Hepatitis B: diagnose

De diagnose van hepatitis B wordt gesteld op basis van de analyse van gecombineerde klinische en laboratoriumgegevens.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinische diagnostiek van hepatitis B

Van de klinische symptomen zijn de volgende van belang: een geleidelijk begin van de ziekte met een normale of subfebriele lichaamstemperatuur, prevalentie van infectieuze asthenie in de vorm van algemene lethargie, zwakte, spier- of gewrichtspijn, en het optreden van huiduitslag. Van belang zijn een relatief lange pre-icterische periode en het uitblijven van verbetering van het welzijn of zelfs verergering met het optreden van geelzucht. Al deze klinische symptomen kunnen als suggestief worden geclassificeerd, aangezien hun aanwezigheid niet noodzakelijk is voor hepatitis B en bovendien mogelijk is bij andere virale hepatitis. De ondersteunende diagnostische tekenen omvatten het optreden van een uitgesproken hepatosplenisch syndroom bij de patiënt, het vaststellen van het feit van geleidelijk progressieve geelzucht. Alleen bij hepatitis B is er een toename van de gelige verkleuring van de huid en zichtbare slijmvliezen gedurende 5-7 dagen of langer. Hierna kan men meestal het zogenaamde "geelzuchtplateau" zien, wanneer dit intens blijft zonder neiging tot snelle afname gedurende nog eens 1-2 weken. Een vergelijkbare dynamiek van de levergrootte kan worden waargenomen, minder vaak - de milt. De intensiteit van de verkleuring van de urine en de verkleuring van de ontlasting volgt precies de curve van de ernst van geelzucht en staat in direct verband met het gehalte aan geconjugeerde bilirubinefractie in het bloed.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Epidemiologische diagnostiek van hepatitis B

Van de epidemiologische gegevens voor de diagnose van hepatitis B zijn indicaties van eerdere operaties, de aanwezigheid van bloedtransfusies, injecties en andere manipulaties die gepaard gaan met een schending van de integriteit van de huid of slijmvliezen 3-6 maanden voor de ziekte, evenals nauw contact met een patiënt met chronische hepatitis B of een HBV-drager van belang.

Gezien het grote belang van anamnestische gegevens over de aanwezigheid van parenterale manipulaties voor de diagnose van hepatitis B, is het noodzakelijk te waarschuwen voor overschatting. Volgens onze kliniek kan bij ongeveer een kwart van de geobserveerde patiënten met hepatitis B helemaal geen parenterale manipulatie in de anamnese worden opgemerkt. In deze gevallen vindt de infectie plaats tijdens nauw contact met de virusdrager via verborgen microtrauma's. Deze transmissieroute van het hepatitis B-virus komt vooral vaak voor in gezinnen of gesloten kindertehuizen, en er kunnen focaliteiten van hepatitis B-ziekten worden waargenomen. Bij oppervlakkig onderzoek worden ze vaak geïnterpreteerd als foci van hepatitis A, en alleen de resultaten van de studie van het markerspectrum stellen ons in staat een correcte diagnose te stellen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Biochemische criteria voor de diagnose van hepatitis B

De aard van de biochemische veranderingen in het bloed weerspiegelt over het algemeen de bijzondere dynamiek van het klinische beloop van de ziekte, die zich manifesteert door uitgesproken en langdurige hyperbilirubinemie als gevolg van een toename van het gehalte aan voornamelijk geconjugeerd bilirubine in het bloedserum, een aanhoudende toename van de activiteit van hepatocellulaire enzymen (ALT, AST, F-1-FA, enz.), dysproteïnemie als gevolg van een afname van albuminen en een toename van globulinefracties, een afname van het gehalte aan bloedstollingsfactoren (protrombine, fibrinogeen, proconvertine, enz.). Maar deze indicatoren zijn niet strikt specifiek. Soortgelijke biochemische indicatoren in het bloedserum kunnen ook aanwezig zijn bij andere etiologische vormen van virale hepatitis. Hun eigenaardigheid bij hepatitis B is alleen dat ze sterk tot uiting komen en, belangrijker nog, dat ze gedurende lange tijd worden gedetecteerd, wat niet typisch is voor hepatitis A. De uitzondering is alleen de thymoltest, waarvan de indicatoren bij hepatitis B bijna altijd laag zijn, terwijl ze bij andere virale hepatitis 3-4 keer hoger zijn dan normaal. Biochemische indicatoren dienen daarom als suggestieve signalen te worden beschouwd bij het diagnosticeren van hepatitis B. Ze zijn belangrijk voor de groepskenmerken van hepatitis B en kunnen niet worden gebruikt om een etiologische diagnose te stellen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Specifieke diagnostische criteria voor hepatitis B

