Hernia

Een hernia (of hernia) is een uitstulping in de achterwand van een tussenwervelschijf of een uitknijping van de inhoud, die ook blijft bestaan als er geen druk is.

Het is noodzakelijk om de oorzaken van deze ziekte te verklaren, omdat men jarenlang dacht dat alle rugklachten werden veroorzaakt door een hernia. In de jaren dertig werden hernia's beschouwd als de belangrijkste oorzaak van rugpijn, en deze opvatting is bijna tot op de dag van vandaag nog steeds gangbaar.

[ 1 ], [ 2 ]

Hoe ontstaat een hernia?

Wanneer er iets onverwachts gebeurt met de rug, wordt aangenomen dat een tussenwervelschijf is verschoven ten opzichte van de algemene lijn van de wervelkolom – zoals een schoteltje dat uit een borrelglas springt – en een nabijgelegen zenuw heeft bekneld. Wanneer de pijn mild en algemeen is, kan de diagnose vernietiging of volledige depletie van de tussenwervelschijf zijn (osteochondrose). (Artritis van de facetgewrichten is pas recentelijk aan het licht gekomen.)

De vezelachtige ring puilt soms uit, maar volgens modern onderzoek is dit slechts in 5% van de gevallen de oorzaak van rugklachten. Een echte hernia wordt gekenmerkt door een uitpuilende ring op één plaats wanneer de kern is gedegenereerd, uiteengevallen en uit het centrum is gedrukt tijdens een proces van algehele destructie. De pijn wordt niet zozeer veroorzaakt door de tussenwervelschijf (de tussenwervelschijf is als een vingernagel, met vrijwel geen zenuwen), maar door de pijngevoelige structuren die door de hernia zijn aangetast.

Wanneer een tussenwervelschijf zijn eigenschappen verliest, kan er een hernia ontstaan op de plaats waar de achterwand de belasting opvangt.

Een hernia aan de achterkant van de annulus fibrosus kan leiden tot compressie van de cauda equina, met symptomen zoals diepe rugpijn, impotentie, darm- en uitscheidingsproblemen en gevoelloosheid in de ischias. Als de tussenwervelschijf posterolateraal uitpuilt, kan dit leiden tot compressie van de spinale zenuwen, wat pijn in het been, gevoelloosheid, tintelingen en algemene spierzwakte in de kuit of voet veroorzaakt.

Een hernia ontstaat niet plotseling - het is altijd een natuurlijk gevolg van bepaalde veranderingen in de tussenwervelschijf. Een hernia is slechts een deel van het totale beeld en de tussenwervelschijfwand wordt over een lange periode vernietigd. Dit kan simpelweg niet gebeuren zolang het segment gezond is. (Laboratoriumonderzoek heeft aangetoond dat bij toenemende belasting het bot veel sneller wordt vernietigd dan de tussenwervelschijf.)

Eén enkele onhandige beweging zal nooit een tussenwervelschijf losmaken en iemand kreupel maken. Gezonde tussenwervelschijven zijn verbazingwekkend sterk en kunnen niet losraken door een slecht berekende beweging. Ze vormen ongewoon flexibele verbindingen tussen de wervels.

Soms kan het facetgewricht lichtjes ontwrichten, maar de tussenwervelschijfwand puilt gewoon uit (een zogenaamde uitstulping), en in sommige gevallen scheurt de prolaps, waarbij de inhoud - de abnormale kern - vrijkomt in de wervelkolom, waar deze zich verplaatst of om een zenuwwortel wikkelt en een sequestrum vormt. Dit klinkt afschuwelijk, maar in werkelijkheid wordt het kernmateriaal uiteindelijk in het bloed opgenomen, hoewel het lichaam, als het gedegenereerd is, kan reageren met een auto-immuunreactie die de zenuwwortels irriteert.

Misschien sprak de zeggingskracht van het woord 'prolaps', dat vaak als synoniem werd gebruikt voor een hernia en een beschadigde tussenwervelschijfwand, zowel patiënten als specialisten zo aan dat het leidde tot enige congestie in de houding ten opzichte van dit probleem. Wanneer u ernstige rugpijn heeft, roept het woord zelf al nare associaties op, alsof er iets uitgevallen is dat het hele systeem blokkeert, hoewel het mechanisme van de wervelkolom te complex is voor zoiets primitiefs. Het is gewoonweg verbazingwekkend hoeveel 'zonden' aan zo'n onwaarschijnlijke oorzaak werden toegeschreven, en als gevolg daarvan heeft deze zeldzame ziekte de grootste bekendheid gekregen.

Hernia's komen inderdaad vaak voor, maar ze zijn uiterst zeldzame oorzaken van menselijk lijden. Dit is pas recent bewezen met de komst van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). Er werden uitgebreide studies uitgevoerd onder mensen zonder rugpijn (zonder het risico van bestraling, wat onvermijdelijk is bij röntgenmyelografie) om te zien hoe de meest doorsnee rug er van binnen uitziet. Tot ieders verbazing bleek dat een op de vijf mensen onder de 60 een hernia had, en men vermoedde er niets van. Bij ouderen was het cijfer niet minder indrukwekkend: bij een op de drie personen was de hernia beschadigd, eveneens zonder symptomen. Bijna 80% van de proefpersonen bleek een hernia te hebben. Het werd volkomen duidelijk dat een hernia niet de belangrijkste bron van problemen is, zoals altijd werd gedacht.

