De ernst van de toestand van de patiënt beoordelen en de uitkomst voorspellen

WA Knauss et al. (1981) ontwikkelden en implementeerden het APACHE-classificatiesysteem (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), toepasbaar op volwassenen en oudere kinderen. Het systeem voorziet in het gebruik van routinematige parameters op de intensive care en is ontworpen om alle belangrijke fysiologische systemen te beoordelen. Een onderscheidend kenmerk van deze schaal was dat beoordelingen die specifieke parameters van disfunctie van orgaansystemen gebruiken, beperkt zijn tot ziekten van deze systemen, terwijl beoordeling van systemen die uitgebreidere informatie over de toestand van de patiënt zouden kunnen verschaffen, uitgebreide invasieve monitoring vereist.

Aanvankelijk bevatte de APACHE-schaal 34 parameters en de resultaten verkregen in de eerste 24 uur werden gebruikt om de fysiologische status in de acute periode te bepalen. De parameters werden beoordeeld op een schaal van 0 tot 4 punten; de gezondheidsstatus werd bepaald van A (volledig gezond) tot D (acuut multipel orgaanfalen). De waarschijnlijke uitkomst werd niet bepaald. In 1985, na revisie (APACHE II), bleef de schaal 12 hoofdparameters bevatten die de belangrijkste processen van vitale activiteit bepalen (Knaus WA et al., 1985). Bovendien bleek dat een aantal indicatoren, zoals glucose- en albumineconcentraties in plasma, centrale veneuze druk of diurese, van weinig belang zijn bij het beoordelen van de ernst van de schaal en meer het behandelproces weerspiegelen. De indicator van de Glasgow-schaal werd beoordeeld op een schaal van 0 tot 12 en creatinine, dat ureum verving, op een schaal van 0 tot 8 punten.

Directe bepaling van zuurstof in arterieel bloed werd pas uitgevoerd bij een F02-waarde lager dan 0,5. De beoordeling van de overige negen parameters veranderde niet. De algemene gezondheidstoestand wordt apart beoordeeld. Bovendien hadden patiënten zonder operatie of met een operatie vanwege een spoedeisende indicatie een significant kleinere overlevingskans in vergelijking met geplande patiënten. De totale beoordeling van leeftijd en algemene gezondheidstoestand mag niet hoger zijn dan 71 punten; bij personen met een beoordeling tot 30-34 punten is de kans op een fatale afloop significant hoger dan bij patiënten met een hogere beoordeling.

Over het algemeen varieerde het risico op een fatale afloop per ziekte. Zo is de mortaliteit bij mensen met het low-outputsyndroom hoger dan bij patiënten met sepsis, met dezelfde beoordeling op de schaal. Het bleek mogelijk om coëfficiënten te introduceren die rekening houden met deze veranderingen. Bij een relatief gunstige uitkomst heeft de coëfficiënt een grote negatieve waarde, en bij een ongunstige prognose is deze coëfficiënt positief. Bij pathologie van een individueel orgaan treedt ook een bepaalde coëfficiënt op.

Een van de belangrijkste beperkingen van de APACHE I-score is dat de voorspelling van het sterfterisico gebaseerd is op de uitkomsten van IC-patiënten van 1979 tot en met 1982. Bovendien was de score oorspronkelijk niet ontworpen om het sterftecijfer van een individuele patiënt te voorspellen en had deze een foutpercentage van ongeveer 15% bij het voorspellen van sterfte in het ziekenhuis. Sommige onderzoekers hebben de APACHE II-score echter gebruikt om de prognose voor een individuele patiënt te bepalen.

De APACHE II-schaal bestaat uit drie blokken:

1. beoordeling van acute fysiologische veranderingen (acute fysiologiescore-APS);
2. leeftijdsbeoordeling;
3. beoordeling van chronische ziekten.

Gegevens voor het blok "Beoordeling acute fysiologische veranderingen" worden verzameld gedurende de eerste 24 uur na opname van de patiënt op de IC. De slechtste beoordelingsoptie die in deze periode is verkregen, wordt in de tabel ingevoerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Beoordelingsschaal voor acute fysiologische aandoeningen en chronische aandoeningen

Acute Fysiologie en Chronische Gezondheidsevaluatie II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Acute Fysiologie Score (APS)

Teken	Betekenis	Punten
Rectale temperatuur, C	>41	+4
	39-40.9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38.4	0
	34-35.9	+1
	32-33.9	+2
	30-31.9	+3
	>29,9	+4
Gemiddelde arteriële druk, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Hartslag, min	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
RR, min	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Teken	Betekenis	Punten
Zuurstofvoorziening (A-a002 of Pa02)	А-аD02 > 500 en РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 en Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 en Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 en Fi02 > 0,5	0
	Ra02 > 70 en Fi02 > 0,5	0
	Ra02 61-70 en Fi02 > 0,5	+!
	Ra02 55-60 en Fi02 > 0,5	+3
	Ra02 > 55 en Fi02 > 0,5	+4
Arteriële bloed-pH	>7.7	+4
	7,6-7,69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7.33-7.49	0
	7.25-7.32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7.15	+4
Serumnatrium, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Serumkalium, mmol/l	>7.0	+4
	6,0-6,9	+3
	5,5-5,9	+ 1
	3,5-5,4	0
	3.0-3.4	+1
	2,5-2,9	+2
	>2,5	+4