Gebaseerd op de bepaling van hepatitis B-virusantigenen (HBsAg, HBeAg) en antilichamen daartegen (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) in het bloedserum.

Het oppervlakteantigeen van het hepatitis B-virus (HBsAg) is de belangrijkste marker voor hepatitis B. Het wordt al lang vóór het optreden van de klinische symptomen in het bloed geregistreerd en wordt constant gedetecteerd in de pre-icterische en icterische periode. In het acute beloop van de ziekte verdwijnt HBsAg uit het bloed tegen het einde van de eerste maand na het begin van geelzucht. Een langere detectie van HBsAg in het bloedserum wijst op een langdurig of chronisch beloop van de ziekte. De concentratie HBsAg in het bloed is onderhevig aan sterke schommelingen, maar er is nog steeds sprake van een omgekeerd evenredig verband met de ernst van de ziekte: hoe ernstiger het pathologische proces, hoe lager de concentratie van dit antigeen in het bloed.

HBeAg (antigeen geassocieerd met het nucleaire, kernantigeen) wordt meestal gedetecteerd met behulp van zeer gevoelige methoden - radioimmunoassay en ELISA. Het begint in het bloedserum vrijwel gelijktijdig met het oppervlakteantigeen te worden gedetecteerd, halverwege de incubatieperiode. De maximale concentratie wordt bepaald aan het einde van de incubatieperiode en in de pre-icterische periode. Met het begin van geelzucht daalt de concentratie HBeAg in het bloed snel en bij de meeste patiënten is het niet meer detecteerbaar in de vrije circulatie in de 2-3e week na het begin van de ziekte en, in de regel, 1-3 weken vóór het verdwijnen van HBsAg. Detectie van HBeAg in de vrije circulatie wijst altijd op actieve replicatie van het hepatitis B-virus (replicatieve fase van het infectieproces) en kan worden geïnterpreteerd als bewijs van een hoge besmettelijkheid van het bloed. Het is vastgesteld dat het risico op infectie via bloedproducten die HBeAg bevatten vele malen groter is dan wanneer er seroconversie heeft plaatsgevonden en anti-HBe is verschenen, ongeacht de aanhoudende hoge concentratie HBsAg. Het is ook bekend dat transplacentaire transmissie van het hepatitis B-virus vrijwel uitsluitend plaatsvindt in aanwezigheid van HBeAg in het bloed van de moeder. Langdurige detectie van HBeAg in het bloedserum wijst op de ontwikkeling van langdurige of chronische hepatitis B.

Bij acute hepatitis B worden anti-HBe-antistoffen in bijna 100% van de gevallen in het bloedserum aangetroffen. Meestal verschijnen antistoffen 1-2 weken na het verdwijnen van HBeAg. Volgens onderzoek verschijnen ze in 73% van de gevallen in de eerste week van de ziekte, en in 100% van de gevallen na 30-50 dagen. Na hepatitis B worden anti-HBe-antistoffen langdurig in lage titers in het bloed aangetroffen.

HBcAg kan in het vrije bloed niet worden gedetecteerd met uiterst gevoelige methoden. Dit komt door de extreem snelle aanwezigheid van antilichamen tegen het nucleaire antigeen in het bloed, wat te wijten is aan de hoge immunogeniciteit ervan.

HBcAg wordt in de kernen van hepatocyten gedetecteerd tijdens morfologisch onderzoek van leverbiopsieën en bij autopsie met behulp van speciale methodologische technieken (immunofluorescentie, enz.).

