Herhaling van acute lymfoblastaire leukemie

De winnende punt in de behandeling van acute lymfatische leukemie bij kinderen kan alleen worden gedaan na een aanzienlijke verbetering van de resultaten van de behandeling van exacerbaties. Vergeleken met de resultaten van behandeling van primaire patiënten, de overlevingskans van kinderen met recidiverende acute lymfocytische leukemie blijft laag 5-jaars overleving voor deze patiënten is dan 35-40%. De kans op herstel rechtstreeks afhankelijk is van de ontwikkeling van nieuwe benaderingen van chemotherapie, opties voor beenmergtransplantatie, en anderen. Er zijn geïsoleerd en gecombineerd, beenmerg en extramedullaire (CNS laesies, testis, met infiltratie van andere organen), heel vroeg (binnen 6 maanden na de oprichting diagnose), vroeg (binnen 18 maanden na de diagnose) en laat (na 18 maanden na de diagnose) recidieven. In tegenstelling tot de primaire behandeling van acute lymfatische leukemie, de wereld te ervaren van de chemotherapie terugval is zeer beperkt. In een paar publicaties werden groepen van niet meer dan 50-100 patiënten geanalyseerd. De enige uitzondering is een reeks studies van de Duitse BFM-groep, die in 1983 begon. In maart 1997 in het kader van deze studies analyseerden we de resultaten van de behandeling van meer dan duizend patiënten met een eerste recidief van acute lymfatische leukemie. Patiënten werden alleen aan risicogroepen toegewezen, afhankelijk van de lokalisatie van de terugval. Chemotherapie programma voor de behandeling van terugval zijn ontwikkeld rekening houdend met de kennis die is opgedaan in de loop van de behandeling van patiënten met primaire acute lymfatische leukemie, als een reeks protocollen ALL-BFM, en andere internationale protocollen, alsmede rekening houdend met de wereld te ervaren van intensieve chemotherapie in de oncologie. Behandeling was gebaseerd op het gebruik van twee verschillende combinaties van hoge cytostatica - therapeutische elementen (blokken) verweven met elkaar met een interval van 2-3 weken vanaf het begin van een voor het begin van een andere. Elke chemotherapie omvatten hoge doses methotrexaat (MTX HD) in combinatie met andere chemotherapeutische 4-5 (zogenaamde therapeutische elementen R1 en R2). De studie ALL-REZ-BFM-90 voegt een nieuwe therapeutische element R, (hoge dosis cytarabine). De resultaten van deze studies zijn gepubliceerd. Hieronder staan de belangrijkste bepalingen.

• De belangrijkste factoren die de prognose voor de eerste terugval van acute lymfatische leukemie - tijdstip van terugval met betrekking tot een eerste diagnose en ten tijde van het einde van de onderhoudsbehandeling (vroeg, vroege en late terugval), lokalisatie (geïsoleerde beenmerg, extramedullaire en gecombineerd) en immunofenotype van leukemische cellen.
• Afhankelijk van het tijdstip van optreden is een 10-jaars overlevingspercentage 38% voor een late terugval. Vroeg - 17%, heel vroeg - 10%.
• Afhankelijk van de locatie is de 10-jaars overlevingskans 44% voor de terugval van een extraramus en 34% voor de gecombineerde terugval. Met geïsoleerd beenmerg - 15%.
• Met de herhaling van T-cel acute lymfatische leukemie, is overleving op lange termijn 9%, met herhaling van acute lymfatische leukemie met elk ander immunofenotype - 26%.
• Verschillen in de resultaten van de behandeling met verschillende doseringen van hoge doses methotrexaat (1 g / m ² gedurende 36 uur en 5 g / m ² gedurende 24 uur) werden niet gedetecteerd.
• De introductie van het therapeutische element R (hoge doses cytarabine) in de ALL-REZ-BFM-90 studie verbeterde de resultaten van de behandeling niet.
• Preventieve craniale bestraling met geïsoleerde late beenmergafval verhoogt de overleving significant met 20-25%.