Teken	Betekenis	Punten
	>3,5 zonder OPN	+4
	2.0-3.4 zonder OPN	+3
	1,5-1,9 zonder OPN	+2
	0,6-1,4 zonder OPN	0
Creatinine, mg/100 ml	> 0,6 zonder OPN	+2
	>3,5 s OPN	+8
	2.0-3.4 met OPN	+6
	1,5-1,9 s OPN	+4
	0,6-1,4 met OPN	0
	>0,6 s OPN	+4
	>60	+4
	50-59,9	+2
Hematocriet, %	46-49,9	+ 1
	30-45.9	0
	20-29.9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39,9	+2
Leukocyten	15-19.9	+1
(mm3 x 1000 cellen)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	>1	+4
Glasgow-beoordeling	3-15 punten in Glasgow

Let op: De schatting voor serumcreatinine wordt gedupliceerd als de patiënt acuut nierletsel (AKI) heeft. Gemiddelde arteriële bloeddruk = ((syst. BP) + (2 (diast. BP))/3.

Als er geen bloedgasgegevens beschikbaar zijn, kan serumbicarbonaat worden gebruikt (de auteurs raden aan deze parameter te gebruiken in plaats van arteriële pH).

Teken	Betekenis	Punten
Bicarbonaat (mmol/L)	>52.0	+4
	41,0-51,9	+3
	32,0-40,9	+ 1
	22.0-31.9	0
	18,0-21,9	+2
	15,0-17,9	+3
	>15,0	+4

Beoordeling van de leeftijd van de patiënt

Leeftijd	Punten
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Beoordeling van gelijktijdig optredende chronische ziekten

Chirurgische ingreep	Geassocieerde pathologie	Punten
Niet-geopereerde patiënten	Geschiedenis van ernstig orgaanfalen OF immunodeficiëntie	5
	Er is geen voorgeschiedenis van ernstig orgaanfalen of immuundeficiëntie.	0
Patiënten na spoedoperaties	Geschiedenis van ernstig orgaanfalen OF immunodeficiëntie	5
	Er is geen voorgeschiedenis van ernstig orgaanfalen of immuundeficiëntie.	0
Patiënten na geplande operaties	Geschiedenis van ernstig orgaanfalen OF immunodeficiëntie	2
	Er is geen voorgeschiedenis van ernstig orgaanfalen of immuundeficiëntie.	0

Opmerking:

• Orgaan- (of systeem-)falen of immuundeficiëntie ging vooraf aan de huidige ziekenhuisopname.
• Er is sprake van een immunodeficiëntietoestand als: (1) de patiënt een therapie heeft ondergaan die het immuunsysteem (immunosuppressieve middelen) verzwakt.
• therapie, chemotherapie, radiotherapie, langdurig gebruik van steroïden of kortdurend gebruik van hoge doseringen steroïden), of (2) ziekten heeft die de immuunfunctie onderdrukken, zoals maligne lymfoom, leukemie of aids.
• Leverfalen indien: er sprake is van levercirrose, bevestigd door biopsie, portale hypertensie, bloedingen van het bovenste deel van het maag-darmkanaal tegen de achtergrond van portale hypertensie, eerdere episodes van leverfalen, coma of encefalopathie.
• Cardiovasculair falen - klasse IV volgens de New York-classificatie.
• Respiratoire insufficiëntie: indien er sprake is van ademhalingsbeperking als gevolg van chronische restrictieve, obstructieve of vasculaire ziekten, gedocumenteerde chronische hypoxie, hypercapnie, secundaire polycythaemie, ernstige pulmonale hypertensie, afhankelijkheid van beademing.
• Nierfalen: als de patiënt chronisch aan dialyse is.
• APACH EII-score = (Acute Physiological Changes Scale-score) + (Leeftijdsscore) + (Chronische ziektescore).
• Hoge APACHE II-scores gaan gepaard met een hoog risico op sterfte op de IC.
• Het gebruik van de weegschaal wordt afgeraden bij patiënten met brandwonden en na een coronaire bypassoperatie.

Nadelen van de APACHE II-schaal:

1. Niet geschikt voor personen jonger dan 18 jaar.
2. De algemene gezondheidstoestand dient alleen te worden beoordeeld bij ernstig zieke patiënten, anders leidt het toevoegen van deze indicator tot overschatting.
3. Er is geen beoordeling beschikbaar voorafgaand aan opname op de intensive care (geïntroduceerd in de APACHE III-score).
4. Bij overlijden binnen de eerste 8 uur na opname is een gegevensbeoordeling zinloos.
5. Bij verdoofde, geïntubeerde patiënten moet de Glasgow-score 15 (normaal) zijn; bij een voorgeschiedenis van neurologische pathologie kan deze score lager zijn.
6. Bij frequent en herhaald gebruik geeft de schaal een iets hogere beoordeling.
7. Een aantal diagnostische categorieën worden gemist (pre-eclampsie, brandwonden en andere aandoeningen). De beschadigde-orgaancoëfficiënt geeft niet altijd een nauwkeurig beeld van de aandoening.
8. Bij een lagere diagnostische coëfficiënt is de schaalbeoordeling betekenisvoller.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Deze toonladder werd later omgevormd tot de APACHE III-toonladder.