Anti-HBc wordt in het bloed van alle patiënten met acute hepatitis B aangetroffen, maar de grootste diagnostische waarde ligt in de detectie van IgM-antistoffen. Anti-HBcAg IgM wordt gedetecteerd in de pre-icterische en gedurende de icterische periode, evenals in de herstelperiode. De titer van anti-HBc IgM begint te dalen naarmate de actieve replicatie van het virus voltooid is. Het volledig verdwijnen van anti-HBcAg IgM uit de bloedsomloop treedt meestal enkele maanden na afloop van de acute fase van de ziekte op, wat wijst op volledig klinisch herstel.

Volgens onderzoeksgegevens moet de detectie van anti-HBc worden beschouwd als het meest constante en betrouwbare laboratoriumteken van acute hepatitis B. Hoge titers anti-HBc IgM worden waargenomen bij alle patiënten, ongeacht de ernst van de ziekte, in de vroegste stadia en gedurende de gehele acute fase, inclusief gevallen waarin HBsAg niet werd gedetecteerd vanwege een daling van de concentratie, bijvoorbeeld bij fulminante hepatitis of late ziekenhuisopname. De detectie van anti-HBc IgM was in deze gevallen vrijwel de enige informatieve test die hepatitis B bevestigde. Aan de andere kant sluit de afwezigheid van anti-HBc IgM bij patiënten met klinische tekenen van acute hepatitis de HB-virale etiologie van de ziekte betrouwbaar uit.

Bepaling van anti-HBc IgM is vooral informatief in gevallen van gemengde hepatitis of superpositie van hepatitis A, hepatitis D op chronisch HBV-dragerschap. Detectie van HBsAg in deze gevallen lijkt de aanwezigheid van hepatitis B te bevestigen, maar negatieve resultaten van de analyse voor anti-HBc maken het mogelijk om dergelijke gevallen ondubbelzinnig te interpreteren als superpositie van een andere virale hepatitis op chronisch HB-dragerschap. Omgekeerd wijst detectie van anti-HBc IgM, ongeacht de aanwezigheid van HBsAg, op actieve hepatitis B.

Bepaling van anti-HBc of totaal anti-HBc levert geen wezenlijke bijdrage aan de diagnostische informatie, maar aangezien anti-HBc IgG na hepatitis B blijkbaar levenslang aanwezig blijft, kan de bepaling ervan worden gebruikt als een betrouwbare test voor retrospectieve diagnose van hepatitis B of voor het detecteren van de immunologische laag, waaronder de collectieve immuniteit.

Viraal DNA in bloedserum wordt gedetecteerd met behulp van PCR. Het voordeel van deze studie is dat het mogelijk is om het virale genoom zelf in het bloed te detecteren, in plaats van de individuele antigenen ervan. Daarom is deze methode wijdverspreid geworden. Viraal DNA kan in 100% van de gevallen in de vroege fase van hepatitis B worden gedetecteerd, waardoor deze methode kan worden aanbevolen voor de diagnose van acute hepatitis B en met name voor het beoordelen van de effectiviteit van antivirale therapie.

De detectie van viraal DIC-polymerase duidt op een actieve replicatie van het hepatitis B-virus, maar het circuleert korte tijd in het bloed, zelfs vóór de ontwikkeling van de eerste tekenen van de ziekte. Daarom kan deze test niet worden aanbevolen voor de diagnose van hepatitis B.

Concluderend kan worden gesteld dat de meest informatieve methoden voor specifieke diagnostiek van acute hepatitis B momenteel de bepaling van HBsAg, anti-HBc IgM en HBV-DNA in het bloedserum zijn. De bepaling van andere virale antigenen en antilichamen is van secundair belang.

De meest karakteristieke markerspectra bij acute hepatitis B worden in de tabel weergegeven.

Acute cyclische hepatitis

Serologische marker	Ziekteperiode
	Piek (2-4 weken)	Vroeg herstel (1-3 maanden)	Late herstelperiode (3-6 maanden)
HBsAg	+	+/-	-
Anti-HBc IgM	+	+	-
Anti-HBc IgG	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

Zoals uit de gepresenteerde gegevens blijkt, wordt elke periode van acute hepatitis B gekenmerkt door een eigen serologisch markerspectrum, op basis waarvan het mogelijk is deze ziekte nauwkeurig te diagnosticeren, de fase van het pathologische proces te bepalen en de afloop te voorspellen.

