Hoe wordt juveniele dermatomyositis behandeld?

Indicaties voor hospitalisatie

Primair onderzoek en behandeling van patiënten met juveniele dermatomyositis wordt altijd uitgevoerd in de omstandigheden van een gespecialiseerd reumatologisch ziekenhuis.

Niet-medicamenteuze behandeling van juveniele dermatomyositis

De patiënt met juveniele dermatomyositis vertoont vroege activering om de vorming van ernstige spierdystrofie, contracturen en osteoporose te voorkomen. Naarmate de activiteit van de ziekte afneemt, wordt de gedoseerde lichamelijke oefening voorgeschreven. Massage wordt niet uitgevoerd tot de ontstekingsactiviteit in de spieren volledig is onderdrukt. In de periode van remissie is revalidatietherapie in speciale sanatoria (zwavelig, radon, rapbad) mogelijk om de ernst van contracturen te verminderen.

Medicamenteuze behandeling van juveniele dermatomyositis

De pathogenetische (basis) immunosuppressieve en anti-inflammatoire therapie wordt getoond.

De belangrijkste behandeling voor juveniele dermatomyositis is gericht op het onderdrukken van auto-immuunontsteking in de huid, spieren en andere organen. De basis van pathogenetische therapie bij juveniele dermatomyositis is glucocorticosteroïden, volgens indicaties worden cytostatica voorgeschreven.

Symptomatische therapie is gericht op het elimineren van microcirculatiestoornissen, metabolisme, het behouden van de functies van interne organen, het voorkomen van complicaties van de ziekte en therapie.

Principes van pathogenetische therapie:

• vroege benoeming;
• een individuele benadering bij het kiezen van het meest rationele behandelingsregime, rekening houdend met de klinische manifestaties, de mate van activiteit en de aard van het verloop van de ziekte;
• continuïteit (tijdige afwisseling van de suppressieve en onderhoudsdosis van geneesmiddelen, rekening houdend met de fase van de ziekte);
• constante monitoring van de effectiviteit en veiligheid van de therapie;
• duur en continuïteit van de behandeling;
• geleidelijke langzame dosisreductie;
• annulering alleen tegen de achtergrond van aanhoudende klinische en laboratoriumverlossing.

De basis voor de behandeling van juveniele dermatomyositis, zoals vele andere reumatische aandoeningen, is systemische glucocorticosteroïden. Wijs glucocorticosteroïden aan binnen, met dysfagie mogelijk door de sonde, en met expressie - parenteraal. De behandeling van juveniele dermatomyositis wordt uitgevoerd door kortwerkende kortwerkende corticosteroïden (prednisolon, methylprednisolon).

De behandeling van juveniele dermatomyositis begint onmiddellijk na de diagnose, aangezien het vroege begin tot een beter resultaat leidt totdat de ziekte volledig terugvalt. De maximale remmende dosis prednisolon bij juveniele dermatomyositis is 1 mg / kg. Bij een hoge activiteit van de ziekte is een hogere dosis, maar niet meer dan 1,5 mg / kg, acceptabel. Bij voorkeur de combinatie van het nemen van prednisolon in een dosis van 1 mg / kg oraal met andere behandelingsmethoden. De dagelijkse dosis van het medicijn is verdeeld, de receptie wordt 's ochtends aangesteld, met de nadruk op de vroege ochtenduren. Afwisselende ontvangst (om de dag) met juveniele dermatomyositis is niet effectief.

De maximale dosis toegediend weken begint 6-8 minuten (afhankelijk van de activiteit van de ziekte) en vervolgens een geleidelijke langzame afname doses voor een onderhoud (vervangend wenselijk prednisolon methylprednisolon vanwege de geringere ernst mineralkortikoidnoy activiteit, overeenkomend met 5 mg prednisolon methylprednisolon 4 mg). Hoe kleiner de dosis prednisolon, des te langzamer de vermindering ervan, en ten koste van een latere opname. Met een goede respons op glucocorticoïden prednisolon dosisverlaging op zodanige wijze dat na 6 maanden behandeling ten minste 0,5 mg / kg was ze uitgevoerd en het einde van het eerste jaar van de behandeling - ten minste 0,25-0,3 mg / kg van het origineel ( 1 mg / kg). Met tekenen van torpidity van het proces, de snelheid van glucocorticosteroïden dosisverlaging vertraagt, worden extra behandelingsmethoden toegevoegd om steroïde resistentie te overwinnen.

