Herstel en leven na coronaire stenting

Het feit dat coronaire stentplaatsing geen opening van het borstbeen en toediening van anesthesie vereist, maakt het niet tot een esthetische ingreep. Het is een ingrijpende ingreep in de werking van de hartvaten, ondanks het feit dat de patiënt zich er goed bij voelt en het verloop van de operatie net zo goed kan sturen als de arts.

Ja, de herstelperiode na een coronaire stentplaatsing is korter en gemakkelijker dan bij een buikoperatie. Dit betekent echter niet dat de patiënt de adviezen van de arts niet hoeft op te volgen. Postoperatieve voorschriften en leefstijlvereisten zijn immers niet toevallig. Ze worden ingegeven door het feit dat de operatie slechts een kans biedt om de toestand van de patiënt te verlichten, maar niet het probleem zelf oplost dat de vernauwing van de hartvaten heeft veroorzaakt.

Het herstel na een operatie kan enkele dagen, weken en zelfs maanden duren. Gedurende 1 tot 3 dagen wordt de toestand van de patiënt in het ziekenhuis gecontroleerd door medisch personeel; na ontslag uit het ziekenhuis zal de patiënt dit zelf moeten doen. Aangezien complicaties niet alleen tijdens het ziekenhuisverblijf, maar ook na ontslag kunnen optreden, is het in de volgende gevallen noodzakelijk om een arts te raadplegen:

• als er nieuwe blauwe plekken ontstaan op de plaats waar de katheter is ingebracht, er bloed uitlekt of er ernstige zwelling van het weefsel wordt waargenomen,
• als de pijn in de prikplaats niet afneemt, maar juist heviger wordt,
• als er sprake is van een stijging van de lichaamstemperatuur en de huid rond de wond rood en gezwollen is, wat hoogstwaarschijnlijk aangeeft dat de wond geïnfecteerd is,
• bij pijn in de ledemaat, verminderde gevoeligheid, het optreden van een onaangenaam tintelend gevoel en een kruipend gevoel,
• als er een verandering optreedt in de temperatuur en de kleur van het lichaamsdeel in de buurt waarvan de slagader is aangeprikt (een blauwachtige tint op de huid en een koud aanvoelend lichaam duiden op een ernstige verstoring van de perifere bloedsomloop),
• als er hartklachten optreden: pijn op de borst, kortademigheid, verhoogde hartslag, hoesten,
• als u onverklaarbare huiduitslag, gewrichtspijn, verhoogde vermoeidheid en zweten op uw lichaam ervaart,
• bij klachten zoals misselijkheid en braken die niet met medicijnen verlicht kunnen worden en die twee of meer dagen na de operatie aanhouden.

Als de gezondheidstoestand na ontslag uit het ziekenhuis ernstig verslechtert, is het belangrijk om contact op te nemen met de spoedeisende hulp.

Veel complicaties en verslechtering van de toestand kunnen worden voorkomen door na de operatie de nodige voorzichtigheid in acht te nemen. Tijdens de eerste dagen thuis wordt de patiënt aangeraden rust te nemen. Een patiënt kan voor zichzelf zorgen, maar fysiek werk verrichten dat merkbare inspanning vereist, blijft gevaarlijk in deze periode. In dit geval neemt het risico op bloedingen uit de wond en complicaties met de hartfunctie toe. De stent is immers een vreemd voorwerp en het lichaam heeft tijd nodig om eraan te wennen.

Het vermijden van hete douches of baden helpt ook om bloedingen te voorkomen. Dit punt, met betrekking tot hygiëneprocedures, moet met een arts worden besproken. Hij of zij zal u zeker vertellen wanneer u de wond mag bevochtigen en een bad mag nemen. De arts kan dergelijke conclusies trekken na onderzoek van de katheterplaats en beoordeling van de toestand van de patiënt.

Zodra de toestand van de patiënt stabiliseert, zijn korte wandelingen zinvol, omdat hypodynamie niet bijdraagt aan een snel herstel. In de eerste paar weken wordt de voorkeur gegeven aan wandelen op vlakke ondergrond, waarna de fysieke activiteit geleidelijk wordt opgevoerd.

