Hoe wordt meningokokkeninfectie vastgesteld?

De klinische diagnose van geïsoleerde gevallen van meningokokken-nasofaryngitis is onwaarschijnlijk vanwege de afwezigheid van pathognomonische symptomen en vereist altijd bacteriologische bevestiging, d.w.z. het verkrijgen en typeren van een meningokokkenkweek uit neuskeelholteslijm.

De klinische diagnostiek van meningokokkeninfectie en meningokokkenmie is in typische gevallen niet moeilijk, maar er kan veel gelijkenis zijn met een aantal ziekten die gepaard gaan met hemorragische huiduitslag en schade aan het centrale zenuwstelsel. Meningokokkenmeningitis is klinisch moeilijk te onderscheiden van andere purulente primaire meningitis, dus het is belangrijk om de diagnose van gegeneraliseerde meningokokkeninfectie in het laboratorium te bevestigen. Acute ontstekingsveranderingen in het bloed zijn van bijzonder belang voor de differentiële diagnostiek bij virale infecties. Onderzoek van cerebrospinaal vocht is cruciaal voor de diagnose van meningokokkenmeningitis.

Laboratoriumdiagnostiek van meningokokkeninfecties is gebaseerd op microbiologische methoden, RLA en PCR. Meningokokken kunnen bacterioscopisch worden aangetoond in bloed en cerebrospinaalvocht, maar bacterioscopiegegevens zijn bij benadering. Isolatie van meningokokkenkweek is de meest betrouwbare methode, maar de resultaten ervan zijn afhankelijk van vele factoren.

• Het gebruik van antibiotica vóór het verzamelen van hersenvocht en bloed vermindert de uitzaaiingskans met een factor 2-3.
• Het is belangrijk om het materiaal na afname direct (zonder koeling) naar het laboratorium te brengen.
• Bij gebruik van hoogwaardige voedingsbodems ligt de frequentie van positieve resultaten in de praktijk op 30-60%.

RLA, dat wordt gebruikt om meningokokkenantigeen in hersenvocht te detecteren, verhoogt de frequentie van positieve resultaten tot 45-70%. Bovendien kan met PCR de diagnose bij meer dan 90% van de patiënten worden bevestigd. Bovendien hebben antibiotica geen invloed op de frequentie van positieve resultaten.

Door een kweek van de ziekteverwekker te maken, kunnen we bepalen hoe gevoelig hij is voor antimicrobiële medicijnen en, indien nodig, de etiotrope therapie aanpassen.

Immunologische diagnostiek van meningokokkeninfectie (RPHA) is van secundair belang, aangezien antistoffen pas op de 3e tot 5e dag van de ziekte worden aangetoond. Het onderzoek van gepaarde bloedsera is van groot belang, met een viervoudige toename van de titers die bij 40-60% van de patiënten worden aangetroffen, en bij kinderen jonger dan drie jaar niet meer dan 20-30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Overleg met een neuroloog - om duidelijkheid te krijgen over de aard van de laesie in het centrale zenuwstelsel, bij verdenking op intracraniële complicaties en om bij twijfelgevallen de diagnose te verduidelijken.

Overleg met neurochirurg - indien differentiële diagnostiek met volumetrische processen in de hersenen nodig is (abces, epiduritis, tumor, enz.).

Overleg met een oogarts - bij vermoeden van schade aan het gezichtsorgaan of volumetrische formaties in het centrale zenuwstelsel (fundusonderzoek).

Raadpleeg een otoneuroloog - bij schade aan de gehooranalysator (neuritis van het VIIIe paar hersenzenuwen, labyrintitis).

Raadpleeg een cardioloog als er klinische en elektrocardiografische tekenen zijn van ernstige hartschade (endocarditis, myocarditis, pericarditis).

Overleg met een reanimatie-arts - als er tekenen zijn van verstoring van de vitale functies, of centrale veneuze katheterisatie noodzakelijk is.

Diagnose en beoordeling van de ernst van meningokokkeninfectie en septisch proces

Van de infectieziekten bij kinderen die tot sepsis leiden, springt meningokokkenziekte eruit. Vroegtijdige herkenning en behandeling van een mogelijke meningokokkensepsis helpt de sterfte te verminderen.

