Hepatitis A: diagnose

De diagnose van hepatitis A is gebaseerd op klinische, epidemiologische en laboratoriumgegevens. De informativiteit van deze componenten is niet hetzelfde. Klinische symptomen kunnen worden toegeschreven aan de categorie ondersteunend, epidemiologisch leidend, terwijl de resultaten van laboratoriumonderzoek cruciaal zijn in alle stadia van de ziekte.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Laboratoriumdiagnostiek van hepatitis A

Methoden voor laboratoriumdiagnostiek van hepatitis A zijn onderverdeeld in specifiek en niet-specifiek. Specifieke methoden zijn gebaseerd op de identificatie van het pathogeen, zijn antigenen of antilichamen.

Voor de detectie van hepatitis A-virus gewoonlijk gebruikte methode immune elektronenmicroscopie (IEM) en diverse modificaties daarvan, alsmede werkwijzen voor immunofluorescentie (IF), radioimmunoassay (RIA) iimmunofermentny assay (ELISA) en anderen. Antigeen van het hepatitis A-virus wordt gevonden in de ontlasting van patiënten 7-10 vóór het optreden van klinische symptomen en in de eerste dagen van de ziekte, die kan worden gebruikt voor vroege diagnose. Echter, in verband met de bewerkelijkheid van de methoden van detectie van het virus en het antigeen in het praktische werk hebben geen distributie ontvangen.

Momenteel is specifieke diagnose van hepatitis A uitsluitend gebaseerd op de detectie van antilichamen tegen de IgM-klasse (anti-HAV-IgM) en IgG (anti-HAV-IgG) door middel van radioimmunoassay of ELISA. Beide methoden zijn zeer gevoelig en specifiek.

Aan het begin van de ziekte worden in het bloed antilichaamklasse IgM (anti-HAV IgM), begint de synthese eshe voor het begin van klinische symptomen en verhogingen in de acute fase van de ziekte en de antilichaamtiter geleidelijk afneemt, en anti-HAV IgM verdwijnen circulatie door 6- 8 maanden na het begin van de ziekte, anti-HAV IgM klasse in alle patiënten met hepatitis A, ook indien de ernst van de ziekte, met inbegrip van alle gewiste, anicteric en subklinische vormen. Bereiding van IgG-klasse antilichamen (anti-HAV IgG) begint in de latere stadia van de ziekte gewoonlijk na 2-3 weken vanaf het begin van de ziekte, de titer langzaam toe en bereikte een maximum 5-6 minuten maanden herstelperiode. Dat is de reden waarom de diagnose van hepatitis A in alle stadia van de ziekte alleen wordt gebruikt om de klasse van anti-HAV IgM te bepalen, kan diagnostische waarde van de klasse IgG-antilichaam alleen worden gedaan in geval van een stijging van de titer dynamiek van de ziekte.

Antilichamen tegen de HAV-IgG-klasse worden in het bloed aangetroffen nadat een voor de hand liggende of latente hepatitis A voor onbepaalde tijd is overgedragen, waardoor het mogelijk is om de immunostructuur van de populatie, de bescherming tegen hepatitis A, te evalueren.

Niet-specifieke methoden zijn van groot belang voor het beoordelen van procesactiviteit, ernst, stromingskenmerken en prognose. Van de talrijke laboratoriumtests die voor deze doeleinden worden voorgesteld, is de bepaling van de activiteit van leverenzymen, de parameters van het pigmentmetabolisme en de eiwitsynthetiserende functie van de lever cruciaal.

Indicatoren van hepatisch-cellulaire enzymactiviteit nemen een centrale plaats in bij alle niet-specifieke diagnose van virale hepatitis. De resultaten van het bepalen van de activiteit van enzymen kunnen als een soort van "enzymatische punctie" van de lever worden beschouwd. Onder de talrijke enzymatische tests gebruikt hepatology, meest bepaling van ALT activiteit, ACT, F-1, FA, sorbitol dehydrogenase, glutamaat dehydrogenase, urokaninazy en anderen.

Een toename van de activiteit van transferasen in de acute periode van typische hepatitis A wordt waargenomen in 100% van de gevallen, in het geval van anicterloze vormen - in 94, met gewiste vormen - in 80%. De activiteit van ALT neemt meer toe dan ACT, daarom is de AST / ALT-coëfficiënt in de acute periode van hepatitis A minder dan één. De activiteit van transferasen neemt af met herstel, waarbij de AST / ALT-coëfficiënt eenheid nadert. Bij exacerbatie neemt de activiteit van transferasen enkele dagen voor de klinische verschijnselen van exacerbatie weer toe.In langdurige vormen blijft de activiteit van transferasen verhoogd gedurende de gehele periode van de ziekte.

Bij een hoge gevoeligheid van de transaminase-test moet worden opgemerkt dat het geen specificiteit voor virale hepatitis is. Hoge activiteit van transaminasen wordt waargenomen met een hartinfarct, levercarcinoom, pancreasaandoeningen. Een geringe toename van de activiteit kan op SARS longontsteking, gastro-enteritis, infectieuze mononucleosis, gepatoholetsistite et al., Slechts bij virale hepatitis (en myocardiaal infarct), er een hoge (tien keer hoger dan de normale waarde) en stabiele gipertransferazemiya.

Onder de zogeheten hepatisch-specifieke enzymen, is F-1-FA het belangrijkste. Een toename van de activiteit van dit enzym wordt alleen waargenomen bij virale hepatitis en komt niet voor bij andere infectieziekten; hetzelfde geldt voor andere lever-enzymen -. GlDG, urokaninazy etc. De mate van verhoogde activiteit van deze enzymen en correleert met de ernst van de ziekte - de zwaardere vorm van de ziekte, hoe groter de activiteit.

Er dient echter te worden opgemerkt dat de normalisatie van hepatisch-specifieke enzymactiviteit bij sommige patiënten sneller optreedt dan de normalisatie van ALT-activiteit, hetgeen de prognostische waarde van het bepalen van de activiteit van leverspecifieke enzymen vermindert. Om alle klinische problemen volledig op te lossen, is het rationeel om een complex van enzymtests te gebruiken in praktisch werk. De bepaling van de activiteit van ALT en F-1-FA kan als optimaal worden beschouwd.