In het begin is het niet verstandig om uzelf te overbelasten. Maar overbelasting door zenuwen, bijvoorbeeld tijdens het autorijden, kan ook gevaarlijk zijn. In de eerste dagen na de operatie kunt u dergelijke activiteiten beter laten staan. Voor mensen met een baan die met vervoer te maken heeft, is het beter om gedurende 5-6 weken van activiteit te wisselen of een vakantie te nemen.

Aanbevelingen van artsen

Sommige patiënten denken ten onrechte dat coronaire stenting al hun cardiovasculaire problemen kan oplossen. Dit is echter niet waar, omdat deze effectieve ingreep slechts één van de opties voor symptomatische behandeling is. Als de oorzaak van vasculaire stenose atherosclerose is, zal stenting de doorgankelijkheid van het bloedvat herstellen, maar cholesterolafzettingen niet verwijderen, die elders de bloedstroom kunnen belemmeren.

Het leven van de patiënt na een coronaire stent kan niet hetzelfde blijven, anders zou zo'n zware operatie zinloos zijn. Het is belangrijk om te begrijpen dat het na de operatie te vroeg is voor de patiënt om aan volledig herstel te denken. Dit is het begin van een lange weg. Het herstellen van de bloedstroom in de hartslagaders maakt het werk alleen maar gemakkelijker en verlicht pijnlijke angina pectorisaanvallen, terwijl de diagnose van de patiënt hetzelfde blijft. De oorzaak van de pathologie is immers niet weggenomen, waardoor de ziekte zich kan blijven ontwikkelen en een bedreiging voor het menselijk leven kan vormen.

Een patiënt die een operatie heeft ondergaan, moet de noodzaak van een vervolgbehandeling begrijpen, die zowel medicamenteuze therapie als veranderingen in levensstijl omvat. Alleen door de aanbevelingen van de arts strikt op te volgen, kunt u de progressie van de ziekte stoppen en uzelf een paar jaar langer laten leven.

Medicamenteuze therapie

De behandeling van bloedvaten stopt niet bij het plaatsen van een stent, vooral niet bij ouderwetse ontwerpen die trombusvorming en proliferatieve processen in de kransslagaders niet kunnen voorkomen. Patiënten moeten het volgende krijgen:

• Bloedplaatjesaggregatieremmers. Zo kan bijvoorbeeld "Aspirine" permanent dagelijks aan patiënten worden voorgeschreven in een dagelijkse dosering van maximaal 325 mg, en moet "Clopidogrel" een jaar lang worden ingenomen (75 g eenmaal daags).

Soms krijgen patiënten het medicijn "Plavix" voorgeschreven, dat voorkomt dat bloedplaatjes aan elkaar plakken en bloedstolsels vormen op de plaats van de stent. Het is aan te raden om het twee jaar lang te gebruiken in de door de arts voorgeschreven dosering, die strikt individueel is.

Bloedplaatjesaggregatieremmers worden voorgeschreven na coronaire stentplaatsing om restenose en vasculaire trombose te voorkomen. Het gebruik ervan kan echter bloedingen in de hersenen, maag en darmen veroorzaken. Daarom is het noodzakelijk om de dosering strikt te volgen en alle verdachte symptomen aan de arts te melden.

• Statines en andere medicijnen die het gehalte aan schadelijk cholesterol in het bloed verlagen. Dit zijn medicijnen voor de behandeling en preventie van vasculaire atherosclerose, die niet genezen kan worden door middel van stenting. Bovendien verminderen ze het risico op mogelijke complicaties. De dosering van statines is individueel en kan worden verhoogd totdat het cholesterolgehalte in het bloed gestabiliseerd is op 4,6 mmol. De medicijnen worden ingenomen bij de laatste maaltijd. Tegelijkertijd moet de patiënt minstens eenmaal per zes maanden worden getest op cholesterol, lipoproteïnen, triglyceriden, enz.
• Andere medicijnen die uw arts kan voorschrijven in verband met uw primaire en bijkomende ziekten.

Coronaire stentplaatsing kan de hoeveelheid medicatie verminderen, maar is geen ernstige reden om medicatie te weigeren. Dit is alleen tijdelijk mogelijk als de stent die bij de operatie wordt gebruikt een medicijncoating met langdurige werking heeft.