Sinds 1966 zijn er meer dan vijfentwintig specifieke scoresystemen voorgesteld om de ernst van meningokokkenziekte te bepalen. Ze zijn allemaal ontworpen om te worden beoordeeld bij de opname van een kind met een verdenking op meningokokkenziekte. De meeste zijn ontwikkeld en aangepast voor een breed scala aan pediatrische populaties. De indicatoren die in deze schalen worden gebruikt, omvatten klinische en laboratoriumvariabelen of een combinatie van beide.

Hieronder presenteren we de klinische en laboratoriumcriteria die significant vaker voorkwamen in de groep overleden patiënten.

Klinische en fysiologische variabelen geassocieerd met mortaliteit (Leteurtre S. et al., 2001)

Klinische kenmerken	Laboratoriumindicatoren
Geen meningitis	BE - overtollige basen ↓
Leeftijd 1	C-reactief proteïne (CRP) ↓
Prevalentie van petechiën	Bloedplaatjes ↓
Interval tussen uitslagelementen X	Kalium ↑
Behoefte aan mechanische ventilatie	Leukocyten (4 x 10 9 /l) ↓
Koude huid	Bloedplaatjes-neutrofielenverhouding < 40
Hartslag T	Glucose ↓
Coma (GCS < 8)	Fibrinogeen (E5R) ↓
Verslechtering in de afgelopen uren	Lactaat ↑
Oli guria	PT of APTT (> 1,5 van normaal)
Refractaire hypotensie	Procalcitonine ↑
Cyanose	Normale CSF-waarden
Huid-kerntemperatuurgradiënt > 3°C	Interleukine-6 ↑
PRISM 2 en	PG I activator remmer ↑
	Creatinekinase ↑
	Troponine ↑
	Adrenocorticotroop hormoon ↑

In een recent gepubliceerd vergelijkend onderzoek werden verschillende schalen vergeleken met de veelgebruikte PRISM-schaal, die als beste bleek te zijn (Leteurtre S. étal, 2001).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Glasgow Meningokokkensepticemie Prognostische Index

Glasgow Meningokokken Septicemie Prognostische Score (GMSPS)

(Leclerc F. et al., 1987; Sinclair JF, 1987; Thomson APJ, 1991)

De Glasgow Meningococcal Septicemia Prognostic Score (GMSPS) kan kinderen met meningokokkenmie en een hoog risico op overlijden identificeren, die intensievere zorg nodig hebben

Indicator	Betekenis	Punten
Systolische bloeddruk	<75 mmHg indien < 4 jaar; <85 mmHg indien > 4 jaar	3
	>75 mmHg indien < 4 jaar; >85 mmHg indien > 4 jaar	0
Temperatuurverschil tussen huid en rectum	>3°С	3
	<3°С	0

Indicator	Betekenis	Punten
Aangepaste comabeoordelingsschaal	<8 of verslechtering >3 punten per uur	3
	>8 en verslechterend <3 punten	0
Verslechtering in het uur vóór de beoordeling	Eten	2
	Nee (stabiel één uur voor beoordeling)	0
Afwezigheid van meningisme	Eten	2
	Nee (er is meningisme)	0
Uitslag	Opstijgende purpura of gegeneraliseerde bloeduitstortingen	1
Base deficiëntie (capillair of gesuspendeerd)	>8	1
	<8	0

Glasgow Meningokokkenseptaemia Prognostische Score = Som van zeven parameterscores.

Gewijzigde comaschaal

Indicator	Betekenis	Punten
Het openen van de ogen	Spontaan	4
	Naar de stem	3
	Voor pijn	2
	Afwezig	1
Beste verbale reactie	Volledig georiënteerd	6
	Woorden	4
	Geluiden	3
	Schreeuw	2
	Afwezig	1
Betere motorische respons	Voert opdrachten uit	6
	Lokaliseert pijn	4
	Beweegt naar een pijnlijke prikkel toe	1
	Afwezig	0

Gewijzigde comaschaal = (oogopeningsscore) + (beste verbale responsscore) + (beste motorische responsscore)

Interpretatie:

• Minimale OMBRZ-indicator: 0.
• Maximale OMBRE-indicator: 15.

NB!: Om de kans op een fatale afloop te voorspellen, dient de beoordeling bij opname of tijdens ziekenhuisopname te worden uitgevoerd.

