Hoe worden non-Hodgkinlymfomen behandeld?

Van fundamenteel belang is een adequate behandeling van initiële syndromen die worden veroorzaakt door de lokalisatie en massa van de tumor (compressiesyndromen) en metabole stoornissen als gevolg van de desintegratie ervan (tumorlysissyndroom). Bij non-Hodgkinlymfoom starten de therapeutische maatregelen direct na opname van de patiënt in het ziekenhuis met het waarborgen van de veneuze toegang en het bepalen van de noodzaak en aard van infusie en antibacteriële therapie. De initiële behandeling van non-Hodgkinlymfoom vindt plaats via een perifere katheter; katheterisatie van de centrale ader vindt plaats onder algehele anesthesie, gelijktijdig met diagnostische procedures. Monitoring van biochemische parameters is verplicht voor tijdige detectie van metabole stoornissen.

De basis voor een effectieve behandeling van non-Hodgkinlymfomen bij kinderen is polychemotherapie. De behandelschema's en intensiteit hiervan worden bepaald door de variant en het stadium van de ziekte. Bij alle non-Hodgkinlymfomen bij kinderen is preventie van neuroleukemie verplicht. Lokale (op de plaats van de laesie) radiotherapie wordt niet toegepast, behalve in zeldzame gevallen (om de tumormassa te verminderen bij compressiesyndroom).

Verschillende landen bieden ongeveer dezelfde effectieve behandelprogramma's voor non-Hodgkinlymfomen bij kinderen. In Europa zijn dit de protocollen van de BFM-groep (Duitsland, Oostenrijk) en SFOP (Frankrijk). Programma's gebaseerd op de protocollen van de BFM-groep uit 1990 en 1995 worden veel gebruikt, maar helaas niet altijd op een uniforme en correcte manier.

Behandelingsprogramma's voor verschillende soorten non-Hodgkinlymfomen variëren. Ze zijn afhankelijk van de histologische structuur en het immunofenotype van de tumor. Lymfoblastische lymfomen van voorlopercellen (voornamelijk T-, minder vaak B-cel) dienen op dezelfde manier behandeld te worden, ongeacht de immunologische affiliatie. Een andere tactiek wordt gebruikt voor de meeste non-Hodgkinlymfomen bij kinderen met een meer volwassen B-celimmunofenotype: Burkitt-lymfoom en grootcellige B-cellymfomen. Binnen het kader van het BFM wordt een apart protocol voorgesteld voor anaplastisch grootcellig en perifeer T-cellymfoom. De meeste kinderen met non-Hodgkinlymfomen (ongeveer 80%) ontvangen daarom therapie volgens een van de twee basisprotocollen:

• voor B-cel non-Hodgkin-lymfomen en voor B-cel acute lymfatische leukemie;
• voor niet-B-cel lymfoblastische non-Hodgkinlymfomen.

De behandeling van de laatste groep tumoren is geen gemakkelijke opgave en nog niet succesvol genoeg. Het is noodzakelijk om nieuwe programma's te ontwikkelen met andere groepen medicijnen, zoals immunotherapie.

[ 1 ], [ 2 ]

Basiselementen van programmatische polychemotherapie

Lymfoblastische lymfomen van voorlopercellen, voornamelijk T-cellen, minder vaak non-Hodgkin-lymfomen van de B-cellijn:

• een langdurige, continue polychemotherapie, vergelijkbaar met programma's voor de behandeling van acute lymfatische leukemie met glucocorticosteroïden, vincristine, cyclofosfamide, methotrexaat, enz. (totale duur 24-30 maanden);
• basisgeneesmiddelen - anthracyclinederivaten:
• continue onderhoudstherapie met mercaptopurine en methotrexaat gedurende 1,5-2 jaar;
• de intensiteit van de beginfase van de therapie wordt bepaald door het stadium van de ziekte;
• Preventie en behandeling van schade aan het centrale zenuwstelsel omvatten verplichte endolumbale toediening van cytostatica (cytarabine en methotrexaat) en glucocorticosteroïden in doses aangepast aan de leeftijd, evenals schedelbestraling met een dosis van 12-24 Gy voor patiënten met lymfoom in stadium III-IV.

