Gokverslaving, of gameverslaving

De eerste gepubliceerde wetenschappelijke studie over pathologisch gokken suggereerde dat gokverslaving multifactorieel is. De auteur ervan was Gerolamo Cardano (1501-1576). Cardano was de eerste die de vraag opwierp of gokverslaving een ongeneeslijke ziekte was. Hij suggereerde ook dat gokverslaving een actieve psychologische rol speelde, "omdat gokken psychologisch helpt bij verdriet, melancholie, angst en spanning."

Uit Cardano's werk blijkt direct dat hij uit eigen ervaring wist dat iemand tijdens het spel zeer specifieke gemoedstoestanden ervaart, zoals verlies van zelfbeheersing, de wens om de inzet te verhogen, achtervolging, fixatie op de kwesties van het spel. Bovendien merkte hij op dat passie voor gokken leidt tot sociale en juridische problemen, en dat dit alles samen de diagnose "gokverslaving" vormt.

ICD-10-code

• F63 Stoornissen in gewoonten en driften.
• F63.0 Pathologische aantrekkingskracht tot gokken.

Een kort historisch essay over gokverslaving

Gokken is al sinds de oudheid bekend. Het woord "gokken" komt van het Arabische woord "alzar" - "dobbelsteen". De eerste gedocumenteerde bronnen over gokken werden gevonden in de ruïnes van het oude Babylon (3000 v.Chr.). De klassieke literatuur van vele culturen vermeldt de aantrekkingskracht van gokken (het Oude en Nieuwe Testament, het epische gedicht "Mahabharata" in het Sanskriet, enz.). Dobbelstenen waren het meest voorkomende spel in de Middeleeuwen. Kaartspellen verschenen in Europa tijdens de kruistochten in de 13e eeuw.

De geschiedenis van de ontwikkeling van de rechtsverhoudingen in de samenleving en de opkomst van de negatieve gevolgen van gokken geven aan dat de directe taak van de staat als instelling van politieke macht, beheer en bescherming van de belangen van alle lagen van de bevolking sinds de oudheid als volgt is: gokken mag niet in het openbaar plaatsvinden, mag geen grote groepen mensen aantrekken en mag het materiële welzijn van de bevolking niet aantasten.

Opgemerkt moet worden dat het officiële verbod op gokken en de verschillende fasen in de ontwikkeling van de maatschappij deze niet hebben vernietigd, maar slechts tijdelijk het aantal gokgelegenheden en hun locaties hebben verminderd. Het verbod op gokken heeft nooit hun daadwerkelijke verdwijning gegarandeerd.

In Rusland waren er tijdens het Sovjettijdperk en het bestaan van de Sovjet-Unie geen casino's of gokgelegenheden met speelkaarten of gokautomaten. De val van de Sovjet-Unie en de verandering in het politieke systeem van Rusland leidden al snel tot de oprichting van gokbedrijven en gokverenigingen. Moskou en Sint-Petersburg veranderden al snel in een soort parodie op Las Vegas.

Vanwege de negatieve sociale gevolgen die de gokindustrie met zich meebrengt, heeft de Russische regering in het voorjaar van 2007 een resolutie aangenomen om gokgelegenheden buiten de stadsgrenzen te verwijderen.

Volgens AK Egorov (2007) en vele andere onderzoekers is de relevantie van het probleem van gameverslaving te wijten aan de volgende drie redenen:

• ernstige sociale en financiële problemen;
• de prevalentie van criminele activiteiten onder hen (tot 60% van de gokverslaafden pleegt misdaden);
• hoog risico op zelfmoord (13-40% doet een zelfmoordpoging, 42-70% van de patiënten rapporteert zelfmoordgedachten).

Aan deze lijst moet nog worden toegevoegd het hoge percentage comorbiditeiten (alcoholisme, drugsverslaving, endogene pathologie) en de uitgesproken morele en ethische degradatie met alle sociale gevolgen die kenmerkend zijn voor deze groep mensen onder gokverslaafden.

Momenteel zijn er vier hoofdcategorieën gokken.

1. Reguliere legale spelen - loterijen, videoloterijen, weddenschappen op races, sportweddenschappen, bingo, casino, gokautomaten.
2. Spelen in illegale gokgelegenheden en weddenschappen bij illegale bookmakers.
3. Verschillende geldweddenschappen en inzetten tussen kennissen, vrienden en collega's. Dit kunnen alle weddenschappen en inzetten zijn die een belangrijke plaats innemen in het culturele leven van de bevolking.
4. Het spelen op de beurs is geen professionele bezigheid, maar heeft het karakter van gokken.

Amerikaanse psychologen behoorden tot de eersten die gokverslaving aan het begin van de 20e eeuw systematisch bestudeerden. Zij geloofden dat niet alleen anatomische, maar ook gedragsmatige of 'mentale' persoonlijkheidskenmerken erfelijk zijn. Op basis van deze overtuigingen werd geconcludeerd dat herhaaldelijk (opzettelijk) benaderen van levensbedreigende situaties die een onvrijwillige overlevingsreactie (zelfbehoud) uitlokken, een biologische behoefte aan dergelijke ervaringen met zich meebrengt. Deze hypothetische behoefte, die eveneens als noodzakelijk wordt beschouwd voor het overlevingsproces, wordt ondersteund door de aanwezigheid van gedragsstrategieën die leiden tot het zoeken naar risicovolle situaties en die worden doorgegeven aan volgende generaties.

E. Moran (1975) identificeerde, op basis van Jellineks classificatie van alcoholisme in vijf typen, vijf groepen pathologisch gokken: subcultureel, neurotisch, impulsief, psychopathisch en symptomatisch. Hij beschouwde pathologisch gokken als een complex systeem van relaties tussen individuele constitutie, familiale en sociale aspecten en druk, de toegankelijkheid van gokplekken, financiële verliezen en de daarmee gepaard gaande financiële problemen, sociaal isolement en familieproblemen. Bij elk type, en ook bij elk geval van elk type, kunnen verschillende factoren een grotere invloed hebben dan andere.

Caster (Caster R., 1985) geloofde dat gokverslaving 10 tot 15 jaar duurt om zich te ontwikkelen. Hij identificeerde vijf hoofdfasen in de ontwikkeling van gokverslaving. Caster merkte op dat het gokverslavingsvirus niet iedereen treft die ermee in aanraking komt. Zijn observaties stelden hem in staat om bepaalde kenmerken te identificeren die een potentiële gokker vatbaarder maken voor het behandelvirus. Zulke kenmerken zijn onder andere een laag zelfbeeld, intolerantie voor afwijzing en afkeuring, impulsiviteit, hoge angst of diepe depressie, lage tolerantie voor teleurstelling en de behoefte aan onmiddellijke bevrediging, een gevoel van almacht en een neiging tot magisch denken, activiteit, drang naar activiteit, opwinding, stimulatie en risico.

De laatste jaren is er veel aandacht besteed aan de gokcyclus, die een geleidelijke verandering van bepaalde toestanden ("fasen") omvat die kenmerkend zijn voor een pathologische gokker. Inzicht in de dynamiek van de cyclus is belangrijk voor het formuleren en oplossen van psychotherapeutische en farmacotherapeutische taken bij het werken met probleemgokkers. VV Zaitsev en AF Shaidulina (200) presenteerden hun visie op de ontwikkeling van fasen en het gedrag van patiënten, die de zogenaamde gokcyclus vormen: de abstinentiefase, de fase van "automatische fantasieën", de fase van toenemende emotionele spanning, de fase van het nemen van een beslissing om te spelen, de fase van het onderdrukken van de genomen beslissing, de fase van het uitvoeren van de genomen beslissing.

Andere onderzoekers (Malygin VL, Tsygankov BD, Khvostikov GS, 2007) hebben een bepaald patroon vastgesteld in de vorming van de gokcyclus:

• de periode van stress direct na het spelen;
• periode van matige angst-depressieve stoornissen;
• een periode van subdepressieve stoornissen met een overwicht van asthenie of apathie;
• een periode van angst- en dysfore stoornissen gecombineerd met subdepressie;
• een periode van vernauwd bewustzijn (game trance) direct voorafgaand aan een inzinking.

De karaktereigenschappen van pathologische gokkers worden bepaald door de prevalentie van hyperthymische, prikkelbare en demonstratieve karaktertrekken, die slechts bij 14,3% het niveau van accentuering bereiken. De analyse van psychologische afweermechanismen weerspiegelt de prevalentie van afweermechanismen zoals ontkenning, verdringing, projectie en regressie.