Een hernia ontstaat wanneer andere aandoeningen in het bewegingssegment spierspasmen veroorzaken. De structuren rondom de tussenwervelschijf zijn zeer gevoelig voor pijn en als ze ontstoken raken, kunnen ze gemakkelijk de spierverdediging activeren. Wanneer de verdedigingsreactie te lang aanhoudt, raakt het segment samengedrukt en vervormt de tussenwervelschijfwand uiteindelijk. Tonische verticale compressie van de spieren, vooral op het problematische niveau, perst geleidelijk het vocht uit de tussenwervelschijf, waardoor de zwelling in de tussenwervelschijf zijn fatale rol begint te spelen.

Bij gezonde tussenwervelschijven gebeurt dit nooit. Ze zetten kortstondig een paar millimeter uit om de belasting op te vangen, maar dit is absoluut niet te vergelijken met een bekneld segment, waarbij de vezelachtige ring op een zwakke plek vervormt. Gezonde tussenwervelschijven zijn extreem elastisch en vervormen of scheuren nooit plotseling. Verhalen over hoe een tussenwervelschijf tijdens een onhandige beweging verschoof en er plotseling pijn in het been optrad, zijn geen verhalen over een hernia. Er was altijd een aanvankelijke aandoening, ook al was die onmerkbaar en veroorzaakte die geen symptomen. Ischias, veroorzaakt door veranderingen in de tussenwervelschijf, "rijpt" meestal enkele jaren en manifesteert zich aanvankelijk als een storende pijn in de onderrug, alsof de beweeglijkheid van een wervelsegment beperkt is. Uiteindelijk beweegt alles vanuit het dode punt en wordt de aanvankelijke pijn vervangen door een nieuwe, die uitstraalt naar het been.

Wat veroorzaakt een hernia?

• Een langdurige stoornis leidt tot kwalitatieve veranderingen in de kern en verzwakt de tussenwervelschijfwand.
• Door het buigen van de rug en het tillen van zware voorwerpen scheurt de tussenwervelschijfwand.

Langdurige wanorde verandert kwalitatief de kern en verzwakt de schijfwand

De tussenwervelschijven zijn ontworpen om schokken te absorberen en moeten daarom volumineus zijn. In een gezonde toestand neemt de dikte van elke tussenwervelschijf onmerkbaar toe wanneer we ons gewicht van de ene voet naar de andere verplaatsen tijdens normale dagelijkse activiteiten. Wanneer de druk door de wervelkolom stroomt, verdeelt de kern de belasting in alle richtingen. Dankzij het hydraulische zakeffect wordt compressie omgezet in een veerkrachtige, duwende kracht, waardoor de verbindingsschakels van de wervelkolom hun elasticiteit krijgen en de gehele wervelkolom wordt beschermd tegen trillingen wanneer we op de grond stappen.

Wanneer de wervelkolom tijdens beweging buigt en strekt, vindt er een synchrone energie-uitwisseling plaats. Eerst vervormt de kern, en even later worden de vezels van de tussenwervelschijfwand uitgerekt door de belasting. Wanneer de wand bijna tot het uiterste is uitgerekt, duwt hij de "energie" zachtjes terug naar de kern, waardoor deze opzwelt. Dankzij deze geweldige dynamiek absorbeert de tussenwervelschijf schokken en wordt onze gang veerkrachtig.

Energie-uitwisseling verloopt goed wanneer zowel de nucleus als de annulus gezond zijn. Zolang de nucleus zijn normale consistentie behoudt en de annulus zijn elasticiteit, kan de tussenwervelschijf onbeperkt druk absorberen. Maar schade aan het facetgewricht of de tussenwervelschijf – of te veel spierspasmen – kan alles veranderen. Beperkte mobiliteit in het voorste segment en artritis van het facetgewricht aan de achterkant kunnen uiteindelijk leiden tot een hernia van de tussenwervelschijf, waardoor de levensvatbaarheid ervan wordt aangetast.

Vaak begint het allemaal met een spierkramp; zelfs een lichte aandoening kan chronisch worden als de beschermende reactie van de spieren niet overgaat. Het segment zit als het ware vast in een bankschroef, waardoor de dynamiek van de energie-uitwisseling wordt bemoeilijkt. Wanneer de spierkramp en -spanning aanhouden, begint de tussenwervelschijf over de gehele omtrek uit te puilen. Dit is nog steeds een kleine en gemakkelijk te corrigeren afvlakking, maar na verloop van tijd kan de tussenwervelschijf falen.

Naarmate de tussenwervelschijf uitdroogt, wordt de kern viskeuzer en vatbaarder voor vervorming. Het lijkt niet langer op een strakke bal met vloeistof erin; het vervormt en vloeit onder druk. Wanneer de kern door de bewegingen van de wervelkolom in verschillende richtingen wordt samengedrukt, botst het tegen de binnenste lagen van de vezelring – en dat is het enige dat het beperkt. Na verloop van tijd traumatiseren constante schokken de wand van de tussenwervelschijf, waardoor deze begint in te storten.

Handelingen die de druk in de tussenwervelschijf verhogen, versnellen de vernietiging ervan alleen maar. Bijvoorbeeld, bij buiging, die bijna altijd gepaard gaat met rotatiebewegingen, valt de last op de achterkant van de vezelring.

Door het buigen van de rug en het tillen van zware voorwerpen scheurt de tussenwervelschijfwand.

Wanneer het lichaam wordt belast door het tillen van zware voorwerpen, kunnen er scheuren in meerdere vezels in één gebied van de annulus fibrosus ontstaan. Deze scheuren kunnen zich ontwikkelen tot een kleine scheur waarin de celkern wordt gedwongen.

Wanneer de kern beweegt, kan frequent achteroverbuigen de meest ernstige gevolgen hebben. De druk in de tussenwervelschijf neemt toe tijdens het buigen. Als de buiging gepaard gaat met rotatie (zelfs een lichte), neemt de druk nog verder toe, omdat de spierkracht de tussenwervelschijf comprimeert. Wanneer de rotatie voortdurend in dezelfde richting plaatsvindt, vernietigt de kern hetzelfde deel van de vezelring laag voor laag totdat deze breekt.