Duur Hour glucocorticosteroïden individueel berekend in elk geval afhankelijk van de effectiviteit van deze vorm van behandeling in een bepaalde patiënt, de gedefinieerde termen cupping klinische manifestaties en remissie, de aanwezigheid van een recidief tijdig adequate behandeling te starten. Maar zelfs met het begin van de aanstelling van glucocorticosteroïden, een goede respons op de behandeling en de afwezigheid van recidieven totale duur van de behandeling van ten minste 3 jaar (gemiddeld - 3-5 jaar), met traag en / of terugkerende course - 3 jaar of meer. Annulering van glucocorticosteroïden wordt alleen uitgevoerd tegen een achtergrond van aanhoudende, lange (> 1 jaar) klinische en laboratoriumafscheiding.

Bij hoge activiteit van de ziekte (II-III graad van activiteit, crisis), levensbedreigende stoornissen, verhogen speciale indicaties de therapie met behulp van aanvullende behandelingsmethoden. Deze omvatten pulstherapie met glucocorticosteroïden, inclusief in combinatie met plasmaferese, cytostatische geneesmiddelen, intraveneuze immunoglobulinen.

Pulstherapie - intraveneuze injectie van ultrahoge shockdoses van het medicijn. Het gebruik ervan maakt het mogelijk om de hoge ontstekingsactiviteit van de ziekte snel te stoppen en zo de aanwijzing van zeer hoge doses orale glucocorticosteroïden te vermijden. Gebruik methylprednisolon in een enkele dosis van 10-15 mg / kg, een gemiddelde van 2-5 procedures dagelijks of om de andere dag. Het medicijn wordt verdund in 100-250 ml fysiologische natriumchlorideoplossing of 5% glucose-oplossing en 35-45 minuten geïnjecteerd. Open studies hebben de effectiviteit van pulstherapie aangetoond bij patiënten met een acuut, actief verloop van de ziekte; bij een vroege afspraak - een afname van de mate van functionele insufficiëntie en prevalentie van verkalking in de toekomst. Pulse therapie metilperdnizolonom bewezen in netyazholyh exacerbaties juveniele dermatomyositis, zodat u de toenemende activiteit van de ziekte te stoppen, zonder verhoging van de dosis prednison. Ernstige exacerbaties van juveniele dermatomyositis vereisen echter altijd een verhoging van de dosis orale glucocorticosteroïden tot het maximum.

In eigen gecontroleerde studies bewezen werkzaamheid bij juveniele dermatomyositis discrete plasmaferese (PAF), vooral in combinatie met impulstherapie, - het zogenaamde synchrone therapie. Afhankelijk van de activiteit van de ziekte, worden 3-5 procedures van PAP om de andere dag, 6 uur na elke sessie, gebruikt, wordt de pulstherapie uitgevoerd met een snelheid van 10-12 mg / kg. Het gebruik van PAF zonder adequate immunosuppressie leidt tot een verslechtering van de aandoening als gevolg van de ontwikkeling van het "rebound" -syndroom. Indicaties voor synchronisatie met PAF pulstherapie met glucocorticosteroïden - hoge activiteit juveniele dermatomyositis (III graden myopathische crisis), waaronder en in ernstige exacerbaties (hogere dosering prednisolon - 1 mg / kg). Andere aanwijzingen voor synchrone therapie bij juveniele dermatomyositis: een lichte gemeenschappelijke cutane syndroom, duur van de onbehandelde of onvoldoende behandelde proces torpid klinische verschijnselen op een achtergrond van de orale behandeling met glucocorticoïden.

Modern behandeling van patiënten met juveniele dermatomyositis betreft de vroege toediening van cytostatica bij matige en hoge ziekteactiviteit, waardoor aanhoudende klinische en laboratorium remissie te bereiken sneller, het verminderen van de tijd van ontvangst van hoge doses corticosteroïden. Men moet niet vergeten dat cytotoxische geneesmiddelen niet effectief zijn als monotherapie, ze worden alleen voor juveniele dermatomyositis voorgeschreven in combinatie met glucocorticosteroïden.

Traditioneel bij juveniele dermatomyositis methotrexaat in vele behandelingsrichtsnoeren inflammatoire myopathieën aangewezen als het middel van keuze "betekent dat de tweede rij" in verband met een optimale "effectiviteit / toxiciteit". Methotrexaat wordt beschouwd als een antiproliferatief middel, maar met lage doses heeft het een overwegend ontstekingsremmend effect.