APACHE III werd in 1991 ontwikkeld om de prognose van APACHE II uit te breiden en te verbeteren. De database voor de ontwikkeling van de schaal werd verzameld over de periode 1988-1990 en bevatte gegevens van 17.440 patiënten op intensivecareafdelingen. De studie omvatte 42 afdelingen in 40 verschillende ziekenhuizen. Ureum, diurese, glucose, albumine en bilirubine werden aan de schaal toegevoegd om de prognose beter te kunnen beoordelen. Parameters voor de interactie tussen verschillende variabelen (serumcreatinine en -diurese, pH en pCO2) werden toegevoegd. De APACHE III-schaal besteedt meer aandacht aan de immuniteit (Knaus WA et al., 1991).

De ontwikkeling van APACHE III had de volgende doelstellingen:

1. Evalueer de steekproef en de significantie van de afwijkingen opnieuw met behulp van objectieve statistische modellen.
2. Werk de omvang en representativiteit van de onderzochte gegevens bij en vergroot deze.
3. Om de relatie te evalueren tussen de scores op de schaal en de verblijfsduur van de patiënt op de intensive care.
4. Maak onderscheid tussen het gebruik van prognostische beoordelingen voor groepen patiënten en de voorspelling van de mortaliteit in elk individueel geval.

Het APACHE III-systeem heeft drie belangrijke voordelen. Ten eerste kan het worden gebruikt om de ernst van de ziekte en het risico van patiënten binnen één diagnostische categorie (groep) of een onafhankelijk geselecteerde groep patiënten te beoordelen. Dit komt doordat stijgende scores op de schaal correleren met een toenemend risico op ziekenhuissterfte. Ten tweede wordt de APACHE III-schaal gebruikt om uitkomsten bij patiënten op de intensive care te vergelijken, hoewel de diagnostische en selectiecriteria vergelijkbaar zijn met die voor de ontwikkeling van het APACHE III-systeem. Ten derde kan APACHE III worden gebruikt om behandelresultaten te voorspellen.

APACHE III voorspelt de ziekenhuissterfte voor groepen intensive care-patiënten door patiëntkenmerken op de eerste dag van opname op de intensive care te vergelijken met 17.440 patiënten die oorspronkelijk in de database waren opgenomen (tussen 1988 en 1990) en 37.000 patiënten die in de Verenigde Staten op intensive care-afdelingen zijn opgenomen en die in een bijgewerkte database waren opgenomen (1993 en 1996).

Beoordelingsschaal voor acute fysiologische aandoeningen en chronische aandoeningen III

Acute fysiologie en chronische gezondheidsevaluatie III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

De APACHE III-score bestaat uit verschillende componenten: leeftijd, chronische aandoeningen, fysiologische, zuur-base- en neurologische status. Daarnaast worden scores die de toestand van de patiënt op het moment van opname op de IC en de categorie van de onderliggende ziekte weergeven, meegerekend.

Op basis van de ernstbeoordeling wordt het risico op overlijden in het ziekenhuis berekend.

Beoordeling van de toestand van de patiënt vóór opname op de IC

Beoordeling van de toestand vóór opname op de intensive care-afdeling voor patiënten met een medisch profiel

Primaire ziekenhuisopname vóór opname op de IC	Cijfer
Spoedeisende Hulp
Andere ziekenhuisafdeling	0,2744
Overgebracht vanuit een ander ziekenhuis
Andere ICU
Heropname op de IC
Operatiekamer of postoperatieve afdeling

Beoordeling van opname op de intensive care voor chirurgische patiënten

Soort chirurgische ingreep vóór opname op de intensive care	Cijfer
Spoedoperatie	0,0752
Electieve chirurgie

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Categorie van de onderliggende ziekte voor patiënten in het therapeutisch profiel

Orgaansysteem	Pathologische aandoening	Cijfer
Cardiovasculair systeem	Cardiogene shock	1.20
	Hartfalen	1.24
	Aorta-aneurysma	1D1
	Congestief hartfalen	1.30

Orgaansysteem	Pathologische aandoening	Cijfer
	Perifere vaatziekten	1.56
	Ritmestoornissen	1.33
	Acuut myocardinfarct	1.38
	Hypertensie	1.31
	Andere hart- en vaatziekten	1.30
Ademhalingssysteem	Parasitaire longontsteking	1.10
	Aspiratiepneumonie	1.18
	Tumoren van het ademhalingsstelsel, inclusief het strottenhoofd en de luchtpijp	1,12
	Ademhalingsstilstand	1.17
	Niet-cardiogeen longoedeem	1.21
	Bacteriële of virale longontsteking	1.21
	Chronische obstructieve longziekten	1.28
	TELA	1.24
	Mechanische luchtwegobstructie	1.30
	Bronchiale astma	1.40
	Andere ziekten van de luchtwegen	1.22
Maag-darmkanaal	Leverfalen	1,12
	Perforatie of obstructie van de "darm"	1.34
	Bloedingen uit spataderen van het maag-darmkanaal	1.21
	Ontstekingsziekten van het maag-darmkanaal (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, pancreatitis)	1,25
	Bloeding, perforatie van maagzweer	1.28
	Gastro-intestinale bloeding door divertikel	1.44
	Andere gastro-intestinale ziekten	1.27