B-cel non-Hodgkin-lymfomen (Burkitt- en Burkitt-achtig lymfoom, diffuse grote B-cellymfomen):

• 5-6-daagse kuren van hoge doseringen polychemotherapie in een strikt gedefinieerd regime;
• de belangrijkste medicijnen zijn hoge doseringen methotrexaat en cyclofosfamide (fractionering);
• de cytostatische belasting (aantal kuren) wordt bepaald door het stadium van de ziekte, de massa van de tumor (berekend op basis van LDH-activiteit) en de mogelijkheid van volledige resectie ervan;
• Ondersteunende therapie wordt niet toegepast;
• totale behandelingsduur - 2-6 kuren van 1 tot 6 maanden;
• Preventie van schade aan het centrale zenuwstelsel door endolumbale toediening van cytostatica.

Bij de behandeling van CZS-laesies is het gebruik van het Omayo-reservoir geïndiceerd. Bij patiënten met een hoog risico (stadium IV en B-cel acute lymfatische leukemie) is het, bij gebrek aan volledige remissie binnen de in het protocol gespecificeerde termijnen, noodzakelijk om te beslissen over de mogelijkheid van allogene of autogene hematopoëtische stamceltransplantatie, het gebruik van gerichte immunotherapie en andere experimentele benaderingen.

Het medicijn rituximab (mabthera), dat de laatste jaren op de markt is en gehumaniseerde anti-CD20-antilichamen bevat, heeft goede resultaten laten zien bij de behandeling van agressieve B-cellymfomen bij volwassenen. Het medicijn maakte het mogelijk de refractaire aard van de tumor te overwinnen zonder een uitgesproken toxisch effect op de patiënt te hebben. Er worden studies uitgevoerd met de opname van rituximab in polychemotherapieprogramma's voor kinderen met acute lymfatische leukemie van B-celtypes, met refractair beloop en recidieven van B-cel non-Hodgkinlymfomen.

Het behandelprotocol voor anaplastisch grootcellig lymfoom herhaalt vrijwel de bovengenoemde elementen van een polychemotherapiekuur zonder verdere ondersteuning. De intensiteit van de polychemotherapie is lager dan bij het protocol voor B-cel non-Hodgkinlymfoom, voornamelijk door een lagere dosis methotrexaat (met uitzondering van stadium IV van de ziekte, wat zelden wordt waargenomen bij dit type lymfoom).

Het genezingspercentage (5-jaars overleving zonder gebeurtenis) bij kinderen met de belangrijkste typen non-Hodgkinlymfoom bedraagt, afhankelijk van het stadium van de ziekte, ongeveer 80%: bij gelokaliseerde tumoren van stadium I en II is de overlevingskans bijna 100%, bij "gevorderde" tumoren (III en IV), met name bij schade aan het centrale zenuwstelsel, ligt dit percentage lager – 60-70%. Daarom is het van groot belang om de ziekte tijdig op te sporen en in een vroeg stadium met de behandeling te beginnen, de meest radicale therapie te gebruiken en ook te zoeken naar nieuwe manieren om de tumor te beïnvloeden.

Behandeling van recidiverend non-Hodgkin-lymfoom

De behandeling van recidieven van non-Hodgkinlymfoom is een moeilijke opgave, en bij Burkittlymfoom is het vrijwel kansloos. Bij andere typen lymfoom is de effectiviteit van de behandeling bij recidief eveneens zeer laag. Naast intensieve polychemotherapie kunnen experimentele methoden worden gebruikt bij de behandeling van recidief: immunotherapie met antilichamen tegen tumor-B-cellen (rituximab) en hematopoëtische stamceltransplantatie.

Behandelprotocollen voor kinderlymfomen omvatten een gedetailleerde ontwikkeling van diagnostische en therapeutische maatregelen, rekening houdend met de kenmerken van het beloop van de ziekte, mogelijke urgente situaties, evenals aanbevelingen voor het beoordelen van de effectiviteit van de behandeling en dynamische monitoring van patiënten na voltooiing. Implementatie van programmatherapie is mogelijk met strikte naleving, niet alleen van polychemotherapieregimes, maar ook van het gehele complex van bovengenoemde maatregelen, op gespecialiseerde afdelingen binnen multidisciplinaire, hooggekwalificeerde kinderziekenhuizen. Alleen deze aanpak stelt ons in staat om goede behandelresultaten te behalen voor non-Hodgkinlymfoom – een zeer kwaadaardige en een van de meest voorkomende oncologische aandoeningen bij kinderen.