Bij het bestuderen van de psychologische kenmerken van probleemgokkers wijzen de meeste onderzoekers op het verlies van controle over het eigen gedrag, en dit geldt voor alle vormen van gokken (van gokken tot gokautomaten). Australische onderzoekers onderscheiden drie subgroepen van probleemgokkers:

• met gedragsstoornis;
• emotioneel instabiel;
• antisociaal, geneigd tot impulsief gedrag.

[ 1 ]

Epidemiologie van gokken

Gokken is wijdverbreid over de hele wereld, met veel landen die betrokken zijn bij de gokindustrie, wat enorme winsten oplevert. De prevalentie van pathologische gokverslaving onder de wereldbevolking varieert van 1,4 tot 5%.

Ongeveer 5% van de regelmatige casinobezoekers lijdt aan pathologisch gokken. Gemiddeld gokt 60% van de bevolking in ontwikkelde landen en 1-1,5% van hen is mogelijk verslaafd aan gokken.

De classificatie van geregistreerde misdrijven bij gokgelegenheden is volgens een van de leden van de Veiligheidscommissie van de Russische Vereniging voor de Ontwikkeling van de Goksector (RARIB) als volgt: misdrijven in verband met de poging tot verkoop van valse bankbiljetten van 100, 500 en 1000 roebel: diefstal en verduistering van gelden; hooliganisme. Uit diverse media is ook bekend dat bezoekers van gokgelegenheden zich schuldig maken aan ernstigere misdrijven (brandstichting, vernieling van gokautomaten, schietpartijen met bewakers en moord).

In landen met een ontwikkelde gokindustrie is een allesomvattende oplossing voor de problemen van pathologisch gokken op het niveau van staatsregulering gebracht:

• de staat neemt wetten aan die de activiteiten van de gokindustrie bepalen en controleert de uitvoering daarvan;
• de staat neemt verplichtingen op zich om epidemiologie te bestuderen, uitgebreide maatregelen te treffen om gokverslaving te voorkomen en degenen die lijden aan gokverslaving te behandelen en te rehabiliteren;
• de staat financiert preventieve, therapeutische en revalidatieprogramma's tegen gokken en optimaliseert de activiteiten van commerciële structuren in de gokindustrie en publieke organisaties op dit gebied;
• gokverslaving moet worden beoordeeld als een ernstig probleem dat de geestelijke gezondheid van burgers bedreigt en leidt tot persoonlijke en sociale onevenwichtigheid;

Op haar beurt zorgt de gokindustrie voor de financiering van sociale beschermingsprogramma's om de bevolking te beschermen tegen de negatieve gevolgen van haar activiteiten. Hierbij gaat het onder meer om preventie, behandeling en rehabilitatie van gokverslaafden.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sociaal portret van mensen met een gokverslaving

De meeste auteurs merken op dat het overwegend mannen betreft, met een gemiddelde leeftijd van 21-40 jaar, een middelbare opleiding, een onvoltooide hogere opleiding, een hogere opleiding (de verdeling is ongeveer gelijk, met een zekere overheersing van de middelbare opleiding). De meerderheid had ten tijde van de enquête een baan (42-68%) en was getrouwd (37,3-73,0%). Familierelaties zijn overwegend conflictueus (gemiddeld 69,7%), en comorbiditeit met alcoholisme is 42,4%. De meeste onderzoekers constateren ook een hoog percentage erfelijke alcoholgebruik bij patiënten met een gokverslaving, gemiddeld 41-52%. Daarnaast is 52% van de patiënten zelfmoordneigingen. Onrechtmatige handelingen - >50%. Het sociale portret van gokkers wordt aangevuld met de resultaten van een psychologisch onderzoek, die wijzen op hun emotionele instabiliteit, verminderd vermogen tot zelfbeheersing en reflectie, antisociale houdingen, een neiging tot overgewaardeerde ideeën en toegenomen activiteit, wat werd gecombineerd met de overheersing van narcistische en borderline persoonlijkheidskenmerken.

Veel buitenlandse auteurs beschrijven grotendeels dezelfde sociale kenmerken van een typische speler (behalve de leeftijd) (Caster et al., 1985).

Oorzaken van gokverslaving

Ondanks de grote diversiteit in meningen over de factoren die bijdragen aan het ontstaan van gokverslaving, wordt in de meeste gevallen de voorkeur gegeven aan biologische, psychologische, omgevings- en sociale factoren.

Van alle factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van gokverslaving, is de invloed van de omgeving relatief dominant – 36%. De invloed van sociale factoren is ook groot – 22%. Het is duidelijk dat andere predisponerende factoren, die elkaar versterken, een even belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van pathologische gokverslaving.

In de context van het bovenstaande moet worden opgemerkt dat patiënten de reden en rechtvaardiging voor hun 'leven in het spel' en de ernstige gevolgen ervan vaak zoeken in externe 'globale' factoren, voornamelijk in sociale en omgevingsfactoren, en niet in zichzelf. Sterker nog, in de overgrote meerderheid van de gevallen wilden ze succesvolle en economisch stabiele mensen zijn.

[ 6 ]

Klinische symptomen van gokverslaving

Het afhankelijkheidssyndroom bij gokverslaving wordt gekenmerkt door een pathologische (vaak onweerstaanbare) aantrekkingskracht tot gokken, gecombineerd met een wisselende mate van cognitieve, gedragsmatige, emotionele en somatische expressie. Het kan ook tekenen omvatten die worden waargenomen bij verslavingsstoornissen die ontstaan als gevolg van middelenmisbruik (pathologische aantrekkingskracht, verlies van controle over gokken, autismespectrumstoornis, verhoogde goktolerantie, langdurige deelname aan gokken ondanks duidelijke tekenen van schadelijke gevolgen, enz.).

[ 7 ], [ 8 ]

Pathologisch goksyndroom (gokdrift, motivatieconcept)

Het manifesteert zich in een onwrikbare wens om deel te nemen aan het spel, ongeacht eventuele obstakels, of het nu gaat om familie, werk, sociale verantwoordelijkheden, economische problemen, politieke, professionele of criminele activiteiten, somatische aandoeningen die aandacht en behandeling vereisen. In de structuur van de pathologische aantrekkingskracht tot het spel buiten het ontwenningssyndroom worden pathologische gokkers gedomineerd door ideatiestoornissen, waaronder obsessieve gedachten (fantasieën) over de kenmerken van het spel, opties voor "verplichte" winst, combinaties van een digitale, kaart- of symbolische reeks die "onvoorwaardelijke" overwinning en persoonlijke triomf opleveren. Een gevoel van vertrouwen in de overwinning en geloof in iemands bijzondere kwaliteiten, een staat van verwachting van plezier in het aankomende spel, illusies van controle over de spelsituatie ontstaan. Fantaseren over gokken gaat vaak gepaard met kinderlijke ideeën over het verplichte materiële succes, het respect dat je krijgt bij winst van de mensen om je heen en vooral andere belangrijke personen, wanneer "iedereen, en vooral familieleden, zullen begrijpen" dat "ik niet voor niets heb gespeeld en in succes heb geloofd." Soms horen patiënten tegen de achtergrond van dergelijke fantasieën geluiden die typisch zijn voor gokgelegenheden - het lawaai van gokautomaten, roulette, muziek, enz. Er ontstaat een onbewuste onderdompeling in deze toestand, waardoor men kan vergeten, zich kan afleiden van de dagelijkse beslommeringen en van de vele negatieve problemen die zowel door gokverslaving (voornamelijk) als door het leven zelf worden veroorzaakt. Naast de primaire pathologische aantrekkingskracht tot gokken, die ontstaat tegen de achtergrond van onthouding van gokken en wordt beschouwd als een "triggermechanisme" voor inzinkingen en terugvallen van verslaving, is de secundaire aantrekkingskracht tot gokken van fundamenteel belang. Deze treedt op tijdens deelname aan het spel en duidt op een aanzienlijke afname van het vermogen van de patiënt om te stoppen met spelen, de speltrance te verlaten en vervolgens zijn gedrag te beheersen, ondanks duidelijke tekenen van schadelijke gevolgen van deelname aan het spel.

