Hoe wordt juveniele dermatomyositis behandeld?

Indicaties voor ziekenhuisopname

Het eerste onderzoek en de behandeling van patiënten met juveniele dermatomyositis vinden altijd plaats in een gespecialiseerd reumatologisch ziekenhuis.

Niet-medicamenteuze behandeling van juveniele dermatomyositis

Patiënten met juveniele dermatomyositis wordt vroege activering aanbevolen om de ontwikkeling van ernstige spierdystrofie, contracturen en osteoporose te voorkomen. Naarmate de ziekteactiviteit afneemt, wordt gedoseerde lichaamsbeweging (LFK) voorgeschreven. Massage wordt pas toegepast nadat de ontstekingsactiviteit in de spieren volledig is afgenomen. Tijdens de remissieperiode is revalidatietherapie mogelijk in speciale sanatoria (zwavel-, radon-, zoutbaden) om de ernst van de contracturen te verminderen.

Medicamenteuze behandeling van juveniele dermatomyositis

Pathogenetische (basis)immunosuppressieve en ontstekingsremmende therapie is geïndiceerd.

De belangrijkste behandeling voor juveniele dermatomyositis is gericht op het onderdrukken van auto-immuunontstekingen in de huid, spieren en andere organen. De basis van de pathogenetische therapie voor juveniele dermatomyositis zijn glucocorticosteroïden; cytostatica worden voorgeschreven indien geïndiceerd.

Symptomatische therapie is gericht op het elimineren van microcirculatie- en stofwisselingsstoornissen, het behouden van de functies van de interne organen en het voorkomen van complicaties van de ziekte en de therapie.

Principes van pathogenetische therapie:

• vroege afspraak;
• een individuele benadering om het meest rationele behandelingsregime te kiezen, rekening houdend met de klinische manifestaties, de mate van activiteit en de aard van het beloop van de ziekte;
• continuïteit (tijdige afwisseling van onderdrukkende en onderhoudsdoseringen van medicijnen, rekening houdend met de fase van de ziekte);
• continue monitoring van de effectiviteit en veiligheid van de therapie;
• duur en continuïteit van de behandeling;
• geleidelijke, langzame vermindering van de dosis;
• annulering uitsluitend tegen de achtergrond van aanhoudende klinische en laboratoriumremissie.

De basis van de behandeling van juveniele dermatomyositis, evenals vele andere reumatische aandoeningen, zijn systemische glucocorticosteroïden. Glucocorticosteroïden worden oraal voorgeschreven, bij dysfagie via een sonde en bij ernstige dysfagie parenteraal. De behandeling van juveniele dermatomyositis wordt uitgevoerd met kortwerkende glucocorticosteroïden (prednisolon, methylprednisolon).

De behandeling van juveniele dermatomyositis begint direct na de diagnose, aangezien een vroege aanvang leidt tot een beter resultaat, zelfs tot volledige regressie van de ziekte. De maximale suppressieve dosis prednisolon voor juveniele dermatomyositis is 1 mg/kg. In geval van hoge ziekteactiviteit of crisissituaties kan een hogere dosis worden voorgeschreven, maar niet meer dan 1,5 mg/kg. Bij voorkeur wordt een combinatie van prednisolon in een orale dosis van 1 mg/kg met andere behandelmethoden gebruikt. De dagelijkse dosis van het geneesmiddel wordt verdeeld en de dosis wordt voorgeschreven in de eerste helft van de dag, met de nadruk op de vroege ochtenduren. Wisselende toediening (om de dag) is niet effectief bij juveniele dermatomyositis.

De maximale dosis wordt voorgeschreven voor de 6e tot 8e week (afhankelijk van de activiteit van de ziekte), waarna een geleidelijke afbouw van de dosis naar de onderhoudsdosis wordt gestart (prednisolon dient te worden vervangen door methylprednisolon vanwege de geringere mineralocorticoïde activiteit; 5 mg prednisolon komt overeen met 4 mg methylprednisolon). Hoe lager de dosis prednisolon, hoe langzamer de afbouw verloopt, en dit gebeurt door de dosis later in te nemen. Bij een goede respons op glucocorticosteroïden wordt de dosis prednisolon verlaagd, zodat deze na 6 maanden behandeling ten minste 0,5 mg/kg bedraagt, en tegen het einde van het eerste jaar ten minste 0,25-0,3 mg/kg ten opzichte van de initiële dosis (1 mg/kg). Als er tekenen zijn van traagheid van het proces, wordt de snelheid van de verlaging van de dosis glucocorticosteroïden vertraagd en worden aanvullende behandelingsmethoden gebruikt om de steroïdenresistentie te overwinnen.

