Hemophilia: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Hemofilie is meestal een aangeboren ziekte veroorzaakt door een tekort aan factoren VIII of IX. De ernst van factordeficiëntie bepaalt de waarschijnlijkheid van ontwikkeling en ernst van bloeding. Bloeden in zachte weefsels of gewrichten ontwikkelt zich meestal binnen een paar uur na een trauma. De diagnose wordt vermoed bij patiënten met een verhoging van de partiële tromboplastinetijd, normale protrombinetijd en het niveau van de bloedplaatjes en wordt bevestigd door de bepaling van het gehalte aan individuele factoren. De behandeling bestaat uit het vervangen van de tekortfactor, indien een acute bloeding wordt vermoed, bevestigd of zich kan ontwikkelen (bijvoorbeeld vóór de operatie).

[1], [2]

Oorzaken gemofïlïï

Hemofilie A (VIII factordeficiëntie), die wordt gediagnosticeerd bij 80% van de patiënten en hemofilie B (factor IX-deficiëntie) identieke klinische manifestaties, aandoeningen van screeningtests en gekoppeld aan X-gebonden overerving. Het is noodzakelijk om het gehalte aan individuele stollingsfactoren voor het verschil van deze ziekten te bepalen.

Hemofilie is een aangeboren ziekte, is het resultaat van mutaties, deleties of inversies van het factor VIII- of IX-gen. Omdat deze genen gelocaliseerd zijn in het X-chromosoom, beïnvloedt hemofilie voornamelijk mannen alleen. Dochters die lijden aan hemofilie van mannen zijn obligate dragers, maar zonen zijn gezond. Elk van de zonen van de drager van het hemofilie-gen heeft een risico van 50% om ziek te zijn met hemofilie en elk van de dochters heeft een 50% kans om drager te worden van het hemofilie-gen.

Om normale hemostase te verzekeren, is meer dan 30% van het niveau van factoren VIII en IX nodig. De meeste patiënten met hemofilie hebben een niveau van deze factoren van minder dan 5%. Vervoerders hebben meestal een factorniveau van ongeveer 50%; Af en toe resulteert de willekeurige inactivatie van een normaal X-chromosoom tijdens de vroege embryonale periode erin dat de drager een factorniveau van VIII en IX van minder dan 30% heeft.

Een groot aantal patiënten met hemofilie die in het begin van de jaren tachtig een plasmaconcentraatbehandeling kregen, werd geïnfecteerd met HIV als gevolg van virale contaminatie van factorconcentraten. Individuele patiënten ontwikkelen immune trombocytopenie op de achtergrond van HIV-infectie, die bloedingen kan verhogen.

[3],

Symptomen gemofïlïï

Bij patiënten met hemofilie treedt bloeding op in de weefsels (bijv. Hemarthrosis, spierhematomen, retroperitoneale bloeding), het begin van het bloeden na een blessure kan worden uitgesteld. Pijn vergezelt vaak de ontwikkeling van een bloeding, soms gaat het de manifestatie van andere tekenen van bloeding vooraf. Chronische, terugkerende hemarthroses kunnen leiden tot de ontwikkeling van synovitis en arthropathie. Zelfs een kleine slag naar het hoofd kan intracraniële bloeding veroorzaken. Bloeding in de wortel van de tong kan levensbedreigende compressie van de luchtwegen veroorzaken.

Ernstige hemofilie (op het niveau van factor VIII of factor IX is minder dan 1% van normaal) leidt tot ernstige bloeden gedurende het hele leven, dat begint zich snel manifesteren na de geboorte (bijvoorbeeld, hoofd hematoom na de bevalling of ernstig bloeden na besnijdenis). Hemofilie van matige ernst (niveau van factoren van 1 tot 5% van normaal) komt meestal tot uiting door bloeding na lichte verwondingen. Bij lichte hemofilie (een factor-niveau van 5 tot 25%) kan een intensieve bloeding optreden na een operatie of verwijdering van de tanden.

[4], [5], [6]

Diagnostics gemofïlïï

Hemofilie wordt vermoed bij patiënten met terugkerende bloeden, onverklaarde hemarthroses of vergroot PTT. Als u een hemofilie vermoedt, moet u het aantal bloedplaatjes en de niveaus van factoren VIII en IX bepalen. Bij patiënten met hemofilie is er een toename van TTV, maar de PI-test en het aantal bloedplaatjes zijn normaal. De bepaling van het niveau van factoren VIII en IX bepaalt het type en de ernst van hemofilie. Omdat de factor VIII kan worden verlaagd wanneer de ziekte van von Willebrand (VWD), is het noodzakelijk om de activiteit van de von Willebrand factor (vWF) te bepalen, antigeen en inhoud multimeren vWF in patiënten met nieuw gediagnosticeerde hemofilie, vooral als de ziekte mild en familiegeschiedenis wijst op een verlies van mannen en vrouwen. Vaststellen of de vrouw ware drager van hemofilie A of B, is het soms mogelijk door het meten van het niveau van factoren VIII en IX. PCR-analyse van DNA dat het gen VIII factor in gespecialiseerde centra en kunnen worden gebruikt voor de diagnose van dragers van hemofilie A en voor prenatale diagnose van hemofilie A in monsters chorionisch darmepitheel bij de 12de week amniocentesis op 16 weken. In deze procedure is het risico van het verkrijgen van een fout resultaat 0,5 tot 1%.