Indicatoren pigment metabolisme tot de informatiecontent inferieure enzymatische tests, zoals de verhoging van het niveau van geconjugeerde bilirubine in het bloedserum bij virale hepatitis waargenomen in relatief laat stadium van de ziekte - meestal in de 3-5 ste dag van de ziekte, en anicteric vormen toename van serum bilirubine algemene gebeurt niet.

Als een vroege laboratoriumtest, die een overtreding van het pigmentmetabolisme aangeeft, kunt u de definitie van urobilin en galpigmenten in de urine gebruiken.

In de vroege stadia van de ziekte worden galpigmenten in de urine gevonden in 80-85% van de gevallen. De intensiteit van bilirubinurie neemt toe met toenemende ernst van de ziekte, en in het algemeen herhaalt de curve van bilirubinurie het niveau van geconjugeerd bilirubine in het bloed.

Urobilinogenovyh en urobilinovyh-lichaampjes bij gezonde mensen kunnen heel weinig detecteren met behulp van kwantitatieve methoden. Als de lever beschadigd is, worden de urinaire lichamen niet door de hepatische cellen vastgehouden en komen ze in het bloed en vervolgens in de urine terecht. Urobilinuriya verschijnt in de vroege stadia van de ziekte, bereikt een maximum bij eerste geelzucht en neemt vervolgens af. Op het hoogtepunt van uitgesproken geelzucht worden urobilinelichamen in de urine meestal niet gedetecteerd. Dit komt door het feit dat in deze periode het grootste deel van het geconjugeerde bilirubine de bloedbaan binnengaat, maar niet de darm binnenkomt, waardoor het aantal urobilinelichamen in de darm sterk afneemt.

Op het verval van geelzucht, wanneer de uitscheiding van bilirubine door hepatocyten en de doorgankelijkheid van de galkanalen worden hersteld, neemt het aantal urobilinelichamen in de darm toe en nemen ze weer toe in de lever. Tegelijkertijd blijft de functie van de laatste nog steeds verstoord, en daarom worden de urobilinelichamen terug in het bloed uitgestoten en uitgescheiden in de urine. De hoeveelheid urobilin in de urine neemt opnieuw sterk toe. Continue urobilinurie duidt op een pathologisch proces dat aanhoudt in de lever.

Van de indicatoren van eiwitsynthetiserende leverfunctie voor de diagnose van hepatitis A, is de sedimentaire thymol-test het belangrijkst. Bij hepatitis A stijgen de percentages 3-5 keer en in de regel vanaf de eerste dagen van de ziekte. Naarmate de klinische manifestaties van de ziekte afnemen, nemen de indices van de thymol-test langzaam af. Volledige normalisatie van hen bij de meeste patiënten wordt zelfs bij klinisch herstel niet waargenomen. Bij langdurige ziekte blijven de indicaties van de thymol-test gedurende lange tijd verhoogd. Bij een verergering stijgen de parameters van dit monster opnieuw.

Andere sedimentmonsters (sulman, Veltman, enz.) Met hepatitis A hebben geen diagnostische significantie.

Klinische diagnostische criteria voor hepatitis A

De diagnose van hepatitis A is typisch gebaseerd op een acute ziekte met korte temperatuurstijging en het optreden van een bepaalde graad van intoxicatie symptomen (apathie, verlies van eetlust, misselijkheid, braken, enzovoort). Reeds in deze periode veel patiënten zwaar gevoel in de rechter bovenste kwadrant, is er een verhoogde gevoeligheid of pijn tijdens effleurage aan de rechterzijde van de ribben of door palpatie van de lever. Taal wordt in de regel opgelegd.

De diagnose wordt sterk vereenvoudigd als patiënten zelf klagen over buikpijn, en vooral als palpatie een vergrote levergrootte en pijn aan het licht brengt. Dit symptoom kan worden beschouwd als het belangrijkste objectieve bewijs van hepatitis A in de pre-zheltushnom-periode. Aan het einde van de beginperiode van de ziekte, vaker 1-2 dagen vóór de verschijning van geelzucht, wordt een ander zeer informatief teken onthuld: een verdonkering van de kleur van urine en vervolgens ontkleuring van de ontlasting.

[10], [11],

Epidemiologische criteria voor hepatitis A

Een gedetailleerde epidemiologische geschiedenis stelt de meeste patiënten in staat om de aanwezigheid van contact met een zieke hepatitis in het gezin vast te stellen, het team gedurende 2-4 weken vóór het verschijnen van de eerste tekenen van de ziekte. Ongeveer een derde van de patiënten heeft geen duidelijk contact, maar in deze gevallen kan contact met mensen met gewiste of koortswerende vormen van de ziekte, die onder het mom van andere ziekten kan voorkomen, niet worden uitgesloten.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18],

Criteria voor laboratoriumveiligheid

Een groot aantal laboratoriumtests die de functionele toestand van de lever kenmerken, is voorgesteld, die worden aanbevolen voor het evalueren van de ernst van de ziekte. Voor praktisch werk is het echter noodzakelijk om een minimumset van laboratoriumindicatoren te definiëren die ten eerste de mate van functionele insufficiëntie van de lever het meest volledig weerspiegelen en ten tweede verschillen qua specificiteit.

Dit minimum complex hechten wij groot belang aan de bepaling van totaal bilirubine in bloedserum en fracties daarvan, evaluatie van eiwit-synthese lever- voornamelijk bloed- stollingsfactoren en sublimeren titer studie enzymactiviteit met verschillende subcellulaire lokalisatie.

Bilirubine en zijn fracties

De parameters van bilirubine in het serum zijn hoger, hoe zwaarder de vorm van de ziekte. In mildere vormen van het totale bilirubine in de overgrote meerderheid van de gevallen (95%) niet meer dan 85 mol / l en een gemiddelde van de werkwijze volgens Jendrassik-Gleghorn 57,7 + 25,9 mmol / l, met matige vormen 80% van het percentage van totaal bilirubine het is in het traject van 85-170 micromol / liter gemiddeld - 111,3 ± 47,4 pmol / l, bij ernstige vormen van vrijwel alle patiënten met totaal bilirubine - 140-250 pmol / l. Het verschil in deze waarden is statistisch significant (T> 2 bij p 0.05).