De behandelingsduur van glucocorticosteroïden wordt in elk geval individueel berekend, afhankelijk van de effectiviteit van dit type behandeling bij een bepaalde patiënt, bepaald door het tijdstip waarop de klinische manifestaties worden verlicht en remissie wordt bereikt, de aanwezigheid van recidieven en de tijdigheid van de start van een adequate therapie. Maar zelfs met vroege toediening van glucocorticosteroïden, een goede respons op de behandeling en het uitblijven van recidieven, bedraagt de totale behandelingsduur minimaal 3 jaar (gemiddeld 3-5 jaar), bij een traag en/of recidiverend beloop 3 jaar of langer. Glucocorticosteroïden worden alleen stopgezet tegen de achtergrond van aanhoudende, langdurige (> 1 jaar) klinische en laboratoriumremissie.

Bij hoge ziekteactiviteit (activiteitsgraad II-III, crisis), levensbedreigende aandoeningen en bijzondere indicaties wordt de therapie versterkt met aanvullende behandelmethoden, waaronder pulstherapie met glucocorticosteroïden, ook in combinatie met plasmaferese, cytostatica en intraveneuze immunoglobulinen.

Pulstherapie is een intraveneuze toediening van ultrahoge, shockdoses van het geneesmiddel. Deze therapie zorgt voor een zo snel mogelijke verlichting van de hoge ontstekingsactiviteit van de ziekte, waardoor het gebruik van zeer hoge doses orale glucocorticosteroïden wordt vermeden. Methylprednisolon wordt gebruikt in een enkele dosis van 10-15 mg/kg, gemiddeld 2-5 ingrepen per dag of om de dag. Het geneesmiddel wordt verdund in 100-250 ml fysiologische natriumchloride-oplossing of 5% glucose-oplossing en toegediend gedurende 35-45 minuten. Open studies hebben de effectiviteit van pulstherapie aangetoond bij patiënten met acute, actieve ziekte; bij vroege toediening vermindert het de mate van functionele insufficiëntie en de prevalentie van verkalking in de toekomst. Pulstherapie met methylprednisolon heeft zich goed bewezen bij milde exacerbaties van juveniele dermatomyositis, waardoor de toenemende ziekteactiviteit kan worden verlicht zonder de dosis prednisolon te verhogen. Bij ernstige exacerbaties van juveniele dermatomyositis moet de dosering van orale glucocorticosteroïden echter altijd tot het maximum worden verhoogd.

Binnenlandse gecontroleerde studies hebben de effectiviteit van discrete plasmaferese (DPP) bij juveniele dermatomyositis bewezen, vooral in combinatie met pulstherapie, de zogenaamde synchrone therapie. Afhankelijk van de activiteit van de ziekte worden 3-5 DPP-procedures om de dag toegepast, 6 uur na elke sessie wordt pulstherapie toegediend met een snelheid van 10-12 mg/kg. Het gebruik van DPP zonder adequate immunosuppressie leidt tot verslechtering van de aandoening door de ontwikkeling van het "rebound"-syndroom. De indicatie voor het synchroniseren van DPP met pulstherapie met glucocorticosteroïden is een hoge activiteit van juveniele dermatomyositis (graad III, myopathische crisis), inclusief ernstige exacerbaties (tegen de achtergrond van een verhoging van de dosis prednisolon - tot 1 mg/kg). Andere indicaties voor synchrone therapie bij juveniele dermatomyositis: uitgesproken wijdverspreid huidsyndroom, langdurig onbehandeld of onvoldoende behandeld proces, traagheid van klinische symptomen tegen de achtergrond van orale glucocorticosteroïdtherapie.

Moderne behandelmethoden voor patiënten met juveniele dermatomyositis omvatten vroegtijdige toediening van cytostatica bij matige en hoge ziekteactiviteit. Dit maakt het mogelijk om sneller een stabiele klinische en laboratoriumremissie te bereiken en de periode van inname van hoge doses glucocorticosteroïden te verkorten. Het is belangrijk om te onthouden dat cytostatica niet effectief zijn als monotherapie; ze worden bij juveniele dermatomyositis alleen voorgeschreven in combinatie met glucocorticosteroïden.

Traditioneel wordt methotrexaat gebruikt bij juveniele dermatomyositis; in veel richtlijnen voor de behandeling van inflammatoire myopathieën wordt het aangewezen als eerste keus onder de 'tweedelijnsmiddelen' vanwege de optimale verhouding tussen werkzaamheid en toxiciteit. Methotrexaat wordt geclassificeerd als een antiproliferatief middel, maar bij gebruik in lage doses heeft het een overwegend ontstekingsremmend effect.