Eindscore voor fatale afloop	Gevoeligheid	Specificiteit	Positief gokpercentage	Negatieve gokratio
>8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
>10	100%	98%	88%	100%

Rotterdam Meningokokken Septische Shock Schaal

Rotterdam Score (Meningokokken Septische Shock) (Komelisse RF et al., 1997)

De Rotterdam-score wordt gebruikt om de kans op overlijden bij kinderen met meningokokkenseptische shock te voorspellen.

Laboratoriumgegevens:

1. Serumkalium.
2. Teveel/te weinig basen.
3. Bloedplaatjesniveau.
4. C-reactief proteïne.

Rotterdam-score = 1,01 + (1,21 x serumkalium, mol/L) - (0,29 x base-overschot/-tekort, mol/L) - (0,024 x bloedplaatjesniveau) - (3,75 x log10 C-reactief proteïne, mg/L), waarbij

• bloedplaatjesniveau vermenigvuldigd met 109/l;
• De genoemde logaritme illustreert niet de 10-grondtal of de natuurlijke logaritme, maar de toch geteste informatieset toont aan dat de natuurlijke logaritme een te lage waarde geeft.

Waarschijnlijkheid van overlijden = exp(Rotterdamse schaal)/(exp(Rotterdamse schaal) + 1).

Mening:

• het voorspelde sterftecijfer was 71% en het overlevingspercentage 90%;
• het verkregen resultaat werd bij 86% van de patiënten correct herkend; 3.

Beoordeling van het risico op bacteriële meningitis bij kinderen met meningeale symptomen

Bacteriële meningitis-risicoscore voor kinderen met meningeale symptomen (Oostenbrink R. et al., 2001; Oostenbrink R. et al., 2002)

R. Oostenbrink et al. (2001, 2002) ontwikkelden een risicobeoordelingsschaal voor kinderen met meningeale symptomen op basis van klinische en laboratoriumparameters. Deze schaal helpt bij het bepalen of een lumbaalpunctie bij een kind nodig is.

Parameters:

• duur van de klachten in dagen;
• braaksel;
• tekenen van meningeale irritatie;
• cyanose;
• petechiën;
• verminderd bewustzijn (reageert alleen op pijn of er is helemaal geen reactie);
• Serum C-reactief proteïne (CRP).

Indicator	Betekenis	Punten
Duur van klachten, dagen		Aantal dagen; punt voor elk
Braaksel	Ja	1
	Nee	0
Tekenen van meningeale irritatie	Ja	1
	Nee	0
Cyanose	Ja	1
	Nee	0
Petechiae	Ja	1
	Nee	0
Verminderd bewustzijn	Ja	1
	Nee	0
C-reactief proteïne (CRP), mg/l	0-9	0
	10-19	1
	>19	2

Opmerkingen:

• Tekenen van meningeale irritatie bij kinderen jonger dan één jaar zijn onder andere een gespannen fontanel, prikkelbaarheid bij onderzoek, positieve tekenen van Brudzinski en Kernig, driepootteken of nekstijfheid.
• Tekenen van meningeale irritatie bij kinderen ouder dan één jaar zijn onder andere nekpijn, het positieve Brudzinski- en Kernig-teken, het driepootteken en/of nekstijfheid.

Totaalscore = (Punten voor duur van de klachten) + (2 x Punten voor braken) + (7,5 x Punten voor tekenen van meningeale irritatie) + (6,5 (Punten voor cyanose) + (4 x Punten voor petechiën) + + (8 x Punten voor verminderd bewustzijn) + (Punten voor CRB).

Interpretatie:

• Minimumscore: 0,5.
• Maximale score: 31.

Het risico op bacteriële meningitis werd als onwaarschijnlijk beschouwd als de score lager was dan 9,5, terwijl bij een score hoger dan of gelijk aan 9,5 het risico op meningitis 44% bedroeg. Hoe hoger de score op de schaal, hoe groter het risico op meningitis.

Totale score	Bacteriële meningitis-index
<9,5	0%
9,5-14,9	15-16%
15,0-19,9	44-63%
>20	73-98%

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognostische schaal voor meningokokkenziekte bij kinderen

(Prognostische score van Leclerc et al. bij pediatrische meningokokkenziekte) (Leclerc F. et al., 1985)

De prognostische schaal van Leclerc et al. (1985) maakt het mogelijk om de overleving van kinderen met septische shock veroorzaakt door ernstige meningokokkenziekte te voorspellen.