De aanwezigheid van een abstinentiesyndroom of ontwenningssyndroom bij gokken lijkt controversieel vanwege het gebrek aan stoppen met drugsgebruik. Hoewel dit type verslaving ook gepaard gaat met ontwenning/ontbering van het spel. Tegelijkertijd omvat het ontwenningssyndroom een groep symptomen van verschillende ernst en combinaties: emotionele, gedragsmatige, slapeloosheid, milde vegetatieve en somatische stoornissen en een toenemende pathologische aantrekkingskracht tot het spel. Innerlijke leegte, spijt over het verlies, zelfveroordeling, soms suïcidale gedachten, elementen van suïcidaal gedrag en agressie domineren het ontwenningssyndroom bij patiënten die de dag ervoor in een spel hebben verloren (de overgrote meerderheid). Angst, subdepressie en depressie, dysforie, verhoogde prikkelbaarheid en emotionele incontinentie overheersen in de structuur van affectieve stoornissen. Slaapstoornissen komen doorgaans voor in de vorm van slapeloosheid, onaangename dromen, scènes met spelbegeleiding, het spel zelf, enz. Onder de vegetatieve aandoeningen worden overmatig zweten, snelle tachypneu, blozen in het gezicht, evenals tachycardie, hypertensie, cardialgie en angina pectoris vaak opgemerkt. Asthenie, verlies van eetlust, hart- en hoofdpijn, verminderde prestaties en interesse in het werk, en vervreemding van familieleden zijn niet ongewoon. Tegen deze achtergrond, naarmate affectieve, somatische en vegetatieve aandoeningen afnemen, ontstaat er periodiek een toenemend obsessief verlangen om "wraak te nemen", "terug te winnen", "te bewijzen", dat geleidelijk wordt vervangen door een onweerstaanbare hunkering naar het spel. In de acute periode van ontwenningsverschijnselen manifesteert de pathologische aantrekkingskracht tot gokken zich voornamelijk in de gedragscomponent (denken aan een systeem om obstakels te overwinnen die het bevredigen van iemands verlangen in de weg staan, het vermijden van mensen die zich tegen het spel verzetten, het verkrijgen van geld met behulp van een breed scala aan methoden van bedrog, diefstal, afpersing, enz.). De duur van dit syndroom varieert van 12 uur tot 2 dagen. Bij winst is de toestand van de patiënten totaal anders. Ze slapen goed en dromen prettig. Hun stemming is verbeterd, ze ervaren een gevoel van overwinning, superioriteit en goedheid, zijn geneigd geld uit te geven, cadeaus te geven en onrealistische plannen te maken, met name over gedeeltelijke aflossing van schulden. Ze voelen zich aangetrokken tot gokken, hopen het succes te herhalen, fantaseren uitbundig over de aankomende wedstrijd en wat ze zullen doen met zeer grote geldbedragen die ze zeker zullen winnen, stellen zich in voor gematigd en voorzichtig spelen, en geloven in herhaaldelijk gokgeluk. Het illusoire idee van het vermogen om de spelsituatie te beheersen en het geluk in iemands voordeel te laten werken, wordt versterkt.

Gaming Trance Syndroom

Opgaan in het spel, passie, onvermogen om te stoppen met spelen, ondanks aanzienlijke winst of verlies. Meestal duurt het spel 4 tot 14 uur, zolang er maar geld is om mee te doen. Het hoofddoel van de speler is winnen, veroveren. Dit blijft hetzelfde, zelfs tijdens een lange speltrance, maar verliest zijn oorspronkelijke helderheid en contrast. Tijdens het spel verschuift de nadruk van de motivatie van winnen naar het spel zelf, en beginnen gokpassie en overspannenheid geleidelijk de overhand te krijgen, wat leidt tot uitgesproken asthenische en vasculaire aandoeningen. Hypertensie, tachycardie en cardialgie treden op, concentratie en geheugen verzwakken, spelprestaties en professionaliteit nemen af. Spelers vergeten volledig hun rationele en gedragsmatige houding. Het bewustzijn vernauwt en een adequate reactie op de situatie gaat verloren, het vermogen om het spelverloop te beheersen en spelvaardigheden volledig te benutten verdwijnt. Het vermogen om het spel op tijd te stoppen, op te staan en het casino te verlaten verdwijnt. De patiënt verkeert in een merkwaardige staat van "hangen" in het spel, waarin het onmogelijk is om het spel zelfstandig te onderbreken en vrienden of familieleden de speler door zijn woedende weerstand niet met geweld uit het casino kunnen halen. Gezien deze eigenschap zijn veel spelers bang voor een lange spelcyclus en hechten ze er veel waarde aan. Op korte afstand (2-3 uur) is, naar hun mening, het vermogen om het spelverloop en hun acties te controleren behouden en is er daarom altijd een grote kans om te winnen. Op lange afstand (meer dan 3 tot 14 uur) gaan, naar hun mening, veel spel- of "vecht"-kwaliteiten verloren, wat leidt tot een onvermijdelijk verlies. Vaak treedt er bij een lange speelafstand een kritieke toestand op, waarin het belangrijkste motief van het spel - winnen - praktisch verdwijnt, de wens om het spel snel te beëindigen met welk resultaat dan ook, zelfs verlies, overheerst, en dan "kun je rustig vertrekken" en rusten (speluitputtingssyndroom). Opgemerkt moet worden dat patiënten in een staat van gametrance alle persoonlijke en sociale problemen vergeten die door hun pijnlijke verslaving zijn veroorzaakt. Ze beweren dat ze "uitrusten", ontspannen en herstellen van hard werken, en dat ze zogenaamd "daar recht op hebben". In werkelijkheid is dit een van de mythes van gamers, die overigens het belangrijkste doelwit van psychotherapeuten vormen.

Winnende syndroom

Een verheven, soms euforische stemming, een golf van energie, een gevoel van superioriteit, de vreugde van het bereiken van een doel. Deze toestand is een groot genoegen ("het is de moeite waard om voor te leven en te spelen", zoals patiënten geloven). Winnen creëert zelfvertrouwen en stelt iemand in staat te fantaseren over de meest aantrekkelijke richtingen in het leven, waaronder verder succes in het spel en verworven rijkdom. Het wordt ook in het geheugen gegrift, wat bijdraagt aan inzinkingen en terugvallen van de ziekte.

In de eerste fase van de ontwikkeling van het afhankelijkheidssyndroom duurt het winningssyndroom enkele uren tot enkele dagen. Tegelijkertijd zijn patiënten euforisch, vertonen ze extravagantie en een goed humeur. In het stadium van uitgesproken gokproblemen duurt het winningssyndroom doorgaans niet langer dan 4-10 uur en heeft het, wat zeer kenmerkend is, een aanzienlijk minder uitgesproken positieve affectieve component.

Verliessyndroom

Het vindt plaats tijdens het spel, direct na afloop, of kan één, minder vaak twee dagen worden uitgesteld. Patiënten verliezen tijdens het spel en beseffen dat de kans om terug te winnen steeds kleiner wordt. Hierdoor ervaren ze toenemende angst, prikkelbaarheid, woede en soms spijt dat ze zijn begonnen met spelen. Vaak willen ze stoppen met spelen, maar worden ze tegengehouden door opwinding, constante hoop op winst, herinneringen aan winst en belangrijke successen die in het geheugen zijn opgeslagen. Agressie treedt op, een periodieke drang om wraak te nemen, de schuldigen te vinden en te straffen. In een dergelijke toestand vragen patiënten in sommige gevallen goddelijke of duivelse krachten om hulp, om medelijden, in andere gevallen vloeken en vervloeken ze alles. Vaak slaan ze een kruis, lezen ze gebeden op, spreken ze spreuken uit, slaan ze de gokautomaat aan of beschadigen en vernietigen ze deze juist.

Na afloop van het spel, wanneer de patiënt het casino verlaat, manifesteert het verliessyndroom zich in een depressieve stemming, gebrek aan zelfbeheersing, verhoogde prikkelbaarheid, onbeschoftheid, soms agressie en destructief gedrag, frustratie en suïcidale gedachten. De slaap is verstoord, angstige dromen verstoren de stemming, er is geen eetlust, hoofdpijn en hartpijn komen vaak voor. De pijnlijke toestand gaat gepaard met zelfveroordeling, suïcidale gedachten en neigingen, tijdelijke zelfkritiek en beloften "nooit meer te spelen" (vergelijkbaar met beloften bij het ontwenningssyndroom bij alcoholisme - "nooit meer te drinken"). Het kan 12 uur tot 2 dagen duren, geleidelijk afnemen en vervangen worden door een steeds toenemende drang om te spelen.

Tolerantie voor het spel en de dynamiek ervan

Tijdens het proces van gokverslaving neemt de tolerantie van patiënten voor langdurige deelname aan het spel aanzienlijk toe. Zo brengen patiënten in de beginfase van hun verslaving 1,5 tot 3,5 uur door in een gokgelegenheid, maar later, wanneer er tekenen van decompensatie optreden, kunnen ze 10 tot 24 uur spelen. Dit geldt zelfs zolang er geld is en de gokgelegenheid open is. Tegelijkertijd neemt bij patiënten ouder dan 50 jaar de goktolerantie af en kunnen patiënten fysiek niet langer dan 4 tot 5 uur aan het spel deelnemen vanwege snelle uitputting.

