Glaucoom - Pathogenese

De intraoculaire druk is afhankelijk van een aantal factoren:

1. Er bevindt zich een rijk netwerk van bloedvaten in het oog. De waarde van de intraoculaire druk wordt bepaald door de tonus van de bloedvaten, hun bloedvulling en de conditie van de vaatwand.
2. In het oog vindt een continue circulatie van intraoculaire vloeistof plaats (de processen van aanmaak en afvoer ervan), die de achterste en voorste oogkamers vult. De snelheid en continuïteit van de vloeistofuitwisseling, intraoculaire uitwisseling, bepalen ook de hoogte van de intraoculaire druk;
3. Een belangrijke rol bij de regulering van de intraoculaire druk wordt ook gespeeld door stofwisselingsprocessen die zich in het oog afspelen. Deze processen worden gekenmerkt door aanhoudende veranderingen in het oogweefsel, met name zwelling van de glasvochtcolloïden;
4. De elasticiteit van het oogkapsel – de sclera – speelt ook een rol bij de regulering van de intraoculaire druk, maar veel minder dan de bovengenoemde factoren. Glaucoom wordt veroorzaakt door het afsterven van zenuwcellen en -vezels, waardoor de verbinding tussen het oog en de hersenen verstoord raakt. Elk oog is verbonden met de hersenen door een groot aantal zenuwvezels. Deze vezels verzamelen zich in de oogzenuw en verlaten het oog in bundels die de oogzenuw vormen. Tijdens het natuurlijke verouderingsproces verliest zelfs een gezond persoon gedurende zijn leven zenuwvezels. Bij patiënten met glaucoom sterven de zenuwvezels veel sneller af.

Naast het afsterven van zenuwvezels veroorzaakt glaucoom ook weefselafsterving. Atrofie (voedingstekort) van de oogzenuw is een gedeeltelijke of volledige afsterving van de zenuwvezels die de oogzenuw vormen.

Bij glaucoomatrofie van de oogzenuwkop worden de volgende veranderingen waargenomen: er ontwikkelen zich depressies, excavaties genaamd, in de tussenwervelschijf en gliacellen en bloedvaten sterven af. Het proces van deze veranderingen verloopt zeer langzaam en kan soms jaren of zelfs decennia duren. In het gebied waar de excavatie van de oogzenuwkop plaatsvindt, zijn kleine bloedingen, vernauwingen van de bloedvaten en gebieden met choroïdale of vasculaire atrofie mogelijk langs de rand van de tussenwervelschijf. Dit is een teken van weefselsterfte rond de tussenwervelschijf.

Met het afsterven van zenuwvezels nemen ook de visuele functies af. In de beginfase van glaucoom wordt alleen een verstoring van de kleurwaarneming en donkeradaptatie waargenomen (de patiënt zelf merkt deze veranderingen mogelijk niet). Later beginnen patiënten te klagen over schittering door fel licht.

De meest voorkomende visuele beperkingen zijn defecten in het gezichtsveld en gezichtsveldverlies. Dit wordt veroorzaakt door het ontstaan van scotomen. Er zijn absolute scotomen (volledig verlies van het gezichtsvermogen in een deel van het gezichtsveld) en relatieve scotomen (verminderd zicht in slechts een bepaald deel van het gezichtsveld). Omdat deze veranderingen bij glaucoom zeer langzaam optreden, merkt de patiënt ze vaak niet op, omdat de gezichtsscherpte meestal behouden blijft, zelfs bij ernstige vernauwing van het gezichtsveld. Soms kan een patiënt met glaucoom een gezichtsscherpte van 1,0 hebben en zelfs kleine tekst lezen, ondanks dat hij al ernstige gezichtsveldbeperkingen heeft.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

De betekenis van intraoculaire druk

De fysiologische rol van de intraoculaire druk is dat het de stabiele bolvorm van het oog en de relatie van de interne structuren ervan handhaaft, metabolische processen in deze structuren faciliteert en metabolische producten uit het oog verwijdert.

Een stabiele intraoculaire druk is de belangrijkste factor die het oog beschermt tegen vervorming tijdens oogbolbewegingen en knipperen. Intraoculaire druk beschermt het oogweefsel tegen zwelling bij stoornissen in de bloedsomloop in de intraoculaire vaten, verhoogde veneuze druk en verlaagde bloeddruk. Circulerend kamerwater spoelt constant verschillende delen van het oog (de lens en de binnenkant van het hoornvlies), waardoor de visuele functie behouden blijft.