De druppel die de emmer doet overlopen is misschien wel het tillen van gewichten. Het zet de wervelkolom, en met name de onderste tussenwervelschijven, enorm onder druk. De druk in de tussenwervelschijf wordt onvoorstelbaar, steeds meer vezels scheuren op dezelfde plek en uiteindelijk breekt de tussenwervelschijf van binnenuit. Geleidelijk aan wordt de kern in de ontstane scheur gedrukt en wordt deze steeds breder. Hierdoor kan de hele tussenwervelschijf scheuren en zakt de kern in het wervelkanaal, waardoor een hernia ontstaat.

Extra risicofactoren voor een hernia

Een breuk van de tussenwervelschijfwand treedt sneller op als de te tillen last van het lichaam wordt gehouden of als het iets heel zwaars is. In beide gevallen neemt de druk in de tussenwervelschijf toe. Een breuk ontstaat ook gemakkelijk door verdraaiing van het lichaam. Wanneer het segment naar voren wordt verplaatst, bewegen de facetgewrichten uit elkaar, waardoor de tussenwervelschijf kwetsbaarder wordt; afwisselende lagen van de tussenwervelschijf hebben de neiging om los te raken, waardoor er perifere scheuren in de buitenste lagen ontstaan. Bij een duidelijke interne storing in niervormige tussenwervelschijven kan de breuk op de plaatsen met de grootste kromming de perifere breuk raken, waardoor de kern door verschillende delen van de tussenwervelschijf wordt geperst.

De combinatie van de druk van de kern van binnenuit en de externe spanning van de wand tijdens de rotatie zorgt ervoor dat de tussenwervelschijf meestal scheurt op de punten die, als je het vergelijkt met een wijzerplaat, ongeveer overeenkomen met 5 en 7 uur. Dit verklaart waarom posterolaterale hernia's het vaakst voorkomen. Posterolaterale hernia's komen het vaakst rechts voor (in plaats van links), wat mogelijk te wijten is aan het feit dat er meer rechtshandigen zijn. De spieren van de rechterkant van het lichaam en de rechterarm oefenen extra druk uit op de tussenwervelschijf.

Hier is een goed voorbeeld van de Wet van Murphy: deze gebieden met de grootste afronding van de tussenwervelschijf zijn waar de wortels van de ischiaszenuw het wervelkanaal verlaten. Ze lopen in meerdere strengen door het kanaal en verlaten het vervolgens op het juiste niveau via de foramina intervertebralis. Een posterieure uitstulping van de tussenwervelschijf kan een zenuwwortel in het wervelkanaal beknellen, en een posterolaterale uitstulping van de tussenwervelschijf kan een zenuw in het foramen intervertebrale irriteren. Er is veel minder ruimte in het foramen dan in het wervelkanaal, waardoor de zenuw dubbel lijdt. Hij kan tegelijkertijd tegen de achterwand worden gedrukt en langs de contour van de uitstulping worden uitgerekt (net zoals wanneer we ons langs een dikke dame in de bus moeten wurmen om bij de uitgang te komen).

Het is niet verwonderlijk dat hernia's vaak worden veroorzaakt door zwaar lichamelijk werk. De ergste vorm is het tillen van zware voorwerpen waarbij het lichaam moet draaien: bijvoorbeeld graven met een schep met een lange steel of constant bukken om dozen van dezelfde hoogte naar de grond te tillen. Verpleegkundigen hebben vaak last van rugklachten, hoewel deze problemen niet altijd verband houden met de tussenwervelschijven. Onjuist tillen kan de tussenwervelschijfwand verzwakken, maar om de kern eruit te drukken, moet de tussenwervelschijf al beschadigd zijn.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wat is er met je rug aan de hand?

Acute hernia

Een paar dagen na een ruggenmergletsel treedt geleidelijk pijn op in het been. Meestal kan iemand zich precies herinneren wat hij of zij aan het doen was toen de pijn optrad, maar zeer zelden was de rug erbij betrokken. Misschien was de rug licht gespannen en voelde hij een scherpe pijn die snel overging. Misschien heeft u uw ruggengraat geblesseerd door iets te tillen dat niet heel zwaar was, maar wel erg oncomfortabel. Misschien sleepte u een bank aan één armleuning en bleef de hoek ergens achter haken. Uw worsteling met de bank kan de druppel zijn die de emmer doet overlopen en er ontstaat een acute spanning in de rug. De volgende dagen blijft de rug pijnlijk en gespannen, waarna de pijn uitstraalt naar uw been.

De pijnlijke spanning voel je diep in de bil en straalt uit naar het been, waar het zich ontwikkelt tot een ondraaglijke kramp. In het begin voelt het alsof er een spier of pees in het been wordt verrekt. De pijn begint meestal in de bil en zakt door naar de dij, om vervolgens, over de knie heen, terug te keren naar de kuit. Als je met je vingertoppen diep in de bil prikt, kun je de bron van de pijn vinden. Vreemd genoeg verlicht het drukken op dit punt de pijn in het been.

De zenuw kan ontstoken raken en zo gevoelig worden voor spanning dat u uw hiel niet eens meer op de grond kunt zetten. De wervelkolom wordt meestal gedwongen zijwaarts te buigen (dit is scoliose bij ischiasneuralgie) om de spanning op de zenuwwortel te verlichten. Van achteren lijkt de wervelkolom volledig verdraaid en zwak. Soms is er niet alleen een laterale kromming, maar ontstaat er ook een bult in de lumbale regio in plaats van een holte. De bil aan de aangedane zijde kan plat en slap worden. Beide wervelkolommisvormingen zijn beschermende mechanismen die de spanning op de ontstoken zenuwwortel minimaliseren.