Persoonlijkheidsveranderingssyndroom

Zeer snel (6-12 maanden) tijdens de ontwikkeling van gokverslaving verschijnen tekenen van negatieve persoonlijkheids-, gedrags-, emotionele en intellectueel-musculaire stoornissen tegen de achtergrond van wisselende ernst van het gokverslavingssyndroom. Deze omvatten liegen, onverantwoordelijkheid, conflicten, schendingen van de arbeidsdiscipline, tijdelijke of aanhoudende onverschilligheid ten opzichte van het werk (frequente baanwisselingen) binnen het gezin, verminderde prestaties, criminaliteit (diefstal, fraude, vervalsing, enz.) en eenzaamheid. Naast emotionele vergroving wordt een aanzienlijke afname van de nauwgezetheid van het uiterlijk, de persoonlijke hygiëne, slordigheid, enz. opgemerkt. Affectieve stoornissen uiten zich in constante angst, subdepressie, depressie en dysforie. Suïcidale gedachten en neigingen zijn kenmerkend. De interesses beperken zich, langdurige vriendschappen gaan verloren. Geheugen, prestaties en het vermogen tot creatieve activiteit gaan geleidelijk achteruit.

Mensen die lijden aan een gokverslaving worden lichtgeraakt, opvliegend, onbeleefd, 'dom', seksueel zwak, egoïstisch, stellen onredelijke eisen, willen geen noodzakelijke dingen en voedsel voor het gezin kopen en besparen op alles om geld te kunnen sparen voor het spel.

Persoonlijke degradatie en sociale onaangepastheid zorgden er niet alleen voor dat patiënten niet konden gokken, maar droegen ook bij aan de progressie en stabilisatie van de ziekte.

Gokverslaving en gerelateerde pathologie

Gokverslaafden hebben 3 keer meer kans op symptomen van depressie, schizofrenie en alcoholisme. Ze hebben 6 keer meer kans dan niet-gokkers om symptomen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis te hebben. In ICD-10 wordt antisociale persoonlijkheidsstoornis geclassificeerd als antisociale persoonlijkheidsstoornis. Bij aanwezigheid van beide diagnoses treedt antisociale persoonlijkheidsstoornis eerder op, gemiddeld met 11,4 jaar. Alcoholisme gaat in de meeste gevallen gemiddeld 2 jaar vooraf aan het begin van gokverslaving, drugsverslaving met 1-1,5 jaar. Een onderzoek onder 4.499 tweelingen toonde ook een direct verband aan tussen verschillende stoornissen in de kindertijd, het daaropvolgende begin van de antisociale persoonlijkheidsstoornis en het begin van gokverslaving. Er werd gevonden dat genetische aanleg, ten minste gedeeltelijk, de beschreven comorbiditeit bepaalt. Een erfelijke last van alcoholisme werd gevonden bij 41,4% van de patiënten met gokverslaving, drugsverslaving - bij 2,7%, psychische aandoeningen - bij 37,4%. Volgens onderzoeksgegevens had 36% van de onderzochte patiënten met gokverslaving problemen met alcohol, zij werden behandeld voor alcoholisme, meer dan de helft van de patiënten (53,6%) had een erfelijke last van alcoholisme.

Bij patiënten met schizofrenie zijn de klinische manifestaties van het syndroom van pathologische aantrekkingskracht significant gewijzigd. Volgens O.Zh. Buzik (2007) manifesteert het syndroom van pathologische aantrekkingskracht tot gokken zich bij patiënten met schizofrenie in combinatie met pathologisch gokken minder intens dan bij patiënten met alleen gokverslaving en bij patiënten met gokverslaving in combinatie met alcohol- of drugsverslaving. De ideationele, affectieve en gedragsmatige componenten van het syndroom van pathologische aantrekkingskracht waren ook "minder levendig en uitgesproken".

Pathologische gokkers kunnen lijden aan overeten en zijn geneigd om verschillende middelen en drugs in hoge doses te gebruiken. 30% heeft een dwangmatige seksuele stoornis en 25% is verslaafd aan winkelen. Obsessieve-copulsieve stoornissen worden vastgesteld bij ten minste 50% van de gokkers, depressie wordt vastgesteld bij 43%, bipolaire stemmingsstoornissen bij 7% en schizofrenie bij 5%. Deze statistieken geven aan dat obsessieve-compulsieve stoornissen en emotionele stoornissen (depressie, affectieve pathologie) een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van pathologisch gokken.

Fasen van gokverslaving

De ontwikkeling van klinische manifestaties van gokverslaving verloopt via drie onderling samenhangende stadia: compensatie, subcompensatie en decompensatie. Ze verschillen van elkaar in de ernst van de kwalitatieve manifestaties van syndromale stoornissen, evenals in de ernst van hun manifestatie. Uiteraard zijn ernstige stoornissen duidelijk zichtbaar in de tweede en derde fase van de ziekte, wanneer er sprake is van degradatie van "gokken", inclusief persoonlijke en sociale componenten.

Compensatiefase

In de compensatiefase ontstaat een syndroom van pathologische aantrekkingskracht tot gokken, waarin de ideële component aanvankelijk de overhand heeft en "gekke en gepassioneerde gedachten" en "voorgevoelens" van onvermijdelijke winst zich kristalliseren. Zoals F. Dostojevski schreef, treedt er "zelfvergiftiging met de eigen fantasie" op, die zich, herhaaldelijk herhaald, betrouwbaar in het bewustzijn vastzet, zich ontwikkelt tot een wereldbeeldconcept, soms tot een "zoete" creatieve activiteit, en daardoor een steeds toenemende "driftige risicobereidheid" creëert. Gokken en verliezen zijn slechts een soort betaling voor onderdompeling in de wereld van creatieve fantasieën en denkbeeldige winsten, voor de illusie van een holistisch "ik", een beschermd gevoel van eenzaamheid, schuld, schaamte, angst, tijdelijk of soms totaal falen, voor een ontsnapping uit een staat van ontbering en moedeloosheid tijdens het spel en de speltrance. Voor dit alles zijn verslaafde patiënten bereid om de hoofdprijs te betalen: met geld, dure eigendommen, auto's, zomerhuizen, appartementen, sociale stabiliteit en gezinswelzijn, en met hun eigen leven.

In dit stadium van gokverslaving neemt de tolerantie voor gamen toe, wordt een vreugdevol gevoel voor het spel zelf geregistreerd, worden game-attributen gefetisjeerd, wordt er mythevorming rond gamen gevormd en verschijnen de eerste tekenen van persoonlijke afwijkingen binnen het morele en ethische spectrum. In de compensatiefase behouden patiënten hun baan en familie, geloven ze dat "alles op de een of andere manier goedkomt", ondanks de schulden en problemen die zijn ontstaan. Het vermogen tot spontane remissies blijft behouden. Sociale verliezen beginnen ernstige problemen te veroorzaken en veroorzaken angst. De snelle overgang naar de ziekte is te wijten aan een biologische en mentale aanleg voor gameverslaving. De gemiddelde duur ervan is 6 maanden tot 2 jaar.

[ 9 ]

Subcompensatiefase

In het stadium van subcompensatie (ziektestabilisatie) worden syndromen gevormd zoals ontwenning, goktrance, winnen, verliezen, persoonlijke degradatie en sociale maladaptatie. De componenten van het ontwenningsgoksyndroom - mentale, vegetatieve en somatische aandoeningen - manifesteren zich in karakteristieke en gemakkelijk herkenbare symptomen. De goktolerantie is hoog en stabiel. Patiënten kunnen 5-20 uur per dag spelen. Secundaire aantrekkingskracht tot gokken is sterk aanwezig. Spontane remissies, waarbij patiënten een ordelijke levensstijl en werk leiden, worden zelden waargenomen. Deze "heldere intervallen" vervangen gemakkelijk lange gokperiodes. Winnen geeft een gevoel van zelfvertrouwen, kracht en almacht. Patiënten overschatten cognitieve vaardigheden en intuïtieve kwaliteiten, het vermogen om de uitkomst te "voorzien". De houding ten opzichte van voortdurende mislukkingen is frivool en onkritisch. Ze doen wanhopige pogingen om het verloren geld terug te krijgen en plaatsen vaak grote weddenschappen. Systematische mislukkingen in het spel leiden tot een significante gedragsverandering, die gepaard gaat met steeds vaker voorkomende gevallen van misleiding van familieleden, vrienden en werkgevers. In een goktrance vinden patiënten redding van teleurstellingen en een slecht humeur. De slaap wordt verstoord, de meeste dromen worden verontrustend en onaangenaam. Familierelaties staan op het punt in te storten of zijn al verbroken. Patiënten zoeken een uitweg in grote winsten en veel geluk. Uiteindelijk komt de dag dat alle mogelijke legale financiële middelen zijn uitgeput en er een "systeemfalen" optreedt. Het is in deze fase dat zelfmoordgedachten en de wens om zich voor iedereen (familie, vrienden, schuldeisers) te verbergen voor het eerst opduiken. Sommige spelers komen in een fase terecht waarin ze de strijd voor een grote winst opgeven, hun goktolerantie afneemt en teleurstelling toeslaat. Het is in deze toestand dat spelers, onder druk van naaste familieleden, instemmen met een behandeling. De duur van deze fase is 3-6 jaar.