Afvoersysteem van het oog

Het kamerwater wordt gevormd in het corpus ciliare (1,5-4 mm/min) met deelname van niet-pigmentepitheel en tijdens ultrasecretie uit de haarvaten. Vervolgens komt het kamerwater in de achterste oogkamer terecht en passeert het via de pupil de voorste oogkamer. Het perifere deel van de voorste oogkamer wordt de voorste ooghoek genoemd. De voorste wand van de hoek wordt gevormd door de corneosclerale overgang, de achterste wand door de wortel van de iris en de apex door het corpus ciliare.

De belangrijkste onderdelen van het oogafvoersysteem zijn de voorste oogkamer en de hoek van de voorste oogkamer. Normaal gesproken is het volume van de voorste oogkamer 0,15-0,25 cm3 ^. Omdat er constant vocht wordt geproduceerd en afgevoerd, behoudt het oog zijn vorm en tonus. De breedte van de voorste oogkamer is 2,5-3 mm. Het vocht in de voorste oogkamer verschilt van bloedplasma: het soortelijk gewicht is 1,005 (plasma - 1,024); per 100 ml - 1,08 g droge stof; pH is zuurder dan plasma; 15 keer meer vitamine C dan plasma; minder eiwitten dan plasma - 0,02%. Het vocht in de voorste oogkamer wordt geproduceerd door het epitheel van de uitlopers van het corpus ciliare. Er worden drie productiemechanismen opgemerkt:

1. actieve secretie (75%);
2. diffusie;
3. ultrafiltratie vanuit haarvaten.

De vloeistof in de achterste oogkamer omringt het glasvocht en de achterkant van de lens; de vloeistof in de voorste oogkamer omringt de voorste oogkamer, het lensoppervlak en de achterkant van het hoornvlies. Het drainagesysteem van het oog bevindt zich in de hoek van de voorste oogkamer.

Aan de voorste wand van de voorste oogkamerhoek bevindt zich de sclerale groeve, waarover een ringvormige dwarsbalk loopt – de trabecula. De trabecula bestaat uit bindweefsel en heeft een gelaagde structuur. Elk van de 10-15 lagen (of platen) is aan beide zijden bedekt met epitheel en wordt van aangrenzende lagen gescheiden door spleten gevuld met kamerwater. De spleten zijn met elkaar verbonden door openingen. De openingen in de verschillende lagen van de trabecula vallen niet samen en worden nauwer naarmate ze het kanaal van Schlemm naderen. Het trabeculaire diafragma bestaat uit drie hoofddelen: de uveale trabecula, die dichter bij het corpus ciliare en de iris ligt; de corneosclerale trabecula en het juxtacanaliculair weefsel, dat bestaat uit fibrocyten en los bindweefsel en de grootste weerstand biedt tegen de uitstroom van kamerwater uit het oog. Het kamerwater sijpelt door het trabecula van het kanaal van Schlemm en stroomt vandaaruit via 20-30 dunne verzamelkanalen of aftakkingen van het kanaal van Schlemm naar de veneuze plexus, die het eindpunt van de uitstroom van het kamerwater vormt.

De trabeculae, de kanalen van Schlemm en de verzamelkanalen vormen dus het afvoersysteem van het oog. De weerstand tegen de vloeistofstroom door het afvoersysteem is zeer groot. Deze is 100.000 keer groter dan de weerstand tegen de bloedstroom door het gehele menselijke vaatstelsel. Dit zorgt voor de benodigde intraoculaire druk. Het intraoculaire vocht stuit op een obstakel in de trabeculae en het kanaal van Schlemm. Dit zorgt voor het behoud van de oogtonus.

[ 7 ], [ 8 ]

Hydrodynamische parameters

Hydrodynamische parameters bepalen de hydrodynamica van het oog. Naast de intraoculaire druk omvatten hydrodynamische parameters de uitstroomdruk, het minieme volume van het kamerwater, de snelheid waarmee het kamerwater zich vormt en de mate waarin het kamerwater uit het oog wegstroomt.

De uitstroomdruk is het verschil tussen de intraoculaire druk en de druk in de episclerale aderen (P0 - PV). Deze druk stuwt vocht door het afvoersysteem van het oog.

Het minuutvolume van het kamerwater (F) is de snelheid waarmee het kamerwater wegstroomt, uitgedrukt in kubieke millimeters per minuut.

Als de intraoculaire druk stabiel is, karakteriseert F niet alleen de uitstroomsnelheid, maar ook de snelheid waarmee kamerwater wordt gevormd. De waarde die aangeeft hoeveel vloeistof (in kubieke millimeters) er in 1 minuut uit het oog stroomt per 1 mm Hg uitstroomdruk, wordt de uitstroomcoëfficiënt (C) genoemd.

Hydrodynamische parameters worden met elkaar in verband gebracht door een vergelijking. De waarde van P0 wordt verkregen door tonometrie, C door topografie; de waarde van PV fluctueert van 8 tot 12 mm Hg. Deze parameter wordt niet klinisch bepaald, maar wordt gelijkgesteld aan 10 mm Hg. De bovenstaande vergelijking, met de verkregen waarden, berekent de waarde van F.