Orgaansysteem	Pathologische aandoening	Cijfer
Ziekten van het zenuwstelsel	Intracraniële bloeding	1.37
	Subarachnoïdale bloeding	1.39
	Hartinfarct	1,25
	Infectieziekten van het zenuwstelsel	1.14
	Tumoren van het zenuwstelsel	1.30
	Neuromusculaire ziekten	1.32
	Krampen	1.32
	Andere zenuwziekten	1.32
Bloedvergiftiging	Niet-urinair gerelateerd	1.18
	Urine sepsis	1.15
Blessure	TBI met of zonder gelijktijdig letsel	1.30
	Gecombineerd letsel zonder TBI	1.44
Metabolisme	Metabool coma	1.31
	Diabetische ketoacidose	1.23
	Overdosis drugs	1.42
	Andere stofwisselingsziekten	1.34
Bloedziekten	Coagulopathie, neutropenie of trombocytopenie	1.37
	Andere bloedziekten	1.19
Nierziekten		1.18
Andere inwendige ziekten		1.46

Categorie van de onderliggende ziekte bij chirurgische patiënten

Systeem	Soort operatie	Cijfer
Cardiovasculair systeem	Operaties aan de aorta	1.20
	Perifere vaatchirurgie zonder prothesen	1.28
	Hartklepoperaties	1.31
	Abdominale aorta-aneurysma-operatie	1.27
	Perifere arteriechirurgie met prothesen	1.51

Systeem	Soort operatie	Cijfer
	Carotis-endarteriëctomie	1,78
	Andere hart- en vaatziekten	1.24
Ademhalingssysteem	Infectie van de luchtwegen	1,64
	Longtumoren	1.40
	Tumoren van de bovenste luchtwegen (mondholte, sinussen, strottenhoofd, luchtpijp)	1.32
	Andere luchtwegaandoeningen	1.47
Maag-darmkanaal	Maag-darmperforatie of -ruptuur	1.31
	Ontstekingsziekten van het maag-darmkanaal	1.28
	Gastro-intestinale obstructie	1.26
	Gastro-intestinale bloedingen	1.32
	Levertransplantatie	1.32
	Tumoren van het maag-darmkanaal	1.30
	Cholecystitis of cholangitis	1.23
	Andere gastro-intestinale ziekten	1,64
Zenuwziekten	Intracraniële bloeding	M7
	Subduraal of epiduraal hematoom	1.35
	Subarachnoïdale bloeding	1.34
	Laminectomie of andere ruggenmergoperatie	1.56,
	Craniotomie voor een tumor	1.36
	Andere ziekten van het zenuwstelsel	1.52
Blessure	TBI met of zonder gelijktijdig letsel	1.26
	Gecombineerd letsel zonder TBI	1.39
Nierziekten	Niertumoren	1.34
	Andere nierziekten	1.45
Gynaecologie	Hysterectomie	1.28
Orthopedie	Breuken van de heup en ledematen	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fysiologische schaal APACHE III

De fysiologische schaal is gebaseerd op een aantal fysiologische en biochemische parameters, waarbij de scores worden toegekend op basis van de ernst van de pathologische toestand op dat moment.

De berekening is gebaseerd op de slechtste waarden gedurende 24 uur observatie.

Indien de indicator niet is onderzocht, wordt de waarde ervan als normaal beschouwd.

Pols, bpm	Cijfer
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

Gemiddelde bloeddruk	Cijfer
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Temperatuur, °C	Cijfer
>32,9	20
33-33.4	16
33,5-33,9	13
34-34.9	8
35-35.9	2
36-39,9	0
>40	4

Ademhalingsfrequentie	Cijfer
€ 5	17
6-11	8 indien er geen mechanische beademing is; 0 indien er mechanische beademing is
12-13	7 (0 als RR = 12 en er mechanische beademing wordt toegepast)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18

Ra02,mm Hij	Cijfer
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Aa BO,	Cijfer
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
€ 500	14

Hematocriet, %	Cijfer
>40,9	3
41-49	0
>50	3

Leukocyten, µl	Cijfer
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20.000-24.999	1
>25.000	5

Creatinine, mg/dl, zonder acuut nierfalen	Cijfer
>0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
>1,95	7

Diurese, ml/dag	Cijfer
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Resterende ureumstikstof, mg/dL	Cijfer
>16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Natrium, mEq	Cijfer
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Albumine, g/dl	Cijfer
>1,9	11
2.0-2.4	6
2,5-4,4	0
>4,5	4

Bilirubine, mg/dl	Cijfer
>1,9	0
2.0-2.9	5
3,0-4,9	6
5,0-7,9	8
>8.0	16

Glucose, mg/dl	Cijfer
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Opmerking.

