Hoe wordt allergische rhinitis behandeld?

Behandelingsdoelen voor allergische rhinitis

Het belangrijkste doel is het verlichten van de symptomen van de ziekte. Het complex van therapeutische maatregelen omvat het elimineren van allergenen, medicamenteuze behandeling, specifieke immunotherapie en patiëntenvoorlichting.

Indicaties voor ziekenhuisopname

De behandeling van allergische rhinitis vindt poliklinisch plaats.

Eliminatie van allergenen

De behandeling van allergische rhinitis begint met het identificeren van de mogelijke veroorzakende allergenen. Na eliminatie hiervan, verdwijnen in de meeste gevallen de symptomen van rhinitis.

De belangrijkste groepen allergenen die allergische rhinitis veroorzaken

• Pollenallergenen (stuifmeel van bomen, granen en onkruid). Om allergenen te elimineren, is het tijdens de bloeiperiode aan te raden om ramen en deuren binnen en in de auto gesloten te houden, de airconditioning binnenshuis te gebruiken en de tijd die u buiten doorbrengt te beperken. Na een wandeling is het raadzaam om te douchen of te baden om stuifmeel van het lichaam te verwijderen en besmetting van linnengoed te voorkomen.
• Schimmelsporen. Bij een allergie voor schimmelsporen is het raadzaam om ruimtes waar schimmelgroei mogelijk is regelmatig schoon te maken, luchtbevochtigers en afzuigkappen grondig te reinigen om stoom te verwijderen, fungiciden te gebruiken en de relatieve luchtvochtigheid in de ruimte onder de 40% te houden.
• Huisstofmijt, insecten (kakkerlakken, motten en vlooien). Allergenen van huisstofmijt worden in de hoogste concentraties aangetroffen in tapijten, matrassen, kussens, gestoffeerde meubels, kleding (vooral in kinderkleding) en knuffels. Mijtuitwerpselen zijn het belangrijkste allergeen in huisstof. Eliminatiemaatregelen:
  • tapijten worden vervangen door gemakkelijk te reinigen exemplaren, de voorkeur wordt gegeven aan houten en leren meubels;
  • het beddengoed wordt minimaal één keer per week gewassen in heet water (minimaal 60 °C);
  • gebruik speciaal anti-huisstofmijt beddengoed en matrashoezen die het allergeen niet doorlaten (dit helpt de concentratie huisstofmijt te verminderen, maar leidt niet tot een significante vermindering van de symptomen van allergische rhinitis);
  • de relatieve luchtvochtigheid in het appartement wordt op een niveau van maximaal 40% gehouden;
  • Gebruik een stofzuiger met een ingebouwd HEPA-filter en dikwandige stofafzuigers (het gebruik van luchtreinigers is niet effectief bij het verwijderen van huisstofmijtallergenen);
  • Om teken te doden, worden speciale chemische preparaten gebruikt - acariciden (bijvoorbeeld voor tapijten - een oplossing die benzylbenzoaat bevat, voor gestoffeerde meubels - een 3%-oplossing van looizuur; acariciden zijn effectief bij regelmatig gebruik);
  • Om kakkerlakken te verwijderen, wordt aanbevolen om ze met insecticiden te behandelen, uitgevoerd door speciaal opgeleid personeel.
• Dierlijke allergenen. Eliminatiemaatregelen:
  • van huisdieren afkomen;
  • voorkomen dat het dier in de kinderkamer komt (als het onmogelijk is het dier te verwijderen);
  • wekelijks wassen van het dier (helpt de hoeveelheid allergenen te verminderen, maar de voordelen van deze procedure zijn twijfelachtig);
  • Gebruik van HEPA-filters (vermindert de hoeveelheid allergenen in de kamer, maar is minder effectief dan het verwijderen van het dier).