Methotrexaat wordt eenmaal per week voorgeschreven, omdat frequenter gebruik van het geneesmiddel gepaard gaat met de ontwikkeling van acute en chronische toxische reacties. Bij kinderen wordt methotrexaat eenmaal per week oraal ingenomen in een dosis van 10-15 mg/m² ^{lichaamsoppervlak}. De dosis wordt geleidelijk verhoogd onder controle van een volledig bloedbeeld en transaminasewaarden. Om de toxiciteit van het geneesmiddel te verminderen, wordt foliumzuur aanvullend voorgeschreven in een dosis van 1 mg/dag, dagelijks, behalve op de dag van inname van methotrexaat. Het effect ontwikkelt zich na 1-2 maanden behandeling; de behandelingsduur is 2-3 jaar totdat stabiele klinische en laboratoriumremissie is bereikt, mits er geen complicaties optreden.

Alternatieve cytostatica voor juveniele dermatomyositis (bijvoorbeeld wanneer methotrexaat niet effectief is) zijn azathioprine, cyclofosfamide en cyclosporine A. Azathioprine is minder effectief dan methotrexaat.

Cyclofosfamide wordt oraal toegediend in een dosis van 1-2 mg/kg of als intermitterende pulstherapie (10-15 mg/kg per maand) bij levensbedreigende veranderingen. Het middel heeft zijn waarde bewezen bij interstitiële longlaesies bij juveniele dermatomyositis.

Bij de steroïdresistente variant van de ziekte is ciclosporine A effectief, gebruikt in een dosis van 3-5 mg/kg per dag, met een daaropvolgende overgang naar een onderhoudsdosis van 2-2,5 mg/kg per dag gedurende enkele maanden of jaren totdat een klinisch effect wordt bereikt. Momenteel wordt het medicijn met succes gebruikt bij interstitiële longziekten, inclusief snel progressieve aandoeningen.

Aminoquinoline (antimalaria) medicijnen hebben geen zelfstandige waarde bij de behandeling van juveniele dermatomyositis; hun effectiviteit bij deze ziekte is controversieel. In buitenlandse literatuur wordt gesteld dat deze medicijnen kunnen worden gebruikt om exacerbaties van het huidsyndroom bij dermatomyositis te verlichten zonder de dosis glucocorticosteroïden te verhogen, en bij "dermatomyositis zonder myositis" zijn ze effectief als monotherapie. In sommige gevallen worden ze gebruikt om de remissie van de ziekte te behouden tegen een achtergrond van een lage onderhoudsdosis glucocorticosteroïden.

Gegevens over de werkzaamheid van nieuwe geneesmiddelen, zoals mycofenolaatmofetil, tacrolimus, fludarabine en biologische middelen (infliximab, rituximab), bij dermatomyositis bij volwassenen en jongeren zijn tegenstrijdig.

Intraveneuze immunoglobulinen (IVIG) nemen een bijzondere plaats in bij de behandeling van juveniele dermatomyositis. De effectiviteit van IVIG bij juveniele dermatomyositis is aangetoond in verschillende open studies, waarvan een multicenteranalyse in 1997 werd uitgevoerd door Rider L. en Miller F. Hieruit bleek dat het gebruik van IVIG in een dosis van 2 g/kg per maand gedurende 3-9 maanden (tegen de achtergrond van glucocorticosteroïdgebruik) de manifestaties van het huidsyndroom bij 29% en myopathisch - 30% van de 27 patiënten met juveniele dermatomyositis die resistent was tegen glucocorticosteroïdtherapie - kon stoppen. Bij 8 patiënten werd een afname of verdwijning van verkalkingen waargenomen. De mechanismen van de immunosuppressieve werking van IVIG zijn onder meer: remming van pro-inflammatoire cytokinen, blokkering van de afzetting van componenten van het complementsysteem, competitieve binding aan Fc-receptoren van macrofagen, B-lymfocyten en doelantigenen, en competitie om herkenning van antigenen door gesensibiliseerde T-cellen. Bij dermatomyositis is het belangrijkste het vermogen van IVIG om de afzetting van complement-eiwitcomplexen (MAC) in de endomysiale capillairen te blokkeren door de binding van C3b, wat de inclusie van geactiveerd proteïne C3 in C5 convertase verhindert.