Decompensatiefase

Deze fase komt overeen met de tweede en derde fase van het gokverslavingssyndroom. De ideationele component van het aantrekkingssyndroom en het gevoel van "vertrouwen" in de eigen winst nemen af. Kritiek op duidelijke tekenen van gevaarlijke gevolgen van gokverslaving neemt aanzienlijk af. Patiënten zien in hun redeneringen een kleine lijst met echt zwaarwegende motieven voor abstinentie, die hen in de regel niet beletten om deel te nemen aan gokken. Patiënten merken een aanzienlijke morele en ethische achteruitgang en emotionele vergroving. Suïcidale neigingen worden vaak gerealiseerd. Affectieve stoornissen met een overwicht aan depressie komen tot uiting. Seksuele interesse en seksueel verlangen nemen af. Gezinnen worden verwoest, problemen met werk (meestal verlies van werk) en rechtshandhavingsinstanties ontstaan. De somatische toestand wordt gekenmerkt door een verergering van hart- en vaatziekten (arteriële hypertensie, angina pectoris, enz.), ziekten van het spijsverteringsstelsel, enz.

De vormingsduur van deze fase bedraagt 7 tot 15 jaar.

Diagnose van pathologische gokverslaving

Pathologisch gokken wordt besproken in het hoofdstuk over persoonlijkheids- en gedragsstoornissen bij volwassenen onder de kop F6O–F69 Gewoonte- en impulsstoornissen van ICD-10. Pathologisch gokken (F63.0) bestaat uit frequente, herhaalde gokaanvallen die het leven van de patiënt domineren en leiden tot een afname van sociale, professionele, materiële en familiale waarden. Patiënten riskeren mogelijk hun baan, lenen grote bedragen en overtreden de wet om aan geld te komen of schulden niet te hoeven afbetalen. Ze beschrijven een sterke drang om te gokken, die moeilijk te beheersen is, evenals obsessieve gedachten en beelden over het gokken en de omstandigheden die daarmee gepaard gaan. Deze obsessieve ideeën en beelden worden meestal versterkt op momenten dat er stress in hun leven is. Deze stoornis wordt ook wel compulsief gokken genoemd, maar deze term is controversieel omdat het gedrag niet compulsief van aard is of vanwege de associatie van deze stoornissen met obsessief-compulsieve neurose.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnostische richtlijnen

Het belangrijkste symptoom is een voortdurend terugkerende betrokkenheid bij gokken, die aanhoudt en vaak verergert, ondanks de sociale gevolgen zoals verarming, ontwrichting van familierelaties en verwoesting van het persoonlijke leven.

[ 12 ]

Differentiële diagnostiek

Pathologisch gokken moet onderscheiden worden van:

• gok- en wedneigingen (Z72.6):
• regelmatig gokken voor het plezier of voor geld; zulke mensen beheersen hun verlangens meestal wanneer ze worden geconfronteerd met grote verliezen of andere nadelige gevolgen van het gokken;
• overmatig gokken bij manische patiënten (F30); gokken bij sociopathische persoonlijkheden (F60.2*); deze mensen vertonen een meer wijdverspreide en aanhoudende verstoring van het sociale gedrag, die zich uit in agressief gedrag, waardoor zij hun onverschilligheid voor het welzijn en de gevoelens van anderen tonen.

Pathologisch gokken omvat ook:

• obsessieve aantrekkingskracht tot gokken;
• Dwangmatig gokken. Fasen van gokverslaving en rehabilitatiepotentieel bij pathologisch gokken.

De basis van gokverslaving (pathologisch gokken, ludomanie) is een pathologische aantrekkingskracht tot gokken, die behoort tot de sfeer van psychische pathologie. Daarom wordt gokverslaving, net als andere psychische aandoeningen, gekenmerkt door een opeenvolging van klinische syndromen van de ziekte, hun dynamiek en stadiëring, die samen de evolutionaire ontwikkeling van de pathologie weerspiegelen. De ernst van de nederlaag van gokverslaving wordt bepaald door de sterkte en dynamiek van de aantrekkingskracht tot het spel, het verlies van controle, de tolerantie, de ernst van het ontwenningssyndroom en de mate van persoonlijke en sociale degradatie. Het zijn de verschillen in ernst en stabiliteit van de syndromen van gokverslaving die de essentie vormen van de individuele stadia van de ziekte, die op hun beurt grotendeels het niveau van rehabilitatiepotentieel van patiënten met gokverslaving bepalen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rehabilitatiepotentieel voor pathologisch gokken

De laatste jaren is er veel aandacht besteed aan het persoonlijke potentieel van patiënten met verslavingsstoornissen en in het bijzonder aan het revalidatiepotentieel, dat bepalend is voor de kenmerken van het ontstaan van verslaving en het herstel ervan. Diagnostiek van revalidatiepotentieel is gebaseerd op de verhouding van objectieve gegevens over erfelijkheid, aanleg, gezondheidstoestand, type, ernst en gevolgen van de ziekte, kenmerken van persoonlijke (spirituele) ontwikkeling en sociale status van patiënten. De niveaus van revalidatiepotentieel van patiënten met gokverslaving zijn vastgesteld (het concept van TN Dudko). Patiënten met een gemiddeld en laag revalidatiepotentieel zoeken voornamelijk medische hulp; het aandeel patiënten met een hoog revalidatiepotentieel bedraagt maximaal 10%. De belangrijkste componenten van het revalidatiepotentieel van patiënten met gokverslaving hebben uiteraard hun eigen relativiteit. Er worden significante fluctuaties opgemerkt in diagnostische kenmerken die inherent zijn aan elk van de vier blokken die een hoog, gemiddeld of laag revalidatiepotentieel kenmerken.

Bij monogamie (waarbij er geen sprake is van comorbiditeit) kent elk niveau van revalidatiepotentieel meestal de volgende kenmerken:

Hoog revalidatiepotentieel

Aanleg. Laag aandeel erfelijke belasting van psychische en drugsgerelateerde aandoeningen (tot 10-15%). De geestelijke en lichamelijke ontwikkeling verloopt grotendeels binnen normale grenzen, de opvoedingsomgeving is gunstig.

Klinisch beeld. Compensatiefase en het optreden van de eerste tekenen van subcompensatie; initiële (eerste) fase van het gokverslavingssyndroom, hoge tolerantie voor gokken en zelfs de groei ervan; lage intensiteit van het gokontwenningssyndroom. Tussenpozen tussen gokaanvallen, vooral na een nieuw verlies, kunnen enkele maanden duren. Een hoog revalidatiepotentieel wordt gekenmerkt door de verplichte aanwezigheid van spontane remissies, inclusief langdurige remissies na verlies en zelfs winst. Fetisjering van gokattributen, de illusie van controle over de goksituatie, kristalliseert zich uit. De secundaire aantrekkingskracht tot gokken neemt toe. Geleidelijk betrokken bij de studie van "speltheorie". Abstinentie van alcoholmisbruik overheerst. De duur van het verslavingssyndroom is 1-3 jaar.

Veranderingen in de persoonlijkheid. Morele en ethische afwijkingen in de vorm van "kleine" leugens, het niet nakomen van verplichtingen, verantwoordelijkheidsgevoel, het lenen van geld voor gokken, het terugbetalen van geld, maar niet altijd op tijd. De eerste gevallen van diefstal binnen het gezin. Enige afname van kritiek, een lichtzinnige houding ten opzichte van de feiten over de gevolgen van verslaving, angstige gedachten over het veranderde gedrag. Na het werk is er geen verlangen om naar huis terug te keren vanwege de "saaie sfeer van het gezinsleven". Tekenen van affectieve stoornissen van de neurotische reeks manifesteren zich in de vorm van incontinentie, conflict en matig uitgesproken angst-depressieve stoornissen.