Na veelvuldig factor VIII-vervangingstherapie bij 15-35% van patiënten met hemofilie A gedetecteerd izoantitela (antistoffen) tegen factor VIII, die de activiteit van bijkomende infusies van factor VIII remmen. Patiënten moeten worden onderzocht op de aanwezigheid izoantitel (bijvoorbeeld door bepaling van de mate van verkorting HTP onmiddellijk na het mengen van gelijke volumes patiëntenplasma en normaal plasma en vervolgens het herhalen van de test na 1 uur incubatie mengsel) speciaal voor de procedure, die vervangingstherapie. In aanwezigheid van isoantabiliteiten is het noodzakelijk om hun titer te bepalen door de mate van remming van factor VIII te meten in een reeks verdunningen van het plasma van de patiënt.

[7], [8]

Behandeling gemofïlïï

Als er bloedingsverschijnselen zijn, moet de behandeling onmiddellijk worden gestart, zelfs vóór het einde van de diagnostische tests. Behandeling bijvoorbeeld in de aanwezigheid van een hoofdpijn die de mogelijke aanwezigheid van intracraniële bloeding aangeeft, moet worden gestart voordat de CT-scan wordt uitgevoerd.

Substitutie van de tekortfactor is de basis van de therapie. Bij hemofilie A moet het niveau van factor VIII worden verhoogd tot 30% om bloeding tijdens extractie van de tand te voorkomen of het begin van een bloeding in de bloeding te stoppen; tot 50% in de aanwezigheid van tekenen van bloeding in een grote gewrichts- of intramusculaire bloeding; tot 100% voor een grote chirurgische operatie of met intracraniale, intracardiale of levensbedreigende bloeding.

Herhaalde transfusies van 50% van de aanvangsdosis moeten 8 tot 12 uur worden toegediend om een factor-niveau boven 50% te behouden binnen 7-10 dagen na een grote operatie of levensbedreigende bloeding. Elke geïntroduceerde eenheid / kg factor VIII verhoogt het niveau van factor VIII in het bloed met ongeveer 2%. Om het niveau te verhogen van 0 tot 50%, is het daarom noodzakelijk om ongeveer 25 U / kg factor VIII te introduceren.

Factor VIII kan worden toegediend als een concentraat van gezuiverde factor VIII, die wordt bereid uit het bloed van vele donors. Het geneesmiddel ondergaat virale inactivatie, wat echter niet het parvovirus of hepatitis A-virus kan elimineren Recombinante factor VIII is vrij van virussen, maar heeft een hoge prijs en een verhoogde neiging om de vorming van iso-antilichamen te veroorzaken. Het heeft meestal de voorkeur totdat de patiënt seropositief wordt voor HIV- of hepatitis B- of C-virussen.

In hemofilie B kan factor IX elke 24 uur worden toegediend als een gezuiverd of recombinant virus-geïnactiveerd product. Het vereiste initiële en ondersteunende niveau is vergelijkbaar met dat van hemofilie A; om hetzelfde niveau te bereiken, zou de dosis factor IX echter hoger moeten zijn dan in hemofilie A, aangezien factor IX minder is dan factor VIII en, in tegenstelling tot factor VIII, het een uitgesproken extravasculaire distributie heeft.

Vers bevroren plasma bevat factoren VIII en IX. Zolang echter plasmaferese niet nodig is, wordt vol plasma meestal niet voorgeschreven aan patiënten met ernstige hemofilie om de niveaus van factor VIII en IX te verhogen om het bloeden onder controle te houden. Vers bevroren plasma moet worden voorgeschreven als directe vervanging nodig is in afwezigheid van een geconcentreerde factor of als de oorzaak van coagulopathie niet precies is vastgesteld.

Bij de ontwikkeling van een factor-VIII-remmer voor behandeling is het beter om de recombinante Vila-factor te gebruiken bij daaropvolgende toedieningen (90 μg / kg).

Voor de behandeling kunnen desmopressine of antifibrinolytische geneesmiddelen worden gebruikt. Zoals beschreven voor de ziekte van von Willebrand, kan desmopressine tijdelijk het niveau van factor VIII verhogen. Voor therapeutisch gebruik moet de reactie van de patiënt op het voorschrijven van desmopressine van tevoren worden beoordeeld. Het medicijn wordt gebruikt na kleine verwondingen of sommige vormen van tandheelkundige zorg, wanneer substitutietherapie kan worden vermeden. Desmopressine mag alleen worden gebruikt bij patiënten met hemofilie A (basaal niveau van factor VIII> 5%), die goed reageren op de toediening van het geneesmiddel.

Antifibrinolytische geneesmiddelen (e-aminocapronzuur 2,5 tot 4 gram oraal 4 keer per dag gedurende 1 week of tranexaminezuur 1,0 tot 1,5 g 3 of 4 keer per dag gedurende 1 week) wordt voorgeschreven voor bloedingsprofylaxe na tandextractie of letsel aan het slijmvlies van de orofaryngeale zone (bijvoorbeeld tongbreuk).

Het voorkomen

Patiënten met hemofilie moeten het gebruik van aspirine en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen vermijden die de functie van bloedplaatjes onder aspirine verminderen. Nieuwe COX-2 remmers een lage antiplatelet activiteit en leiden tot minder erosie van het maagdarmkanaal dan aspirine en andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, en kan worden voorzichtig gebruikt worden bij hemofilie. Een regelmatige tandheelkundige controle is noodzakelijk, omdat het wenselijk is om het aftrekken van tanden en andere tandheelkundige chirurgische ingrepen te vermijden. Geneesmiddelen moeten oraal of intraveneus worden toegediend, omdat intramusculaire injecties hematomen kunnen veroorzaken. Patiënten met hemofilie moeten worden gevaccineerd tegen hepatitis B.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]