Als je staat, leun je op de tenen van het aangedane been en buig je het bij de knie om de zenuw niet te rekken; het been trilt vaak oncontroleerbaar. Als je loopt, mank je ellendig. Elke stap veroorzaakt een vreselijke, bijna onbewuste pijn in het been, alsof er een scherpe, gloeiendhete speer in wordt gestoken (meestal omschreven als een stekende pijn in het been). Voorover buigen is bijna onmogelijk. Als je probeert voorover te buigen, ontstaat er een hevige pijn in het been en buigt de wervelkolom nog verder, alsof door de wind, om rekken te voorkomen.

Bij een acute hernia ziet u er verschrikkelijk uit: als u staat, kunt u uw hiel niet op de grond zetten en lopen wordt een machteloze wankele beweging, omdat u de zenuw om uw been naar voren te bewegen niet kunt strekken.

Zitten is meestal gewoonweg onmogelijk, omdat de compressie van de wervelkolom de druk op de tussenwervelschijf, en daarmee op de zenuw, vergroot. Na slechts een paar seconden zitten kan de pijn zo hevig worden dat u moet opstaan en ergens op moet leunen om uw been los te maken. De pijn kan net zo ondraaglijk zijn na een paar minuten staan, wanneer de druk op de tussenwervelschijf de kramppijn geleidelijk verergert. De meest comfortabele houding is op uw zij liggend in foetushouding met een kussen tussen uw knieën.

Wat veroorzaakt acute pijn bij een hernia?

Het is mogelijk dat de rugpijn die optreedt bij een aandoening zoals een acute hernia, wordt veroorzaakt door een uitrekking van de tussenwervelschijfwand. Druk op de lokale uitstulping stimuleert de mechanoreceptoren tussen de vezels, wat zich manifesteert in diepe rugpijn die niet verlicht wordt door handmatige toepassing op de pijnlijke plek.

De tussenwervelschijf zelf is vrijwel pijnloos. Alleen de buitenste lagen van de tussenwervelschijf worden geïnnerveerd, wat verklaart waarom kleine uitstulpingen pijnloos zijn. De binnenste lagen van de vezelring weerstaan de druk van de naar de zijkant verschuivende kern en beschermen de gevoelige buitenste lagen tegen direct contact.

De vernietigde kern beweegt en dringt, als een wig, door kleine scheurtjes in de binnenste lagen van de wand en wordt breder naarmate hij naar buiten beweegt. Wanneer er nog maar een paar lagen over zijn om hem tegen te houden, is de spanning in de tussenwervelschijfwand maximaal en neemt deze verder toe door spierkrampen. (Dit verklaart mogelijk waarom een problematische tussenwervelschijf vaak met een luide knal explodeert wanneer de chirurg er met zijn scalpel doorheen snijdt, waardoor de kern meters door de operatiekamer vliegt.)

Naarmate uw toestand verergert, veroorzaakt de zenuwspanning meer pijn dan de compressie. De gebruikelijke rugpijn verdwijnt, maar er ontstaat pijn in uw benen. Dit kan komen doordat de kern spontaan door de buitenwand heen breekt. Dit verlicht de druk op de wand, maar er ontstaan nieuwe problemen. Op dit punt kan de kern een bruinachtige tint hebben gekregen (wat betekent dat hij gedegenereerd en giftig is geworden) en nu de zenuwwortel chemisch irriteren.

Men gelooft dat de spanning van een zenuwwortel hinderlijker is dan de compressie ervan. We hebben allemaal wel eens op de condylus van de humerus bij de elleboog moeten leunen, en we weten dat zenuwen druk goed verdragen. Ze kunnen tijdelijk hun geleiding verliezen, waardoor de arm gevoelloos wordt; dit is onaangenaam en wanneer de arm begint weg te bewegen, krijg je kippenvel, maar het veroorzaakt geen hevige pijn. Door de zenuw strak te trekken, en hem dus niet alleen te rekken maar ook te wrijven, irriteren we hem veel meer. Een kleine uitstulping waarbij de zenuw niet is uitgerekt, zal daarom pijnloos zijn.

Het eerste wat er met een zenuw gebeurt wanneer deze wordt bekneld (en uitgerekt), is dat de bloedcirculatie verstoord raakt. Vers bloed kan het getroffen gebied niet bereiken en het geblokkeerde, stilstaande bloed kan de afvalstoffen van de stofwisseling niet afvoeren. Beide irriteren de vrije zenuwuiteinden in het omliggende weefsel, waardoor u steeds meer ongemak in het probleemgebied ervaart.

Onthoud dat de ontstekingsreactie niet specifiek is voor de tussenwervelschijf, omdat deze geen bloedtoevoer meer krijgt. Het treedt op in andere weefsels rond de tussenwervelschijf, die rood en gezwollen worden en zo de algehele compressie verhogen. De spierkramp rond het segment wordt hierdoor verergerd, de druk neemt toe en alles zwelt nog verder op – inclusief de tussenwervelschijf. In een beperkte ruimte raken alle structuren nog meer ontstoken en komen ze nog nauwer met elkaar in contact.

Wanneer een zenuw zowel bekneld als uitgerekt is, ontstaat er wrijving tussen de gespannen zenuw en zijn eigen beschermlaag. De fysieke wrijving tussen de twee hyperemische (met bloed gevulde) oppervlakken veroorzaakt steeds hevigere pijn naarmate de zenuw verder ontstoken raakt. Een heldere vloeistof, vergelijkbaar met die bij een brandwond, sijpelt uit de beschadigde en ontstoken oppervlakken en de pijn wordt ondraaglijk.