Specifieke desensibilisatie is natuurlijk geweldig, maar er zijn minstens 30 injecties nodig, en wat te doen bij polyallergie? De kuur duurt 4 maanden. In tegenstelling tot bronchiale astma is bij allergische rhinitis bij kinderen zelfs versnelde specifieke immunotherapie volgens Ziselson (36 dagen) nauwelijks gerechtvaardigd. Recentelijk is lokale immunotherapie populair geworden, die wordt uitgevoerd met gestandaardiseerde allergenen van huisstof, granen en grassen en die vóór het hoogseizoen begint met een frequentie van 3 keer per week gedurende drie maanden door middel van intranasale insufflaties.

Klinische verbetering mag pas na een lange periode (weken) na eliminatie van allergenen worden verwacht.

Voedselallergenen kunnen bij jonge kinderen loopneus veroorzaken.

Medicamenteuze behandeling van allergische rhinitis

Als het elimineren van allergenen niet leidt tot een vermindering van de ernst van de symptomen, wordt een medicamenteuze behandeling gestart.

Ontstekingsremmende medicijnen

Lokale (intranasale) glucocorticosteroïden zijn de voorkeursgeneesmiddelen bij de behandeling van allergische rhinitis; ze verminderen effectief de ernst van symptomen zoals jeuk, niezen, loopneus en neusverstopping. Door de ontstekingsremmende werking zijn deze geneesmiddelen effectiever dan intranasale cromonen en systemische antihistaminica. De klinische werking van intranasale glucocorticosteroïden treedt in op de 2e-3e dag van de behandeling, het maximale effect treedt op in de 2e-3e week en houdt gedurende de gehele behandeling aan. Om de ziekte onder controle te krijgen, wordt regelmatig en langdurig gebruik aanbevolen. Moderne intranasale glucocorticosteroïden, zoals mometason en fluticason, hebben de voorkeur voor gebruik in de pediatrische praktijk. Ze beheersen de symptomen van allergische rhinitis adequaat en worden goed verdragen. De voordelen van deze geneesmiddelen zijn onder meer de mogelijkheid tot eenmaal daags gebruik en de minimale systemische absorptie (respectievelijk <0,1 en 2%). Bijwerkingen treden op in 5-10% van de gevallen. Lokale effecten zijn niezen, een branderig gevoel en irritatie van het neusslijmvlies het meest voorkomend. Deze effecten zijn meestal minimaal en vereisen geen stopzetting van het geneesmiddel. In zeldzame gevallen is perforatie van het neusslijmvlies mogelijk bij onjuist gebruik van intranasale glucocorticosteroïden (sprayen op het neustussenschot). Talrijke studies bij kinderen hebben aangetoond dat het gebruik van moderne intranasale glucocorticosteroïden (mometason, fluticason) in therapeutische doses geen invloed heeft op de groei en het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem. Het is bewezen dat mometason geen systemische bijwerkingen heeft, zelfs niet bij langdurig gebruik (1 jaar). Gezien de resultaten van individuele klinische onderzoeken die groeivertraging bij kinderen van 3 tot 9 jaar bij gebruik van beclomethason en groeivertraging van de onderste ledematen bij kinderen bij gebruik van budesonide aangeven, zijn deze glucocorticosteroïden niet wenselijk voor gebruik in de pediatrische praktijk.

Het preventieve effect van mometason op het beloop van seizoensgebonden allergische rhinitis is bewezen. Bij gebruik van het geneesmiddel in een therapeutische dosering 1 maand vóór de verwachte bloeiperiode neemt het aantal dagen zonder allergische verschijnselen aanzienlijk toe.

Om de effectiviteit van intranasale glucocorticosteroïden te vergroten, wordt aanbevolen om de neusholte vrij te maken van slijm voordat de medicijnen worden toegediend, en om vochtinbrengende crèmes te gebruiken.