De mate van hyperbilirubinemie komt dus overeen met de ernst van leverbeschadiging. Echter, de ernst van de ziekte alleen in termen van totaal bilirubine in serum te beoordelen is vaak moeilijk, aangezien gevallen van ernstige hepatitis waargenomen waarbij het totaal serum bilirubine ten hoogste 85 mol / l, en vice versa, zijn er gevallen te hoge concentraties van totaal bilirubine ( tot 400 μmol / l) met een matige laesie van het leverparenchym. Bij dergelijke patiënten overheerst de cholestatische component in het mechanisme van de verstoring van het pigmentmetabolisme. Het is daarom bijzonder belangrijk bij het beoordelen van de ernst van virale hepatitis verbonden ongeconjugeerd (indirect) bilirubine, waarvan het gehalte aan ernstige vormen gemiddeld stijgt met 5-10 maal ten opzichte van de norm, terwijl bij milde en matige vormen alleen waargenomen 1,5- 2 keer de toename. Meer waarschijnlijk het weerspiegelt de ernst van de ziekte index monoglyukuronida fractie die zich vormt wanneer het licht boven de normale waarden is 5 keer, en in matige - 10 keer of meer. Echter, de toename van de fractie monoglyukuronida nauwelijks worden beschouwd slechts als een indicator van ernstig letsel van hepatocyten, zoals de verhoging van zijn voortdurend geobserveerd en geelzucht en zelfs mechanisch. Dat is de reden waarom bij de beoordeling van de ernst van betere focus op de inhoud van ongeconjugeerd bilirubine door de methode Jendrassik-Gleghorn. Toenemende ongeconjugeerde fractie geeft een verstoring conjugatie van het pigment in de levercellen en derhalve dient als een indicator necrobiotische gemeenschappelijke processen in de lever parenchym.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Indicatoren van de eiwitsynthetiserende functie van de lever

De leidende rol van de lever in de synthese van eiwitten wordt getoond in talrijke studies van binnenlandse en buitenlandse auteurs. Bewezen dat albumine, fibrinogeen, protrombine, proconvertine en het grootste deel van de a- en y-globulinen als complexe eiwitcomplexen (glycolipiden en lipoproteïnen, ceruloplasmine, transferrine, et al.) Worden voornamelijk gesynthetiseerd op ribosomen hepatocyten. Opgemerkt wordt dat de bepaling van totaal eiwit in het serum kunnen worden gebruikt om de ernst van de ziekte te evalueren, aangezien de digitale waarden met milde, matige en ernstige virale hepatocyten waren niet significant verschillend bij patiënten. Hetzelfde kan worden gezegd van de eiwitspectrum bloed, dat weliswaar wordt gekenmerkt door een hepatitis A dysproteïnemie door het verlagen van het niveau van albumine en toename globuline, maar de omvang van deze veranderingen afhankelijk beetje aan de ernst van de ziekte.

Aanvullende laboratorium parameters die de eiwit-synthese leverfunctie, het meest belangrijk voor de ernst van virale hepatitis beoordelen wordt gedefinieerd als de bloedstollingsfactoren serum. Het protrombinegehalte in serum is lager, hoe zwaarder de vorm van hepatitis. Hetzelfde kan gezegd worden over fibrinogeen en met name proconvertin. Deze bloedstollingsfactoren uitsluitend gesynthetiseerd in de lever en bovendien de halfwaardetijd - van enkele uren (proconvertine) 3 d (fibrinogeen), die een snelle en onvervangbaar verlagen fibrinogeen en proconvertine bepaalt zelfs milde vormen van virale hepatitis. Reducerende prokonvertina niveau wordt waargenomen zelfs wanneer de ziekte zich met normale niveaus van bilirubine. De afhankelijkheid van het fibrinogeengehalte en proconvertine van de ziekte: de cyclische gladde gedurende de inhoud snel genormaliseerd langdurige daling overeen langdurig verloop van de ziekte, die kan worden gebruikt voor voorspelling.

Wanneer hepatitis A in het serum de concentratie van bijna alle aminozuren verhoogt. De uitscheiding van de meeste aminozuren in de urine is ook toegenomen. De mate van hyperaminoacidemie en giperaminoacidurie is direct gerelateerd aan de ernst van de ziekte. Ter hoogte van klinische symptomen bij milde vormen van de ziekte het totale gehalte aan aminozuren in het serum dan controlewaarden gemiddeld in 2 keer, en de dagelijkse urine - 1,4 maal, bij matig - 3 en 1,7 keer, en in ernstige - in respectievelijk 4 en 2,2 keer.

De toestand van de eiwit-synthetiserende functie van de lever kan ook indirect worden beoordeeld door de verandering in de colloïdale reacties - de thiol- en thymol-assays. De indicator van thymolassay hangt echter niet veel af van de ernst van de leverschade en kan niet worden gebruikt bij het beoordelen van de ernst van virale hepatitis. Een grotere waarde voor het beoordelen van de ernst van virale hepatitis heeft een sulbeentest, waarvan de grootte in ernstige vormen bijna altijd wordt verminderd, terwijl deze in milde vormen binnen het normale bereik blijft.

Activiteit van enzymen met verschillende subcellulaire lokalisatie. Het experiment toont aan dat wanneer beschadigde hepatocyten koolstoftetrachloride in het bloed naar de eerste cytoplasmische enzymen met betrekking tot celorganellen, - aldolase transaminase, melkzuur en andere stoffen; met diepere schade treedt de afgifte van enzymen op die een mitochondriale, lysosomale en andere interne cellulaire lokalisatie hebben. Deze gegevens onderbouwen theoretisch de bepaling van de activiteit van enzymen met verschillende subcellulaire lokalisaties voor het evalueren van de ernst van leverschade.

Cytoplasmische enzymen

Met toenemende ernst van hepatitis cytoplasmatische enzymactiviteit neemt toe: milde vormen van de ziekte-indicatoren van lever- P-FA-1 in het bloed overschrijdt waarden bij gezonde 11-voudige, bij gematigde - 18, met ernstige - 24 maal. De activiteit van LDH in de lever overschrijdt de norm met respectievelijk 3, 6 en 8 keer. De indices van andere cytoplasmatische enzymen - ALT, ACT, F-1-6-FA - zijn echter minder afhankelijk van de ernst. So. Met een milde vorm nam de activiteit van ALT 6-voudig toe, met een gemiddelde van 6,4 en een 8-voudige. Weinig correleert met de ernst van de ziekte en de activiteit van F-1 -6-FA-lactaatdehydrogenase, enz.