Differentiële diagnose van hepatitis B

Acute hepatitis B moet eerst onderscheiden worden van andere virale hepatitis: A, C, E, D.

De klinische criteria voor virale hepatitis die in de tabel worden weergegeven, moeten als indicatief worden beschouwd, omdat op basis hiervan de kenmerken van virale hepatitis alleen via groepsanalyse kunnen worden geïdentificeerd, terwijl een definitieve etiologische diagnose alleen kan worden gesteld door het bepalen van specifieke markers in het bloedserum.

Objectieve moeilijkheden doen zich vaak voor bij de differentiële diagnose van hepatitis B met andere ziekten, waarvan de lijst wordt bepaald door de leeftijd, ernst en fase van het pathologische proces van de patiënt. Zo moet hepatitis B in de pre-icterische periode meestal worden gedifferentieerd van acute virale respiratoire aandoeningen, galwegletsels, voedselvergiftiging, acute darminfecties, verschillende chirurgische pathologieën van de buikorganen, enz. Over het algemeen verschillen de differentiële diagnostische criteria in deze gevallen niet veel van die voor hepatitis A. Hetzelfde kan worden gezegd over de differentiële diagnose van hepatitis B in de icterische periode. De hoofdgroep van ziekten waarmee hepatitis B op het hoogtepunt van de ziekte meestal moet worden gedifferentieerd, is bijna dezelfde als bij hepatitis A. Onder de zogenaamde suprahepatische geelzucht zijn dit verschillende langdurige vormen van erfelijke en verworven hemolytische anemieën die voorkomen met cholestasesyndroom; Onder de lever- of parenchymateuze geelzucht vallen een groot aantal erfelijke pigmenthepatosen (Gilbertsyndroom, Dubin-Johnsonsyndroom, Rotorsyndroom); diverse infectieziekten die gepaard gaan met beschadiging van het leverparenchym (infectieuze mononucleosis, icterische vormen van leptospirose, intestinale yersiniose en pseudotuberculose, viscerale vormen van herpesinfectie, opisthorchiasis, enz.), evenals toxische en medicamenteuze leverschade, enz. Er kunnen ook grote moeilijkheden ontstaan bij het uitvoeren van differentiële diagnostiek bij het onderscheiden van hepatitis B van subhepatische geelzucht veroorzaakt door een verstopping van de galwegen door een tumor, cyste of steen bij galstenen. De algemene principes van differentiële diagnostiek in al deze gevallen worden hierboven ook volledig beschreven.

Gezien de gelijkenis van de differentiële diagnostische criteria voor hepatitis A en B, is het nog steeds noodzakelijk om aandacht te besteden aan hun unieke karakter, dat voornamelijk de kenmerken van het beloop van het pathologische proces bij deze hepatitis weerspiegelt. De essentie van de verschillen is dat hepatitis A altijd een acute, cyclisch optredende, goedaardige infectie is, en dat bij deze hepatitis geen differentiële diagnostiek nodig is bij talrijke chronische leveraandoeningen. Bij hepatitis B is het, vanwege het vaak langdurige beloop van het pathologische proces, noodzakelijk om andere langdurige leveraandoeningen (opisthorchiasis, bloedziekten, erfelijke aangeboren stofwisselingsafwijkingen, geneesmiddelgeïnduceerde hepatitis, enz.) uit te sluiten.

De basis voor differentiële diagnostiek in dergelijke gevallen zouden de resultaten van laboratoriumonderzoek en een zorgvuldige beschouwing van de algemene symptomen moeten zijn die kenmerkend zijn voor deze ziekten. In een aantal gevallen is het echter mogelijk om vrij karakteristieke klinische en biochemische kenmerken van leverschade in individuele nosologische vormen te identificeren.