• Mometason wordt gebruikt bij kinderen vanaf 2 jaar. Er wordt 1 insufflatie (50 mcg) in elke neushelft, 1 keer per dag voorgeschreven.
• Fluticason is goedgekeurd voor gebruik bij kinderen van 4 jaar en ouder. De dosering bedraagt 1 dosis (50 mcg) in elke neushelft.
• Beclomethason wordt gebruikt vanaf 6 jaar, voorgeschreven in 1-2 inhalaties (50-100 mcg) 2-4 keer per dag, afhankelijk van de leeftijd.
• Budesonide wordt gebruikt bij kinderen vanaf 6 jaar. Er wordt 1 dosis (50 mcg) in elke neushelft, 1 keer per dag voorgeschreven. De maximale dagelijkse dosis is 200 mcg.

Mometason (nasonex) heeft een optimaal werkzaamheids-/veiligheidsprofiel in de klasse van intranasale glucocorticoïden. Dankzij de farmacologische eigenschappen, de hoogste lipofiliteit en de uiteindelijke viscositeit, dringt mometasonfuroaat snel door in het neusslijmvlies, stroomt het vrijwel niet langs de achterwand van de keelholte en heeft het een maximaal effect op de plaats van ontsteking. Dit bepaalt de hoge lokale ontstekingsremmende werking en de systemische veiligheid van het geneesmiddel.

Systemische glucocorticosteroïden (oraal of parenteraal) verminderen de ernst van de symptomen van allergische rhinitis, maar gezien de kans op het ontwikkelen van systemische bijwerkingen is het gebruik ervan bij de behandeling van allergische rhinitis bij kinderen zeer beperkt.

Antihistaminica van de tweede generatie vormen de basis voor de behandeling van allergische rhinitis, ongeacht de ernst ervan. Dit komt doordat allergische rhinitis een systemische aandoening is die vaak gepaard gaat met andere allergische manifestaties (bronchiale astma/bronchiale hyperreactiviteit, urticaria, atopische dermatitis). Bovendien hebben klinische studies aangetoond dat monotherapie met intranasale glucocorticosteroïden bij matige en ernstige vormen van de aandoening niet altijd effectief genoeg is (meer dan 50% van de patiënten heeft aanvullende antihistaminica nodig).

Antihistaminica

Systemische antihistaminica voorkomen en verminderen symptomen van allergische rhinitis zoals jeuk, niezen en loopneus, maar zijn minder effectief tegen neusverstopping. Er is geen risico op tachyfylaxie bij gebruik van tweedegeneratie-antihistaminica.

Antihistaminica van de eerste generatie (chloropyramine, mebhydroline, clemastine) worden zelden gebruikt bij de behandeling van allergische rhinitis vanwege hun uitgesproken sedatieve en anticholinerge bijwerkingen. Deze middelen beïnvloeden de cognitieve functies: concentratie, geheugen en leervermogen.

Antihistaminica van de tweede generatie, zoals desloratadine, loratadine en fexofenadine, dringen niet door de bloed-hersenbarrière en hebben in therapeutische doses geen sederend effect en beïnvloeden het concentratievermogen, het geheugen of het leervermogen niet.

Cetirizine en levocetirizine passeren de bloed-hersenbarrière in mindere mate dan antihistaminica van de eerste generatie; in therapeutische doses kunnen ze sedatie veroorzaken (respectievelijk in 15% en 5-6% van de gevallen).

• Desloratadine wordt gebruikt bij kinderen van 1 tot 5 jaar in een dosering van 1,25 mg (2,5 ml), van 6 tot 11 jaar - 2,5 mg (5 ml) eenmaal daags in de vorm van siroop, ouder dan 12 jaar - 5 mg (1 tablet of 10 ml siroop) eenmaal daags.
• Loratadine wordt gebruikt bij kinderen ouder dan 2 jaar. Kinderen met een gewicht onder de 30 kg krijgen 5 mg eenmaal daags voorgeschreven, kinderen met een gewicht boven de 30 kg 10 mg eenmaal daags.
• Cetirizine wordt voor kinderen van 1 tot 6 jaar voorgeschreven in een dosering van 2,5 mg 2 maal per dag of 5 mg 1 maal per dag in de vorm van druppels. Voor kinderen ouder dan 6 jaar wordt 10 mg 1 maal per dag of 5 mg 2 maal per dag voorgeschreven.
• Fexofenadine wordt gebruikt bij kinderen van 6 tot 12 jaar in een dosering van 30 mg eenmaal daags, en bij kinderen ouder dan 12 jaar in een dosering van 120 tot 180 mg eenmaal daags.