Methotrexaat wordt 1 keer per week voorgeschreven, omdat een frequentere inname van geneesmiddelen geassocieerd is met de ontwikkeling van acute en chronische toxische reacties. Bij kinderen die methotrexaat oraal gebruik in een dosering van 10-15 mg / m ² lichaamsoppervlak per 1 weken. De dosis wordt geleidelijk verhoogd onder controle van een algemene bloedtest en het niveau van transaminasen. Om de toxiciteit van het medicijn te verminderen, daarnaast foliumzuur voorgeschreven in een dosis van 1 mg / dag per dag, behalve de dag waarop methotrexaat wordt ingenomen. Het effect ontwikkelt zich na 1-2 maanden behandeling, de duur van de opname is 2-3 jaar tot een stabiele klinische en laboratoriumremissie is bereikt, op voorwaarde dat er geen complicaties zijn.

Alternatief cytostatica bij juveniele dermatomyositis (bijvoorbeeld de ondoeltreffendheid methotrexaat) - azathioprine, cyclofosfamide, cyclosporine A en azathioprine minder effectief in vergelijking met methotrexaat.

Cyclofosfamide wordt oraal toegediend in een dosis van 1-2 mg / kg of als intermitterende pulstherapie (10-15 mg / kg per maand) voor levensbedreigende veranderingen. Het medicijn heeft zichzelf bewezen in interstitiële longlaesies met juveniele dermatomyositis.

Wanneer steroidorezistentnom uitvoeringsvorm, de ziekte effectief cyclosporine A, toegepast in een dosis van 3-5 mg / kg per dag een verdere overgang naar een onderhoudsdosis van 2-2,5 mg / kg per dag gedurende enkele maanden of jaren totdat het klinische effect. Momenteel wordt het medicijn met succes gebruikt voor interstitiële longbeschadiging, inclusief snel progressief.

Aminoquinoline (antimalaria) geneesmiddelen hebben geen onafhankelijke waarde in de therapie van juveniele dermatomyositis, hun effectiviteit bij deze ziekte is controversieel. In de buitenlandse literatuur wordt aangenomen dat deze medicijnen kunnen worden gebruikt voor de verlichting van exacerbaties cutane syndroom dermatomyositis zonder oplopende doses corticosteroïden, terwijl "zonder dermatomyositis myositis" effectief als monotherapie. In sommige gevallen worden ze gebruikt om de remissie van de ziekte te handhaven tegen een achtergrond van een lage onderhoudsdosis glucocorticosteroïden.

Gegevens over de werkzaamheid volwassen dermatomyositis en juveniele dermatomyositis zoals nieuwe geneesmiddelen zoals mycofenolaatmofetil, tacrolimus, fludarabine, biologische geneesmiddelen (infliximab, rituximab) tegenstrijdig.

Een bijzondere plaats in de behandeling van juveniele dermatomyositis nemen intraveneuze immunoglobuline (IVIG). Bij juveniele dermatomyositis efficiency IVIG aangetoond in verschillende open studies zijn multicenter analyse Rider L. En Miller F. Tot 1997, heeft hij laten zien dat het gebruik van IVIG in een dosis van 2 g / kg per maand voor 3-9 maanden (voor de achtergrond Hour GK) liet manifestaties van cutane syndroom stoppen 29% en myopathische - 30% van de 27 patiënten met juveniele dermatomyositis resistent tegen therapie corticosteroïden. Bij 8 patiënten nam de verkalking af of verdween. Immunosuppressieve werkingsmechanismen van IVIG vinden remming van pro-inflammatoire cytokines, het blokkeren van complement component deposito's, competitieve binding met Fc-receptor van macrofagen, B-lymfocyten en doelantigeen concurrentie voor antigen herkenning door T-cellen gesensibiliseerd. Dermatomyositis grootste waarde heeft de mogelijkheid om de IVIG depositie van complement eiwitcomplexen (MAC) in het endomysial capillairen blokkeren als gevolg van de binding van C3b, waardoor wordt voorkomen dat geactiveerde proteïne opname C3-C5 convertase.

Een duidelijk schema voor het gebruik van IVIG bij juveniele dermatomyositis is niet uitgewerkt. Om een immunosuppressief effect te bereiken, wordt IVIG voorgeschreven in een dosis van 2 mg / kg per maand, waarbij deze dosis wordt gedeeld door 2 doses gedurende 2 opeenvolgende dagen (of als alternatief 0,4 mg / kg dagelijks gedurende 5 opeenvolgende dagen). De behandeling wordt 6-9 maanden uitgevoerd tot een significante klinische verbetering, normalisatie van het niveau van enzymen "spierverval" en de mogelijkheid om de dosis glucocorticosteroïden te verlagen. IVIG zijn niet effectief als start en monotherapie van dermatomyositis, ze worden gebruikt als een aanvullend middel voor steroïde-resistente varianten van de ziekte.