Als je naar binnen zou kijken, zou je een ongelooflijk rode en gezwollen zenuw zien, met weefsel eromheen dat verdrinkt in vocht. Het is deze metabolische toestand die ondraaglijke beenpijn veroorzaakt; het is zeer moeilijk conservatief te behandelen.

De tussenwervelschijf, als het minst bloeddoorstroomde deel van het segment, is inderdaad het beste object voor chirurgische verwijdering wanneer het proces al zo ver is gevorderd. Als alles geblokkeerd is door onomkeerbaar congestief oedeem, is het de tussenwervelschijf, een sterk gecomprimeerd maar inert onderdeel, dat het gemakkelijkst te scheiden en te verwijderen is. Dit is de snelste en meest effectieve manier om de spanning van het segment te verlichten wanneer alle conservatieve methoden hebben gefaald, ongeacht de nadelige gevolgen die dit in de toekomst voor de hele wervelkolom kan hebben.

Chronische hernia van de tussenwervelschijf

Tegen die tijd is de uitstulping niet meer erg zichtbaar, hoewel de tussenwervelschijf nog steeds pijn veroorzaakt. In de chronische fase bestrijden de interne structuren van het segment de resterende ontsteking, en kan pijn om verschillende redenen optreden. Zo kunnen er symptomen optreden van chronische mobiliteitsbeperking van het wervelsegment en artropathie van de facetgewrichten, evenals chronische fibrose van de ooit ontstoken zenuwwortel. Als gevolg van de eerdere acute ontsteking verhardt het vocht dat uit de zenuw lekt geleidelijk, waardoor littekenweefsel ontstaat. Deze massa kleeft de zenuw vast aan zijn omhulsel en aan andere nabijgelegen structuren, waaronder de wanden van het foramen intervertebrale. Het hele segment is doordrongen van droge, witachtige littekens, waardoor een soort kraag ontstaat die de zenuw geleidelijk samendrukt. Dit is de zogenaamde fibrose van de zenuwwortelomhulsel.

Zo'n kraag fixeert de zenuw en voorkomt dat deze vrij door de botopening kan lopen wanneer het been beweegt. Een dicht netwerk van verklevingen dicteert zijn eigen wetten, de zenuw zit vaak vast aan de achterkant van de tussenwervelschijf. Door langdurige compressie wordt hij aanzienlijk dunner. Het been lijkt een verlengstuk van de rug te zijn. Het is onmogelijk om het vrij te buigen in de heup, noch om te gaan zitten noch om vooruit te stappen, de rug beweegt constant mee - dit is de reden waarom je een karakteristieke mankheid hebt. De rug is bekneld, alle bewegingen gaan gepaard met verschillende pijnen, pijn in het been verschijnt en verdwijnt, afhankelijk van de mate van spanning op de zenuw.

Soms raakt het ruggenmerg door littekenweefsel vastgehecht aan de binnenwand van het kanaal. Als je zit, kun je je rug niet buigen en voel je een spanning in je rug die door je ruggengraat naar beneden, naar je bil en dij, trekt. Dit wordt tethering genoemd. Als je zit, rekt het ruggenmerg uit en probeert het de verkleving te verbreken, wat een diepe, adembenemende pijn veroorzaakt die helemaal tot aan je schouderbladen kan doortrekken. Soms kun je de spanning in je ruggengraat bijna van binnenuit voelen als je voorover buigt.

Als alleen de zenuwwortel in het foramen intervertebrale vastzit, zullen de meeste symptomen zich in het been voordoen. Bij het zitten hebben de billen de neiging om naar voren te bewegen om de hoek waarin de heupen worden opgetild te verkleinen; bij het strekken van het been buigt de knie automatisch. Na verloop van tijd kunnen er tijdens het zitten andere symptomen ontstaan, zoals gevoelloosheid in de hiel of pijn in de voet. Maar het ergste is een doffe, zeurende pijn in de heup, omdat het buigen van de rug de zenuwwortel rekt waar deze aanhecht aan het foramen intervertebrale. En lang nadat alle andere symptomen verdwenen zijn, kan een lange auto- of vliegreis pijn veroorzaken die u al jaren niet meer hebt gevoeld.

Naast een zwak been en moeite met zitten, zijn er subtielere tekenen van zenuwbeschadiging. De spieren aan de aangedane zijde kunnen licht verzwakt zijn. De bil kan plat en slap worden, net als de kuit, waar de spierspanning verminderd is. Tekenen kunnen minder duidelijk zijn, zoals een afvlakking van de voetboog, waardoor de voorvoet breder wordt en het voelt alsof uw voet te groot is voor uw schoen. U merkt misschien dat u moeite heeft met bepaalde dingen, zoals op uw tenen staan of iets afzetten met uw aangedane voet. Tijdens het lopen kunnen uw voeten te zwaar aanvoelen, moeilijker te controleren zijn, en moet u ze mogelijk optrekken om een stap te zetten.

[ 7 ], [ 8 ]

Wat veroorzaakt chronische pijn door een hernia?

Een plotselinge rek op een zenuw, bijvoorbeeld door een trap met een voetbal, kan een lokale ontstekingsreactie veroorzaken waar de zenuw aan het foramen vastzit. De zenuw kan niet worden afgescheurd, net als gekookte spaghetti die aan een pan vastzit, hij kan nauwelijks bewegen. De plotselinge beweging kan een paar verklevingen beschadigen en een kleine bloeding in het littekenweefsel veroorzaken, waarna er zich op die plek meer littekenweefsel vormt, waardoor de situatie verergert. Op dit punt wordt de bekende beenpijn heviger omdat de zenuw geïrriteerd raakt door de lokale ontstekingsreactie.