Bij aandoeningen van de bloedsomloop (acute leukemie, lymfogranulomatose) manifesteert leverschade door leukemische infiltratie zich bijvoorbeeld voornamelijk door een aanzienlijke vergroting van het orgaan (de onderste rand van de lever steekt 3-5 cm onder de ribbenboog uit), een constante toename van de activiteit van levercelenzymen (ALT, AST, enz.) en het gehalte aan geconjugeerd bilirubine in het bloedserum. De thymoltest is meestal binnen het normale bereik of licht verhoogd, het gehalte aan cholesterol, bètalipoproteïnen en gammaglobuline stijgt matig. In tegenstelling tot hepatitis B treedt leverschade bij aandoeningen van de bloedsomloop vaak op tegen de achtergrond van een aanhoudende stijging van de lichaamstemperatuur en gaat gepaard met een sterk geprononceerde vergroting van de milt, een toename van perifere lymfeklieren, snel progressieve bloedarmoede en karakteristieke hematologische veranderingen. Het is ook belangrijk op te merken dat specifieke leverschade bij aandoeningen van de bloedsomloop blijkbaar uiterst zeldzaam is. Hoe dan ook, volgens onze kliniek werd bij 84 van de 233 kinderen met hemoblastose (waaronder 78 acute leukemie, 101 lymfogranulomatose en 54 lymfosarcoom) leverschade vastgesteld, en bij allen werd hepatitis B of C vastgesteld. Geïsoleerde leverschade door leukemoïde infiltratie of toxische hepatitis in verband met behandeling met cytostatica werd in geen geval waargenomen.

Het kan zeer moeilijk zijn om acute hepatitis B te onderscheiden van een verergering van chronische hepatitis of levercirrose, vooral als deze laatste latent aanwezig zijn en niet tijdig zijn gediagnosticeerd. De studies die op onze afdeling zijn uitgevoerd, hebben aangetoond dat bijna alle zogenaamde icterische exacerbaties van chronische hepatitis niets meer zijn dan het gevolg van superpositie van acute hepatitis A of D op chronische hepatitis B. In deze gevallen manifesteert de ziekte zich meestal met een stijging van de lichaamstemperatuur, het optreden van intoxicatieverschijnselen, geelzucht, hepatomegalie, een verhoging van het niveau van geconjugeerd bilirubine in het bloedserum en de activiteit van hepatocellulaire enzymen, wat grond lijkt te geven voor de diagnose van acute hepatitis B. Bij dynamische observatie van deze patiënten blijkt echter dat na het verdwijnen van de klinische symptomen van de acute fase van de ziekte het kind hepatosplenisch syndroom, lichte persistente hyperfermentatie en HBcAg behoudt, terwijl antilichamen tegen het koeiencoma-antigeen van de IgM-klasse niet worden gedetecteerd of in een lage titer zonder significante fluctuaties zijn. Van doorslaggevend belang voor de diagnose is de detectie van specifieke IgM-antistoffen tegen het hepatitis A- of D-virus in het bloedserum, wat in deze gevallen de diagnose van virale hepatitis A of D bij een patiënt met een chronische HBV-infectie mogelijk maakt.

Leverletsels die voorkomen bij patiënten met aangeboren stofwisselingsafwijkingen (tyrosinose, glycogenose, hemochromatose, lipoidose, etc.) moeten vaak worden onderscheiden van chronische of acute hepatitis B.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Leverschade door helminthische invasies

Bij opisthorchiasis en andere worminfecties kan leverschade slechts vaag lijken op acute hepatitis B. Veelvoorkomende symptomen van deze ziekten zijn geelzucht, leververgroting, artralgie, verhoogde lichaamstemperatuur en dyspeptische symptomen. In tegenstelling tot hepatitis B houden de lichaamstemperatuur en de intoxicatiesymptomen bij opisthorchiasis echter lang aan en bereiken ze hun maximale ernst niet in de eerste pre-icterische periode, zoals gewoonlijk het geval is bij virale hepatitis, maar in de icterische periode. In dit geval is hevige leverpijn bij palpatie zeer kenmerkend; de enzymactiviteit in het bloedserum blijft vaak binnen normale grenzen of is licht verhoogd. Het perifere bloedbeeld is van groot belang voor de differentiële diagnose. Leukocytose, eosinofilie en een matige stijging van de bezinkingssnelheid worden doorgaans waargenomen bij opisthorchiasis.