Lichamelijke activiteit en oefentherapie tijdens coronaire arteriestenting

De revalidatie van patiënten na een stenting duurt gemiddeld 2 tot 4 weken, waarna het hart en de bloedvaten volledig hersteld zijn. Als de patiënt in de eerste week beperkt is in zijn bewegingen, kan hypodynamie in de toekomst alleen maar schadelijk zijn. Artsen hebben hiervoor een reeks therapeutische fysieke training (LFK)-oefeningen ontwikkeld die helpen bij het herstel van orgaanfuncties tijdens de revalidatieperiode.

Idealiter zouden oefentherapiesessies deel moeten uitmaken van revalidatieprogramma's die bestaan uit samenwerking met een psycholoog, consulten met een voedingsdeskundige, fysiotherapiesessies en sessies met een oefentherapeut. Tijdens de revalidatie staat de patiënt dus continu onder supervisie van medisch specialisten.

Er bestaat geen universele set oefeningen voor therapeutische fysieke training. Elke patiënt heeft een individuele aanpak nodig die rekening houdt met zijn of haar conditie en de fysieke activiteit reguleert.

De lessen bestaan uit vier fasen. Als de toestand van de patiënt stabiel is, kan de eerste fase de volgende dag worden gestart. De oefeningen bestaan voornamelijk uit hand- en voetbewegingen, het aanspannen van de arm- en beenspieren en het veranderen van de lichaamshouding van horizontaal naar verticaal. Het complex omvat ook enkele ademhalingsoefeningen.

Vervolgens neemt het aantal oefeningen toe, evenals het tempo waarin ze worden uitgevoerd. Wandelen, squats, torsobuigingen, beenzwaaien, armrotaties, enz. worden toegevoegd aan de hierboven beschreven oefeningen. Tegelijkertijd monitort de medische staf voortdurend de toestand van de patiënt, voert hartfunctietests uit (ECG met en zonder inspanning), en meet de bloeddruk en pols.

Fysiotherapielessen beginnen terwijl de patiënt nog in het ziekenhuis ligt en stoppen niet na ontslag. De arts bepaalt wanneer de patiënt kan overstappen naar de volgende fase van fysiotherapie met verhoogde fysieke activiteit. Nadat de patiënt alle vier de fasen van de eerste revalidatiefase heeft voltooid, gaat hij of zij over naar de tweede fase. Deze fase omvat oefeningen om het werkvermogen van de patiënt te herstellen: looptraining, basisoefeningen voor armen, benen, buikspieren en rug. Deze worden uitgevoerd in een redelijk snel tempo, met een belasting die vergelijkbaar is met die van een gezond persoon.

Ondanks het feit dat coronaire stents op de hartvaten worden geplaatst en fysieke activiteit de eerste dagen aanzienlijk beperkt moet worden, zal een zittende levensstijl niet bijdragen aan een snel herstel en terugkeer naar het werk. Integendeel, artsen raden aan om te zwemmen, hardlopen (gedoseerd en licht, niet voor snelheid), te fietsen of te gaan skiën, deel te nemen aan sportwedstrijden, kortom, een maand na de operatie een volledig actief leven te leiden.

Lichaamsbeweging in de vorm van ochtendgymnastiek, middaglessen of avondjogging is nu verplicht. Bovendien zouden matige en intensieve lessen minstens 3-4 keer per week deel moeten uitmaken van de dagelijkse routine. De lessen duren minstens een half uur; idealiter zou iemand 5-6 keer per week 1 uur moeten bewegen, met één of twee dagen rust. Extra belasting, zoals de weg van en naar het werk, traplopen, werken op het platteland, enz., is alleen maar welkom.

Regelmatige, gedoseerde fysieke activiteit zou een levensstijl moeten worden, omdat dit niet alleen noodzakelijk is voor de patiënt tijdens de revalidatieperiode, maar gedurende zijn hele leven.

Dieet na coronaire stentplaatsing

Medicamenteuze therapie, noodzakelijk om trombusvorming en de groei van cholesterolafzettingen op de wanden van bloedvaten te voorkomen, evenals fysieke activiteit, zullen de patiënt niet kunnen helpen als zijn dieet niet wordt aangepast. Het is belangrijk om te begrijpen dat vasculaire stenose niet uit het niets ontstaat, maar voorafgaat aan ziekten die de conditie en het functioneren van het hart en de bloedvaten negatief beïnvloeden. Het is niet voldoende om simpelweg een stent te plaatsen om de bloedstroom te verbeteren; er moet alles aan gedaan worden om het door de ziekte beschadigde hartweefsel en de vaatmembranen te herstellen.