Actieve groei van verklevingen kan uiteindelijk leiden tot vernauwing van het wervelkanaal, omdat de bloedtoevoer naar de zenuw zelf wordt belemmerd door de woekering van het foramen intervertebrale. In deze toestand doen de benen altijd pijn, bij elke beweging. Zelfs na een korte wandeling moet u gaan zitten en uitrusten; het is vooral moeilijk om bergop of trap te lopen.

Normaal gesproken, wanneer de beenspieren actief als pomp werken en het lichaam in beweging brengen, zuigt de zenuw bloed aan en behoudt zo zijn vermogen om impulsen naar de hersenen over te brengen. Wanneer alles krampachtig wordt bekneld, kan de zenuw geen bloed opnemen. Hij lijdt aan een zuurstoftekort en de benen worden steeds zwaarder, totdat de hevigste kramppijn ze volledig blokkeert - dan moet je stoppen. Je moet rusten - voorover buigen of hurken, wat de diameter van het wervelkanaal vergroot, waardoor er meer bloed stroomt en dus verlichting brengt. Vernauwing van het wervelkanaal kan ook worden waargenomen bij artropathie van het facetgewricht: zwelling van het gewricht beïnvloedt de zenuw op vrijwel dezelfde manier.

Na een paar minuten neemt de pijn af en voelt u zich beter. Wanneer u echter weer gaat lopen, zult u de pijn sneller voelen en eerder moeten stoppen om te rusten dan voorheen. U loopt steeds kortere afstanden voordat uw benen pijnlijk en zwaar worden en u gedwongen wordt te stoppen. Aan het einde van de wandeling moet u stoppen zodra u begint te lopen. (Het is de kortere tijd tussen de stops die de pijn van spinale stenose onderscheidt van de krampende pijn die wordt veroorzaakt door problemen met de bloedsomloop.)

Hoewel er voor de hand liggende organische oorzaken zijn voor het falen van je benen, is het verbazingwekkend hoezeer hun toestand van dag tot dag verandert. De ene dag kun je een blok lopen, en de volgende dag kun je amper de stoep bereiken. De variabele in deze vergelijking is de spasme van je rugspieren. Zelfs met minimale spasmen is het segment meer samengedrukt, waardoor het bloed er nog moeilijker doorheen stroomt. Angst en psychische stress spelen ook een rol, omdat ze direct van invloed zijn op de spierspanning. Wanneer je erg moe of nerveus bent, bewegen je benen minder en treedt het vertrouwde gevoel van lopen in dikke stroop op, zelfs over de kortste afstanden. Op andere dagen zweef je, schijnbaar uit het niets, letterlijk.

Hoe herken je een hernia?

Het is altijd moeilijk geweest om definitieve uitspraken te doen over tussenwervelschijven, omdat ze moeilijk te zien zijn. Het materiaal van de tussenwervelschijf is transparant voor röntgenfoto's, waardoor het onmogelijk is om er een duidelijk beeld van te krijgen op een röntgenfoto. Om te bepalen of een hernia het ruggenmerg (via het wervelkanaal) aantast of een ruggenmergzenuw (in het foramen intervertebrale) beknelt, wordt een contrastmiddel in het wervelkanaal geïnjecteerd; de patiënt leunt vervolgens voorover om de contrastvloeistof rond de tussenwervelschijf te laten stromen. Vervolgens wordt er een röntgenfoto gemaakt om de omtrek ervan te laten zien. De hele procedure wordt een myelogram genoemd.

Gelukkig werd deze zeer onaangename procedure (waarna de patiënt vaak dagenlang hoofdpijn had en in ernstigere gevallen arachnoïditis – een ontsteking van het ruggenmergvlies – kon ontwikkelen) volledig vervangen door eerst röntgencomputertomografie en vervolgens door magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). Hoewel deze laatste duur is, levert het zeer heldere, bijna driedimensionale beelden op van zowel weke delen als bot, waardoor de situatie in alle wervelstructuren duidelijker wordt.

De fysiotherapeut kan de tussenwervelschijven niet met zijn handen palperen, omdat ze zich in het voorste gedeelte van de wervelkolom bevinden. Hij kan de algemene toestand van de wervelkolom alleen vaststellen door deze via de doornuitsteeksels te palperen. Hoewel palpatie een karakteristiek "ligament" van de wervelkolom kan onthullen wanneer de tussenwervelschijf sterk uitsteekt, is dit zeer moeilijk te detecteren. Soms irriteert lichte druk met de handen de tussenwervelschijf en veroorzaakt pijn in een verafgelegen deel van het lichaam, mogelijk omdat de misvormde wand een zenuwwortel aantast. Als minimale druk krampende pijn in het been veroorzaakt, wijst dit erop dat de zenuw ernstig geïrriteerd is, hoewel artropathie van het facetgewricht moet worden uitgesloten. Palpeer hiervoor de rug 1-2 cm naast de centrale groeve.

