Hepatitis B vaccinatie

De incidentie van acute hepatitis B in Rusland, die tot het begin van deze eeuw toenam, is gedaald van 42 per 100.000 inwoners in 2001 tot 5,26 in 2007. Een nog scherpere daling van de incidentie werd waargenomen bij kinderen.

De snelle daling van de incidentie is een gevolg van de hoge vaccinatiegraad tegen hepatitis B onder pasgeborenen en adolescenten. De hoge incidentie uit het verleden zal zich echter nog lang laten voelen: het aantal nieuw gediagnosticeerde gevallen van chronische hepatitis is veel hoger dan het aantal acute gevallen van hepatitis B: in 2004 bedroeg het ongeveer 75.000 met 15.000 acute gevallen, in 2006 waren de overeenkomstige cijfers respectievelijk 20.000 en 10.000. Daarbij komen nog 68.000 nieuw gediagnosticeerde dragers van het hepatitis B-virus. In 2006 werden bij kinderen 417 gevallen van chronische hepatitis en 1.700 HBsAg- dragers vastgesteld.

Het totale aantal hepatitis B-dragers in Rusland bedraagt meer dan 3 miljoen mensen. Ongeveer 90% van de pasgeborenen van moeders die HBeAg-drager zijn, raakt tijdens de bevalling besmet; als de moeder alleen HBsAg-drager is, is het risico op verticale overdracht van het virus op de pasgeborene lager, maar ze lopen allemaal een hoog risico op infectie tijdens het geven van borstvoeding en nauw contact met de moeder. Bij pasgeborenen wordt hepatitis B in 90% van de gevallen chronisch, in 50% van de gevallen bij infectie in het eerste levensjaar en in 5-10% van de gevallen bij volwassenen. Daarom is het belang van het voorkomen van verticale overdracht van hepatitis B door kinderen op de eerste levensdag te vaccineren tegen hepatitis B duidelijk. Dit is in lijn met de WHO-strategie.

Vaccinatie tegen hepatitis B op de eerste levensdag werd in 2005 in 80% van de landen ingevoerd, waaronder landen met een lage endemiciteit van HBV-infectie (VS, Zwitserland, Italië, Spanje, Portugal). Vertrouwen op de resultaten van tests bij zwangere vrouwen op HBsAg en het alleen vaccineren van kinderen van moeders die drager zijn, is onbetrouwbaar: zoals studies in Rusland hebben aangetoond, werd ongeveer 40% van de dragers niet opgespoord met routinematige tests (op nationale schaal zijn dit 8-10 duizend kinderen) - en dit met een zeer hoge kwaliteit van de tests (slechts 0,5% fouten). Daarom is het volkomen legitiem om de eerste hepatitis B-vaccinatie in de eerste 12 uur van het leven van een kind te handhaven, zoals bepaald in de Nationale Kalender van 2007. Dezelfde maatregel werd in 2006 in de Verenigde Staten ingevoerd, aangezien er in de Verenigde Staten jaarlijks ongeveer 2.000 kinderen worden geboren uit moeders die HBsAg-drager zijn en die niet in de prenatale periode werden geïdentificeerd.

Bezwaren tegen vaccinatie op de eerste levensdag hielden verband met de complexiteit van de organisatie ervan, evenals met de mogelijke afname van de dekking bij andere vaccinaties. Studies hebben daarentegen aangetoond dat vaccinatie tegen hepatitis B bij de geboorte de kans op tijdige voltooiing van zowel deze vaccinatiekuur als andere kalendervaccins verhoogt. De interactie tussen BCG en HBV toegediend tijdens de neonatale periode werd niet bevestigd door de grootte van de Mantoux-test, de grootte van het vaccinatielitteken, het niveau van antilichamen tegen HBsAg of het aantal complicaties. Gevallen van bloeding op de plaats van toediening van de tweede dosis virale hepatitis B in een van de regio's werden veroorzaakt door hemorragische ziekte bij pasgeborenen die geen vitamine K profylactisch kregen.

Vaccinatie tegen hepatitis B op de eerste levensdag van een kind leidt niet tot een toename van de injectiebelasting, omdat volgens het schema van 0-3-6 maanden combinatievaccins gebruikt kunnen worden.