Daarom vele cytoplasmatische enzymen om de ernst van virale hepatitis beoordelen kan worden aanbevolen om de activiteit van serum lever van F-1 en FA-lactaat vijfde fractie te bepalen, terwijl niet-specifieke leverenzymen ALT, ACT, F- FA-1-6 en andere cytoplasmatische Enzymen kunnen voor deze doeleinden niet worden aanbevolen.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Mitochondriale enzymen

Volgens de gegevens van de meerderheid van de auteurs neemt de activiteit van mitochondriële enzymen in het bloedserum voornamelijk toe met ernstige leverschade.

De activiteit van mitochondriale enzymen is verhoogd bij alle patiënten met virale hepatitis, en hoe hoger deze is, hoe zwaarder de ziekte. In de acute periode van de ziekte vond de helft van de patiënten met matige en alle patiënten met ernstige vormen in het serum MDG-4, wat niet wordt waargenomen in milde vormen. De activiteit van glutamaatdehydrogenase in lichte vormen overschrijdt de controlewaarden met 5 keer, voor het middelzware - in 9, en voor zware - in 18 keer. Een vergelijkbare afhankelijkheid wordt ook waargenomen in andere enzymen met mitochondriale lokalisatie. Deze gegevens maken het mogelijk om de bepaling van de activiteit van mitochondriële enzymen aan te bevelen voor het beoordelen van de ernst van virale hepatitis.

Lysosomale enzymen

Bij virale hepatitis zijn lysosomen van hepatocyten van nature betrokken bij het pathologische proces en de tijd van hun betrokkenheid komt overeen met uitgesproken morfologische veranderingen in het leverparenchym.

In de acute periode van virale hepatitis neemt de activiteit van RNAse, leucine-aminopeptidase, cathepsine D en C toe bij alle patiënten, en hoe hoger, hoe zwaarder de laesie van de lever. De inverse relatie wordt waargenomen in cathepsines B en in het bijzonder in A, waarvan de activiteit met toenemende ernst van de ziekte een duidelijke tendens vertoont om te verminderen.

Remmers van proteolyse

Bekende en goed bestudeerde proteolyse remmers 6: alfa-1-antitrypsine (a1-AT), a2-macroglobuline (a-MG), antitrombine III, C _II -inaktivator en-antichymotrypsine en inter-a-antitrypsine. Alle remmers van proteïnasen worden bijna uitsluitend door de lever gesynthetiseerd. Dit bepaalt vooraf hun betekenis voor het beoordelen van de ernst van virale hepatitis. Van alle remmers van proteolyse hebben a2-MG en al-AT de grootste klinische significantie. Het is bekend dat de fractie van al-AT ongeveer 90% van de totale activiteit van alle remmers vertegenwoordigt. Het remt de activiteit van trypsine, plasmine, himotrilsina, elastase en anderen. Ondanks het feit dat het aandeel van de a2-MG is goed voor ongeveer 10% van alle antiproteoliticheskoy activiteit van bloedserum, trekt de aandacht van artsen, vooral omdat dat remt niet alleen trypsine, chymotrypsine, plasmine, trombine, elastase, maar de activiteit van cathepsine meeste leverweefsel, waarbij autolyse syndroom bindt bij virale hepatitis. Er wordt aangenomen dat a2-MG speelt de rol van regulator van coagulatie en kinine systemen die belangrijk zijn bij de pathogenese van virale hepatitis.

Het bloedgehalte van voedsel in lichte, matige en ernstige vormen van virale hepatitis neemt evenredig toe met de ernst van de ziekte, terwijl het niveau van a2-MG integendeel afneemt. Opgemerkt moet echter worden dat de verschillen in het gehalte van deze remmers, afhankelijk van de ernst van de ziekte, niet altijd betrouwbaar zijn.

Lipidenindices in het bloed

Bij virale hepatitis bij kinderen worden significante veranderingen in het lipidespectrum van bloedserum waargenomen. In de acute periode met alle vormen van de ziekte neemt het gehalte aan triglyceriden, fosfolipiden, onveresterde vetzuren (NEFL), mono-, diglyceriden en vrije cholesterol toe. De mate van ernst van deze stoornissen houdt rechtstreeks verband met de ernst van de ziekte. Als mildere vormen van triglyceriden, fosfolipiden, mono-, diglyceriden, vrij cholesterol en totale lipiden met gemiddeld 50%, bij matige en ernstige vormen meer dan 2 keer.

Nog meer verhoogt het gehalte aan NEFLC. Met lichte vormen overschrijdt hun aantal de normale parameters met 2-3 keer en voor zware - 4-5 keer. Een andere afhankelijkheid karakteriseert de dynamiek van cholesterolesters: in lichte vormen ligt hun gehalte binnen het normale bereik, terwijl in ernstige vormen het 40-50% lager is dan normaal. Het niveau van totaal cholesterol is niet afhankelijk van de ernst van de ziekte. Bij alle vormen van virale hepatitis neemt de hoeveelheid totaal cholesterol de neiging toe, voornamelijk als gevolg van de groei van de vrije fractie. De veresteringscoëfficiënt van cholesterol neemt af naarmate de vorm van de ziekte zwaarder is. Met een milde vorm is het gemiddeld 0,53 ± 0,009, met een gemiddelde - 0,49 ± 0,015, met een gemiddelde - 0,41 ± 0,013 (in normaal - 0,69 ± 0,01).

[34], [35], [36], [37]

Sommige indices van uitwisseling

Een universele rol in de precieze uitwisseling van eiwitten, vetten en koolhydraten behoort tot de processen van biologische acetylatie, waarvan de activiteit voornamelijk wordt geassocieerd met de activiteit van co-enzym A (CoA) en afhankelijk is van de functionele toestand van de lever. Co-enzym A activeert organische zuren onder de werking van geschikte enzymen, waarbij thioethers worden gevormd - energierijke verbindingen die kunnen deelnemen aan reacties met de meest uiteenlopende verbindingen in de cel. Door CoA is het koolhydraat- en vetmetabolisme gekoppeld aan de tricarbonzuurcyclus (Krebs-cyclus). CoA neemt deel aan de synthese van een breed scala aan verbindingen: cholesterol, steroïde hormonen, bij de oxidatie van vrije vetzuren, oxidatieve decarboxylatie van pyruvaat, enz.

