Hepatitis D - Diagnose

Er kan worden uitgegaan van virale hepatitis met een gemengde etiologie, met de bijbehorende epidemiologische voorgeschiedenis (bloedtransfusie, intraveneus drugsgebruik, enz., meervoudige parenterale ingrepen, enz.), een acuter begin van de ziekte dan bij virale hepatitis B, koorts, een korte pre-icterische periode met pijn in het rechter hypochondrium en gewrichten, een twee-golven en ernstiger beloop van hepatitis, ernstige hyperfermentatie, een stijging (niet scherp) van de thymoltest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Specifieke diagnostiek van hepatitis D

Het is gebaseerd op de detectie van markers van actieve replicatie van beide virussen: HBV, HDV. Vanaf de eerste dagen van het begin van geelzucht worden HBsAg, hoge titer anti-HBV IgM, HBe-antigeen, HDAg en/of anti-delta (anti-delta IgM) gedetecteerd in het bloedserum. Anti-delta IgM wordt al in de acute periode geproduceerd en dient als de belangrijkste marker voor delta-infectie. Ze kunnen in hoge titer gedurende 1-3 weken worden bepaald, dan worden ze niet meer gedetecteerd, anti-delta IgG wordt al 1-3 weken na het begin van de icterische periode van de ziekte gedetecteerd. Anti-delta IgM kan echter niet worden gedetecteerd bij ongeveer 20% van de patiënten en de detectie van anti-HD IgG kan 30-60 dagen worden vertraagd, en in dit geval zal delta-infectie niet worden gediagnosticeerd tenzij anti-HD IgG opnieuw wordt getest in het bloedserum. Met behulp van de PCR-methode wordt binnen 1-3 weken na het begin van de geelzuchtperiode het HDV-RNA in het bloedserum bepaald.

In het bloedserum van patiënten met superinfectie worden HBsAg, HBcAg of anti-HBe gedetecteerd in de prodromale periode en vanaf de eerste dagen van de icterische periode, maar anti-HBc IgM is afwezig. Anti-delta IgM wordt ook gedetecteerd en iets later (na 1-2 weken) - anti-delta IgG. HDV-RNA wordt gedetecteerd in het bloed van patiënten zowel in de prodromale periode als vanaf de eerste dag van de icterische periode, en vervolgens wordt het bloed constant getest tijdens de ontwikkeling van chronische infectie, geïsoleerd of samen met HBV-DNA. Bij de ontwikkeling van een ernstig beloop van hepatitis delta verdwijnen HBsAg en HBV-DNA vaak uit het bloed, maar wordt HDV-RNA gedetecteerd. De meeste onderzoekers interpreteren dit fenomeen als een gevolg van de onderdrukking van de replicatieve activiteit van HBV door het deltavirus.

Acute virale hepatitis D moet worden vermoed bij een zeer korte preicterische periode, een combinatie van uitgesproken hepatosplenomegalie met pijn in het rechter hypochondrium, oedemateus-ascitisch syndroom, koorts, hyperbilirubinemie, hyperenzymemie, lage waarden van de sublimaattest, een verhoogde thymoltest en de concentratie van de y-globulinefractie in het bloedserum. Acute hepatitis delta moet ook worden vermoed bij geelzucht bij "gezonde" HBsAg-dragers of bij exacerbatie van chronische hepatitis B.

Daarom is het bij een acute deltavirusinfectie noodzakelijk om differentiële diagnostiek uit te voeren, allereerst bij acute en exacerbaties van chronische virale hepatitis B.

Standaard voor diagnostiek van hepatitis (klinische zorg)

Diagnostische procedures	Frequentie van het onderzoek	Notities
Bilirubine	Eens per 10 dagen	In ernstige gevallen - indien nodig
HANDELING
ALT
Volledig bloedbeeld
Algemene urineanalyse
HB 's Ag
Protrombine-index	1	Herhaald afhankelijk van de ernst van de hepatitis
Bloedgroep- en Rh-factoranalyse	1
Anti-HBc IgM	1
Anti-delta IgM	1	Criteria voor de diagnose van OGV met delta-agent (co-infectie) in combinatie met anti-HBV met IgM
Anti-HD-totaal	1	Criteria voor de diagnose van acute hepatitis B met delta-agens (co-infectie) bij een negatieve test bij het eerste onderzoek en detectie bij vervolgonderzoek (seroconversie) in combinatie met anti-HBc IgM. Criteria voor de diagnose van acute delta-(super)infectie bij afwezigheid van anti-HBc IgM.
Anti-HCV	1	Noodzakelijk om gemengde infectie uit te sluiten
Anti-HAV IgM	1
Anti-HIV	1

Behandelplan voor een patiënt met een icterische vorm van acute virale hepatitis B met een delta-agens (co-infectie) en acute hepatitis delta bij een drager van het hepatitis B-virus (superinfectie)

Informatie over de patiënt: anamnesegegevens: intraveneuze toediening van psychoactieve geneesmiddelen, parenterale interventies 1-6 maanden vóór de eerste tekenen van de ziekte, acuut of subacuut begin van de ziekte, aanwezigheid van symptomen van de pre-icterische periode van virale hepatitis D (koorts, buikpijn, ernstige intoxicatie), korte prodromale periode, het optreden van geelzucht, verslechtering van de toestand met het optreden van geelzucht.

Biochemische bloedtest. Bloedtest voor virale hepatitismarkers:

• Verhoogde ALT- en AST-activiteit (meer dan 30-50 normwaarden), verhoogde gebonden en vrije bilirubinefracties, normale protrombine-indexwaarden. Detectie van acutefasemarkers van HBV in het bloedserum - HBsAg en anti-HBV IgM, detectie van anti-delta IgM en/of anti-delta IgG in het bloed - diagnose: "acute virale hepatitis B met delta-agens (co-infectie), geelzucht, matige ernst" (zie behandelmethoden):
• Verhoogde ALT- en AST-activiteit (meer dan 30-50 normwaarden), verhoogde gebonden en vrije bilirubinefracties, normale protrombine-indexwaarden. Afwezigheid van acutefasemarkers van HBV in het bloedserum (anti-HBV IgM) bij een positieve test op HBsAg, detectie van anti-delta IgM en/of anti-delta IgG in het bloed - diagnose: "acute virale hepatitis D bij een drager van virale hepatitis B (superinfectie), geelzucht, matige ernst" (zie behandelmethoden).

Informatie over de patiënt: aanzienlijke verslechtering van de toestand met het optreden van geelzucht (toenemende misselijkheid, braken, toenemende zwakte).

Acties: dagelijkse controle van de protrombine-index, ongeplande biochemische bloedtest

Informatie over de patiënt. Daling van de protrombine-index tot 60-50%, toename van hyperbilirubinemie, toename van transaminaseactiviteit of een sterke afname van de activiteit ervan. Duizeligheid, afname van de leveromvang, pijn bij palpatie van de lever, verschijnselen van een hemorragisch syndroom.

Diagnose: “acute virale hepatitis B met delta-agens (co-infectie), icterische vorm, ernstig beloop” of “acute hepatitis delta bij een drager van virale hepatitis B (superinfectie), icterische vorm, ernstig beloop”.

Acties: intensivering van de therapie.

Informatie over de patiënt. Verdere verslechtering van de toestand van de patiënt, optreden van agitatie of remming, daling van de protrombine-index tot minder dan 50%, optreden van symptomen van acute hepatische encefalopathie.

Acties: overplaatsing naar de intensive care-afdeling (zie behandelmethoden); plasmaferese, dehydratietherapie (vermindering van hersenoedeem), verlichting van agitatie, indien nodig kunstmatige beademing.