[ 1 ], [ 2 ]

Doelstellingen van vaccinatieprogramma's tegen hepatitis B

De doelstelling van het Europees Bureau voor Hepatitis B van de WHO, namelijk "90% dekking van hepatitis B-vaccins in de doelpopulaties in 2005 of eerder", is in Rusland behaald. De daling van de incidentie door massavaccinatie is indrukwekkend. De ervaring in Taiwan en Zuid-Korea toont aan dat massavaccinatie van pasgeborenen de incidentie van leverkanker bij kinderen drastisch vermindert. Massale vaccinatie van alle personen tot 55 jaar zal de voorwaarden scheppen om de overdracht van de infectie te stoppen, waarvan een groot aantal HBsAg-dragers en patiënten met chronische hepatitis B de bron is.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hepatitis B-vaccinatie: vaccinvoorbereidingen

Genetisch gemanipuleerde vaccins zijn geïnactiveerd en bevatten alleen vaccineiwit. Ze zijn gesorbeerd op aluminiumhydroxide; het conserveermiddel thimerosal wordt in een aantal vaccins niet gebruikt en pasgeborenen dienen ermee gevaccineerd te worden. Gecombineerde vaccins HBV+DPT hebben de voorkeur op de leeftijd van 3 en 6 maanden. Het HBV+ADS-M-vaccin bij volwassenen maakt het mogelijk om vaccinatie tegen hepatitis B te combineren met routinematige herhalingsvaccinatie tegen difterie. Vaccins worden bewaard bij 2-8 °C.

Hepatitis B-vaccins zijn zeer immunogeen, met beschermende titers antilichamen gevormd bij 95-99% van de gevaccineerden, met een bescherming die 8 jaar of langer aanhoudt. Premature baby's die minder dan 2 kg wegen, kunnen een verzwakte immuunrespons hebben en worden vanaf de leeftijd van 2 maanden gevaccineerd. Als de moeder drager is van het virus, wordt de vaccinatie toegediend op de eerste levensdag, met gelijktijdige toediening van 100 IE specifiek immunoglobuline. Immunoglobuline wordt ook gebruikt voor post-expositieprofylaxe. De seroconversie naar het hepatitis A-virus met Twinrix bereikt 89% 1 maand na de eerste dosis en 100% na de tweede, en naar het hepatitis B-virus - 93,4% na 2 maanden en 97,7% na 6 maanden.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Methoden en schema's voor vaccinatie tegen hepatitis B

Alle vaccins zijn bedoeld voor zowel kinderen als volwassenen, inclusief risicogroepen, en worden intramusculair toegediend in leeftijdsafhankelijke doses. Alle vaccins zijn onderling uitwisselbaar. Sinds 2008 worden 1-jarige kinderen gevaccineerd volgens het schema van 0, 3 en 6 maanden, terwijl kinderen in risicogroepen worden gevaccineerd volgens het schema van 0, 1, 2 en 12 maanden. Niet-gevaccineerde kinderen, adolescenten en volwassenen worden gevaccineerd volgens het schema van 0, 1 en 6 maanden. Noodvaccinatie (bijvoorbeeld vóór een operatie met massale bloedtransfusie) met Engerix B wordt uitgevoerd volgens het schema van 0, 7 en 21 dagen, met een hervaccinatie na 12 maanden. Het interval vóór de tweede dosis kan worden verlengd tot 8-12 weken, maar bij risicogroepen is het beter om dit te beperken tot 4-6 weken. Het tijdstip van de derde dosis kan nog meer variëren - tot 12-18 maanden na de eerste dosis. Bij gebruik van combinatievaccins zijn de schema's van 0, 2 en 6 maanden gerechtvaardigd. en 0-3-6 maanden, ze worden gebruikt in Spanje, de VS en Kazachstan.

Hepatitis B-monovalente vaccins geregistreerd in Rusland

Vaccin	Inhoud, conserveermiddel	Dosering
Recombinante gist ZAO Combiotech, Rusland	20 mcg in 1 ml. Verkrijgbaar met of zonder thimerosal.	Personen ouder dan 18 jaar krijgen 20 mcg (1 ml) toegediend, personen jonger dan 18 jaar 10 mcg (0,5 ml). Personen die hemodialyse ondergaan, krijgen een dubbele dosis voor volwassenen: 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Rusland	20 mcg per 1 ml, conserveermiddel - merthiolaat 0,005%.
Biovac-V, Wockhard Ltd.,	20 mcg per 1 ml, conserveermiddel - merthiolaat 0,025 mg
Eberbiovac NV, Centrum voor Genetische Manipulatie, Cuba	20 mcg in 1 ml, bevat 0,005% thimerosal
"Engerix V" Rusland; SmithKline Beecham-Biomed,	Deeltjes (20 nm) bedekt met een lipidematrix - 20	Hetzelfde, maar dan vanaf 16 jaar
Hep B-vaccin recombinant (rDNA) Serum Institute Ltd, India	20 mcg per 1 ml, conserveermiddel - merthiolaat	Het wordt toegediend aan personen ouder dan 10 jaar in een dosering van 20 mcg (1 ml), jonger dan 10 jaar in een dosering van 10 mcg (0,5 ml).
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, India	20 mcg per 1 ml, conserveermiddel - merthiolaat 0,005%
Euvax B, LG Life Sciences, Zuid-Korea onder controle van Sanofi Pasteur	20 mcg in 1,0 ml, thimerosal niet meer dan 0,0046%	Voor personen ouder dan 16 jaar wordt 20 mcg (1,0 ml) toegediend, de kinderdosis is 10 mcg (0,5 ml).
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Nederland	5 mcg in 0,5 ml, 10 mcg/ml - 1 en 3 ml, 40 mcg/ml - 1,0 ml (voor mensen die hemodialyse ondergaan). Zonder conserveermiddel.	Volwassenen 10 mcg, adolescenten van 11-19 jaar - 5 mcg, kinderen jonger dan 10 jaar - 2,5 mcg. Kinderen van moeders die drager zijn - 5 mcg.