Factoren die verband houden met een verhoogde mortaliteit bij meningokokkenziekte zijn onder meer:

• Schok.
• Coma.
• Ecchymateuze of necrotische purpura.
• Lichaamstemperatuur < 36 °C.
• Afwezigheid van meningisme.
• Leukocytenaantal < 10.000/µl.
• Bloedplaatjesaantal < 100.000/µL.
• Fibrinogeen < 150 mg/dL.
• Kalium > 5,0 meq/L.
• Het aantal leukocyten in het hersenvocht bedraagt < 20 per µl.

Omdat shock een van de belangrijkste prognostische factoren is bij meningokokkenziekte (42% van de patiënten stierf met shock, versus 6% bij wie de ziekte zonder shock verliep), werd een prognostische schaal ontwikkeld voor kinderen in shocktoestand, die gebaseerd was op de beoordeling van de volgende parameters:

• Leeftijd.
• Kaliumgehalte.
• Het aantal leukocyten in het bloed.
• Klinische symptomen van meningisme.
• Bloedplaatjesniveau.

Indicator	Betekenis	Punten
Leeftijd	<1 jaar	1
	1-2 jaar	2
	>2 jaar	3
Kaliumgehalte	<5 mEq/L	0
	>5 mEq/L	1
Leukocytenniveau	>10.000	0
	<10.000	1
Tekenen van meningisme	Nee	0
	Ja	1
Bloedplaatjesniveau	>100.000/µl	0
	<100.000/µl	1

Prognostische index voor kinderen in shock = (1,7 x Kaliumgehalte) - (Leeftijd) + (0,7 x Aantal witte bloedcellen) - (1,3 x Tekenen van meningisme) + (Bloedplaatjesniveau) + 1,9.

Interpretatie:

• 88% met een score < -1 overleefde.
• 75% met een score < 0 overleefde.
• 39% met een score > 0 overleefde.
• 24% met een score > 1 overleefde.

Score	Overleven
-3	100%
-2	81-100%
-1	81-86%
0	60-67%
1	19-48%
2	0-29%
3	0%

Voorspellers van de uitkomst van meningokokkeninfectie bij kinderen

(Uitkomstvoorspellers van Algren et al. bij pediatrische meningokokkeninfectie) (Algren J. T, Lai S. et al., 1993)

De prognosepunten van Algren et al. (1993) kunnen worden gebruikt om kinderen met acute meningokokkenziekte te identificeren die risico lopen op orgaanfalen en overlijden. De pediatrische risicoscore (PRISM) bleek de cumulatieve sterfte nauwkeurig te voorspellen.

Patiënteninclusiecriteria:

• Pediatrische patiënten met acute meningokokkenziekte die gedurende een periode van 5 jaar werden opgenomen in het Kosair Children's Hospital in Louisville, Kentucky.
• Een prospectief (gepland) onderzoek dat volgt op een retrospectief onderzoek.
• De leeftijd van de geanalyseerde retrospectieve patiënten varieerde van 1 maand tot 16 jaar, en van de prospectieve (geplande) patiënten varieerde de leeftijd van 3 maanden tot 16 jaar.

Factoren die orgaanfalen voorspellen:

• Bloedsomloopfalen.
• Laag of normaal aantal witte bloedcellen (<10.000/µL).

Coagulopathie, waarbij:

• Circulatiefalen = Verlaagde polsslag, capillaire vultijd > 3 sec, lage systolische bloeddruk (< 70 mmHg of < 5e percentiel voor leeftijd).
• Coagulopathie = PT > 150% van normaal, PTT > 150% van normaal, bloedplaatjesaantal < 100.000/µL.

Orgaanfalen:

• Cardiovasculair systeem: aanhoudende of terugkerende hypotensie waarvoor een isotone vloeistofbolus van > 20 ml/kg en/of een matige tot hoge dosis inotropen of een vasopressor-infuus (bijv. dopamine > 5 mcg/kg/min) nodig is.
• Ademhalingssysteem: Pa02/Fi02-waarde < 200 of noodzaak tot beademing gedurende meer dan 24 uur.
• CNS: Glasgow-score < 5.
• Hematologie: WBC < 3.000/μL, hemoglobine < 5 g/dL of DIC (PT en PTT > 150% van normaal, bloedplaatjes < 100.000/μL en fibrinogeenafbraakproducten > 20 mcg/ml of positieve protaminesulfaattest).
• Urinewegstelsel: creatinine > 2 mg/dL of BUN > 100 mg/dL.