Bij kinderen in het eerste levensjaar moet acute hepatitis B worden onderscheiden van septische leverschade, galgangatresie, congenitale hepatitis veroorzaakt door cygomegalovirus, listeria, evenals langdurige fysiologische geelzucht, caroteengeelzucht, toxische hepatitis, congenitale leverfibrose, alfa-1-antitrypeïnedeficiëntie en vele andere congenitale metabole leverziekten.

Leverschade bij sepsis

Bij sepsis treedt leverschade meestal secundair op, tegen de achtergrond van een uitgesproken septisch proces en een ernstige algemene toestand van de patiënt. Biochemische analyse toont een discrepantie tussen het hoge gehalte aan geconjugeerd bilirubine en de lage activiteit van hepatocellulaire enzymen. Het perifere bloedbeeld is van doorslaggevend belang voor de diagnose: leukocytose met een neutrofiele verschuiving, verhoogde bezinkingssnelheid bij septische hepatitis en een normaal beeld bij hepatitis B.

Atresie van extrahepatische galwegen

De belangrijkste symptomen van extrahepatische ductatresie zijn verkleurde ontlasting, donkere urine en geelzucht, die direct na de geboorte (complete atresie) of gedurende de eerste levensmaand (partiële atresie) verschijnen. Ongeacht het tijdstip waarop geelzucht optreedt, neemt de geelzucht geleidelijk toe en krijgt de huid uiteindelijk een saffraankleur, en later een groenachtig-vuile kleur als gevolg van de omzetting van bilirubine in de huid in biliverdine. De ontlasting is constant acholisch, stercobiline wordt er niet in aangetroffen, de urine is intens gekleurd door een toename van galpigment, terwijl de reactie op urobiline altijd negatief is. De lever neemt geleidelijk in omvang toe, de zachte consistentie blijft behouden gedurende de eerste 1-2 maanden, daarna wordt een geleidelijke verdichting van het orgaan vastgesteld, en op de leeftijd van 4-6 maanden wordt de lever dicht en zelfs hard als gevolg van de zich ontwikkelende galcirrose. De milt is meestal niet vergroot tijdens de eerste levensweken, maar naarmate levercirrose zich ontwikkelt en portale hypertensie ontstaat, treedt splenomegalie op. De algemene toestand van kinderen lijdt er in de eerste levensmaanden niet onder. Later echter (meestal in de 3e-4e levensmaand) worden kinderen lethargisch, komen ze slecht aan, nemen hun symptomen van portale hypertensie toe (spataderen op de voorste buikwand, ascites), neemt het volume van de buik toe door hepatosplenomegalie en winderigheid. In de terminale fase van de ziekte treedt het hemorragisch syndroom op in de vorm van bloedingen in de huid en slijmvliezen, bloederig braken en bloed in de ontlasting. Zonder chirurgische ingreep sterven kinderen in de 7e-9e levensmaand aan progressief leverfalen als gevolg van secundaire biliaire cirrose van de lever.

In het bloedserum van patiënten met extrahepatische galgangatresie wordt de aandacht gevestigd op het hoge gehalte aan geconjugeerd bilirubine, totaal cholesterol, een significant verhoogde activiteit van alkalische fosfatase, β-glutamyltranspeptidase, 5-nucleotidase en andere enzymen die door de lever worden uitgescheiden, terwijl de activiteit van hepatocellulaire enzymen (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamaatdehydrogenase, urocaninase, enz.) binnen de normale grenzen blijft gedurende de eerste levensmaanden en matig verhoogd is in de laatste stadia van de ziekte. Bij galgangatresie blijven de thymolwaarden en het protrombinegehalte normaal, er is geen dysthyroteïnemie.

Andere onderzoeksmethoden voor de diagnose van atresie van de extrahepatische en intrahepatische galwegen zijn onder andere retrograde cholangiopancreatografie, waarmee de galwegen met een radiopake substantie kunnen worden gevuld en zo hun doorgankelijkheid kan worden vastgesteld; scintigrafisch onderzoek met Bengaalse roos, waarmee de volledige afwezigheid van galpassage naar het duodenum bij volledige obstructie of afwezigheid van extrahepatische galwegen kan worden vastgesteld; directe laparoscopie, waarmee de galblaas en extrahepatische galwegen kunnen worden bekeken en het uiterlijk van de lever kan worden beoordeeld. Aanvullende informatie over de toestand van de galwegen kan worden verkregen door middel van echografie en CT-scans van de lever.