Er is geen duidelijk schema ontwikkeld voor het gebruik van IVIG bij juveniele dermatomyositis. Om een immunosuppressief effect te bereiken, wordt IVIG voorgeschreven in een dosis van 2 mg/kg per maand, verdeeld over 2 doses gedurende 2 opeenvolgende dagen (een alternatieve optie is 0,4 mg/kg per dag gedurende 5 opeenvolgende dagen). De behandeling wordt gedurende 6-9 maanden voortgezet totdat er significante klinische verbetering is bereikt, de spiegel van spierafbrekende enzymen is genormaliseerd en de dosis glucocorticosteroïden kan worden verlaagd. IVIG is niet effectief als start- en monotherapie voor dermatomyositis; ze worden gebruikt als aanvullend middel voor steroïdresistente varianten van de ziekte.

IVIG wordt ook gebruikt als vervangend medicijn bij het ontstaan van intercurrente infecties. In dit geval bedraagt de dosering 200-400 mg/kg; de grootste effectiviteit wordt waargenomen in combinatie met antibacteriële middelen.

Van groot belang bij de behandeling van juveniele dermatomyositis is symptomatische therapie, die gericht is op het corrigeren van de aandoeningen die door de ziekte zelf worden veroorzaakt, en het voorkomen en behandelen van complicaties van de therapie.

In de acute fase van juveniele dermatomyositis is het noodzakelijk om infusie, detoxificatietherapie (glucose-zoutoplossingen), geneesmiddelen die de microcirculatie verbeteren (pentoxifylline, nicotinezuur), bloedplaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia voor te schrijven. Bij ernstige vasculitis, gelijktijdig antifosfolipidensyndroom, wordt de patiënt, na voltooiing van een kuur met directe anticoagulantia (natriumheparine), overgezet op orale anticoagulantia (warfarine) met dosisaanpassing op basis van de INR-waarden. Langdurig gebruik van acetylsalicylzuur is mogelijk.

Om de microcirculatie te verbeteren wanneer de activiteit van het proces afneemt, tijdens de periode van onvolledige remissie, krijgt de patiënt met juveniele dermatomyositis tijdens het gebruik van glucocorticoïden voortdurend vasculaire geneesmiddelen (pentoxifylline, nicergoline, enz.) en antiplaatjesmiddelen.

De meest effectieve preventie van calcinose is adequate therapie, die een snelle verlichting van het ontstekingsnecrotische proces in de spieren mogelijk maakt. Etidroninezuur, dat ook een matige anti-osteoporotische werking heeft, wordt echter ook gebruikt voor de preventie en behandeling van calcinose. Etidroninezuur wordt inwendig gebruikt, in de vorm van applicaties met DMSO en elektroforese op calcinosegebieden. Helaas is langdurige, wijdverspreide calcinose praktisch niet te corrigeren, maar relatief verse verkalkingen worden verminderd of zelfs volledig geresorbeerd.

Het is noodzakelijk om tijdig medicijnen in te stellen die de ontwikkeling van ernstige bijwerkingen van glucocorticosteroïden voorkomen. Allereerst wordt osteoporose door steroïden voorkomen: gedurende de gehele behandelingsperiode met glucocorticosteroïden krijgt de patiënt calciumpreparaten (maar niet meer dan 500 mg/dag) in combinatie met cholecalciferol en calcitonine. Tegen de achtergrond van het gebruik van prednisolon of methylprednisolon, vooral in hoge doses, is een vrijwel constante preventie van schade aan het bovenste deel van het maag-darmkanaal noodzakelijk - afwisseling van antacidum en omhullende middelen. Gezien de eigenschap van glucocorticosteroïden om de uitscheiding van kalium en magnesium te verhogen, moet de patiënt constant de juiste medicijnen krijgen.

Chirurgische behandeling van juveniele dermatomyositis

Onlangs zijn er in de literatuur gegevens verschenen over de mogelijke chirurgische correctie van ernstige invaliderende gevolgen van juveniele dermatomyositis (verkalkingen, contracturen).

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Patiënten met juveniele dermatomyositis wordt, net als alle patiënten die glucocorticosteroïden gebruiken, aangeraden om eens per 6 maanden een oogarts te raadplegen, omdat staar één van de zeldzame bijwerkingen is.

Voorspelling

De prognose voor juveniele dermatomyositis is de afgelopen jaren aanzienlijk verbeterd dankzij verbeterde diagnostiek en een uitgebreider scala aan geneesmiddelen. Met tijdige start en adequate behandeling kunnen de meeste patiënten een stabiele klinische en laboratoriumremissie bereiken. Volgens LA Isaeva en MA Zhvania (1978), die 118 patiënten observeerden, werd in 11% van de gevallen een fatale afloop vastgesteld en bij 16,9% van de kinderen een ernstige handicap. In de afgelopen decennia is bij juveniele dermatomyositis in maximaal 5% van de gevallen ernstige functionele insufficiëntie ontstaan en bedraagt het percentage fatale afloop niet meer dan 1,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]