1. Gemiddelde bloeddruk = systolische bloeddruk + (2 x diastolische bloeddruk)/3.
2. De Pa02-beoordeling wordt niet gebruikt bij geïntubeerde patiënten Fi02>0,5.
3. Aa D02, alleen gebruikt bij geïntubeerde patiënten met Fi02 > 0,5.
4. De diagnose ARF wordt gesteld wanneer de creatinineconcentratie > 1,5 mg/dL bedraagt, de urineproductie > 410 ml/dag bedraagt en er geen sprake is van chronische dialyse.

Beoordeling op een fysiologische schaal = (polsbeoordeling) + (CAP-beoordeling) + (temperatuurbeoordeling) + (RR-beoordeling) + (Ra02- of Aa D02-beoordeling) + (hematocrietbeoordeling) + (leukocytenbeoordeling) + (beoordeling van creaginegehalte +/- ARF) + (beoordeling van diurese) + (beoordeling van reststikstof) + (nagar-beoordeling) + (beoordeling van albumine) + (beoordeling van bilirubine) + (beoordeling van glucose).

Interpretatie:

• Minimale beoordeling: 0.
• Maximale score: 192 (vanwege beperkingen van Pa02, A-aD02 en creatinine). 2,5.

Beoordeling van het zuur-base-evenwicht

De beoordeling van pathologische toestanden van het zuur-base-evenwicht is gebaseerd op het bestuderen van het pCO2-gehalte en de pH van het arteriële bloed van de patiënt.

De berekening is gebaseerd op de slechtste waarden binnen 24 uur. Als een waarde niet beschikbaar is, wordt deze als normaal beschouwd.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Beoordeling van de neurologische status

De neurologische status wordt beoordeeld op basis van het vermogen van de patiënt om zijn ogen te openen, zijn verbale communicatie en zijn motorische reactie. De score is gebaseerd op de slechtste waarden over 24 uur. Als de waarde niet beschikbaar is, wordt deze als normaal beschouwd.

De APACHE III-score voor het beoordelen van de ernst van de ziekte bij IC-patiënten kan tijdens de gehele ziekenhuisopname worden gebruikt om de kans op sterfte in het ziekenhuis te voorspellen.

Elke dag dat de patiënt op de IC verblijft, wordt de APACHE III-score geregistreerd. Op basis van de ontwikkelde multivariabele vergelijkingen kan de kans op overlijden van de patiënt op de huidige dag worden voorspeld met behulp van de dagelijkse APACHE III-scores.

Dagelijks risico = (acute fysiologische score op dag 1 van het verblijf van de patiënt op de IC) + (acute fysiologische score gedurende de huidige dag) + (verandering in acute fysiologische score ten opzichte van de vorige dag).

De multivariabele vergelijkingen voor het schatten van het dagelijkse sterfterisico zijn auteursrechtelijk beschermd. Ze zijn niet gepubliceerd in de literatuur, maar wel beschikbaar voor abonnees van het commerciële systeem.

Zodra de parameters die deel uitmaken van de APACHE III-score in tabelvorm zijn opgenomen, kunnen ernstscores en de kans op overlijden in het ziekenhuis worden berekend.

Gegevensvereisten:

• Het doel van de beoordeling is om vast te stellen of opname op de intensive care-afdeling geïndiceerd is.
• Als de patiënt een medische pathologie heeft, selecteer dan de juiste beoordeling voordat hij/zij op de IC wordt opgenomen.
• Als de patiënt een operatie heeft ondergaan, selecteer dan het type operatie (spoed, gepland).
• De beoordeling wordt gemaakt voor de hoofdcategorie van de ziekte.
• Indien de patiënt een medische patiënt is, selecteer dan de voornaamste pathologische aandoening waarvoor opname op de intensive care-afdeling noodzakelijk is.
• Als de patiënt een operatie heeft ondergaan, selecteer dan uit de chirurgische aandoeningen de belangrijkste pathologische aandoening waarvoor opname op de intensive care noodzakelijk is.

[ 25 ], [ 26 ]

Totale APACHE III-score

Totale APACHE III-score = (Leeftijdsscore) + (Chronische ziektescore) + (Fysiologische statusscore) + (Zuur-basebalansscore) + (Neurologische statusscore)

Minimale totale APACHE III-score = O

Maximale totale APACHE III-score = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

APACHE III-ernstscore = (Pre-ICU-score) + (Score belangrijke ziektecategorie) + + (0,0537 (0 totale APACHE III-score)).

Kans op overlijden in het ziekenhuis = (exp(APACHE III ernstscore)) / ((exp(APACHE III risicovergelijking)) + 1)

Nogmaals, het moet benadrukt worden dat prognosescores niet bedoeld zijn om het overlijden van een individuele patiënt met 100% nauwkeurigheid te voorspellen. Hoge scores op de schaal betekenen niet dat de patiënt volledig hopeloos is, net zoals lage scores geen garantie bieden tegen onverwachte complicaties of een accidentele dood. Hoewel de voorspelling van overlijden met behulp van APACHE III-scores verkregen op de eerste dag van opname op de intensive care betrouwbaar is, is het nog steeds zeldzaam om een nauwkeurige prognose voor een individuele patiënt te kunnen bepalen na de eerste dag op de intensive care. De mogelijkheid om de overlevingskans van een individuele patiënt te voorspellen, hangt deels af van hoe hij of zij in de loop van de tijd op de therapie reageert.