HEP-A+B-in-VAC wordt gebruikt voor gelijktijdige vaccinatie tegen hepatitis A en B bij kinderen ouder dan 3 jaar en volwassenen volgens het 0-1-6 maanden schema, Twinrix vanaf de leeftijd van 1 jaar volgens hetzelfde schema of met spoed (0-7-21 dagen + kwart dosis na 1 jaar).

In een aantal landen wordt aanbevolen om kinderen van HBsAg-positieve moeders gelijktijdig met de vaccinatie een specifiek immunoglobuline in een dosis van 100 IE te geven (op een andere locatie), waardoor de effectiviteit met 1-2% toeneemt. Dit schema moet in gedachten worden gehouden bij kinderen van moeders met naast HBsAg ook HBeAg.

Hervaccinatie. Na vaccinatie kunnen antilichamen tot 20 jaar aanwezig blijven en biedt immunologisch geheugen ook bescherming, zelfs bij afwezigheid van antilichamen. Daarom raadt de WHO hervaccinatie af, tenminste gedurende 10-15 jaar. Het is alleen geïndiceerd voor gezondheidswerkers (om de 7 jaar) en mensen met een verhoogd risico (hemodialyse, immunodeficiëntie).

Serologische screening vóór vaccinatie is niet nodig, aangezien de introductie van het vaccin bij HBsAg-dragers niet gevaarlijk is en vaccinatie als booster kan dienen voor personen met antistoffen tegen het hepatitis B-virus. Testen op de aanwezigheid van antistoffen is gerechtvaardigd bij risicogroepen (immunodeficiëntie, kinderen van moeders die drager zijn) 1 en 3 maanden na de laatste dosis; als de anti-HBs-spiegel lager is dan 10 mIE/ml, wordt een nieuwe dosis van het vaccin toegediend.

Combinatievaccins geregistreerd in Rusland

Vaccin	Inhoud, conserveermiddel	Dosering
Bubo-M - difterie-tetanus-hepatitis B, ZAO Kombiotekh, Rusland	In 1 dosis (0,5 ml) 10 mcg HBsAg, 5 LF difterie- en 5 EU tetanustoxoïden, conserveermiddel - 2-fenoxyethanol, 0,005% thimerosal	Wordt gebruikt voor vaccinatie van personen ouder dan 6 jaar
Bubo-Kok - kinkhoest-difterie-tetanus-hepatitis B, ZAO Kombiotekh, Rusland	In 1 dosis (0,5 ml) 5 mcg HBsAg, 10 miljard kinkhoestmicroben, 15 LF difterie- en 5 EU tetanustoxoïden, conserveermiddel - merthiolaat 50 mcg	Gebruikt bij kinderen jonger dan 5 jaar
Twinrix - Hepatitis A en B vaccin, Gpaxo SmithKline, Engeland	20 mcg HBsAg +720 UHV Ag in 1,0 ml (volwassenenvaccin) conserveermiddel - 2-fenoxyethanol, formaldehyde minder dan 0,015%	Personen ouder dan 16 jaar krijgen een dosis voor volwassenen (1,0 ml) van het vaccin, en kinderen van 1 tot 15 jaar krijgen een kinderdosis (0,5 ml) van het vaccin.
Hep-A+B-in-VAC - hepatitis A+B-vaccin, Rusland	1 ml bevat 80 eenheden ELISA AG HAV en 20 μg HesAg (in de registratiefase)	Bij personen ouder dan 17 jaar wordt 1,0 ml toegediend, bij kinderen van 3 tot 17 jaar 0,5 ml.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vaccinatiereacties en complicaties

Hepatitis B-vaccins zijn weinig reactogeen. Sommige gevaccineerden (tot 17%) kunnen hyperemie en verharding op de injectieplaats ontwikkelen, wat leidt tot een kortdurende verslechtering van de gezondheid; bij 1-6% wordt een temperatuurstijging waargenomen. Er werden geen verschillen gevonden in de frequentie van reacties, intercurrente morbiditeit en fysieke ontwikkeling bij toediening van DPT + OPV + HBV en alleen DPT + OPV in het eerste levensjaar.