De staat van het acetyleringsvermogen van het organisme kan worden beoordeeld aan de hand van het percentage geacetyleerde sulfonamiden, uitgescheiden met 24-urige urine na belading met een witte streptocide in een dosis van 0,1-0,3 g per receptie. De intensiteit van de acetyleringsprocessen van sulfonamiden is rechtstreeks afhankelijk van de biologische activiteit van de acetyleringsprocessen in het lichaam. Bijgevolg kan men, door het bepalen van het percentage geacetyleerde sulfonamiden, indirect de cytobiochemische processen beoordelen die plaatsvinden in de levercellen.

Bij gezonde mensen is het acetylatievermogen gemiddeld 52,5 ± 0,93%. Bij virale hepatitis wordt het vermogen om te acetyleren ter hoogte van de ziekte betrouwbaar verminderd: in de milde vorm, tot 44 ± 1,38%, voor de matige vorm, tot 38 ± 1,25 en voor de zware vorm tot 30,6 + 3,33%.

Uit intermediair metabolisme van andere indicatoren voor de evaluatie van de bedrijfstoestand van de lever en dus de ernst van de ziekte te schatten verdient aandacht bepalen pyrodruivenzuur en melkzuur, waarvan bekend is dat behoort tot de belangrijkste plek in het proces van desintegratie en synthese van koolhydraten. De dynamiek van de gemiddelde waarden van pyruvaat is omgekeerd evenredig met het vermogen ervan om sulfonamiden te acetyleren. Met een milde vorm overschrijdt de concentratie van verenwol de normale waarden met een factor 2, met een middelzware, 2,5 en met een zware, 4-voudig.

Aldus kan worden gezegd dat de bedrijfstoestand van de lever vertegenwoordigen verschillende biochemische indicatoren, maar geen van hen zijn enkele waarden, de specifieke activiteit van lever-cel enzymen (F-FA-1, GlDG et al.) Overschrijdt normen 5-10 keer.

Het verloop van de ziekte is cyclisch. De duur van de icterische periode was gemiddeld 7-10 dagen. Normalisatie van de levergrootte vindt plaats op de 25-35e dag. Ongeveer tegelijkertijd vindt een volledig herstel van de functionele toestand plaats. Slechts bij 5% van de patiënten duurt de ziekte lang.

Differentiële diagnose van hepatitis A

In de pre-hectische periode van hepatitis A wordt 70-90% van de gevallen ten onrechte gediagnosticeerd met ARVI. Moeilijkheden bij de diagnose zijn dat er in de beginperiode van hepatitis A soms een lichte hyperemie van het slijmvlies van de orofarynx of verstopte neus is. Er moet echter worden bedacht dat de catarrale verschijnselen (hoesten, loopneus) zijn niet kenmerkend voor hepatitis A en wanneer ze zich voordoen, is het meestal te wijten aan resteffecten SARS, of het resultaat van de gecombineerde stroom van hepatitis A en acute respiratoire virale infecties. Voor de differentiële diagnose is de dynamiek van de ziekte belangrijk. Bij patiënten met hepatitis A kunnen de symptomen van intoxicatie blijven bestaan als de lichaamstemperatuur daalt. Dyspeptische aandoeningen blijven (misselijkheid, braken), vaak zijn er pijn in de buik, de lever is vergroot, wat niet typerend is voor respiratoire virale infecties.

Fouten in diagnose kan optreden tijdens differentiatie hepatitis A met darminfecties, appendicitis, helminthische parasitaire mezadenitom et al. Analyse van diagnosefouten verzekert dat er objectieve moeilijkheden slechts 1-2 ste dag van aanzet, zelfs wanneer er geen specifieke trekken kenmerk van deze ziekten en hepatitis A. In tegenstelling tot de darminfectie, braken, hepatitis A weinig frequent, diarree preicteric periode zeer zeldzaam, terwijl acute darminfectie kenmerk AFL d voor braken veelvuldig voorkomen van vloeibare stoelgang pathologische verontreinigingen. Met objectief onderzoek worden gerommel en tederheid onthuld langs de darm; bij hepatitis A en duidelijke pijn worden ze uitsluitend geassocieerd met het levergebied.

Wanneer helminthische invasie, evenals hepatitis A, kunnen klachten van slechte eetlust, lusteloosheid, zwakte, buikpijn, misselijkheid en zelfs braken, maar deze klachten zijn te vinden in een paar weken of zelfs maanden, terwijl preicteric periode voor hepatitis A is bijna nooit Ga niet langer dan 7 dagen mee, de schaal duurt 3 -5 dagen.

Sommige patiënten met hepatitis A in de prodromale periode kan heel veel pijn, en ze hebben in sommige gevallen genomen voor acute appendicitis, acute pancreatitis en andere aandoeningen van de buikholte. In hepatitis A palpatie van de buik, meestal pijnloos, maag zacht, er pijn in de lever. Spanning recti en symptomen van peritoneale irritatie Lager gebeurt niet in het geval van hevige buikpijn. Het is belangrijk om te overwegen dat de pijn bij hepatitis A optreedt als gevolg van acute leverbeschadiging zwelling, dus altijd mogelijk zijn scherpe stijging en tederheid detecteren, terwijl voor acute appendicitis pijn is kenmerkend gelokaliseerd in de rechter iliacale regio, en bij acute pancreatitis wordt bepaald door pijn in de projectie van de alvleesklier klier. Bij de differentiële diagnose van hepatitis A chirurgische aandoeningen van de buikholte is belangrijk om de aard van de temperatuur van de reactie, de hartslag, de staat van de tong en in het bijzonder de aard van de veranderingen in het perifere bloed overweging - hepatitis A, is er een tendens om leukopenie en lymfocytose, terwijl voor acute appendicitis, pancreatitis en andere chirurgische pathologie, neutrofiele leukocytose wordt opgemerkt. Bovendien, hepatitis A mits goed opgevangen geschiedenis is bijna altijd mogelijk om schendingen te identificeren in de toestand van de patiënt voor een paar dagen voor het begin van buikpijn - koorts, slechte eetlust, malaise - in tegenstelling tot de acute buik, waar de ziekte zich acuut en pijn in de buik dienen als de eerste tekenen van de ziekte.