Sociale gevolgen. De eerste tekenen van sociale maladaptatie, waaronder verslechtering van familierelaties, kleine conflicten op het werk of op school door verminderde verantwoordelijkheid; enige vernauwing van de interesses; vermindering van de tijd voor gebruikelijke vrijetijdsbesteding (gezin, sport, lichamelijke opvoeding, kunst, toerisme).

Bij patiënten met een hoog revalidatiepotentieel worden alle karakteristieke tekenen van gokverslaving opgemerkt, waaronder niet alleen het optreden van klinisch omschreven symptomen van hunkeringstoornissen, maar ook milde morele en ethische veranderingen, affectieve stoornissen en een afname van kritiek op de negatieve uitingen van gokverslaving.

Gemiddeld niveau van revalidatiepotentieel

Aanleg. Gemiddeld aandeel erfelijke belasting van psychische aandoeningen en drugsverslaving (20-25%); opvoeding in een eenoudergezin, vaak met ongelijke of conflictueuze relaties tussen gezinsleden. Vaak afwijkend gedrag en daarmee gepaard gaande onregelmatige schoolprestaties, inconsistente hobby's. Verhoogde suggestibiliteit.

Klinisch beeld. Subcompensatiefase. Middelste (tweede) fase van het gokverslavingssyndroom; consistent hoge tolerantie voor gokken; ernst van de gokverslaving en post-abstinentiestoornissen. Secundaire aantrekkingskracht na de start van het spel komt tot uiting; de patiënt kan het spel niet onderbreken als het eenmaal is begonnen. Stabiliteit van de gevormde ideologie van deelname aan gokken, een "sterk systeem" om de eigen overtuigingen te beschermen. Illusie van controle over het spel. Frivole houding ten opzichte van alcohol- en andere psychoactieve middelenmisbruik. De duur van het verslavingssyndroom is minstens drie jaar.

Persoonlijkheidsveranderingen. Constante conflicterende relaties met ouders en familie; afname van morele en ethische kwaliteiten: niet alleen geld stelen van de familie, maar ook van het werk, fraude, hooliganisme, toenemende schulden. Verminderd seksueel verlangen en potentie, en het vermijden van ontmoetingen met de partner.

Een sterke afname van kritiek op feiten van persoonlijke en maatschappelijke ineenstorting. Periodiek toenemende behoefte om intensief en veel te werken, vooral bij dreiging met ontslag. Uiting van affectieve stoornissen in de vorm van psychogene depressie, slaapstoornissen, suïcidale neigingen (voornamelijk gedachten en demonstratieve dreigingen om zelfmoord te plegen).

Sociale gevolgen. Familie- en sociale maladjustment. Negatieve dynamiek in familierelaties; het verlaten van het gezin, dreiging met echtscheiding of echtscheiding. Conflicten op het werk of op school. Juridische vervolging. Frequent ontslag. Versmalling van de belangenkring.

Laag niveau van revalidatiepotentieel

Aanleg. Hoog percentage erfelijke last van psychische en drugsgerelateerde aandoeningen (meer dan 30%). Opgroeien in een eenoudergezin, destructieve relaties tussen gezinsleden, alcoholmisbruik door één of twee gezinsleden, neurotische ontwikkeling, persoonlijkheidsafwijkingen, wisselende schoolprestaties, inconsistente hobby's, passie voor gokken.

Symptomen. Decompensatiefase. De tweede of derde fase van het gokverslavingssyndroom; stabiele of licht verminderde tolerantie voor gokken; ernst van het gokontwenningssyndroom en postontwenningsstoornissen. Spontane remissies worden bijna nooit waargenomen; ze worden vaak veroorzaakt door externe motivators - ziekte, geldgebrek, gevangenisstraf. Deelname of niet-deelname aan het spel hangt af van de aan- of afwezigheid van geld. Er wordt enige teleurstelling opgemerkt in de fetisjisering van spelattributen en de controle over de spelsituatie. De intensiteit van de euforische component van de speltrance en het winnende syndroom neemt af, het verliezende syndroom verliest grotendeels zijn inherente, felgekleurde emotionaliteit en pijnlijke spijt. Verliezen wordt als iets gewoons ervaren, er is slechts een sprankje hoop - "misschien heb ik de volgende keer geluk." De ideologie van deelname aan gokken en het "aanhoudende systeem" van het beschermen van iemands overtuigingen blijven bestaan, maar wanneer ze zich voordoen, kunnen onzekerheid en pessimisme worden getraceerd. Patiënten misbruiken vaak alcohol en andere psychoactieve middelen. De duur van het afhankelijkheidssyndroom is minimaal 5 jaar. Persoonlijkheidsveranderingen. Conflicterende relaties met ouders en familie. Een duidelijke afname van morele en ethische kwaliteiten: diefstal, fraude, hooliganisme, groeiende schulden en de afwezigheid van enige wens om deze terug te betalen. Verminderd seksueel verlangen en seksuele potentie. Een ernstige afname van kritiek op de ziekte, vervreemding van de feiten van persoonlijke en sociale ineenstorting. Onverschilligheid ten opzichte van het gezin. Aanhoudende affectieve stoornissen in de vorm van dysforie, depressie, slaapstoornissen en suïcidale neigingen. Het uiten van suïcidale gedachten en het plegen van suïcidale pogingen.

Sociale gevolgen. Uitgesproken familiale en sociale maladaptatie. Voortdurende verslechtering van familierelaties, het verlaten van het gezin, dreiging met echtscheiding of echtscheiding. Conflicten op het werk of op school. Juridische vervolging. Systematische werkloosheid of werk met een lager opleidingsniveau. De patiënt staat onverschillig tegenover werk en streeft voornamelijk naar "op de een of andere manier geld verdienen". Beperkte maatschappelijke interesses.

Door patiënten te differentiëren op basis van hun revalidatiepotentieel, kunnen we de behandelperspectieven voorspellen en de meest optimale behandel- en revalidatieprogramma's voor patiënten en psychocorrectieprogramma's voor hun familieleden opstellen en implementeren.

Behandeling van gokverslaving en revalidatie van patiënten met gokverslaving

Uit observaties is gebleken dat de toestemming en, bijgevolg, de externe en interne motivatie van gokverslaafden voor behandeling en revalidatie, worden bepaald door de volgende hoofdfactoren:

• aanzienlijke verslechtering van de gezinssituatie (familieconflicten, dreiging van echtscheiding of echtscheiding) en de sociale status (problemen op het werk, dreiging van ontslag of ontslag, schulden), gepaard gaande met schuldgevoelens, gevoelens van persoonlijke en sociale ineenstorting;
• psychologische druk van familieleden, directe omgeving of de maatschappij als gevolg van de onoplosbaarheid van langdurige psychotraumatische problemen en de toenemende gevolgen van maladaptatie;
• het ontstaan van subjectief waarneembare, pijnlijke tekenen van verslechtering van de geestelijke gezondheid - neurotische en depressieve stoornissen, evenals zelfmoordneigingen veroorzaakt door een gokverslaving.

De behandeling en revalidatie van pathologische gokkers begint bij het eerste contact tussen de patiënt en de arts. Dan wordt de basis gelegd voor het daaropvolgende opbouwen en consolideren van relaties in de vorm van een overeenkomst en een gezamenlijk plan om de verslaving te overwinnen en te herstellen.

De meeste deskundigen zijn van mening dat bij de behandeling en revalidatie van patiënten met een gokverslaving een systemische aanpak moet worden gehanteerd, gebaseerd op de principes van complexiteit, multidisciplinariteit, continuïteit van periodes en stadia, en langetermijnkarakter. Het complexiteitsprincipe veronderstelt de eenheid van medische, psychologische, psychotherapeutische en sociale methoden van patiëntrevalidatie, inclusief onderzoek, diagnostiek, farmacotherapie, psychotherapie en sociotherapie. Het multidisciplinariteitsprincipe is gebaseerd op het gebruik van een teambenadering, die de inspanningen en ervaring combineert van een psychiater-narcoloog, klinisch psycholoog, psychotherapeut, maatschappelijk werker en andere specialisten op het gebied van diagnostiek en revalidatie. Het continuïteitsprincipe is gebaseerd op drie periodes: pre-revalidatie, revalidatie zelf en preventief. Het eerste omvat het gebruik van diagnostische technologieën, behandeling van acute en subacute aandoeningen veroorzaakt door gokverslaving (behandeling van gokverslaving, post-abstinentiestoornissen, onderdrukking van pathologisch verlangen naar gokken, motivatie om deel te nemen aan revalidatieprogramma's). De duur ervan is meestal 2-4 weken. De revalidatieperiode zelf omvat een volledig scala aan medische, psychotherapeutische en sociale maatregelen gericht op het herstel van de geestelijke gezondheid, het onderdrukken van de gokdrang, het normaliseren van familierelaties en de sociale status. Meestal duurt het 9 tot 12 maanden om de problemen op te lossen. De preventieve periode is gericht op het voorkomen van terugval van de ziekte en omvat medicamenteuze en psychotherapeutische ondersteuning en het optimaliseren van de sociale houding van de patiënt. De duur is minimaal een jaar.