Met tonografie kan worden berekend hoeveel oogvocht er per tijdseenheid wordt aangemaakt en opgeslagen. Daarnaast kunnen veranderingen in de oogdruk per tijdseenheid worden vastgelegd, afhankelijk van de belasting van het oog.

Volgens de wet is het minuutvolume van vloeistof P recht evenredig met de waarde van de filtratiedruk (P0 - PV).

C is de coëfficiënt van gemak van uitstroom, d.w.z. dat er 1 mm3 in 1 minuut uit het oog stroomt ^bij een druk op het oog van 1 mm od.

F is gelijk aan het minuutvolume van de vloeistof (de productie ervan in 1 minuut) en bedraagt 4,0-4,5 mm3 ^/ min.

PB is de Becker-index. Normaal gesproken is PB kleiner dan 100.

De oogrigiditeitscoëfficiënt wordt gemeten met de alastocurve: C is kleiner dan 0,15 - de uitstroom is moeilijk, F is groter dan 4,5 - hyperproductie van intraoculaire vloeistof. Dit alles kan het probleem van het ontstaan van verhoogde intraoculaire druk oplossen.

Intraoculaire druktest

De benaderingsmethode is palpatieonderzoek. Voor een nauwkeurigere meting van de intraoculaire druk (met digitale aflezingen) worden speciale instrumenten gebruikt, tonometers genaamd. In ons land gebruiken ze de binnenlandse tonometer van professor L.N. Maklakov van de Moskouse Oogkliniek. Deze werd in 1884 door de auteur voorgesteld. De tonometer bestaat uit een metalen cilinder van 4 cm hoog en 10 g zwaar. Op de boven- en onderkant van deze kolom bevinden zich ronde plaatjes van melkwit glas, die worden gesmeerd met een dunne laag speciale verf voordat de druk wordt gemeten. In deze vorm wordt de tonometer op het handvat naar het oog van de liggende patiënt gebracht en snel losgelaten naar het midden van het voorverdoofde hoornvlies. De tonometer wordt verwijderd op het moment dat het hoornvlies met al zijn gewicht wordt belast, wat kan worden beoordeeld aan het feit dat het bovenste platform van de tonometer zich op dat moment boven het handvat bevindt. De tonometer zal het hoornvlies van nature afvlakken naarmate de intraoculaire druk lager is. Op het moment van afvlakking blijft er een deel van de verf achter op het hoornvlies en vormt zich een cirkel zonder verf op de tonometerplaat. De diameter hiervan kan worden gebruikt om de intraoculaire druk te beoordelen. Om deze diameter te meten, wordt een afdruk van de plaatcirkel gemaakt op papier dat is bevochtigd met alcohol. Vervolgens wordt een transparante schaalverdeling op deze afdruk geplaatst. De schaalwaarden worden met behulp van een speciale tafel van professor Golovin omgezet in millimeters kwik.

Het normale niveau van de werkelijke intraoculaire druk varieert van 9 tot 21 mm Hg, de normen voor een 10 g Maklakov-tonometer zijn van 17 tot 26 mm Hg en voor een 5 g-tonometer van 1 tot 21 mm Hg. Een druk die 26 mm Hg nadert, wordt als verdacht beschouwd, maar als de druk hoger is dan dit cijfer, is het duidelijk pathologisch. Verhoogde intraoculaire druk kan niet altijd op elk moment van de dag worden vastgesteld. Daarom vereist elk vermoeden van verhoogde intraoculaire druk een systematische meting. Hiervoor maken ze gebruik van het bepalen van de zogenaamde dagcurve: ze meten de druk om 7 uur 's ochtends en 18 uur 's avonds. De druk in de ochtenduren is hoger dan 's avonds. Een verschil van meer dan 5 mm tussen hen wordt als pathologisch beschouwd. In twijfelgevallen worden patiënten in een ziekenhuis opgenomen, waar ze systematisch de intraoculaire druk controleren.

De intraoculaire druk is niet alleen onderhevig aan individuele schommelingen, maar kan ook veranderen tijdens het leven en bij sommige algemene en oogaandoeningen. Leeftijdsgebonden veranderingen in de intraoculaire druk zijn klein en vertonen geen klinische manifestaties.

De hoogte van de intraoculaire druk hangt af van de circulatie van kamerwater in het oog, oftewel de hydrodynamica van het oog. De hemodynamiek van het oog (d.w.z. de bloedcirculatie in de bloedvaten van het oog) heeft een aanzienlijke invloed op de toestand van alle functionele mechanismen, inclusief die welke de hydrodynamica van het oog reguleren.