Van laboratoriumtechnieken preicteric periode belangrijk biochemisch monster en allereerst - enzymatische testen Verhoging van de activiteit van enzymen ALT, F-1, FA en andere indicatoren waargenomen vóór de aanvang van klinische symptomen van hepatitis A, terwijl alle andere ziekten die differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd, de activiteit van deze enzymen neemt niet significant toe. De toename van thymol het verhogen geconjugeerde bilirubine in het serum, beschouwd betrouwbare diagnostische test in de prodromale fase hepatitis A. Nauwkeurige diagnose van hepatitis A wordt gebruikt om specifieke markers van de ziekte te bepalen - detectie van serum-anti-HAV IgM bloed.

In de differentiële diagnose van hepatitis A in de icterische periode is belangrijk in de eerste trap op de vraag: welk type geelzucht (suprarenale, lever, obstructief) te behandelen in alle gevallen. Isolatie type geelzucht op de plaats van de lokalisatie van de primaire overtreding van pigment metabolisme is zeer voorwaardelijk, maar deze aanpak aanzienlijk vergemakkelijkt de gerichte onderzoek van de patiënt, rechtvaardigt de noodzaak van een gedifferentieerde behandeling.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Superhepatische geelzucht

Resultaat uit verbeterde hemolyse van erytrocyten en de vorming van een overmaat ongeconjugeerd bilirubine met dien verstande vermindering van de functionele activiteit van de lever. Dit type doet zich voor wanneer geelzucht erfelijk en hemolytische anemie, diverse intoxicaties, massale bloedingen en anderen verworven. Voor virale hepatitis soms verward spherocytic hemolytische anemie, de rode bloedcellen enzimopaty en andere zeldzame vormen van anemie veroorzaakt door hemoglobine pathologie. Fouten bij de diagnose in deze gevallen de eerste plaats in verband met de onderschatting van anamnestische gegevens indicatief zijn voor de familiale ziekte, maar ook om onjuiste interpretatie en klinische manifestatie van de ziekte. De differentiële diagnose moet worden bedacht voor een lange golvende cursus van hemolytische anemie vanaf jonge leeftijd, en een objectief onderzoek altijd mogelijk om op te merken een meer of minder ernstige bloedarmoede en, belangrijker nog, een aanzienlijke toename van de omvang van de milt; de lever kan ook verhoogd, maar matig, geelzucht zwak zelfs tijdens de crisis. De urine is vaak licht of iets verandert door het aantal urobiline wordt bilirubine in de urine niet bepaald. In het bloedserum wordt het gehalte aan exclusief ongeconjugeerd bilirubine verhoogd. Andere biochemische parameters (enzymactiviteit, niveau van de thymol-test) zijn niet veranderd. Kleur van de uitwerpselen in hemolytische anemie, in tegenstelling tot de virale hepatitis, donkerbruin als gevolg van de grote hoeveelheid sterkobilinogena. De diagnose wordt bevestigd door bloed hemolytische anemie wijzigingen: lager gehalte aan hemoglobine en erythrocyten microspherocytosis en verminderde reticulocytose osmotische resistentie van erytrocyten hypotone oplossing van natriumchloride.

In typische gevallen is differentiële diagnose van erfelijke sferocytische anemie met hepatitis A niet moeilijk. Problemen kunnen ontstaan in die gevallen waar langere huidige hemolytische anemie in het bloed begint hoeveelheden geconjugeerd bilirubine en pijn in de maag te verhogen, terwijl de gal en galblaas door overmatige bilirubine pigment stenen vormen, waardoor de klinische symptomen van obstructieve geelzucht en calculouse cholecystitis.

In hoge mate kan hepatitis A lijken op hemolytische geelzucht van auto-immune genese, gepaard gaande met hoge koorts, hoofdpijn, milde geelzucht en hyperbilirubinemie. De diagnose in deze gevallen is gebaseerd op de aanwezigheid van zich snel ontwikkelende bloedarmoede, niet kenmerkend voor hepatitis A, evenals de inconsistentie van milde geelzucht van ernstige intoxicatie. Van de laboratoriumindicatoren voor auto-immuunanemie zijn leukocytose, reticulocytose en verhoogde ESR kenmerkend, terwijl de parameters van functionele levermonsters weinig veranderd zijn. De diagnose van auto-immune hemolytische anemie bevestigde detectie erytrocytaire antilichamen door testen directe en indirecte Coombs en de diagnose van hepatitis A - de aanwezigheid van specifieke antilichamen - anti-HAV IgM klasse.

Zeldzamere vorm van hemolytische anemie geassocieerd met de pathologie van hemoglobine en erigrotsitarnoy fermentopathy kan ook verkeerd gediagnosticeerd als virale hepatitis, als de belangrijkste klinische manifestatie van de ziekte geelzucht. Voor het stellen van de diagnose in deze gevallen is een speciale hematologische studie vereist: bepaling van de aard van hemoglobine en het gehalte aan enzymen in erytrocyten.

Lever geelzucht

Leveroorganismen maar het oorsprongsmechanisme zijn niet-uniform, ze kunnen ontstaan als gevolg van een schending van de capture-functie, conjugatie of uitscheiding van bilirubine door de hepatische cellen. In die gevallen waarbij de functie van bilirubine-opname voornamelijk verstoord is, accumuleert ongeconjugeerd bilirubine in het bloedserum een beeld dat kenmerkend is voor het Gilbert-syndroom; in strijd met de vervoeging proces (glyukuronidizanii) bilirubine optreedt Crigler-Padzhara syndroom, en bij overtreding van de uitscheiding van geconjugeerd bilirubine - picture Dubin-Johnson-syndroom en Rotor