Voorwaarden voor de uitvoering van behandel- en revalidatiezorg: poliklinische zorg, semi-klinische zorg (dagkliniek) en ziekenhuiszorg. De keuze voor specifieke voorwaarden wordt bepaald door het revalidatiepotentieel, de ernst van het pathologisch gokken, de comorbiditeit met andere psychische aandoeningen en de sociale status van de patiënt. Behandeling en revalidatie worden vaker poliklinische zorg verleend, in sommige gevallen in ziekenhuizen.

De belangrijkste indicaties voor de behandeling van patiënten met gokverslaving in een ziekenhuis zijn:

• ernstige verschijnselen van het gokontwenningssyndroom, met inbegrip van een oncontroleerbare, oncontroleerbare drang om te gokken en objectief vastgestelde dagelijkse of zeer frequente bezoeken aan gokgelegenheden, gepaard gaande met alcoholmisbruik;
• uitgesproken affectieve pathologie, waaronder depressie en dysforie;
• combinatie met verslaving aan psychoactieve stoffen en psychopathie in het stadium van decompensatie;
• combinatie met endogene psychische aandoeningen in de acute fase;
• uitgesproken suïcidaal risico, met inbegrip van suïcidale uitspraken en de neiging om deze uit te voeren;
• moeilijke familierelaties, die zich uiten in toenemende vijandigheid en de dreiging van uiteenvallen van het gezin.

De totale duur van de behandeling en revalidatiezorg wordt, rekening houdend met het prograduele karakter van de ziekte, bepaald door de stabilisatie van de therapeutische remissies en de sociale aanpassing van de patiënten, maar moet minimaal 2 jaar bedragen.

Opgemerkt moet worden dat er momenteel geen specifieke psychofarmacologische en psychotherapeutische behandeling bestaat voor gokverslaving en aanverwante stoornissen. Er zijn geen normen voor medicamenteuze behandeling. Medicamenteuze behandeling moet worden gecombineerd met verschillende vormen van psychotherapie. Medicijnen worden geselecteerd op basis van de gemeenschappelijke of vergelijkbare kenmerken van bepaalde psychische stoornissen bij pathologisch gokken en bekende psychopathologische aandoeningen.

Psychotherapie

In de gids voor de behandeling van probleemgokken uit 2004 van het Massachusetts Department of Public Health worden vier opties voor psychotherapeutische en therapeutische interventie genoemd:

• het minimaliseren van de schadelijke gevolgen van het spel voor de speler en zijn micro-samenleving (familie, vrienden, collega's);
• het verminderen van risico's in situaties die direct met geld te maken hebben;
• het vermogen om met angst, depressie, eenzaamheid en stress om te gaan door nieuwe vormen van gedrag onder de knie te krijgen;
• het bevredigen van de behoefte aan vermaak en communicatie door een minder destructieve en meer evenwichtige vorm van vrijetijdsbesteding.

Onderzoekers van de Universiteit Laval in Quebec (Hnjod et al. 1994; Sylvain et ni. 1997) hebben een behandelmodel ontwikkeld, eveneens gebaseerd op cognitieve gedragstherapie, dat vier componenten omvat:

• het corrigeren van logische vervormingen die verband houden met gokken (cognitieve herstructurering);
• het kiezen van een oplossing (nauwkeurige omschrijving van het probleem, verzameling van de nodige informatie, voorstellen voor verschillende opties met een onderzoek naar de gevolgen, een lijst met de voor- en nadelen van elke optie, uitvoering en evaluatie van de genomen beslissing);
• het aanleren van sociale vaardigheden (communicatie, kwantitatief denken), evenals het beheersen van emoties en het leren weigeren; ontspanning in combinatie met fysieke activiteit en meditatie; elementen van symbooldrama);
• training in vaardigheden voor het voorkomen van terugval - gedragstherapie, waaronder hyposensibilisatie- en aversietechnieken.

Voor mensen met een lichte gokverslaving wordt psychodynamische psychotherapie ingezet als een "snelle" behandeloptie. Men gelooft dat gokken een vervanging is voor een onvervulde behoefte die geïdentificeerd en gerealiseerd moet worden.

Andere psychotherapeutische technieken zijn onder meer desensibilisatie van oogbewegingen (Henry, 1996), acupunctuur, hypnose, meditatie, biofeedback, vrijetijdsoefeningen en het 12-stappenprogramma van Anonieme Gokkers.

12-stappenprogramma

Volgens een aantal onderzoekers (Stewart, Brown, 1988; Zaitsev VV, Shaidulina AF, 2003) is een van de manieren om jezelf te verbeteren, je houding ten opzichte van gokken te veranderen en persoonlijke verantwoordelijkheid te ontwikkelen voor actieve weerstand tegen pathologische verslaving, de ideologie van een groep anonieme gokkers met een goed gestructureerd en zorgvuldig ontwikkeld "12-stappenprogramma". De bewezen overtuiging dat mensen met vergelijkbare problemen elkaar kunnen helpen en een voorbeeld voor elkaar kunnen zijn, vormt het fundamentele conceptuele principe van het programma voor anonieme gokkers. De enige vereiste voor lidmaatschap is de wens om te stoppen met gokken en deel te nemen aan anonieme gokkersgroepen. De eerste verenigingen van anonieme gokkers werden in 1957 in de VS opgericht. Momenteel zijn ze actief in veel landen, waaronder Rusland (Moskou, Sint-Petersburg, enz.).

Men denkt dat ongeveer 70-90% van de leden van Gamblers Anonymous vroegtijdig de behandeling afbreekt en slechts 10% actief lid wordt. Van hen ervaart slechts 10% een remissie van een jaar of langer (Brown, 1985).

Gezinstherapie. Gezinstherapie is een verplicht onderdeel van een integrale aanpak van de behandeling en revalidatie van patiënten met een gokverslaving. AF Shaidulina (2007) beschrijft vier stereotypen van gezinsreacties ("ontkenning", "actieve acties", "isolatie", "adequate reactie"), die voorkomen in het proces van het werken met patiënten en hun families. Door het gedrag van familieleden te veranderen, was het mogelijk om geleidelijk het gedrag van de speler te veranderen. Patiënten ontwikkelden nieuwe gedragsvaardigheden, hun motieven om deel te nemen aan het behandel- en revalidatieproces en hun eigen leven te veranderen, namen toe.

Het Wetenschappelijk en Onderzoekscentrum voor Narcologie (Revalidatie-instituut) heeft een concept van revalidatiepotentieel ontwikkeld, op basis waarvan de strategie en tactiek van behandeling en revalidatie worden bepaald (Dudko TN). Afhankelijk van het niveau van het revalidatiepotentieel worden verschillende opties voor complexe benaderingen gebruikt, en wordt ook de duur van het behandel- en revalidatieproces overwogen. In alle gevallen zijn de strategie en tactiek van behandeling en revalidatie gebaseerd op een systemische benadering, inclusief het gebruik van principes en technologieën voor het herstel van patiënten met verslavingsstoornissen.

Medicamenteuze behandeling van gokverslaving

Er worden neuroleptica, tranquillizers, anticonvulsiva, antidepressiva, neurometabolische middelen en opiaatreceptorblokkers gebruikt.