Het bloed, dat nu normaal gesproken door de voorheen vernauwde slagader stroomt en verschillende organen voedt, moet niet alleen verzadigd zijn met zuurstof, wat mogelijk wordt gemaakt door actieve lichaamsbeweging, maar ook met voedingsstoffen. En we kunnen de meeste daarvan binnenkrijgen via voedsel en water, mits het dieet evenwichtig en goed samengesteld is.

De belangrijkste bronnen van vitamines en micro-elementen zijn groenten, fruit en bessen, die het hoofdbestanddeel van het dieet van de patiënt zouden moeten vormen. Het is goed als deze geschenken van de natuur zijn met een hoog kaliumgehalte, wat goed is voor de hartspier, en antioxiderende eigenschappen.

Zoals we al zeiden, lost coronaire stents het probleem van atherosclerose van de bloedvaten niet op. Om het cholesterolgehalte in het lichaam te verlagen, moeten we wederom letten op de producten die we eten.

Producten met gezonde organische zuren en vezels (fruit, bessen) en meervoudig onverzadigde vetten (plantaardige oliën, vis, zeevruchten) zijn gunstig. Organische zuren hebben een positief effect op verschillende organen en weefsels in het lichaam, vezels helpen cholesterol te binden en af te voeren in de darmen, waardoor het niet in het bloed terechtkomt, en meervoudig onverzadigde vetzuren verminderen het gehalte aan schadelijke lipoproteïnen en triglyceriden.

Maar de hoeveelheid verzadigde zuren (dierlijke vetten, waaronder boter, room, zure room, kaas en eieren), die een averechts effect hebben, moet strikt worden beperkt. Producten zoals vet varkensvlees, reuzel, lamsvlees, margarine en gerechten op basis daarvan moeten in minimale hoeveelheden op tafel aanwezig zijn. Hetzelfde geldt voor halffabrikaten, die meestal veel vetten van twijfelachtige kwaliteit bevatten. Het is belangrijk om te onthouden dat vet in producten een potentiële cholesterolplaque op de vaatwanden vormt en atherosclerose en coronaire hartziekten verergert.

Het dieet wordt aanbevolen voor patiënten in verband met de noodzaak om een normaal gewicht te behouden. Producten met een hoog gehalte aan snelle koolhydraten (gebak, gebak, snoep, allerlei soorten zoetwaren, gebak gemaakt van wit meel, zoete frisdrank) vormen hierbij een risico. Snelle koolhydraten dragen bij aan een verhoging van de bloedsuikerspiegel en de vorming van vetafzettingen, wat het welzijn van patiënten niet ten goede komt. Bovendien zijn koolhydraten verantwoordelijk voor een verhoging van het gehalte aan schadelijke LDL-lipiden en triglyceriden in het bloed.

Omdat veel hartaandoeningen gepaard gaan met een hoge bloeddruk, moet de hoeveelheid smaakstoffen worden aangepast. Dit betreft met name zout, dat vochtophoping in het lichaam veroorzaakt en daardoor de bloeddruk kan beïnvloeden. Patiënten na een stentplaatsing mogen maximaal een halve tot een theelepel zout per dag consumeren. In dit geval moet rekening worden gehouden met het zoutgehalte in bereide voedingsmiddelen (en het zit in brood, conserven en fastfood, dat over het algemeen beter is om te vermijden).

Sommige voedingsmiddelen en dranken kunnen componenten bevatten die in hoge doses vaatkrampen veroorzaken en het hart zwaar belasten. Voorbeelden van dergelijke stoffen zijn cafeïne, dat we vinden in sterke thee, koffie, cacao en chocolade. U hoeft deze producten niet volledig te laten staan als uw bloeddruk normaal blijft en er geen andere symptomen van cardiovasculaire aandoeningen zijn. Maar u dient de consumptie ervan wel te beperken.