In de hepatische compartiment onrechte meestal gevoed patiënten met het syndroom van Gilbert, de moeilijkheid in differentiële diagnose mogelijk wanneer geelzucht als een manifestatie van de functionele hyperbilirubinemie ontstaat tegen een ziekte: SARS, acute intestinale infecties, etc. Daarbij symptomen zoals koorts. Lichaam, misselijkheid. Braken, voorafgaand aan de verschijning van geelzucht, maak een foto predzheltushnogo periode van virale hepatitis en hoe de conjuncturele ontwikkeling van de ziekte vertonen. Vooral bemoeilijkt diagnose van de aanwezigheid van contact met een patiënt met hepatitis A. Voor diagnostische functionele hyperbilirubinemia zijn essentiële gegevens over de familie geschiedenis van geelzucht karakter. Hyperbilirubinemie heeft golvende cursus, waarin de winst geelzucht tijdvakken samenvallen met de verschillende stress-staten :. Oefening, SARS, etc. De definitieve diagnose wordt gesteld na laboratoriumonderzoek. In functionele hyperbilirubinemie in serum ongeconjugeerd bilirubine gehalte verhoogd, de activiteit van hepatocellulaire enzymen bleven binnen normale grenzen. Het is veel moeilijker om de juiste diagnose te stellen wanneer de functionele hyperbilirubinemie, samen met verhoogde niveaus van ongeconjugeerd bilirubine en verhoogde geconjugeerd fractie. Waargenomen bij patiënten met hyperbilirubinemie functionele bijna de helft van de inhoud conjugaat fractie werd verhoogd, maar bilirubine niet meer dan 25% (bij virale hepatitis 3-5 maal hoger) en indicatoren van levercellen enzymen (t-PA. ACT, F-1 -FA, etc.) veranderde niet significant.

In zeldzame gevallen, de objectieve moeilijkheden ontstaan bij de differentiële diagnose van hepatitis A syndromen Dubin-Johnson en rotor, waarbij een overtreding pigment metabolisme gebeurt in stap uitscheiding van bilirubine geiatotsitami en dus in serum, en hepatitis A toeneemt met voordeel het gehalte van geconjugeerde fractie bilirubine, er is verdonkering van urine en verkleuring van ontlasting. In tegenstelling tot hepatitis A, met deze pigmentachtige hepatosen, verschijnt geelzucht echter tegen de achtergrond van normale temperatuur, zonder vergezeld te gaan van symptomen van intoxicatie. De lever is niet significant vergroot. De activiteit van leverenzymen en indices van de thymol-test blijven binnen de grenzen van de norm.

Angiocholecystitis en angiohepatocholecystitis

Soms moet onderscheid hepatitis A met angioholetsistitom of angiogepatoholetsistitom waar kan slabovyrazhena ikterichnost en tijdelijk variëren urine kleuring tegenstelling tot hepatitis A, wanneer angiogepatoholetsistite meest voorkomende klachten van paroxysmale of zeurende pijn in de maag, met name in de juiste hypochondrium, misselijkheid, periodiek herhalende overgeven, slechte eetlust, intolerantie voor een bepaald type voedsel, vooral vettig. Deze patiënten komen vaak voor een lange lichte koorts, voorbijgaande pijn in de gewrichten, is het vaak een neiging tot constipatie en soms lijkt diarree periodiek. Angioholetsistit kan een acuut begin, de lichaamstemperatuur stijgt, er paroxysmale braken en buikpijn hebben. Een objectief onderzoek vaak aangeduid meerdere vergrote lever, spierpijn en spanning bij palpatie in de rechter bovenste kwadrant. Er kan een milde icterische of subicterische sclera zijn. Uitgesproken icterische huid met angioholetsistite en angiogepatoholetsistite is niet waargenomen, de milt is meestal niet voelbaar. Veranderingen in de kleur van urine urine zijn wispelturig en van korte duur. In een laboratoriumstudie is het niveau van bilirubine in het bloed gewoonlijk niet verhoogd of licht verhoogd als gevolg van de geconjugeerde fractie. De activiteit van leverspecifieke enzymen kan alleen bij individuele patiënten enigszins worden verhoogd. In deze zeldzame gevallen, vooral belangrijk om het klinische verloop van de ziekte te evalueren: geen predzheltushnogo periode, de duur van de subjectieve klachten zonder een uitgesproken dynamiek van de klinische symptomen, pijn in de projectie van de galblaas, de duur van de koorts, etc. De gal verkregen bij duodenale intubatie, zijn slijmbacteriën en giardia en ultrasonografie onthulde tekenen van ontsteking: verdikte galblaaswand, stagnatie verschijnselen en verstoring van gal evacuatie. In het perifere bloed; matige leukocytose, neutrofilie, verhoogde bezinkingssnelheid, die in combinatie met de klinische manifestaties angioholetsistita helpt vast te stellen van de diagnose.

Veel van de symptomen die kenmerkend zijn hepatitis A worden waargenomen bij andere besmettelijke (yersiniose, ikterogemorragichesky leptospirose, besmettelijke mononucleosis, enz.) En niet-infectieus (acute leukemie, cholelithiasis, levertumor, etc ..) ziekten.

[46], [47], [48], [49]

İersinioz

Het is met name moeilijk om hepatitis A te onderscheiden van yersiniosis, die optreedt met leverschade. In deze gevallen is de ziekte, en hepatitis A, kan verhoging van de lichaamstemperatuur, het intoxicatiesymptomen, buikpijn, een toename in grootte van de lever, milt, urine en fecale kleur veranderen manifesteren. In het bloedserum bij iersinioza duidelijke toename van bilirubine en hoge activiteit van hepatocellulaire enzymen die deze ziekten klinisch vergelijkbaar maakt. Echter, in tegenstelling tot hepatitis A, in de lever vorm yersiniose vaak waargenomen langdurige koorts, bij sommige patiënten de huid uitslag verschijnt punctulate hyperemic achtergrond, meer in de lies vouwen, rond de gewrichten van de handen en voeten. Karakteristieke witte autographism, soms arthralgias, frequent catarrale verschijnselen, vaatinjectie sclera, op korte termijn frustratie van een stoel. Kritiek op de diagnose zijn laboratoriummethoden voor onderzoek. Wanneer Yersiniose in perifeer bloed constant totaal matige leukocytose, neutrofilie, verhoogde bezinkingssnelheid, en biochemisch onderzoek - een relatief bescheiden waarde thymol, die niet typerend voor de dag van hepatitis A. In zeldzame gevallen, de differentiële diagnose alleen mogelijk door de resultaten van een specifieke studie over hepatitis A en yersiniose .

