog niet leiden tot de ontwikkeling van secundair glaucoom, moeten hun aanwezigheid en locatie wel worden vastgelegd, aangezien de bijbehorende gezichtsveldverlies kan leiden tot een foutieve diagnose van glaucoom. Applanatietonometrie en standaardperimetrie moeten bij elk onderzoek worden uitgevoerd. Daarnaast kunnen laserfotometrie van de opalescentie van het intraoculaire vocht en echografie van het oog worden gebruikt voor een nauwkeurigere diagnose en behandeling van patiënten met uveïtis en verhoogde intraoculaire druk. Laseropalescentiefotometrie kan subtiele veranderingen in opalescentie en eiwitgehalte in het intraoculaire vocht detecteren die niet mogelijk zijn met spleetlamponderzoek. Subtiele veranderingen blijken nuttig te zijn bij het beoordelen van uveïtisactiviteit. B-scan echografie en echobiomicroscopie bij secundair glaucoom kunnen de structuur van het corpus ciliare en de iridocylaire hoek beoordelen, wat kan helpen bij het identificeren van de oorzaak van een verhoogde of extreem verlaagde intraoculaire druk bij patiënten met uveïtis.

[ 51 ]

Behandeling van glaucoom in verband met uveïtis

Het belangrijkste doel van de behandeling van patiënten met uveïtis-gerelateerde intraoculaire hypertensie of glaucoom is het beheersen van de intraoculaire ontsteking en het voorkomen van de ontwikkeling van irreversibele structurele veranderingen in de oogweefsels. In sommige gevallen leidt het oplossen van het intraoculaire ontstekingsproces met alleen anti-inflammatoire therapie tot normalisatie van de intraoculaire druk. Door vroegtijdige start van de anti-inflammatoire behandeling en het behandelen van mydriasis en cycloplegie is het mogelijk de ontwikkeling van irreversibele gevolgen van uveïtis (perifere anterieure en posterieure synechiae) te voorkomen.

De eerste keus medicijnen voor de meeste uveïtis zijn glucocorticoïden, gebruikt in de vorm van instillaties, perioculaire en systemische toediening, en subtenon injecties. Instillaties met glucocorticoïden zijn effectief bij ontstekingen van het voorste oogsegment, maar bij actieve ontstekingen van het achterste oogsegment bij phake ogen zijn instillaties alleen niet voldoende. De frequentie van glucocorticoïdinstillaties hangt af van de ernst van de ontsteking van het voorste oogsegment. Prednisolon (Pred-Forte) in de vorm van oogdruppels is het meest effectief bij ontstekingen van het voorste oogsegment. Aan de andere kant leidt het gebruik van dit medicijn meestal tot de ontwikkeling van steroïd-geïnduceerde oculaire hypertensie en posterieure subcapsulaire cataract. Bij gebruik van zwakkere glucocorticoïden in de vorm van oogdruppels, zoals rimexolon, fluormetholon, medryson, loteprednol en etabonaat (Lotemax), ontwikkelt zich minder vaak een "steroïde reactie", maar deze middelen zijn minder effectief bij intraoculaire ontstekingen. Uit ervaring blijkt dat toediening van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen geen bijzondere rol speelt bij de behandeling van uveïtis en de complicaties ervan.

Perioculaire toediening van triamcinolon (Kenalog - 40 mg/ml) in de subtenonruimte of transseptisch via het onderste ooglid kan effectief zijn bij de behandeling van ontstekingen van de voorste en achterste oogsegmenten. Het belangrijkste nadeel van perioculaire toediening van glucocorticoïden is een hoger risico op verhoogde intraoculaire druk en cataractontwikkeling bij patiënten die vatbaar zijn voor het ontstaan van deze complicaties. Daarom wordt patiënten met uveïtis en oculaire hypertensie perioculaire toediening van depotglucocorticoïden afgeraden vanwege de langdurige werking, die moeilijk te stoppen is.

De belangrijkste behandelingsmethode voor uveïtis is orale glucocorticoïden in een initiële dosis van 1 mg/kg per dag, afhankelijk van de ernst van de ziekte. Wanneer de intraoculaire ontsteking onder controle is, dienen systemische glucocorticoïden geleidelijk te worden afgebouwd. Als de intraoculaire ontsteking niet onder controle is met systemische glucocorticoïden vanwege ziekteresistentie of bijwerkingen van geneesmiddelen, kunnen tweedelijnsmedicijnen nodig zijn: immunosuppressiva of steroïdevervangende geneesmiddelen. De meest gebruikte steroïdevervangende geneesmiddelen bij de behandeling van uveïtis zijn ciclosporine, methotrexaat, azathioprine en, meer recent, mycofenolaatmofetil. Voor de meeste gevallen van uveïtis wordt ciclosporine als het meest effectief beschouwd; bij afwezigheid van contra-indicaties dient ciclosporine daarom als eerste te worden voorgeschreven. Als behandeling met glucocorticoïden, ciclosporine of een combinatie van beide niet effectief is of een zwak effect heeft, dienen andere geneesmiddelen te worden overwogen. Alkylerende middelen, cyclofosfamide en chloorambucil zijn reservemedicijnen voor de behandeling van ernstige uveïtis.