Klinische artsen die voorspellende modellen gebruiken, moeten rekening houden met de mogelijkheden van moderne therapieën en moeten erkennen dat de betrouwbaarheidsintervallen voor elke waarde elke dag groter worden, waardoor het aantal positieve resultaten die belangrijker zijn dan absolute waarden toeneemt. Bovendien moeten sommige factoren en indicatoren van de respons op therapie niet worden bepaald door acute fysiologische afwijkingen.

In 1984 werd de SAPS-schaal (UFSHO) voorgesteld, met als hoofddoel de traditionele methode voor de beoordeling van ernstig zieke patiënten (APACHE) te vereenvoudigen. Deze versie maakt gebruik van 14 eenvoudig te bepalen biologische en klinische indicatoren die in voldoende mate het risico op overlijden bij patiënten op intensive care-afdelingen weerspiegelen (Le Gall JR et al., 1984). De indicatoren worden beoordeeld in de eerste 24 uur na opname. Deze schaal classificeerde patiënten correct in groepen met een verhoogde kans op overlijden, ongeacht de diagnose, en bleek vergelijkbaar te zijn met de fysiologische schaal voor acute aandoeningen en andere beoordelingssystemen die op intensive care-afdelingen worden gebruikt. UFSHO bleek de eenvoudigste en nam aanzienlijk minder tijd in beslag. Bovendien bleek het mogelijk om een retrospectieve beoordeling van de aandoening uit te voeren, aangezien alle parameters die in deze schaal worden gebruikt, routinematig worden geregistreerd op de meeste intensive care-afdelingen.

Originele vereenvoudigde schaal voor de beoordeling van fysiologische stoornissen

Originele Vereenvoudigde Acute Fysiologie Score (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

De Simplified Acute Physiology Score (SAPS) is een vereenvoudigde versie van de APACHE Acute Physiology Score (APS). Deze score maakt een eenvoudige beoordeling mogelijk op basis van beschikbare klinische informatie; de scores komen overeen met het risico op overlijden van de patiënt op de IC.

Gegevens:

• ontvangen gedurende de eerste 24 uur van het verblijf na opname op de intensive care;
• 14 informatiewaarden versus 34 waarden volgens APACHE APS.

Parameter	Betekenis	Punten
Leeftijd, jaren	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Hartslag, bpm	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Systolische bloeddruk, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Lichaamstemperatuur, “C	>41	4
	39-40.9	3
	38,5-38,9	I
	36-38.4	0
	34-35.9	1
	32-33.9	2
	30-31.9	3
	>30	4
Spontane ademhaling, RR, min	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	Over kunstmatige beademing of CPAP	3

Parameter	Betekenis	Punten
	55700	2
	3,5-4,99	1
Diurese in 24 uur, l	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	>0,20	4
	€ 154	4
	101-153	3
Ureum, mg/dl	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59,9	2
Hematocriet, %	46-49,9	1
	30-45.9	0
	20,0-29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20-39,9	2
	15-19.9	1
	3,0-14,9	0
	1,0-2,9	2
	>1.0	4
Leukocyten, 1000/l	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Parameter	Betekenis	Punten
Kalium, mEq/L	>7.0	4
	6,0-6,9	3
	5,5-5,9	1
	3,5-5,4	0
	3.0-3.4	1
	2,5-2,9	2
	>2,5	4
Natrium, mEq/L	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30-39,9	1
	20-29.9	0
	10-19.9	1
	5,0-9,9	3
Glasgow Coma Schaal, punten	>5.0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Opmerkingen:

1. Glucose omgezet van mol/L naar mg/dL (mol/L vermenigvuldigen met 18,018).
2. Ureum omgezet in mg/dl van mol/l (mol/l x 2,801). Totale SAPS-score = som van alle SAPS-scores. De minimumscore is 0 en de maximumscore is 56. De kans op overlijden wordt hieronder weergegeven.

SAPS	Sterfterisico
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11-12	24,5 ±4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ±5,1
17-18	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

De schaal werd later door de auteurs aangepast en werd bekend als SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Nieuwe vereenvoudigde schaal voor de beoordeling van fysiologische stoornissen II

Nieuwe vereenvoudigde acute fysiologiescore (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

De nieuwe Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) is een aangepaste, vereenvoudigde acute fysiologiescore. Deze wordt gebruikt om IC-patiënten te beoordelen en kan het sterfterisico voorspellen op basis van 15 belangrijke variabelen.

Vergeleken met SAPS:

• Uitgesloten: glucose, hematocriet.
• Toegevoegd: bilirubine, chronische ziekten, reden van opname.
• Gewijzigd: Pa02/Fi02 (nul punten indien niet aangesloten op mechanische beademing of CPAP).

De SAPS II-score varieert van 0 tot 26, tegenover 0 tot 4 voor de SAPS.