Leptospirose

Icterische Leptospirosis vorm (ikterogemorragichesky leptospirose) verschilt van hepatitis A zomerseizoen snelle aanzet met een sterke stijging van de lichaamstemperatuur, rillingen, ernstige hoofdpijn. Gekenmerkt door spierpijn, vooral in de kuit en nekspieren, zwelling en roodheid van het gezicht, vaatinjectie sclera, huiduitslag en bloedingen, koortslip. Op het hoogtepunt van intoxicatie waargenomen nierschade, gemanifesteerd door een afname van diurese, proteïnurie, hematurie, cylindruria. Geelzucht van de slijmvliezen en de huid wordt meestal op de 3-5 ste dag van de ziekte, is zwak tot matig ernstig. Met de komst van geelzucht intoxicatieverschijnselen zijn opgeslagen, die niet typisch is voor hepatitis A. De ziekte gekenmerkt door CNS symptomen stupor, delirium, agitatie, meningeale verschijnselen die niet typisch is voor hepatitis A. Leptospirose in het perifere bloed openbaarde hoge leukocytose, neutrofilie, verhoogde bezinkingssnelheid anemie, trombocytopenie, eosinopenie zijn mogelijk. Wanneer de biochemische studie van het bloed toeneemt als het gehalte geconjugeerd en ongeconjugeerd bilirubine fractie de activiteit van hepatocellulaire enzymen toe niet abrupt indicatoren thymol blijven vaak in het normale bereik.

Infectieuze mononucleosis

Infectieuze mononucleosis kan alleen lijken op hepatitis A als het gepaard gaat met de verschijning van geelzucht. Dergelijke vormen van infectieuze mononucleosis zijn zeldzaam - in 2,7% van de gevallen. Geelzucht treedt op ter hoogte van infectieuze mononucleosis en verdwijnt parallel met het verdwijnen van andere manifestaties van de ziekte.

Het verschijnen van geelzucht hangt niet af van de mate van toename van de levergrootte. De intensiteit van geelzucht is meestal mild en overheerst niet het klinische beeld van de ziekte. Voor infectieuze mononucleosis zijn vooral de lymfoïde ring van de orofarynx, de vergroting van de cervicale lymfeklieren en de vergroting van de milt prominent aanwezig. Van grote diagnostische betekenis zijn de karakteristieke veranderingen in perifeer bloed: leukocytose, lymfocytose, monocytose en vooral het uiterlijk in een groot aantal atypische mononucleaire cellen. Deze cellen worden vaak gevonden voor de eerste keer dat ze ziek worden of in het midden ervan, en slechts bij sommige patiënten verschijnen ze na 1-1,5 weken. Bij de meeste patiënten kunnen atypische mononucleaire cellen worden gedetecteerd binnen 2-3 weken na het begin van de ziekte, soms verdwijnen ze aan het einde van de 1e tot het begin van de 2e week. In 40% van de gevallen worden ze gedurende een maand of langer in het bloed aangetroffen. In biochemische analyses voor infectieuze mononucleosis is er een gematigde toename in ALT-, ACT- en F-1-FA-activiteit. In tegenstelling tot hepatitis A zijn deze veranderingen wispelturig en zwak uitgedrukt, de toename van het niveau van excretie-enzymen - ALT, APP, GGTP en het fenomeen van dysproteïnemie - is meer typerend. Bij twijfel worden specifieke onderzoeksmethoden gebruikt om de diagnose vast te stellen.

Subhepatische geelzucht

Objectieve problemen zich voordoen bij de differentiële diagnose van hepatitis A met obstructieve geelzucht ontstaan door mechanische obstructie normale stroom van gal. Belemmeren zhelcheotgok kunnen tumoren hepatopancreatoduodenal zone galbuis cysten, stenen galkanaal et al. Fouten in diagnose in deze gevallen is er meestal alleen in de vroege stadia van de ziekte en is vaak te wijten onderschatting van anamnestische gegevens (geelzucht als eerste symptoom van de ziekte in afwezigheid van symptomen intoxicatie, paroxysmale buikpijn en intermitterende vorm van geelzucht). Vooral sterk zijn er pijnen met geelzucht van caliculus-genese. Bij patiënten met mechanische geelzucht van tumoroorsprong kan het pijnsyndroom volledig afwezig zijn. Differentiële diagnose in deze gevallen moeilijk, vooral als geelzucht verschijnt na een kortdurende verhoging van de lichaamstemperatuur, geelzucht Alle subhepatische verschillen langdurige gangen en overgaan tot een min of meer ernstige symptomen van cholestase; stagnatie van geelzucht, jeuk van de huid, sporen van krassen. Een objectief onderzoek van deze patiënten kunnen de symptomen Ortner, Murphy symptoom Courvoisier (met kanker) waren (cholelithiasis) op te sporen. De mate van toename van de lever speelt geen differentiële diagnostische waarde, maar met geelzucht geassocieerd met de neoplastische proces, we soms duidelijke leververgroting asymmetrische tuberositas en palpatie. Als afsluiting van de galbuis stenen pijn bijna altijd bepaald in de projectie van de galblaas, maar niet in de lever edge projectie. De toename in de grootte van de milt is niet typisch voor mechanische geelzucht.

Uit de laboratoriumgegevens voor de subhepatische geelzucht is vooral hoge activiteit in het bloedserum van door de lever uitgescheiden enzymen typerend; CHF, poten, GGT, 5-nucleotidase, terwijl de activiteit van hepatocellulaire enzymen (ALT, ACT, F-1, FA et al.) In het begin van de ziekte blijft normaal of licht verhoogd. Bij obstructieve geelzucht in het bloed voor een lange tijd bijna uitsluitend bevorderd door het niveau van geconjugeerd (direct) bilirubine, vond hoge niveaus van totaal cholesterol en beta-lipoprotein, ook besluiten Vdet het overwicht van geelzucht syndroom in Genesis.

Veranderingen in perifeer bloed zijn onstabiel, maar met mechanische geelzucht, matige leukocytose, neutrofilie, steekverschuiving; verhoogde ESR, die niet wordt aangetroffen bij virale hepatitis.

Vaak zijn diagnostische methoden van hepatitis A van cruciaal belang: echografie, endoscopie, radiografie, scintigrafie, laparoscopie, enz., Evenals negatieve resultaten van onderzoek naar specifieke markers van virale hepatitis.