Omdat de tussenwervelschijf zelf niet palpeerbaar is, moet men afgaan op objectieve symptomen die erop wijzen dat een zenuwwortel bekneld is. Dit zijn de zogenaamde neurologische symptomen van een hernia; ze geven aan in hoeverre de zenuw geïrriteerd is en in hoeverre deze zijn functie verloren heeft. Een van de tests is het optillen van een gestrekt been in een hoek van 90 graden. Door de spanning van de zenuwwortels te verhogen, kunt u vaststellen of een van de wortels ontstoken is. Bij een ontstoken zenuw treedt een scherpe pijn op zodra u uw been van het bed tilt. Andere neurologische symptomen zijn verminderde of volledige afwezigheid van reflexen (in de enkel en onder de knie), gevoelloosheid van de huid op het been en verlies van spierkracht. Bijna dezelfde symptomen zijn echter kenmerkend voor een acute ontsteking van de facetgewrichten. Het lijkt mij dat men kan concluderen dat er sprake is van een hernia als er ook sprake is van stoornissen in de werking van de darmen en de blaas (die niet door het facetgewricht veroorzaakt kunnen worden).

Je kunt er alleen zeker van zijn dat het om een hernia gaat als alles in orde is met de facetgewrichten. Te vaak komen patiënten naar de kliniek met het oordeel: "een hernia is geïndiceerd", terwijl alle symptomen wijzen op een beknelde zenuw. Daardoor kan de meest oppervlakkige handmatige ingreep aan het facetgewricht op hetzelfde niveau het probleem binnen een paar dagen verhelpen.

Een hernia is zeer moeilijk conservatief te behandelen, maar het is wel mogelijk. Als de kern eenmaal verschoven is, is het erg moeilijk om hem terug te plaatsen; het is alsof je tandpasta terug in de tube giet. De enige truc is om het hele segment te mobiliseren om de compressie te verlichten. Ontspanning neemt de druk van de tussenwervelschijf af, waardoor deze meer vocht kan vasthouden en de bloedcirculatie in het hele gebied verbetert. Dit verlicht ontstekingen die worden veroorzaakt door zwelling van de structuren binnen het segment (de tussenwervelschijf is daar slechts één van).

Zelfs wanneer een hernia wordt vastgesteld met een CT- of MRI-scan, is deze goed te behandelen. Als het beschadigde segment weer normaal kan bewegen, samen met de hele wervelkolom, kan zelfs de meest hevige beenpijn verdwijnen. Na een ernstige ontsteking blijft de zenuwwortel echter maanden of zelfs jaren overgevoelig en kwetsbaar, vooral na langdurig zitten. Zelfs bij een lichte spierkramp of problemen met de bloedsomloop kan de bekende beenpijn terugkeren.

Wat moet u doen als u een hernia heeft?

In de acute fase is het belangrijkste om de achterkant van de lendenwervel te openen om de druk op de uitstulping te verlichten. Dit kan door uw knieën naar uw borst te trekken, maar de verbetering zal van korte duur zijn, tenzij de spierkramp verdwijnt. En dit zal pas gebeuren als de ontsteking van de weke delen is genezen. In ieder geval moet u de door uw arts voorgeschreven medicijnen gebruiken (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en spierverslappers). Het optrekken van uw knieën naar uw kin helpt ook om spierkrampen te verlichten, zelfs bij acute ischias.

Zodra de zwelling is afgenomen en de zenuwontsteking is afgenomen, is het belangrijk om de segmenten te scheiden. Hierbij zijn rugblokoefeningen en squats belangrijk, waardoor vocht in de tussenwervelschijven stroomt. Tegelijkertijd verhogen krachtige vooroverbuigingen vanuit liggende positie de intra-abdominale druk, wat ook de spanning op de tussenwervelschijven verlicht.

Chronische hernia van de tussenwervelschijf moet worden behandeld met stabilisatie en rekken. Soms dreigt segmentinstabiliteit, veroorzaakt door verminderde druk in de tussenwervelschijf en verzwakking van de tussenwervelschijfwand. Buigingen met de tenen, inclusief diagonale buigingen, bevorderen de vloeistofstroom naar de tussenwervelschijven en versterken de diepe spieren die de segmenten verbinden. Diagonale buigingen met de tenen en diagonale draaiingen elimineren verklevingen in de foramina intervertebralis die door ontsteking kunnen achterblijven. De zenuwwortel kan aan andere structuren vastzitten, en ritmisch rekken en samentrekken van de zenuw tijdens buigingen helpt deze voorzichtig los te maken. In dit stadium ontspannen rotatiebewegingen van de wervelkolom de vezels van de tussenwervelschijfwand, waardoor deze gemakkelijker water kan opnemen.

Typische behandeling voor acute hernia

Doel: spierspasmen verlichten, het achterste complex van de wervelkolom openen om zo de druk op de beschadigde tussenwervelschijf te verlichten.

• Knie-naar-borst-trekken (60 seconden)
• Ontspanning (met kussen onder de onderbenen) (30 seconden)
• Pull-ups van knie naar borst
• Ontspanning
• Pull-ups van knie naar borst
• Ontspanning
• Pull-ups van knie naar borst
• Ontspanning
• Pull-ups van knie naar borst
• Ontspanning
• Pull-ups van knie naar borst
• Ontspanning

Neem de medicijnen die uw arts u heeft voorgeschreven. Ga het grootste deel van de tijd in bed liggen met uw voeten op een krukje of kussens, zodat uw dijen en scheenbenen een rechte hoek vormen. Herhaal het optrekken van uw knieën naar uw borst en kin minstens elk half uur.

Duur: Ga over op het subacute regime als de beenpijn niet langer constant is.

Typische behandeling van een hernia van de tussenwervelschijf in de subacute fase van een hernia

Doel: spierspasmen verlichten; de rug ontspannen om de vloeistofstroom naar de tussenwervelschijf te vergroten; de buikspieren versterken om de druk op de tussenwervelschijf te verlichten.