In de pre-revalidatieperiode (voornamelijk therapeutisch) voor ontwenningsstoornissen bij pathologische gokkers wordt voornamelijk psychofarmacotherapie toegepast. Een combinatie van een van de stimulerende antidepressiva wordt aanbevolen (Prozac in een dosis tot 60 mg per dag, Paroxetine (Seroxat) in een dosis tot 40 mg per dag, Wellbutrin in een dosis van 225-450 mg per dag, Amineptine (Survector) in een dosis van 100-500 mg per dag) met sedativa (amitriptyline in gemiddelde doses), evenals met neuroleptica (Stelazine, Clozapine, Chloorprothixeen). Een combinatie van clomipramine met vrij hoge doses neuroleptica wordt met succes gebruikt: perfenazine (etaperazine) in een dosis tot 60 mg, stelazine in een dosis tot 30 mg, clozapine (leponex) in een dosis tot 75 mg. De keuze van de geneesmiddelen wordt bepaald door de aard van de depressieve stemming. Zo is clomipramine (anafranil) de meest geschikte combinatie bij veel melancholie. Bij angst is het raadzaam om amitriptyline te combineren met clozapine (leponex) en fenazepam. Van de serotonerge antidepressiva wordt een positief effect bereikt door fluvoxamine (fevarin) voor te schrijven. Daarnaast werden benzodiazepine-tranquillizers gebruikt bij een neiging tot angst- en fobiereacties. Gezien de gegevens over de negatieve effecten van tranquillizers op de cognitieve functie, verdienen medicijnen met een minimale spierverslappende en sederende werking de voorkeur: tranxen tot 30 mg, alprazolam (xanax) in een dosis van maximaal 1,5 mg, lexomil in een dosis van maximaal 12 mg per dag.

Naltrexon speelt een belangrijke rol in de behandeling van gokverslaving. VV Khaikov (2007) is van mening dat de leidende plaats in de zelfrapportage van gokverslaafden die naltrexon gebruikten, werd ingenomen door:

• een afname van de helderheid van de ervaringen van de speltrance, tot aan een bijna volledige nivellering van de emotionele component van het spel;
• aanzienlijke verzwakking van de fixatie op het spel met het vermogen om de omgeving te observeren, de situatie te beoordelen, te reageren op oproepen, enz.;
• de mogelijkheid om het spel te stoppen vóór een catastrofaal verlies;
• het optreden van “spelvermoeidheid”, “verlies van interesse”, wat ofwel voorheen niet typisch was ofwel veel later optrad (2 of meer keer).

Naltrexonbehandeling kan worden gestart vanaf de periode van onthouding en de periode erna. De dosering bedraagt 50-100 mg per dag en de behandelingsduur is 2-16 weken. Bij patiënten die naltrexon gebruiken, nemen de gokdrang en angst snel af en verbetert de stemming. Bij een ongeoorloofde dosisverlaging of stopzetting van naltrexon neemt de gokdrang toe.

Behandeling en revalidatie van patiënten met een hoog revalidatiepotentieel vinden doorgaans plaats in een poliklinische setting. Van de psychotherapeutische methoden wordt de voorkeur gegeven aan rationele psychotherapie, autogene training, neurolinguïstisch programmeren, lichaamsgerichte therapie, het bijhouden van dagboeken en het maken van huiswerk. Een belangrijke plaats wordt ingenomen door de methode van transactionele analyse, die niet alleen met de patiënt, maar ook met familieleden wordt uitgevoerd. Patiënten met een hoog revalidatiepotentieel weigeren vaak groepssessies, waaronder het bezoeken van anonieme gokgroepen, maar stemmen wel vrijwillig in met individueel werk en het innemen van medicatie. De medicamenteuze behandeling is symptomatisch, niet-intensief en kortdurend. De behandeling met naltrexon duurt minimaal drie maanden.

Patiënten met een gemiddeld revalidatiepotentieel hebben aanvullende en langere behandeling nodig. Meestal gaat het hierbij om mensen met comorbiditeit. Maar zelfs als het patiënten met monoverslaving betreft, is het allereerst noodzakelijk om rationele psychotherapie toe te passen. Naast motivatie voor behandeling omvat dit een grondige studie van de hymtonomen en syndromen van de ziekte, en de medische en sociale gevolgen van gokverslaving. Medicatie wordt langdurig voorgeschreven. Hypnosesessies kunnen worden toegevoegd aan de bovenstaande psychotherapiemethoden (nadat de mate van hypnotiseerbaarheid is vastgesteld en de patiënt is voorbereid op deze vorm van psychotherapie). Patiënten wordt aangeraden om anonieme gokgroepen te bezoeken. Gezinstherapie is in alle gevallen een must. Naltrexon wordt voorgeschreven in kuren van twee tot drie maanden met pauzes van maximaal twee weken, waarin de dynamiek van de mentale toestand en de houding ten opzichte van het spel moet worden bestudeerd. Bij stabiele remissie wordt de behandeling met naltrexon gedurende 6 tot 9 maanden voortgezet. In de preventieve revalidatieperiode worden bij verergering van de hunkering kleine doses anticonvulsiva aanbevolen (carbamazepine in een dosis van 50-150 mg per dag), bij stemmingsstoornissen - antidepressiva [citalopram in een dosis van 35 mg per dag, fluvoxamine in een dosis van 200-300 mg per dag, cipramil (in een dosis van 20 mg 's ochtends), mirtazapine (remeron) in een dosis van 15-30 mg 's avonds], kleine doses kalmeringsmiddelen (fenazelam, afobazol, diazepam, fenibut).

Effectiviteit van de behandeling van gokverslaving

Gokverslaving is een progressieve ziekte. Stabiele spontane of therapeutische remissies worden voornamelijk waargenomen bij patiënten met een hoog revalidatiepotentieel. Wetenschappelijke publicaties over de effectiviteit van behandeling en revalidatie van patiënten met een gokverslaving bevatten een aantal tegenstrijdige standpunten, wat grotendeels te wijten is aan de complexiteit van de organisatie van het behandel- en revalidatieproces en de moeilijkheid om de basisprincipes ervan na te leven. Vaak wordt alleen de effectiviteit van individuele methoden of technologieën beoordeeld: gedragstherapie, psychodynamische benaderingen, het werk van anonieme gokkersgroepen, drugsbehandeling, enz. Volgens Bujold (1985) wordt bij gebruik van de psychotherapeutische methode van anonieme gokkersgemeenschappen remissie bereikt bij 10% van de patiënten. Alleen door gebruik te maken van gecombineerde therapie, inclusief individuele en collectieve therapie en verplichte deelname aan anonieme gokkersgroepen, kan een hogere efficiëntie worden bereikt (55%).

Het uitgevoerde vervolgonderzoek bij gokverslaafden met een gemiddeld rehabilitatiepotentieel stelde ons in staat om bij 43,7% van de patiënten remissies van zes maanden vast te stellen en bij 25% remissies van meer dan een jaar. De duur van de remissies is recht evenredig met de duur van de behandeling, d.w.z. de periode van systematisch medisch en psychotherapeutisch werk met patiënten en hun familieleden.

Behandeling en revalidatie in een ziekenhuisomgeving gedurende ten minste 28 dagen leidde bij 54% van de patiënten tot een stabiele remissie gedurende een jaar. RL Caster bereikte met behulp van individuele en groepstherapie, evenals deelname van gokverslaafden aan groepen anonieme spelers, in 50% van de gevallen een stabiele verbetering. VV Zaitsev en AF Shaidulina (2003) merken op dat de door hen ontwikkelde psychotherapiecyclus van 15-20 sessies bij 55-65% van de patiënten een therapeutisch effect opleverde. In alle gevallen moet de behandeling, om een hoge en stabiele efficiëntie te bereiken, uitgebreid, consistent en langdurig zijn.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Wat is de prognose bij gokverslaving?

De prognose van gokverslaving wordt door veel factoren bepaald.

Tekenen van een goede prognose wanneer patiënten deelnemen aan een behandel- en revalidatieprogramma:

• een hoog revalidatiepotentieel, waaronder gunstige erfelijkheid, een constructieve familie, een positieve dynamiek in de fysieke en persoonlijke ontwikkeling, een goede premorbide, sociale en professionele geschiedenis;
• late ontwikkeling van pathologische afhankelijkheid, aanwezigheid van spontane remissies, milde of matige graad van de ziekte (compensatie- of subcompensatiestadium);
• sterke huwelijksrelaties, de wens om het gezin te behouden, gehechtheid aan het gezin;
• beschikbaarheid van werk en een systeem van sociale en psychologische ondersteuning van familie en naasten;
• afwezigheid van schulden of het daadwerkelijke vermogen en de wens om schulden af te betalen (mentaal ongemak bij het bestaan van geldschulden);
• stabiele motivatie voor de behandeling, het vermogen om zich in een gevormd motivatieveld te bevinden en de ervaring van latente positieve motieven te gebruiken om te weigeren deel te nemen aan gokken;
• langdurige deelname aan behandel- en revalidatieprogramma's, deelname aan anonieme gokkersgroepen.