Bij de behandeling van patiënten met een ontsteking van het voorste oogsegment worden mydriatica en cycloplegica gebruikt om de pijn en het ongemak te verminderen die gepaard gaan met spasmen van de ciliairspier en de pupilsfincter. Bij gebruik van deze medicijnen verwijdt de pupil zich, waardoor de vorming en ruptuur van de gevormde synechiae effectief wordt voorkomen. Dit kan leiden tot verstoring van de doorstroming van intraoculaire vloeistof en een verhoging van de intraoculaire druk. Atropine 1%, scopolamine 0,25%, homatropinemethylbromide 2 of 5%, fenylefrine 2,5 of 10% en tropicamide 0,5 of 1% worden meestal voorgeschreven.

Medicamenteuze behandeling van glaucoom in verband met uveïtis

Na een adequate behandeling van de intraoculaire ontsteking dient een specifieke behandeling te worden ingesteld om de intraoculaire druk onder controle te houden. Uveïtis-geassocieerde oculaire hypertensie en secundair glaucoom worden gewoonlijk behandeld met middelen die de productie van kamerwater verminderen. Middelen die worden gebruikt voor de behandeling van uveïtis-geassocieerd glaucoom zijn onder andere bètablokkers, koolzuuranhydraseremmers, adrenerge middelen en hyperosmotische middelen om de intraoculaire druk snel te verlagen wanneer deze acuut verhoogd is. Miotica en prostaglandine-analogen mogen niet worden gegeven aan patiënten met uveïtis, omdat deze middelen de intraoculaire ontsteking kunnen verergeren. Adrenerge receptorantagonisten zijn de geneesmiddelen van eerste keuze voor het verlagen van de intraoculaire druk bij patiënten met uveïtis-geassocieerd glaucoom, omdat ze de productie van kamerwater verminderen zonder de pupilbreedte te veranderen. De volgende bètablokkers worden doorgaans gebruikt bij uveïtis: timolol 0,25 en 0,5%, betaxolol 0,25 en 0,5%, carteolol 1 en 2% en levobunolol. Bij patiënten met sarcoïdose-uveïtis en longschade is betaxolol het veiligste medicijn – het medicijn met de minste bijwerkingen in de longen. Het is aangetoond dat bij gebruik van metipranolol granulomateuze iridocyclitis ontstaat, waardoor het niet wenselijk is dit medicijn te gebruiken bij patiënten met uveïtis.

Koolzuuranhydraseremmers zijn geneesmiddelen die de intraoculaire druk verlagen door de secretie van intraoculaire vloeistof te verminderen. Ze worden topisch, oraal of intraveneus gebruikt. Het is aangetoond dat orale toediening van de koolzuuranhydraseremmer acetazolamide (diamox) cystoïd maculaoedeem vermindert, een veelvoorkomende oorzaak van verminderde gezichtsscherpte bij patiënten met uveïtis. Topische toediening van koolzuuranhydraseremmers heeft dit effect niet, waarschijnlijk omdat het geneesmiddel het netvlies in een vrij lage concentratie bereikt.

Van de adrenerge receptoragonisten wordt apraclonidine gebruikt voor de behandeling van secundair glaucoom, met name bij een sterke stijging van de intraoculaire druk na neodymium-YAG-lasercapsulotomie. Brimonidine 0,2% (alphagan), een a2- _agonist, verlaagt de intraoculaire druk door de productie van intraoculaire vloeistof te verminderen en de uveosclerale uitstroom te verhogen. Hoewel epinefrine 1% en dipivefrine 0,1% de intraoculaire druk verlagen, voornamelijk door de uitstroom van intraoculaire vloeistof te verhogen, worden ze momenteel nog maar zelden gebruikt. Ze veroorzaken ook pupilverwijding, wat de vorming van synechiae bij uveïtis helpt voorkomen.

Van prostaglandine-analogen wordt gedacht dat ze de intraoculaire druk verlagen door de uveosclerale uitstroom te verhogen. Ondanks hun effectieve verlaging van de intraoculaire druk is het gebruik van deze geneesmiddelen bij uveïtis controversieel, aangezien is aangetoond dat latanoprost (xalatan) de intraoculaire ontsteking en cystoïd maculaoedeem verergert.

Hyperosmotische middelen verlagen de intraoculaire druk snel, voornamelijk door het volume van het glasvocht te verkleinen, waardoor ze effectief zijn bij de behandeling van patiënten met uveïtis met acute kamerhoeksluiting. Glycerol en isosorbidemononitraat worden oraal gebruikt en mannitol wordt intraveneus toegediend.

Cholinerge geneesmiddelen zoals pilocarpine, echotifaatjodide, fysostigmine en carbachol worden doorgaans niet gebruikt bij de behandeling van patiënten met uveïtis, omdat de miosis die ontstaat bij gebruik van deze geneesmiddelen de vorming van achterste synechiae bevordert, de spasmen van de ciliairspier verhoogt en leidt tot verlenging van de ontstekingsreactie vanwege verstoring van de bloed-kamerwaterbarrière.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]