Circulatiefalen	Witte bloedcellen < 10.000	Coagulopathie	Kans op orgaanfalen
Nee	Nee	Nee	00,001%
Nee	Nee	Eten	00,002%
Nee	Eten	Nee	25%
Nee	Eten	Eten	60%
Eten	Nee	Nee	99,99%
Eten	Nee	Eten	99,99%
Eten	Eten	Nee	100%
Eten	Eten	Eten	100%

Factoren die verband houden met de dood:

• Aanwezigheid van algemeen orgaanfalen.
• Het aantal leukocyten in het hersenvocht bedraagt < 20/μl.
• Leukocytenaantal < 10.000/µl.
• Stupor of coma (8 punten op de Glasgow-comaschaal).
• Aanwezigheid van purpura.
• Metabole acidose (serumbicarbonaat << 15 mEq/L).
• Coagulopathie.

De Pediatric Risk of Mortality Score (PRISM) kan de cumulatieve sterfte nauwkeurig voorspellen:

• Voor de berekening van de PRISM-schaal is 8-24 uur monitoring nodig. De schaal is daarom mogelijk niet erg nuttig bij het nemen van eerste beslissingen over het behandelplan van de patiënt.
• als de PRISM-score > 50% is, zullen er geen overlevenden zijn;
• als het sterfterisico volgens PRISM 27-49% bedraagt, dan zullen het aantal overlevenden en sterfgevallen evenredig zijn;
• Bij gebruik van het PRISM-sterftecijfer > 50% als indicator voor overlijden, bedroeg de sensitiviteit 67% en de specificiteit 100%.

Andere bevindingen:

• Als de petechiale huiduitslag minder dan 12 uur aanhoudt, is dit niet klinisch significant.

Stapsgewijze logische regressiewaarden:

• X = 4,806 - (10,73 x Circulatiefalen)

(0,752 x Coagulopathie) - (5,5504 x Leukocyten < 10.000/µl), waarbij:

• circulatiefalen = -1 indien aanwezig, +1 indien niet;
• coagulopathie = -1 indien aanwezig, +1 indien niet;
• leukocyten < 10.000 = -1 indien ja, +1 indien nee.

Waarschijnlijkheid van orgaandisfunctie = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12,73) - (6,800 (CSF-leukocytenniveau))

(7,82 (stupor of coma)), waarbij:

• CSF-leukocytenniveau < 20 = -1 indien ja, +1 indien nee;
• stupor of coma = -1 indien aanwezig, +1 indien niet.

Waarschijnlijkheid van overlijden = (exp(Y)) / (exp(Y)).

Differentiële diagnose van meningokokkeninfectie

Differentiële diagnostiek van meningokokkeninfecties wordt uitgevoerd op basis van de klinische vorm van de ziekte. Meningokokken-nasofaryngitis wordt onderscheiden van acute luchtweginfecties, influenza en tonsillitis. In sommige gevallen moet meningokokkenziekte worden onderscheiden van andere infectieziekten die worden gekenmerkt door een koortsvergiftigingssyndroom en hemorragische huiduitslag (rickettsiose, hemorragische koorts, leptospirose). Sepsis, de hemorragische vorm van influenza, toxisch-allergische (geneesmiddelengeïnduceerde) dermatitis, hemorragische diathese en acute leukemie. De gecombineerde vorm van de ziekte wordt ook onderscheiden van sepsis, leptospirose en rickettsiose.

Differentiële diagnostiek van meningokokkenmeningitis wordt uitgevoerd met andere primaire en secundaire purulente meningitis, sereuze virale meningitis, tuberculeuze meningitis; meningisme bij acute koortsachtige ziekten, exogene en endogene intoxicaties, cerebrovasculaire accidenten en volumetrische processen in het centrale zenuwstelsel.