Variabele indicator	Evaluatierichtlijnen
Leeftijd	In jaren vanaf laatste verjaardag
Hartslag	De hoogste of laagste waarde in de afgelopen 24 uur die de hoogste score oplevert
Systolische bloeddruk	De hoogste of laagste waarde in de afgelopen 24 uur die de hoogste score oplevert
Lichaamstemperatuur	De grootste waarde
Coëfficiënt >p>Pa02/Fi02	Alleen als u beademd wordt of CPAP gebruikt, gebruik dan de laagste waarde
Diurese	Als de periode korter is dan 24 uur, breng deze dan naar de waarde voor 24 uur
Serum Ureum of BUN	De grootste waarde
Leukocyten	De hoogste of laagste waarde in de afgelopen 24 uur die de hoogste score oplevert
Potassium	De hoogste of laagste waarde in de afgelopen 24 uur die de hoogste score oplevert
Natrium	De hoogste of laagste waarde in de afgelopen 24 uur die de hoogste score oplevert
Bicarbonaat	De kleinste waarde
Bilirubine	De kleinste waarde
Glasgow Coma-schaal	Laagste waarde; als de patiënt belast is (onder sedatie), gebruik dan de pre-load gegevens
Soort toelating	Electieve chirurgie indien deze ten minste 24 uur voor de operatie gepland is; ongeplande chirurgie met minder dan 24 uur van tevoren aangekondigd; om gezondheidsredenen indien er in de laatste week vóór opname op de IC geen operatie heeft plaatsgevonden
AIDS	HIV-positief met AIDS-geassocieerde opportunistische infectie of tumor
Bloedkanker	Maligne lymfoom; ziekte van Hodgkin; leukemie of gegeneraliseerd myeloom
Uitzaaiing van kanker	Metastasen die tijdens een operatie worden ontdekt door middel van radiografie of een andere beschikbare methode

Parameter	Betekenis	Punten
Leeftijd, jaren	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
Hartslag, bpm	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Systolische bloeddruk, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Lichaamstemperatuur, °C	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (indien beademd of CPAP)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Diurese, l per 24 uur	>0,500	11
	0,500-0,999	4
	>1.000	0
Ureum, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leukocyten, 1000/l	>1.0	12
	1,0-19,9	0
	>20	3
Kalium, mEq/L	>3.0	3
	3,0-4,9	0
	>5.0	3

Parameter	Betekenis	Punten
Natrium, mEq/L	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Bilirubine, mg/dl	>4.0	0
	4,0-5,9	4
	>6.0	9
Glasgow Coma Schaal, punten	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Chronische ziekten	Metastatisch carcinoom	9
	Bloedkanker	10
	AIDS	17
Soort toelating	Geplande operatie	0
	Om gezondheidsredenen	6
	Ongeplande operatie	8

>SAPS II = (Leeftijdsscore) + (HR-score) + (Systolische bloeddrukscore) + (Lichaamstemperatuurscore) + (Ventilatiescore) + (Diuresescore) + (Ureumstikstofscore in het bloed) + (Score witte bloedcellen) + (Kaliumscore) + (Natriumscore) + (Bicarbonaatscore) + + (Bilirubinescore) + (Glasgow-score) + (Score chronische ziekte) + (Score opnametype).

Interpretatie:

• Minimumwaarde: O
• Maximale waarde: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Kans op overlijden in het ziekenhuis = exp (logit)/( 1 + (exp (logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Longletselscore (Murray JF, 1988)

Geschatte parameter	Indicator	Betekenis	Cijfer
Röntgenfoto van de borstkas	Alveolaire consolidatie	Geen alveolaire consolidatie	0
		Alveolaire consolidatie in één kwadrant van de longen	1
		Alveolaire consolidatie in twee kwadranten van de longen	2
		Alveolaire consolidatie in drie kwadranten van de longen	3
		Alveolaire consolidatie in de vier kwadranten van de longen	4
Hypoxemie	Ra02/Ri02	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Ademhalingssysteem compliance, ml/cm H2O (met mechanische beademing)	Naleving	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Positieve eind-expiratoire druk, cm H2O (met kunstmatige beademing)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Totaal aantal punten	Aanwezigheid van longschade	Geen longschade	0
		Acuut longletsel	0,1-2,5
		Ernstige longbeschadiging (ARDS)	>2,5

GEWEER schaal

(Nationale Nierstichting: K/DOQI klinische praktijkrichtlijnen voor chronische nierziekte: evaluatie, classificatie en stratificatie, 2002)

Om de benaderingen voor het definiëren en stratificeren van de ernst van acuut nierfalen te verenigen, heeft een groep experts van het Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) de RIFLE-schaal (geweer) ontwikkeld, die de volgende stadia van nierfalen omvat:

• Risico - risico.
• Letsel - schade.
• Mislukking - onvoldoende.
• Verlies - verlies van functie.
• ESKD (end stage renal disease) - terminale nierinsufficiëntie = terminaal nierfalen.