Om atresie van de intrahepatische galwegen uit te sluiten, is histologisch onderzoek van leverweefsel verkregen door punctie of chirurgische biopsie van doorslaggevend belang. Daarmee kan een afname of afwezigheid van interlobulaire galwegen worden aangetoond, evenals de aanwezigheid van portale fibrose van verschillende ernst of ontstekingsinfiltratie van de portaalruimten en reuzencellen in het parenchym.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Galverdikkingssyndroom

Mechanisch geelzuchtsyndroom kan optreden als gevolg van galverdikking bij kinderen met langdurige fysiologische geelzucht of hemolytische geelzucht, evenals door compressie van de galwegen door vergrote lymfeklieren, een tumor of een cyste van de galwegen. In al deze gevallen treden klinische symptomen op die gepaard gaan met een afname of volledige stopzetting van de galstroom: progressieve geelzucht door een toename van geconjugeerd bilirubine, verkleuring van de ontlasting, donkere urine, jeukende huid, een verhoging van de bloedspiegel van cholesterol, galzuren, bètalipoproteïnen, hoge activiteit van alkalische fosfatase met lage activiteit van leverenzymen, enz. Echografie, CT en negatieve uitslagen van het bepalen van markers voor HBV-infectie kunnen van doorslaggevende betekenis zijn voor de diagnose.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Giftige leverschade

Bij gebruik van verschillende geneesmiddelen [chloorpromazine (chloorpromazine), atofan, metatestosteron, halothaan (fluorthaan), enz.] kunnen klinische symptomen en biochemische veranderingen in het serum optreden, zoals bij acute hepatitis B. Het optreden van geelzucht tegen de achtergrond van behandeling met hepatotoxische geneesmiddelen, de afwezigheid van een pre-icterische periode, een traag verloop van geelzucht (type) cholestase zonder uitgesproken hyperenzymemie, dysproteïnemie en het verdwijnen van geelzucht na stopzetting van het geneesmiddel duiden echter op door het geneesmiddel veroorzaakte leverschade. In deze gevallen toont een morfologisch onderzoek van leverweefsel, verkregen door middel van intravitale punctiebiopsie, een beeld van vette hepatosis.

Aangeboren of neonatale hepatitis

Cytomegalovirus, listerellose en andere hepatitis manifesteren zich meestal direct na de geboorte van het kind. Er is in deze gevallen geen sprake van een pre-icterische periode. De toestand van kinderen is ernstig: hypotrofie, vlekkerige huid, algemene cyanose; geelzucht is matig, ontlasting is gedeeltelijk verkleurd, urine is verzadigd. De lichaamstemperatuur is meestal verhoogd, maar kan normaal zijn. Uitgesproken hepatosplenisch syndroom, hemorragische manifestaties in de vorm van huiduitslag, onderhuidse bloedingen en maagbloedingen zijn kenmerkend. Het beloop van de ziekte is lang en traag. Kinderen blijven lange tijd lethargisch, komen nauwelijks aan; geelzucht wordt langer dan een maand waargenomen. De lever en milt blijven vele maanden vergroot. Biochemische studies zijn van secundair belang voor de differentiële diagnose van hepatitis B met congenitale hepatitis.