Sinds 1980 zijn er meer dan 1 miljard doses hepatitis B-vaccins toegediend, met geïsoleerde gevallen van anafylactische shock (1:600.000), urticaria (1:100.000), huiduitslag (1:30.000), gewrichtspijn, myalgie en erythema nodosum. Een anafylactoïde reactie werd incidenteel waargenomen bij een kind met gistintolerantie (broodallergie). Er is een geval beschreven van mesangiaal-proliferatieve IgA-glomerulonefritis met HBsAg-afzetting in de glomerulus en tubuli, dat begon met hematurie 2 weken na de tweede dosis HBV.

De publicaties die zijn verschenen over het verband tussen hepatitis B-immunoprofylaxe en het ontstaan van multiple sclerose en andere demyeliniserende ziekten, zijn na herhaaldelijk en zorgvuldig onderzoek verworpen. Hoogstwaarschijnlijk gaat het hierbij om de hypothese dat het ontstaan van multiple sclerose samenvalt met de vaccinatie.

Bubo-Kok is qua reactogeniciteit vergelijkbaar met DPT, Twinrix is ook laagreactogeen. De toediening van specifiek immunoglobuline kan roodheid op de injectieplaats en een temperatuur tot 37,5 °C veroorzaken.

Contra-indicaties voor hepatitis B-vaccinatie

Verhoogde gevoeligheid voor gist en andere bestanddelen van het geneesmiddel, gedecompenseerde vormen van hart- en vaatziekten en longziekten. Personen met acute infectieziekten worden na herstel gevaccineerd.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Post-expositie profylaxe van hepatitis B

Hepatitis B-vaccinatie voorkomt infectie wanneer het kort na blootstelling wordt toegediend. Niet-gevaccineerde zorgverleners en andere personen die contact hebben gehad of mogelijk hebben gehad met het bloed of de afscheidingen van een patiënt, drager of persoon met onbekende status (altijd beschouwd als een HBsAg-drager) dienen op de eerste dag gevaccineerd te worden, bij voorkeur met gelijktijdige toediening van specifiek immunoglobuline (uiterlijk 48 uur) in verschillende delen van het lichaam in een dosis van 0,12 ml (minimaal 6 IE) per 1 kg lichaamsgewicht. Het vaccinatieschema is 0-1-2-6 maanden, bij voorkeur met monitoring van hepatitismarkers (niet eerder dan 3-4 maanden na toediening van immunoglobuline). Bij een eerder gevaccineerde zorgverlener dient de antilichaamspiegel direct na blootstelling te worden bepaald; bij titers van 10 mIE/ml en hoger wordt geen profylaxe uitgevoerd; indien geen profylaxe wordt toegepast, wordt 1 dosis van het vaccin en immunoglobuline toegediend (of 2 doses immunoglobuline met een interval van 1 maand).

De seksuele partner van een patiënt met acute hepatitis B dient, indien hij geen markers van hepatitis heeft, 1 dosis specifiek immunoglobuline te krijgen (het effect hiervan houdt waarschijnlijk niet langer dan 2 weken aan) en onmiddellijk te beginnen met de vaccinatie. De effectiviteit van deze maatregel wordt geschat op 75%.

Gedeeltelijk gevaccineerde zuigelingen uit familiecontacten met acute hepatitis B dienen het vaccinatieschema te volgen. Niet-gevaccineerde personen dienen 100 IE specifiek immunoglobuline en het vaccin te krijgen. De overige contacten zijn gevaccineerd, maar degenen die contact hebben gehad met het bloed van de patiënt, krijgen dezelfde maatregelen aanbevolen als zorgverleners.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Vaccinatie tegen hepatitis B bij personen met chronische en oncohematologische ziekten

Mensen met chronische ziekten kunnen tijdens de periode van remissie gevaccineerd worden. Er is ervaring met het vaccineren van kinderen met chronische glomerulonefritis, chronische bronchopulmonale ziekten, enz. tegen hepatitis B. Een speciale indicatie is chronische hepatitis C.

Bij oncohematologische aandoeningen die herhaalde bloedtransfusies vereisen, leidt de toediening van het hepatitis B-vaccin in de acute fase niet tot de vereiste immuunrespons, hoewel herhaalde vaccinatie tegen hepatitis B uiteindelijk in meer dan 60% van de gevallen tot seroconversie leidt. Daarom is het noodzakelijk om te beginnen met passieve bescherming met specifiek immunoglobuline en te vaccineren in de periode van remissie.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]