Desloratadine is het meest onderzochte antihistaminicum bij patiënten met allergische rhinitis. In talrijke klinische studies heeft desloratadine een hoge werkzaamheid aangetoond tegen alle symptomen van allergische rhinitis, waaronder neusverstopping, evenals gelijktijdige oculaire en bronchiale symptomen (bij patiënten met gelijktijdige allergische conjunctivitis en astma).

Wat betreft het verminderen van de ernst van de symptomen van allergische rhinitis, zijn antihistaminica minder effectief dan intranasale glucocorticosteroïden en vergelijkbaar of zelfs beter dan cromonen. Bij milde allergische rhinitis kunnen antihistaminica van de tweede generatie als monotherapie worden gebruikt. Bij matige tot ernstige allergische rhinitis is de toevoeging van antihistaminica van de tweede generatie aan de behandeling met intranasale glucocorticosteroïden gerechtvaardigd.

Intranasale antihistaminica (azelastine) zijn effectief bij de behandeling van seizoensgebonden en het hele jaar door optredende allergische rhinitis. Bij gebruik ervan kunnen een branderig gevoel in de neus en een bittere en metaalachtige smaak in de mond optreden. Azelastine wordt gebruikt bij kinderen ouder dan 5 jaar in de vorm van een neusspray, 1 insufflatie, 2 keer per dag.

Cremona

Cromoglycinezuur is minder effectief dan intranasale glucocorticosteroïden, maar effectiever dan placebo bij de behandeling van allergische rhinitis. Het medicijn wordt gebruikt bij kinderen met milde allergische rhinitis in de vorm van neussprays, 1-2 insufflaties in elke neusholte, 4 keer per dag. Cromoglycinezuur is de eerste keus bij kinderen jonger dan 3 jaar en de tweede keus bij kinderen ouder dan 3 jaar. Het meest effectief is profylactisch gebruik van het medicijn (vóór contact met allergenen). De bijwerkingen zijn minimaal.

Combinatiebehandeling van allergische rhinitis

Bij patiënten met matige tot ernstige ziekte of als de initiële behandeling niet effectief is, kan combinatietherapie worden voorgeschreven, bestaande uit intranasale glucocorticosteroïden en antihistaminica van de tweede generatie of cromoglicinezuur. Combinatietherapie met antihistaminica van de tweede generatie en intranasale glucocorticoïden helpt om het effect te bereiken met lagere doses van laatstgenoemde.

Medicijnen om symptomen te verlichten

Decongestiva. Intranasale vasoconstrictoren (nafazoline, oxymetazoline, xylometazoline) voor de behandeling van allergische rhinitis bij kinderen worden niet aanbevolen voor een periode langer dan 3-7 dagen vanwege het risico op systemische bijwerkingen en tachyfylaxie, wat zich manifesteert als reboundoedeem van het neusslijmvlies. Bij langdurig gebruik van geneesmiddelen in deze groep treedt geneesmiddelgeïnduceerde rhinitis op. Het is toegestaan om vasoconstrictoren te gebruiken bij patiënten met ernstige neusverstopping alvorens intranasale glucocorticosteroïden voor te schrijven gedurende maximaal 1 week.

Hydraterende crèmes. Deze groep medicijnen helpt het neusslijmvlies te hydrateren en te reinigen.