Wat alcohol betreft, zijn bijna alle alcoholische dranken verboden, met uitzondering van hoogwaardige natuurlijke rode wijn, die in kleine hoeveelheden zelfs wordt aanbevolen voor de gezondheid van hart en bloedvaten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

MRI na coronaire arteriestenting

De vraag of het mogelijk is om diagnostische onderzoeken uit te voeren na het plaatsen van een vasculaire stent baart veel patiënten zorgen. De meeste vragen rijzen over MRI (Magnetic Resonance Imaging). Tot de contra-indicaties voor MRI behoort immers ook de aanwezigheid van metalen stents in de bloedvaten. Er is echter een belangrijke kanttekening: het gevaar schuilt in implantaten van ferromagnetisch materiaal die kunnen interageren met het magnetische veld van het implantaat.

Men gelooft dat ferromagnetische implantaten van vorm kunnen veranderen en verschuiven onder invloed van een magnetisch veld. Hoge ferromagnetische eigenschappen worden voornamelijk bereikt door goedkope, eenvoudige stents van roestvrij staal of kobalt, maar zelfs dergelijke producten met een veldsterkte tot 3 Tesla veroorzaken geen significante artefacten in het beeld en verschuiven zelden van hun plaats. Stents met een medicijncoating bevatten mogelijk helemaal geen metalen onderdelen, waardoor de vervormende werking van een magnetisch veld daarop is uitgesloten.

In ieder geval is het beter om te weten van welk materiaal de stent is gemaakt en de arts die het onderzoek uitvoert hierover te informeren. Bovendien wordt aanbevolen om dergelijke onderzoeken niet eerder dan zes maanden na de plaatsing van het vaatimplantaat uit te voeren, zodat de stent de tijd heeft om zich aan de slagaderwand te hechten. Dergelijke voorzorgsmaatregelen verminderen het risico dat de stent verschuift van het aangetaste vaatgebied en dat er restenose ontstaat.

Voor sommige typen nieuwe stents die gebruikt worden voor coronaire stenting (stents die geen metaal bevatten), kunnen artsen al een week na de operatie dynamische MRI met contrastvloeistof voorschrijven. Een dergelijk onderzoek maakt het mogelijk om de resultaten van de operatie te evalueren: of de normale bloedtoevoer is hersteld en of er risico is op restenose.

Innovatieve stents zijn gemaakt van niet-ferromagnetische materialen met coatings die afstoting van het implantaat voorkomen (het lichaam van de patiënt herkent ze niet als lichaamsvreemde stoffen) en een therapeutisch effect hebben (ze voorkomen de vorming van bloedstolsels en de proliferatie van vaatwandcellen). Het gebruik van sommige producten maakt het zelfs mogelijk dat patiënten een jaar lang geen extra medicijnen hoeven te gebruiken. Tegelijkertijd ontstaan er meer mogelijkheden om de toestand en het herstel van de patiënt te monitoren met behulp van MRI, omdat stents in dit onderzoek goed zichtbaar zijn.

Voorspelling

Coronaire stentplaatsing is een operatie die de bloedcirculatie in de kransslagaders herstelt met minimale risico's voor leven en trauma. Deze ingreep is niet gericht op het bestrijden van de ziekte die de vernauwing van het lumen van de bloedvaten veroorzaakt, maar op het corrigeren van de gevolgen van de pathologie, namelijk het herstellen van de bloedstroom en het wegnemen van angina pectoris (hartpijn).

Het is moeilijk te zeggen wat de levensverwachting van de patiënt na stenting zal zijn. Ten eerste bestaat er altijd een risico op restenose, waarvoor aanvullende operaties met alternatieve methoden nodig zijn. Er is echter geen alternatief voor coronaire stenting wat betreft laag trauma en een relatief laag risico op restenose. Coronaire bypassoperaties, waarbij de borstkas wordt geopend en een openhartoperatie wordt uitgevoerd, worden momenteel vooral gebruikt wanneer stenting niet effectief is of wanneer een minder traumatische ingreep onmogelijk is. En ballonangioplastiek, hoewel beschouwd als een minimaal invasieve procedure, geeft een veel hogere kans op restenose.

Ten tweede hangt de prognose voor het leven en de gezondheid van de patiënt grotendeels af van de mate waarin hij zich houdt aan de aanbevelingen van de arts met betrekking tot de revalidatieperiode en het verdere leven.