Het belangrijkste kenmerk van meningokokkenziekte is het verschijnen van een hemorragische uitslag gedurende de eerste dag van de ziekte, terwijl dit bij andere infecties pas na de tweede tot vierde dag van de ziekte optreedt. Bij sepsis, die vaak wordt veroorzaakt door gramnegatieve micro-organismen, kan de uitslag lijken op een coccemische uitslag en kan een infectieuze toxische shock optreden. In de meeste gevallen is er echter sprake van een toegangspunt (bijvoorbeeld de genitaliën) en een primaire laesie (urinewegen, galwegen, enz.). Kenmerkende symptomen zijn een vergrote milt, meerdere orgaanlaesies en een later begin van de uitslag (op de derde tot vijfde dag). Tot op heden zijn er gevallen bekend waarbij de hemorragische vorm van influenza al in de prehospitale fase wordt vastgesteld. Er moet worden benadrukt dat er bij griep geen huiduitslag, ook geen bloedingen, optreedt. Wel kunnen er kleine petechiën optreden op plekken waar kleding schuurt. Bij kinderen kan het bij een sterke hoest gaan om bloedingen in het harde oogwit, op de oogleden, op het voorhoofd en in de nek.

Toxisch-allergische huiduitslag kan in zeldzame gevallen hemorragisch zijn of een hemorragisch karakter krijgen op de 2e-4e dag, maar er zijn geen koorts, koude rillingen en andere manifestaties van toxicose. De huiduitslag is overvloedig, vaak samenvloeiend, vooral in het gebied van gewrichten, op de wangen, buik, bolle deel van de billen. Stomatitis en glossitis worden waargenomen. Koorts en intoxicatie zijn niet kenmerkend voor hemorragische vasculitis, de elementen van de huiduitslag bevinden zich in de buurt van grote gewrichten, hebben het uiterlijk van plaques, papels met een regelmatige ronde vorm, die een hemorragisch karakter krijgen op de 2e-3e dag. De fulminante vorm van capillaire toxicose die in de literatuur wordt beschreven, bestaat niet; volgens alle klinische en laboratoriumcriteria komt het overeen met fulminante meningococcemie. Trombocytopenische purpura (ziekte van Werlhof) wordt gekenmerkt door toegenomen bloedingen van de slijmvliezen, regelmatige bloedingen in de huid en de afwezigheid van een febriel intoxicatiesyndroom.

Bij acute leukemie kan een bloederige huiduitslag optreden tegen de achtergrond van andere verschijnselen van de ziekte (algemene zwakte, bloedneuzen, bleke huid, necrotische amandelontsteking, koorts), die voorafgaan aan het optreden van de huiduitslag in de 2e-3e week en daarna.

Differentiële diagnostiek van een gecombineerde meningokokkeninfectie met acute sepsis, meestal stafylokokkeninfectie, die gepaard gaat met endocarditis en cerebrale trombo-embolie, levert grote problemen op. In deze gevallen kan de huiduitslag op de 2e of 3e dag van de ziekte verschijnen, maar vaak zijn er, samen met bloedingen, pustuleuze en pustuleuze hemorragische elementen. Hemorragische huiduitslag in de handpalmen, voeten en vingers is bijzonder kenmerkend. Hartgeruis wordt vaak gehoord. Naast meningeale symptomen worden ook macroscopische focale symptomen waargenomen. Onderzoek van het hersenvocht toont 2-3-vingerige neutrofiele of gemengde pleiocytose aan. Opgemerkt dient te worden dat echografie van het hart in de vroege stadia geen detectie van klepafzettingen mogelijk maakt.

Het is belangrijk om te benadrukken dat naast meningokokkenmeningitis, pneumokokken- en hemofiele meningitis primair kunnen zijn (zonder de aanwezigheid van een purulent-inflammatoire focus). In dit geval zijn de klinische verschillen kwantitatief van aard en laten ze geen differentiële diagnostiek toe zonder bacteriologische bevestiging. Het is belangrijk om pneumonie, otitis en sinusitis te identificeren, die kenmerkend zijn voor secundaire pneumokokkenmeningitis. Bovendien kan pneumokokkenmeningitis een manifestatie zijn van pneumokokkensepsis (pneumokokkenemie), die wordt gekenmerkt door een kleine hemorragische uitslag, voornamelijk gelokaliseerd op de laterale oppervlakken van de borstkas. Secundaire vormen van purulente meningitis ontwikkelen zich in de aanwezigheid van een purulent focus of sepsis, dus differentiële diagnostiek is niet moeilijk.