Effect van verschillende groepen medicijnen op individuele symptomen van allergische rhinitis

Geneesmiddelen	Niezen	Neusafscheiding	Jeukende neus	Verstopte neus
Antihistaminica	+++	++	+++	?
Intranasale GCS	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Ontzwellende middelen				+++

Allergeenspecifieke immunotherapie

Deze behandelmethode omvat de toediening van toenemende doses van een allergeen waarvoor de patiënt overgevoelig is gebleken. Het wordt gebruikt voor de behandeling van allergische rhinitis geassocieerd met overgevoeligheid voor stuifmeel van planten en huisstofmijt, evenals (met een minder effect) in geval van overgevoeligheid voor dierlijke allergenen en schimmels. Allergeenspecifieke immunotherapie wordt toegepast wanneer eliminatiemaatregelen en medicamenteuze behandeling niet effectief zijn of wanneer er ongewenste bijwerkingen optreden van de gebruikte geneesmiddelen. Het wordt gebruikt bij kinderen ouder dan 5 jaar. De behandelingsduur is 3-5 jaar. Allergeenspecifieke immunotherapie wordt uitgevoerd volgens een individueel ontwikkeld regime onder toezicht van een allergoloog. Patiënten die het allergeen parenteraal toegediend krijgen, dienen gedurende 30-60 minuten na de injectie onder toezicht van een arts te staan (de mogelijke tijd voor het ontwikkelen van bijwerkingen).

Andere behandelingen voor allergische rhinitis

Chirurgische behandeling

Indicaties:

• onomkeerbare vormen van hypertrofie van de neusschelpen die ontstaan tegen de achtergrond van allergische rhinitis;
• echte hyperplasie van de keelamandel, waardoor de neusademhaling aanzienlijk wordt belemmerd en/of gepaard gaat met gehoorverlies;
• afwijkingen van de intranasale anatomie;
• een pathologie van de bijholten die op geen enkele andere manier kan worden verholpen.

Patiënteneducatie

• Het verstrekken van gedetailleerde informatie over eliminatieactiviteiten.
• Kennismaking met moderne behandelmethoden en mogelijke bijwerkingen.
• Inleiding tot verschillende maatregelen ter voorkoming van verergering van allergische rhinitis (preseizoenspreventie vóór verwacht contact met een allergeen).
• Het geven van cursussen over allergieën en het verstrekken van lesmateriaal en handleidingen.

Chirurgische methoden voor de behandeling van allergische rhinitis

Chronische tonsillitis: Er is niet aangetoond dat tonsillectomie het klinische beeld van allergische rhinitis verbetert.

Afwijking van het neustussenschot: verwijdering van de stekels is zeker geïndiceerd. Resectie wordt met voorzichtigheid behandeld en is alleen geïndiceerd in combinatie met een bronchopulmonaal syndroom en op oudere leeftijd.

Hypertrofische rhinitis: chirurgische behandeling is geïndiceerd, maar het is raadzaam om submuceuze methoden van conchotomie met een laser te gebruiken.

Afwijkingen in het gebied van de middelste neusgang: het is zeer wenselijk om deze endoscopisch of met behulp van een laser te verwijderen.

Hypertrofie in het vomergebied: verplichte laser- of cryotherapie.

Neuspoliepen: tot 3 jaar - conservatieve behandeling, immunotherapie is effectief. Na 3 jaar - zorgvuldige verwijdering van poliepen zonder het zeefbeenlabyrint te openen, gevolgd door conservatieve anti-recidieftherapie.

Chronische sinusitis: endonasale opening, herstel van de beluchting. Verwijdering van individuele kleine poliepen en cysten. Radicale chirurgie - alleen bij infectieuze en allergische vormen op oudere leeftijd.

Adenoïden: bij allergische rhinitis wordt de keelamandel ook een shockorgaan, waar ingeademde allergenen worden vastgehouden. Dit feit wordt bevestigd door immunologische en histologische methoden. Hypertrofie van graad II en III is een duidelijke indicatie voor adenotomie, maar de houding ten opzichte van deze operatie bij allergische rhinitis is voorzichtigheid geboden. Preoperatieve voorbereiding is geïndiceerd; de operatie moet worden uitgevoerd buiten een exacerbatie van rhinitis, in geval van hooikoorts - buiten het bloeiseizoen. Postoperatieve therapie is verplicht, aangezien bij deze groep een groot percentage recidieven wordt waargenomen.