De studie ALL-REZ-BFM-90 eerst getoond significante invloed op de intensiteit van chemotherapie, namelijk de duur van de pauzes tussen de blokken (tussen het begin van een en het begin, gevolgd door een therapeutisch element, volgens het protocol mag niet langer dan 21 dagen). Bij 66 patiënten met een pauze tussen het eerste en het tweede blok van minder dan 21 dagen was de overleving 40% en bij 65 patiënten met een pauze van meer dan 25 dagen - 20%. Aldus wordt de intensiteit van chemotherapie niet alleen bepaald door de modificatie van doses, maar ook door de dichtheid van de therapeutische elementen.

Multivariate analyse van de behandeling resultaten voor patiënten die meer dan 1000 protocol ALL-REZ-BFM-83, en ALL-REZ-BFM-90 toonde aan dat gelaagdheid in gevaar en dus moet de behandeling opties worden beoordeeld. Een kleine groep patiënten met een goede prognose kan worden geïdentificeerd (groep S, in de nieuwe studie ALL-REZ-BFM-95). Dit zijn patiënten met late geïsoleerde extramedullaire recidieven, die niet meer dan 5-6% van alle patiënten vertegenwoordigen (60 van 1188) met de eerste terugval van ALL. Overleven in deze groep is 77%. Ongeveer 15% (175 van 1188) zijn patiënten van de ongunstige prognosegroep met vroeg geïsoleerde terugvallen van het beenmerg (groep S ₃ ). Daaruit moet worden onderscheiden groep patiënten met een slechte prognose in het bijzonder: zeer vroege medullaire (geïsoleerd en gecombineerd) recidieven en het terugkeren van beenmerg T-cel leukemie (25% van alle patiënten - 301 van 1188). Dit is groep S ₄. Overleving in de groepen S ₃ en S ₄ slechts 1-4%. Hoewel de resultaten van de behandeling even slecht zijn in beide groepen, zijn er significante verschillen in het niveau van bereiken van remissie en het niveau van therapeutisch veroorzaakte mortaliteit in de periode van inductie. Als remissie in groep S ₃ 80% van de patiënten bereikt, dan in groep S ₄ - slechts 50%. Naast een hoge frequentie van recidief en refractaire gevallen, vele patiënten in de groep S ₄, in tegenstelling tot de groep S ₃, worden gedood door de toxische effecten van therapeutische middelen. Tegelijkertijd in groep S wordt lage overleving geassocieerd met een hoog niveau van herhaalde recidieven en een korte duur van een tweede remissie die zelden langer is dan 8 maanden. De meest talrijke groep wordt vertegenwoordigd door patiënten met intermediaire prognose (groep S ₂ ). Dit zijn patiënten met gevorderde medullaire geïsoleerd en gecombineerd door terugvallen extramedullaire met vroege terugval en recidieven extramedullaire T-celleukemie (652 of 1188, of 55% van alle patiënten). Overleven in deze groep is gemiddeld 36% (van 30 tot 50%).

Deze gelaagdheid in risicogroepen ligt ten grondslag aan het protocol ALL-REZ-BFM-95. Het basisidee van deze therapeutische studie Patiëntengroepen S ₃ en S ₄ - een intensievere chemotherapie timing inductieperiode en verlagen toxiciteit door de vermindering van de totale dosis cytostatica straling. Hiertoe is de vervanging van de eerste twee behandelingselementen R ₁ en R ₂ op minder intens blokken F1 en F2 "therapeutisch element R3is uitgesloten. Behandeling van patiënten met een bijzonder ongunstige prognose (groep S ₄ ) onderging ook een verandering. De essentie is een poging om de resistentie van tumorcellen te ondervangen met behulp van nieuwe testcombinaties van cytostatica. Inclusief idarubicine en thiotepu. Hoge dosis intensieve chemotherapie bij deze patiënten is volledig uitgesloten. De beslissing om de chemotherapie na elk therapeutisch element voort te zetten, wordt individueel genomen in elk specifiek geval.

Nieuwe benaderingen voor de therapie van recidieven van acute lymfoblastische leukemie (beenmergtransplantatie, immunotherapie, enz.) Worden ontwikkeld. Studies van de BFM-groep toonden aan dat de optimale methode voor de behandeling van kinderen met late terugval polychemotherapie is. Beenmergtransplantatie is best met vroege (vroege) of ook recidief, mits de gevoeligheid van tumoren voor behandeling, aangezien goede resultaten van behandeling van late recidieven behulp chemotherapie een voordeel ten opzichte air-conditioning modes toxiciteit transplantatie kosgnogo hersenen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],