• Knie-naar-borst-trekken (60 seconden)
• Achterwaartse rollen (15-30 seconden)
• Knie-kin-trekken (5 keer)
• Hurken (30 seconden)
• Pull-ups van knie naar borst
• Achterste rollen
• Knie naar kin trekken
• Hurken
• Rugblokoefening (60 seconden)
• Knie-naar-borst-trekken (30 seconden)
• Knie-kin-trekken (15 keer)
• Hurken (30 seconden)

Oefeningen moeten vroeg in de ochtend of in de middag worden gedaan en daarna 20 minuten ontspannen, waarbij u een kussen of krukje onder uw onderbenen legt. Vermijd langdurig in één houding te blijven tijdens het werk; probeer minstens twee keer per dag te wandelen (niet langer dan 15 minuten).

Typische behandeling voor een hernia bij chronische hernia

Doel: het verlichten van de druk op de basis van de wervelkolom, het oprekken van verklevingen en het herstellen van de coördinatie van de buik- en rugspieren.

• Hurken (30 seconden)
• Rugblokoefening (60 seconden)
• Knie-naar-borst-trekken (60 seconden)
• Vooroverbuigingen vanuit liggende positie (15 keer)
• Hurken
• Blokoefening voor de rug
• Pull-ups van knie naar borst
• Vooroverbuigingen vanuit een liggende positie
• Hurken
• Diagonaal draaien in liggende positie (2 keer aan de pijnlijke kant, 1 keer aan de gezonde kant)
• Hurken
• Liggende diagonale draai
• Diagonale buigingen met elkaar aanrakende tenen (4 keer aan de pijnlijke kant, 1 keer aan de gezonde kant - herhaal drie keer)
• Hurken
• Hurken
• Blokoefening voor de rug
• Pull-ups van knie naar borst
• Vooroverbuigingen vanuit een liggende positie
• Herhaal het hele complex 3 keer per week.

Als uw been pijn doet bij het vooroverbuigen vanuit een liggende positie, vervang dit dan door uw knieën naar uw kin te trekken. Beenpijn kan optreden na langdurig zitten of reizen. In dat geval moet u terugkeren naar het subacute faseregime.

Chirurgische behandeling van een hernia van de tussenwervelschijf

Het operatief verwijderen van een hernia is meestal niet succesvol omdat de stofwisselingsstoornis in het ontstoken segment bijdraagt aan de irritatie van de zenuwwortel. Volgens sommige schattingen verbetert 50% van de patiënten die een hernia-operatie hebben ondergaan niet en verergert soms zelfs. Het verwijderen van de hernia lost het probleem niet altijd op en verergert het in veel gevallen alleen maar. Wanneer zowel de hernia als het facetgewricht gezwollen zijn, is de kans groot dat de intermitterende beenpijn uit het facetgewricht komt. De rijke bloedtoevoer naar het facetgewricht maakt het gewricht gevoeliger.
Sterker nog, de belangrijkste bron van pijn zijn de facetgewrichten, dus het verwijderen van de hernia verkort het segment en dwingt deze gewrichten om meer gewicht te dragen. Na de operatie neemt de beenpijn toe - en dat is zo deprimerend voor de patiënt, vooral na alles wat hij heeft moeten doorstaan. Zodra je opstaat, komen alle symptomen in al hun glorie terug. Soms hoor je over een herhalingsoperatie over 2-3 weken, al op een ander niveau.

Toch zijn veel wervelkolomoperaties succesvol. Vroeger werd een meer radicale operatie uitgevoerd, een laminectomie genaamd, waarbij eerst de hele tussenwervelschijf werd verwijderd (stukje voor stukje met een scalpel en tangetje, alsof je een vingernagel afscheurt) en vervolgens een deel van de benige boog van de wervel boven en onder de zenuw werd verwijderd. Soms werden bij dezelfde operatie ook de wervelsegmenten aan elkaar verbonden om te voorkomen dat instabiliteit het vezelige bindweefsel zou aantasten. Dit gebeurde door de lege ruimte waar de tussenwervelschijf had gezeten op te vullen met botfragmenten (meestal afkomstig van de bekkenkam) of door twee grote bouten in de facetgewrichten te plaatsen. Recenter is wervelkolomchirurgie minder radicaal geworden (en minder verstorend voor de mechanica van de wervelkolom wanneer deze weer gedwongen wordt te bewegen).

Microectomie van de tussenwervelschijf is een veel delicatere operatie: via een kleine incisie in de huid wordt zo min mogelijk van de tussenwervelschijf verwijderd (in feite alleen de hernia zelf). De wond is klein en er zijn weinig snijwonden, waardoor het litteken bijna onzichtbaar is. De beste chirurgen doen niet alleen wat nodig is, maar herstellen ook de doorgesneden thoracolumbale fascia voordat de wond wordt gehecht. Hierdoor blijft de verticale fixatie van de wervelsegmenten behouden (en dit helpt uiteindelijk instabiliteit te voorkomen). Het is ook erg belangrijk om bloedverlies tijdens de operatie te minimaliseren. Veel artsen raden aan dat de patiënt zo snel mogelijk na het verwijderen van de hernia zijn normale motorische activiteit hervat. Beweging voorkomt stagnatie van bloed en lymfe in de weefsels, waardoor er minder verklevingen ontstaan die verhinderen dat alle bewegende structuren van de wervelkolom weer gaan functioneren.

Selectievere chirurgen hanteren de strengste criteria, waarbij een hernia alleen wordt geopereerd als er neurologische symptomen in de ischiasregio zijn en de benen niet normaal kunnen functioneren. Pijn op zich is geen reden om de rug te openen en de hernia te verwijderen. Het is een te subjectieve factor. Bovendien kan pijn door tal van andere aandoeningen worden veroorzaakt. Stel je eens voor hoe verschrikkelijk het is als de hernia wordt verwijderd en de pijn blijft – en dat gebeurt heel vaak.