Het verschil in aanpak van chirurgische correctie in de neusholte en de bijholten

Wij zijn van mening dat in het laatste geval een aparte classificatie passend is. Dit komt door verschillende factoren. Allergische rhinitis heeft significante kenmerken in verschillende leeftijdsgroepen, dus het belangrijkste criterium zou hier de leeftijdsbenadering moeten zijn. Het beloop van allergische rhinitis en de etiologie ervan (allergenen) verschillen van die bij volwassenen. Erfelijkheid, immunologische status, anatomische en fysiologische omstandigheden (bijvoorbeeld de afwezigheid van frontale sinussen), leeftijdsgebonden variaties in de structuur die de omstandigheden creëren voor een overmatige concentratie van allergenen en de vorming van focale zones van allergische ontsteking zijn van groot belang. Er zijn andere bijkomende aandoeningen van de KNO-organen (bijvoorbeeld adenoïden), een andere aanpak van chirurgie (bijvoorbeeld submuceuze resectie van het neustussenschot), andere combinaties met infecties (bijvoorbeeld met infecties bij kinderen), functionele stoornissen overheersen, organische stoornissen zijn minder kenmerkend (bijvoorbeeld ernstige neuspoliepen). De behandelingsmogelijkheden vanwege bijwerkingen van medicijnen, het gevaar van systemische ziekten en methodologische moeilijkheden bij lokale behandeling worden weerspiegeld. Dit alles wijst erop dat een aparte classificatie van allergische rhinitis bij kinderen wenselijk is.

Leeftijdsclassificatie van allergische rhinitis bij kinderen

Leeftijd, jaren	0-3	3-7	7-14
Etiologie van allergie	Voedselmedicijnen	Inademing	Inademing
Stroom	Constante vormen	Seizoensgebonden Permanent	Seizoensgebonden Permanent
Geassocieerde KNO-ziekten	Ontwikkelingsafwijkingen van de neus Ethmoïditis Sinusitis	Adenoïden Exsudatieve otitis; maxillaire ethmoiditis	Neuspoliepen Polypeuze sinusitis Hypertrofie van de neusschelpen Frontale sinusitis Sphentiditis Afwijkend septum
Verwant Allergisch Ziekten	Exsudatieve diathese Atopische dermatitis Conjunctivitis	Astmatische bronchitis	Bronchiale astma Atopische dermatitis
Chirurgische behandeling	Verwijdering van ontwikkelingsafwijkingen van de neus. Punctie van de maxillaire sinussen.	Adenotomie Ethmoïdectomie Punctie van de maxillaire sinussen Christotomie Endonasale maxillaire antrotomie	Resectie van het neustussenschot Laserchirurgie van de neusschelpen (submucosa) Trepanopunctie van de voorhoofdsholten Radicale chirurgie van de bovenkaakholten

Tactieken voor verder beheer

Observatiefrequentie van een patiënt met allergische rhinitis:

• kinderarts - tijdens exacerbaties volgens klinische indicaties, gewoonlijk eens per 5-7 dagen; buiten exacerbaties - eens per 6 maanden;
• allergoloog - behalve bij verergering, eenmaal per 3-6 maanden.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

In de volgende gevallen dient de patiënt te worden doorverwezen naar een specialist (allergoloog, keel-neus-oorarts):

• ineffectiviteit van orale/intranasale medicamenteuze behandeling;
• matige tot ernstige aanhoudende symptomen;
• de noodzaak van huidtesten/radioallergosorbenstests om de veroorzakende allergenen te identificeren, om zo eliminatiemaatregelen uit te voeren en te beslissen over allergeenspecifieke immunotherapie.
• gelijktijdig optredende ziekten (atopische dermatitis, bronchiale astma, chronische/terugkerende rhinosinusitis);
• ernstige allergische reacties die aanleiding geven tot bezorgdheid bij het kind en de ouders.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]