Congenitale hepatitis wordt geïndiceerd door een ongunstige obstetrische voorgeschiedenis van de moeder, evenals een combinatie van symptomen van leverschade met andere manifestaties van intra-uteriene infectie (misvormingen van het centrale zenuwstelsel, hart, nieren, longschade, maag-darmkanaal, enz.). Specifieke onderzoeksmethoden kunnen van doorslaggevend belang zijn voor het stellen van de diagnose congenitale hepatitis: detectie van DNA en RNA van pathogenen door middel van PCR, detectie van IgM-antilichamen tegen cytomegalovirus, listerellose-pathogenen door middel van enzymimmunoassay, of detectie van een verhoogde titer van totale antilichamen in de complementbindingsreactie (CFR). PH GA, enz.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

α1-antitrypsinedeficiëntie

De ziekte manifesteert zich meestal in de eerste twee levensmaanden met geelzucht, verkleurde ontlasting, donkere urine en een vergrote lever. Er zijn geen symptomen van intoxicatie en de geelzucht is congestief, wat wijst op atresie van de extrahepatische galwegen, maar niet op hepatitis B. In het bloedserum met een α1-antitrypsinedeficiëntie is het gehalte aan uitsluitend geconjugeerd bilirubine en totaal cholesterol verhoogd, kan de activiteit van alkalische fosfatase en andere door de lever uitgescheiden enzymen hoog zijn, terwijl de activiteit van hepatocellulaire enzymen lange tijd binnen de normale grenzen blijft. Histologisch onderzoek van de leverpunctie laat vaak een beeld zien van ductulaire hypoplasie, soms verlengde neonatale cholestase of levercirrose. Zeer kenmerkend is de detectie van SHI K-positieve lichaampjes in veel hepatocyten, die accumulaties van α1-antitrypsine zijn. Bij een cirrotisch proces worden portale fibrose en fijn-nodulaire regeneratie vastgesteld in combinatie met ductulaire hypoplasie.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Congenitale leverfibrose

Dit is een ernstige aangeboren aandoening die gekenmerkt wordt door proliferatie van bindweefsel langs de poortaders, de aanwezigheid van meerdere galmicrocysten en hypoplasie van de intrahepatische takken van de poortader. Klinisch manifesteert de ziekte zich door een toename van het volume van de buik, een toename van het patroon van het veneuze netwerk op de buik- en borstwand, een sterke toename en verdichting van de lever, milt, bloedingen uit spataderen van de slokdarm en maag. Kinderen lopen achter in fysieke ontwikkeling. Tegelijkertijd blijven functionele levertesten vrijwel normaal. Bij contrast van de galwegen is een toename van hun kaliber te zien. De diagnostiek wordt aanzienlijk vereenvoudigd als gelijktijdig polycysteuze nierziekte wordt vastgesteld. De resultaten van een punctiebiopsie van de lever zijn van doorslaggevend belang voor de dag van diagnose van congenitale leverfibrose. Bij histologisch onderzoek is er sprake van een sterke verwijding van de poortaderen, met daarin dikke lagen volgroeid bindweefsel, veel kleine cystisch verwijde galwegen en tekenen van hypoplasie van de vertakkingen van de poortader.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Caroteen geelzucht

Het treedt op als gevolg van overmatige consumptie van wortelsap, mandarijnen en andere oranje groenten en fruit. In tegenstelling tot hepatitis B wordt caroteengeelzucht gekenmerkt door een onregelmatige huidskleur: intenser op de handpalmen, voeten, oren, rond de mond, rond de neus, en een volledige afwezigheid van geelheid van de sclera. De algemene toestand van de kinderen wordt niet verstoord, en de functionele levertesten veranderen niet.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Syndroom van Reye

Maligne hepatitis B met een fulminant beloop moet soms worden onderscheiden van het syndroom van Reye, waarbij een comateuze toestand ontstaat door leververvetting, wat leidt tot ernstige verstoringen van de ammoniakstofwisseling. In tegenstelling tot hepatitis B is er bij het syndroom van Reye sprake van een zwakke of afwezige geelzucht; de belangrijkste symptomen zijn hepatomegalie, bloedingen, herhaaldelijk braken, convulsies, bewustzijnsverlies en coma. Van de biochemische veranderingen zijn de meest karakteristieke hyperammoniëmie, hypertransaminasemie, hypoglykemie, soms een stijging van het gehalte aan geconjugeerd bilirubine, metabole acidose of respiratoire alkalose wordt vaak vastgesteld, en verstoringen in het hemostasesysteem zijn kenmerkend. Histologisch onderzoek van leverweefsel toont een beeld van massieve vette hepatose zonder tekenen van ontstekingsinfiltratie en zonder verschijnselen van necrose van het leverparenchym.