Wat de directe prognose van een coronaire bypassoperatie betreft, is het in 90% van de gevallen mogelijk om na de operatie de normale bloedstroom in de slagaders van het hart te herstellen. De stent houdt dit 5 tot 15 jaar vol (afhankelijk van het materiaal en de grootte van het product).

Meer dan de helft van de patiënten die een operatie hebben ondergaan, meldt dat hun symptomen van cardiale ischemie verdwenen zijn, wat hen doet denken aan volledig herstel. De prognose op lange termijn hangt in dit geval af van de vraag of de persoon van plan is om goed voor zijn gezondheid te blijven zorgen of het te laten versloffen.

Ongeveer 40-45% van de patiënten ervaart een merkbare verbetering na plaatsing van de stent. De toestand van de patiënt hangt vervolgens af van de levensduur van het product, het bloedstollingsprofiel en de mate van vaatschade veroorzaakt door atherosclerose.

Het moet gezegd worden dat coronaire stentplaatsing de sterftecijfers bij een hartinfarct aanzienlijk verlaagt. De kans op een fatale afloop met stentplaatsing bedraagt dus niet meer dan 3%, terwijl conservatieve behandeling een indicator van 10% of meer hoger oplevert.

Het plaatsen van een stent in een kransslagader heeft geen ernstige gevolgen als aan de eisen voor de revalidatieperiode wordt voldaan. Integendeel, het verbetert de toestand van de patiënt en zorgt ervoor dat hij snel weer een normaal leven kan leiden. Het kan dus geen reden zijn voor het toekennen van een arbeidsongeschiktheidsuitkering. De ernstige toestand van de patiënt wordt immers niet veroorzaakt door de stent, maar door de ziekte waarvoor de operatie is uitgevoerd.

Het is echter onmogelijk om te zeggen dat de patiënt na een stent geen arbeidsongeschiktheid meer kan krijgen. Zo zorgt een stent na een hartinfarct er in 40% van de gevallen voor dat iemand zijn eerdere werk niet meer kan doen als het om fysieke arbeid ging. Tegelijkertijd wordt mentaal werk niet als een grote belasting voor het cardiovasculaire systeem beschouwd en leidt het niet tot arbeidsongeschiktheid.

Maar nogmaals, alles hangt af van de toestand van de patiënt en zijn specialisme. Als de werkzaamheden van de patiënt gepaard gaan met zware fysieke arbeid en blootstelling aan schadelijke factoren voor de gezondheid, kan de persoon in aanmerking komen voor een handicap. Lichte fysieke arbeid en de afwezigheid van schadelijke omstandigheden kunnen deze kwestie in twijfel trekken.

Het is belangrijk om te begrijpen dat het niet de stent zelf is die tot invaliditeit leidt, maar de ziekte die de persoon verzwakt. Invaliditeit kan worden toegekend in geval van angina pectoris en een hartinfarct als deze het welzijn en het vermogen om te werken van de patiënt ernstig beïnvloeden. Tegelijkertijd kunnen alleen patiënten met een ziekte die heeft geleid tot ernstig hartfalen, waardoor het vermogen om voor zichzelf te zorgen is verminderd, in de eerste groep worden opgenomen. En de tweede groep wordt toegekend aan patiënten met een ziekte die het vermogen om werk te doen en zich te verplaatsen beperkt.

In de meeste gevallen kunnen patiënten na een bypassoperatie hun werk blijven doen. Ze kunnen wel een overplaatsing naar een makkelijkere baan of een ander werkrooster aangeboden krijgen, omdat hartpatiënten geen nachtdienst mogen werken.

Activiteiten die verband houden met zwaar lichamelijk werk bij een onbevredigende toestand van de patiënt geven hem recht op een invaliditeitsgroep. Het is echter belangrijk te beseffen dat zodra de toestand van de persoon verbetert, de MSEK de aanstelling kan heroverwegen.

Coronaire stenting en andere methoden om de bloedstroom in een vernauwd vat te herstellen, dienen slechts te worden beschouwd als een van de fasen in de behandeling van de onderliggende ziekte die de pathologische vernauwing van het lumen van de hartvaten heeft veroorzaakt. De operatie zelf geeft de patiënt de tijd om zijn gezondheid te herstellen en terugval van de ziekte te voorkomen. En de kwaliteit en duur van zijn leven hangen af van hoe de patiënt deze tijd invult.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]