IVIG wordt ook gebruikt als een vervanging voor de ontwikkeling van intercurrente infecties. In dit geval is de kuurdosis 200 - 400 mg / kg, de grootste effectiviteit werd waargenomen met de combinatie van IVIG met antibacteriële geneesmiddelen.

Van groot belang bij de behandeling van juveniele dermatomyositis is symptomatische therapie gericht op het corrigeren van aandoeningen veroorzaakt door de ziekte zelf, het voorkomen en behandelen van complicaties van therapie.

In de acute fase van juveniele dermatomyositis worden voorgeschreven infusie ontgiftingsprocessen therapie (glucose-zoutoplossingen), preparaten verbeteren van de microcirculatie (pentoxifylline, nicotinezuur geneesmiddelen), antiplatelet agentia en anticoagulantia. Uitgedrukt vasculitis, antifosfolipidesyndroom begeleidende nadat de directe anticoagulant (natriumheparine) patiënt overschakelt op orale anticoagulantia (warfarine) dosis volgens MHO regulering waarden. Mogelijk langdurig gebruik van acetylsalicylzuur.

Om de microcirculatie te verbeteren in het kalmeren van de activiteit van het proces, in de periode van onvolledige remissie bij patiënten die glucocorticoïden patiënten met juveniele dermatomyositis is voortdurend ontvingen cardiovasculaire geneesmiddelen (pentoxifylline, nicergoline, etc.) en antiplatelet middelen.

De meest effectieve preventie van verkalking is adequate therapie, die het snel mogelijk maakt om het inflammatoire necrotische proces in de spieren te stoppen. Echter, aanvullend voor de preventie en behandeling van calcificatie, wordt ethidronzuur gebruikt, dat een gematigd en gematigd anti-osteoporetisch effect heeft. Ethidroninezuur wordt oraal gebruikt, in de vorm van toepassingen met DMSO en elektroforese op verkalkingsplaatsen. Helaas is de reeds lang bestaande wijdverspreide calcificatie praktisch niet vatbaar voor correctie, maar relatief verse calcificaties nemen af of lossen zelfs volledig op.

Het is noodzakelijk om tijdig de geneesmiddelen aan te sluiten die de ontwikkeling van ernstige bijwerkingen van glucocorticosteroïden voorkomen. Voornamelijk gedragen preventie van osteoporose steroïden: de gehele behandelingsperiode, krijgt de patiënt glucocorticosteroïden Calciumpreparaten (ten hoogste 500 mg / dag) in combinatie met kolekaltsiferola en calcitonine. Tegen de achtergrond van het nemen van prednisolon of methylprednisolon, vooral in grote doses, is bijna constante preventie van bovenste gastro-intestinale laesies nodig - afwisseling van antacida en omhullende middelen. Gezien de eigenschap van glucocorticosteroïden om de uitscheiding van kalium en magnesium te verhogen, moet de patiënt voortdurend geschikte geneesmiddelen krijgen.

Chirurgische behandeling van juveniele dermatomyositis

Onlangs in de literatuur waren er gegevens over een mogelijke operatieve correctie van ernstige invaliderende effecten van juveniele dermatomyositis (calcificaties, contracturen).

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Patiënten met juveniele dermatomyositis, zoals alle patiënten die corticosteroïden, getoond raadpleging oculist 1 om de 6 maanden als gevolg van het feit dat één van de zeldzame bijwerkingen - cataract.

Vooruitzicht

In de afgelopen jaren is de prognose van juveniele dermatomyositis, dankzij verbeterde diagnose en de uitbreiding van het arsenaal aan geneesmiddelen, aanzienlijk verbeterd. Met een tijdige geïnitieerde en adequaat uitgevoerde behandeling slagen de meeste patiënten erin een stabiele klinische en laboratoriumremissie te bereiken. Volgens LA Isaeva en MA. Zhvania (1978), die 118 patiënten observeerde, werden in 11% van de gevallen dodelijke uitkomsten geconstateerd, diepe invaliditeit - bij 16,9% van de kinderen. In de afgelopen decennia ontwikkelt zich in niet meer dan 5% van de gevallen ernstige functionele insufficiëntie bij juveniele dermatomyositis, het aandeel van sterfgevallen niet meer dan 1,5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]