Hepatotoxiciteit van paracetamol

Bij volwassenen ontstaat levernecrose na inname van minimaal 7,5-10 gram van het medicijn. De daadwerkelijke dosis van het medicijn is echter moeilijk in te schatten, omdat braken snel optreedt en anamnesegegevens onbetrouwbaar zijn.

Alcohol verhoogt door het induceren van enzymen de hepatotoxiciteit van paracetamol, zodat bij patiënten met alcoholisme leverschade kan ontstaan bij een dagelijkse inname van slechts 4-8 gram van het medicijn, en in het geval van gelijktijdige leverziekte bij een nog kleinere dosis.

De polaire metaboliet van paracetamol bindt zich voornamelijk aan glutathion in de lever. Wanneer de glutathionreserves uitgeput zijn, aryleert de paracetamolmetaboliet nucleofiele macromoleculen die essentieel zijn voor de werking van hepatocyten, wat leidt tot levernecrose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen

Misselijkheid en braken ontwikkelen zich binnen enkele uren na inname van een toxische dosis paracetamol. Het bewustzijn is niet aangetast. Een duidelijke verbetering treedt op na ongeveer 48 uur; vervolgens, rond de 3e of 4e dag, verslechtert de toestand van de patiënt, met leverpijn en geelzucht tot gevolg. De transaminaseactiviteit neemt toe en de protrombinespiegels dalen. In ernstigere gevallen verergert de toestand snel, met de ontwikkeling van acute levernecrose. Zonder behandeling ontwikkelt zich in 25-30% van de gevallen acute tubulaire necrose. Er worden aanzienlijke hypoglykemie en myocardschade waargenomen.

Histologische veranderingen in de lever

Histologisch onderzoek toont zone 3-necrose, tekenen van vettige degeneratie en een lichte ontstekingsreactie. Er kan sprake zijn van massale collageenafbraak, maar dit leidt niet tot cirrose.

Chronische schade

Langdurig (ongeveer 1 jaar) gebruik van paracetamol (3-4 g/dag) kan leiden tot chronische leverschade. Gelijktijdige leveraandoeningen en alcoholisme versterken de schadelijke werking van paracetamol.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling

Er wordt een maagspoeling uitgevoerd. De patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis. Omdat tekenen van levernecrose pas laat optreden, mag klinische verbetering geen basis vormen voor een gunstige prognose.

Geforceerde diurese en hemodialyse verhogen de uitscheiding van paracetamol en de metabolieten die al aan weefseleiwitten gebonden zijn, niet.

De behandeling is gericht op het herstellen van de glutathionreserves in hepatocyten. Helaas dringt glutathion slecht door in levercellen. Daarom worden glutathionprecursoren en stoffen met vergelijkbare effecten gebruikt. De behandeling wordt beoordeeld aan de hand van de paracetamolconcentratie in het plasma. Deze concentratie wordt uitgezet op een semi-logaritmische schaal van concentratie versus tijd en wordt beschouwd ten opzichte van het segment van de rechte lijn die de punten verbindt die overeenkomen met 200 μg/ml na 4 uur en 60 μg/ml na 12 uur. Als de paracetamolconcentratie van de patiënt lager is dan dit segment, is de leverschade mild en is behandeling mogelijk niet nodig.

Bij intraveneuze toediening wordt acetylcysteïne (mukomist, parvolex) snel gehydrolyseerd tot cysteïne. Het wordt toegediend in een dosis van 150 mg/kg in 200 ml 5% glucose-oplossing gedurende 15 minuten, vervolgens 50 mg/kg in 500 ml 5% glucose-oplossing gedurende 4 uur en

100 mg/kg in 1 l 5% glucose-oplossing gedurende de volgende 16 uur (totale dosis 300 mg/kg gedurende 20 uur). Deze behandeling wordt gegeven aan alle patiënten met leverschade veroorzaakt door paracetamol, zelfs als er meer dan 15 uur zijn verstreken sinds de toediening ervan. Het kan ook nuttig zijn bij andere vormen van FPN.

Het gebruik van N-acetylcysteïne binnen 16 uur na inname van het medicijn is zo effectief dat leverschade door paracetamolvergiftiging tegenwoordig nog maar zelden voorkomt.

Bij een fulminant beloop kan een levertransplantatie nodig zijn. De overlevingskans is goed, dus psychologische revalidatie is niet moeilijk.

Voorspelling

Van alle patiënten die in het algemeen ziekenhuis werden opgenomen, bedroeg de mortaliteit 3,5%. Late ziekenhuisopname, coma, verhoogde PT, metabole acidose en nierfunctiestoornissen verslechteren de prognose.

De ernst van het door het medicijn veroorzaakte letsel kan worden beoordeeld met behulp van nomogrammen die rekening houden met de concentratie paracetamol in het bloed en de tijd na inname van het medicijn. De dood treedt in op de 4e tot 18e dag.

Hart-long- en nierfalen, dat vaak bij oudere mensen voorkomt, verhoogt het risico op leverschade, zelfs na inname van matige doses paracetamol.

[ 17 ]