Hersen- en ruggenmergabcessen - Behandeling en prognose

Behandeling van abcessen in de hersenen en het ruggenmerg

De behandeling van hersenabcessen kan conservatief en chirurgisch zijn. De behandelmethode hangt voornamelijk af van het ontwikkelingsstadium, de grootte en de lokalisatie van het abces.

In het stadium van de vorming van de encefalitische focus (de anamnese duurt maximaal 2 weken) en bij kleine abcessen (<3 cm in diameter) is conservatieve behandeling geïndiceerd. Empirische antibacteriële therapie wordt de gebruikelijke tactiek. Sommige chirurgen geven de voorkeur aan stereotactische biopsie voor definitieve verificatie van de diagnose en isolatie van de ziekteverwekker.

Absolute indicaties voor chirurgische ingrepen zijn abcessen die verhoogde intracraniale druk en hersendislocatie veroorzaken, evenals abcessen die zich in de buurt van het ventrikelsysteem bevinden (een doorbraak van pus in het ventrikelsysteem is vaak fataal). Bij traumatische abcessen in de buurt van een vreemd voorwerp is chirurgische ingreep eveneens de aangewezen methode, aangezien een dergelijk ontstekingsproces niet conservatief kan worden behandeld. Schimmelabcessen worden ook beschouwd als een indicatie voor een operatie, hoewel de prognose in deze situatie uiterst ongunstig is, ongeacht de behandelmethode.

Bij abcessen in vitale en diepe structuren (hersenstam, thalamus, subcorticale kernen) is directe chirurgische interventie gecontra-indiceerd. In dergelijke gevallen kan de stereotactische methode de voorkeur hebben: punctie van het abces en het leegmaken ervan met een eenmalige of herhaalde (via een katheter die meerdere dagen is geplaatst) spoeling van de holte en toediening van antibacteriële middelen.

Ernstige somatische aandoeningen worden niet als een absolute contra-indicatie voor chirurgische ingrepen beschouwd, omdat stereotactische chirurgie onder plaatselijke verdoving kan worden uitgevoerd.

Bij patiënten die zich in een zeer ernstige toestand bevinden (terminaal coma), is elke chirurgische ingreep gecontra-indiceerd.

Principes van medicamenteuze behandeling van abcessen in de hersenen en het ruggenmerg

Empirische (vóór het verkrijgen van de kweekresultaten of indien het onmogelijk is de ziekteverwekker te identificeren) antibacteriële therapie zou een zo groot mogelijk spectrum aan pathogenen moeten bestrijken. Daarom wordt het volgende algoritme gebruikt.

• Patiënten zonder voorgeschiedenis van traumatisch hersenletsel of neurochirurgische ingreep krijgen de volgende medicijnen tegelijkertijd voorgeschreven:
  • vancomycine (volwassenen - 1 g 2 maal daags intraveneus; kinderen - 15 mg/kg 3 maal daags);
  • cefalosporine van de derde generatie (bijv. cefotaxime);
  • metronidazol (volwassenen - 30 mg/kg per dag in 2-4 doses; kinderen - 10 mg/kg 3 keer per dag).
• Bij patiënten met posttraumatische abcessen wordt metronidazol vervangen door rifampicine in een dosering van 9 mg per 1 kg lichaamsgewicht, eenmaal daags oraal.
• Bij patiënten met immunodeficiëntie (met uitzondering van hiv) is Cryptococcus neoformans de meest waarschijnlijke veroorzaker van een hersenabces, minder vaak Aspergillus spp. of Candida spp. In dit geval wordt amfotericine B voorgeschreven in een dosis van 0,5-1,0 mg/kg per dag intraveneus of liposomaal amfotericine B - 3 mg/kg per dag intraveneus, met een geleidelijke dosisverhoging tot 15 mg/kg per dag. Als het abces verdwijnt volgens neuroimagingmethoden, wordt fluconazol voorgeschreven in een dosis van 400 mg/dag oraal gedurende maximaal 10 weken, waarna de patiënten overstappen op een constante onderhoudsdosis van 200 mg/dag.
• Bij patiënten met HIV is Toxoplasma gondii de meest waarschijnlijke veroorzaker van een hersenabces. Daarom wordt sulfadiazine met pyrimethamine gebruikt bij de empirische behandeling van dergelijke patiënten.