Klas	Serumcreatinine	Diuresesnelheid	Specificiteit/ gevoeligheid
Ik (risico)	Verhoging van de serumcreatineconcentratie met 1,5 keer Verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) met meer dan 25%	Meer dan 0,5 ml/kg/u gedurende 6 uur	Hoge gevoeligheid
Ik (schade)	Verdubbeling van de serumcreatinineconcentratie of. SCF met meer dan 50% verlaagd	Meer dan 0,5 ml/kg/u gedurende 12 uur
F(onvoldoende)	Verhoging van de serumcreatinineconcentratie met 3 maal SCF met meer dan 75% verlaagd Verhoging van de serumcreatinineconcentratie tot 4 mg/dl (>354 μmol/l) of meer met een snelle stijging tot >0,5 mg/dl (>44 μmol/l)	Meer dan 0,3 ml/kg/u gedurende 24 uur of anurie gedurende 12 uur	Hoge specificiteit
L (verlies van nierfunctie)	Aanhoudende ARF (volledig verlies van nierfunctie) gedurende 4 weken of langer
E (terminaal nierfalen)	Terminale nierinsufficiëntie gedurende meer dan 3 maanden

Dit classificatiesysteem omvat criteria voor het beoordelen van de creatinineklaring en de diuresesnelheid. Bij het onderzoeken van een patiënt worden alleen die beoordelingen gebruikt die aangeven dat de patiënt de ernstigste vorm van nierschade heeft.

Er moet rekening mee worden gehouden dat bij een aanvankelijk verhoogde serumcreatinine (Scr)-concentratie nierfalen (F) wordt vastgesteld, zelfs in gevallen waarin de Scr-stijging niet driemaal hoger is dan de initiële concentratie. Deze situatie wordt gekenmerkt door een snelle stijging van de Scr met meer dan 44 μmol/l tot een serumcreatinineconcentratie boven 354 μmol/l.

De aanduiding RIFLE-FC wordt gebruikt wanneer bij een patiënt met chronisch nierfalen sprake is van een acute verslechtering van de nierfunctie ('acuut nierfalen tot chronisch nierfalen') en een verhoogde serumcreatinineconcentratie ten opzichte van de uitgangswaarde. Indien nierfalen wordt gediagnosticeerd op basis van een afname van de urineproductie per uur (oligurie), wordt de aanduiding RIFLE-FO gebruikt.

De ‘hoge gevoeligheid’ van de schaal betekent dat bij de meeste patiënten met de bovengenoemde kenmerken een matige nierfunctiestoornis wordt vastgesteld, zelfs als er geen sprake is van echt nierfalen (lage specificiteit).

Bij ‘hoge specificiteit’ bestaat er vrijwel geen twijfel over de aanwezigheid van ernstige nierschade, hoewel dit bij sommige patiënten niet wordt gediagnosticeerd.

Een van de beperkingen van de schaal is dat kennis van de basisnierfunctie vereist is om de ernst van acuut nierfalen te stratificeren, maar dit is meestal onbekend bij patiënten die op de intensive care worden opgenomen. Dit vormde de basis voor een andere studie, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), op basis waarvan ADQI-experts schattingen berekenden van de basiswaarden voor serumcreatinineconcentraties bij een gegeven glomerulaire filtratiesnelheid van 75 ml/min/1,73 m².

Schatting van de "basale" serumcreatininewaarden (μmol/L) die overeenkomen met waarden van de glomerulaire filtratiesnelheid van 75 mg/min/1,73 mg voor blanken

Leeftijd, jaren	Heren	Vrouwen
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Op basis van de verkregen resultaten hebben experts van het Acute Kidney Injury Network (AKIN) vervolgens een systeem voorgesteld voor het stratificeren van de ernst van AKI. Dit systeem is een aanpassing van het RIFLE-systeem.

Nierschade volgens AKIN

Fase	Serumcreatinineconcentratie van de patiënt	Diuresesnelheid
1	Serumcreatinineconcentratie (Beg) > 26,4 μmol/l of een stijging van meer dan 150-200% ten opzichte van het beginniveau (met 1,5-2,0 keer)	Meer dan 0,5 ml/kg/u gedurende zes of meer uren
2	Een toename van de concentratie van Beg met meer dan 200% maar minder dan 300% (meer dan 2 maar minder dan 3 keer) ten opzichte van het beginniveau	Meer dan 0,5 ml/kg/u gedurende 12 uur of langer
3	Stijging van de concentratie Beg met meer dan 300% (meer dan 3 keer) ten opzichte van de beginwaarde of concentratie Beg >354 μmol/l met een snelle stijging van meer dan 44 μmol/l	Meer dan 0,3 ml/kg/u gedurende 24 uur of anurie gedurende 12 uur

Het voorgestelde systeem, gebaseerd op veranderingen in de serumcreatinineconcentratie en/of de urineproductie per uur, lijkt in veel opzichten op het RIFLE-systeem, maar kent toch een aantal verschillen.

Met name de RIFLE-klassen L en E worden in deze classificatie niet gebruikt en worden beschouwd als uitkomsten van acuut nierletsel. Tegelijkertijd is categorie R in het RIFLE-systeem equivalent aan de eerste fase van AKI in het AKIN-systeem, en komen RIFLE-klassen I en F overeen met de tweede en derde fase volgens de AKIN-classificatie.