Differentiële diagnose van sereuze virale meningitis is vaak mogelijk in de prehospitale fase op basis van:

• klinische symptomen van een virale infectie (catarrale-respiratoire of dyspeptische syndroom, bof);
• het optreden van tekenen van meningitis op de 3e tot 5e dag van de ziekte en later;
• goedaardig beeld van de ziekte (matig of licht meningeaal syndroom, koorts binnen 37,5-39 °C, geen bewustzijnsstoornissen).

Er doen zich bepaalde moeilijkheden voor bij het onderzoeken van het hersenvocht in de vroege stadia van de ziekte. In deze gevallen komt vaak neutrofiele piëcytose voor (90% neutrofielen). In dit geval is het hersenvocht doorgaans transparant, bedraagt het aantal cellen niet meer dan 200 per 1 μl, komt het glucosegehalte overeen met de bovengrens van de norm of is het verhoogd. In twijfelgevallen dient een herhalingspunctie binnen 24-48 uur te worden uitgevoerd. Als de cytose lymfocytair wordt, spreken we van virale meningitis, maar als de meningitis bacterieel is, wordt er pus in het hersenvocht aangetroffen of blijft de neutrofiele cytose bestaan. Door de toename van tuberculose is de laatste jaren tuberculeuze meningitis vaker voorgekomen. De specialist infectieziekten onderzoekt in de regel patiënten bij wie tuberculose niet is vastgesteld of bij wie meningitis de enige klinische manifestatie van de ziekte is. Kenmerkende kenmerken zijn onder meer hoge koorts, geleidelijke toename van hoofdpijn gedurende meerdere dagen, gevolgd door braken en meningeale symptomen op de 5e-7e dag van ziekte, vroege parese van de hersenzenuw. Onderzoek van cerebrospinaal vocht toont lage (tot 200-300 in 1 μl) lymfocytaire of gemengde piëcytose, verlaagde glucosespiegels vanaf de 2e week van ziekte en verhoogd eiwitgehalte. Bij het minste vermoeden van tuberculeuze etiologie van meningitis zijn microbiologisch onderzoek op Mycobacterium tuberculosis, onderzoek van cerebrospinaal vocht met ELISA en PCR, röntgenonderzoek van de longen en onderzoek van de fundus (miliaire tuberculose!) noodzakelijk. Als tuberculeuze etiologie van meningitis klinisch niet kan worden uitgesloten, moet een specifieke behandeling worden gestart zonder te wachten op laboratoriumbevestiging van de diagnose. Het meningitissyndroom kan zich ontwikkelen bij veel koortsachtige ziekten (griep, longontsteking, salmonellose, erysipelas, enz.). In deze gevallen moeten patiënten dringend worden opgenomen in een ziekenhuis voor infectieziekten. De definitieve diagnose wordt gesteld op basis van onderzoek van het hersenvocht. Meningisme is mogelijk bij sommige vergiftigingen (bijvoorbeeld alcoholvervangers) en coma's (diabetisch, uremisch, lever). In al deze gevallen is er geen sprake van uitgesproken koorts, overheerst het algemene cerebrale syndroom en zijn er tekenen van de bijbehorende pathologie.

Bij subarachnoïdale bloedingen ontwikkelt zich vaak aseptische meningitis op de 3e of 4e dag van de ziekte, gepaard gaand met koorts en toenemende meningeale symptomen. Het hersenvocht, verkregen door middel van een ruggenprik, wordt met bloed gekleurd en na centrifugatie wordt xanthochromie vastgesteld. Microscopisch onderzoek toont erytrocyten aan, het aantal leukocyten bedraagt 100-400 per 1 μl en het eiwitgehalte is aanzienlijk verhoogd. De grootste moeilijkheid is dat bij meningokokkenmeningitis de ontsteking van de membranen ook purulent-hemorragisch kan zijn. Daarom zijn anamnestische gegevens van groot belang: een subarachnoïdale bloeding wordt gekenmerkt door plotselinge hoofdpijn ("een klap op het hoofd"), braken en vroegtijdig optredende meningeale symptomen. Koorts treedt later op, op de 2e of 3e dag van de ziekte. Bij twijfelgevallen is aanvullend onderzoek noodzakelijk (echo-encefalografie, CT, MRI).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]