Indien een pathogene kweek wordt verkregen, wordt de behandeling aangepast rekening houdend met het antibioticum. Indien de kweek steriel is, wordt de empirische antibacteriële therapie voortgezet.

De duur van de intensieve antibacteriële therapie bedraagt minimaal 6 weken, waarna het raadzaam is om nog eens 6 weken orale antibacteriële middelen voor te schrijven.

Het gebruik van glucocorticoïden leidt tot een afname van de ernst en een snellere omkering van de ontwikkeling van het bindweefsel van het abces, wat gunstig is met adequate antibacteriële therapie, maar anders kan het ontstekingsproces zich uitbreiden tot buiten het primaire brandpunt. Daarom is het voorschrijven van glucocorticoïden alleen gerechtvaardigd bij toenemend oedeem en hersenluxatie; in andere gevallen is de kwestie onderwerp van gesprek.

Chirurgische behandeling van abcessen in de hersenen en het ruggenmerg

De belangrijkste methode voor de behandeling van de meeste intracerebrale hersenabcessen is momenteel eenvoudige drainage of instroom-uitstroomdrainage. De essentie van de methode is het plaatsen van een katheter in de abcesholte, waardoor pus wordt afgevoerd en antibacteriële middelen worden toegediend. Indien mogelijk wordt gedurende enkele dagen een tweede katheter met een kleinere diameter in de holte geplaatst, waardoor een infusie van een wasoplossing wordt uitgevoerd (meestal wordt een 0,9% natriumchloride-oplossing gebruikt; de effectiviteit van het toevoegen van antibacteriële middelen is niet bewezen). Abcesdrainage vereist verplichte antibacteriële therapie (eerst empirisch, vervolgens rekening houdend met de gevoeligheid van de geïsoleerde ziekteverwekker voor antibiotica).

Een alternatieve methode is stereotactische aspiratie van de abcesinhoud zonder drainage. Het voordeel van deze methode is een lager risico op secundaire infectie en soepelere eisen aan de kwalificaties van medisch personeel (controle over de werking van het in- en uitstroomsysteem vereist speciale kennis en nauwlettende aandacht). Bij deze methode is echter in ongeveer 70% van de gevallen herhaalde aspiratie nodig.

Bij meerdere abcessen wordt eerst de abcessen gedraineerd die in het klinische beeld het meest opvallend zijn of het gevaarlijkst zijn wat betreft complicaties (hersenluxatie, pusdoorbraak in het ventrikelsysteem, etc.).

Bij subdurale abcessen of empyeem wordt drainage toegepast en niet het instroom-uitstroomsysteem.

Operaties waarbij een abces volledig wordt verwijderd, inclusief het kapsel, zonder het kapsel te openen, worden momenteel niet toegepast vanwege de hoge traumatologische omstandigheden. Uitzonderingen zijn schimmel- en nocardiose-abcessen (veroorzaakt door Nocardia asteroides, minder vaak Nocardia brasiliensis) die zich ontwikkelen bij immuundeficiënte patiënten. Radicale verwijdering van abcessen verbetert in dergelijke situaties de overleving enigszins.

De chirurgische behandeling van epidurale abcessen is dezelfde als die van osteomyelitis.

Voorspelling

De prognose van hersenabcessen hangt van veel factoren af. Van groot belang is het vermogen om de ziekteverwekker en diens gevoeligheid voor antibacteriële geneesmiddelen te bepalen, wat een gerichte pathogenetische behandeling mogelijk maakt. De reactiviteit van het lichaam, het aantal abcessen en de tijdigheid en adequaatheid van de behandeling spelen een belangrijke rol in de uitkomst van de ziekte.

De sterfte door hersenabcessen bedraagt ongeveer 10%, de invaliditeit ongeveer 50%. Bijna een derde van de overlevende patiënten ontwikkelt een epileptisch syndroom.

Subdurale empyeems zijn prognostisch minder gunstig dan hersenabcessen, aangezien de afwezigheid van purulente focusgrenzen wijst op een hoge virulentie van de ziekteverwekker of een extreem lage resistentie van de patiënt. De mortaliteit bij subdurale empyeems bedraagt ongeveer 50%. Bij schimmelempyeems bij immuundeficiënte patiënten nadert deze de 100%.

Epidurale abcessen en empyeem hebben doorgaans een gunstige prognose. De infectie dringt vrijwel nooit door de intacte dura mater heen, en door debridement van de osteomyelische focus kan het epidurale empyeem worden verwijderd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]