Hoe wordt reactieve artritis behandeld?

Behandelingsprincipes voor reactieve artritis:

• ontwikkeling van een gedifferentieerde therapie rekening houdend met de geïdentificeerde infecties, de duur van het beloop en de mate van activiteit van reactieve artritis;
• het uitvoeren van monotherapie met antibiotica (macroliden, tetracyclines bij kinderen ouder dan 10 jaar) bij acute reactieve artritis in verband met een chlamydia-infectie;
• het voorschrijven van combinatietherapie met immunomodulatoren en antibiotica (macroliden, tetracyclines bij kinderen ouder dan 10 jaar) bij chronische reactieve artritis tegen de achtergrond van aanhoudende chlamydia-infectie;
• het voorschrijven van antibiotica (aminoglycosiden) aan patiënten met acute en chronische postenterocolitische reactieve artritis en serologische markers van darminfecties;
• het uitvoeren van antibacteriële therapie vóór het voorschrijven van immunosuppressiva. Als het kind al immunosuppressieve therapie krijgt, wordt de basisbehandeling tijdelijk stopgezet voor de duur van de antibacteriële therapie;
• NSAID-behandeling en intra-articulaire toediening van GC worden bij patiënten met reactieve artritis gebruikt als symptomatische therapie, indien nodig.

Drie soorten behandelingen voor reactieve artritis.

• Etiotropisch.
• Pathogeen.
• Symptomatisch.

Etiotropische behandeling van reactieve artritis

Omdat chlamydia een intracellulaire parasiet is, wordt de keuze van antibacteriële middelen beperkt door hun vermogen om intracellulair te accumuleren. De voorkeursgeneesmiddelen: macroliden, tetracyclines en fluorochinolonen.

Tetracyclines en fluorochinolonen zijn echter giftig en hebben bijwerkingen die hun gebruik in de pediatrische praktijk beperken. In dit verband worden macroliden (azitromycine, roxitromycine, spiramycine, josamycine) het vaakst gebruikt voor de behandeling van chlamydia bij kinderen. Doxycycline kan worden gebruikt bij adolescenten (kinderen ouder dan 12 jaar).

Een antibioticabehandeling is effectiever in de acute fase van het syndroom van Reiter (chlamydia vermenigvuldigt zich actief en het metabolisch actieve reticulaire lichaam is gevoelig voor antibacteriële medicijnen).

Bij chlamydia worden geen penicilline-antibiotica voorgeschreven, omdat chlamydia kan overgaan in L-achtige vormen en er een chronische, aanhoudende chlamydia-infectie kan ontstaan.

Etiotropische behandeling van reactieve artritis geassocieerd met darminfectie

Er zijn geen duidelijke aanbevelingen voor antibacteriële therapie bij reactieve artritis in verband met een darminfectie. Er wordt aangenomen dat tegen de tijd dat artritis zich manifesteert, de infectie al gestopt is en er geen behoefte is aan antibacteriële behandeling. Volgens sommige reumatologen hangen de prognose van reactieve artritis en de mogelijkheid van transformatie naar een chronische vorm, juveniele spondyloartritis en artritis psoriatica samen met de erfelijke aanleg van de patiënt en de etiologie van de ziekte, maar zijn ze niet afhankelijk van de antibacteriële therapie. Antibacteriële therapie is aan te raden voor alle kinderen met reactieve artritis indien antilichamen tegen darmbacteriën worden aangetroffen in diagnostische titers of darmbacteriën worden aangetoond tijdens bacteriologisch onderzoek van de ontlasting. De voorkeursmedicijnen zijn aminoglycosiden (amikacine).

Met antibacteriële therapie kan bij de meeste patiënten seroconversie en klinische remissie worden bereikt, en is het mogelijk om indien nodig immunosuppressieve medicijnen voor te schrijven.

Pathogenetische behandeling

Bij langdurige en chronische reactieve artritis in combinatie met een aanhoudende chlamydia-infectie is monotherapie met antibiotica niet afdoende.

Gedurende deze periode komt doorgaans alleen het gewrichtssyndroom terug, en niet de gehele triade van symptomen. Gezien de specifieke interactie tussen micro- en macro-organismen is het raadzaam om verschillende immunomodulerende middelen te gebruiken voor de behandeling van chronische chlamydiale artritis.

Bij patiënten met een chronische, persisterende chlamydia-infectie functioneert het immuunsysteem onvoldoende en ontstaat er geen of te langzaam een volledige immuunrespons. Immunopathologische reacties hebben de overhand op beschermende reacties. Gezien deze kenmerken is het gebruik van verschillende immunomodulerende middelen die de immuunrespons van het macro-organisme beïnvloeden geïndiceerd. Immunomodulatoren activeren de immuunrespons en induceren indirect de activiteit van het micro-organisme, waardoor het vatbaar wordt voor de werking van antibiotica.

Opgemerkt moet worden dat er geen geneesmiddelen met een absolute werkingsspecificiteit bestaan. Maar zelfs als die er zouden zijn, zou elk zeer specifiek geneesmiddel, vanwege de multicomponent-aard en de onderlinge relatie van verschillende elementen van het immuunsysteem, onvermijdelijk een complex van complexe opeenvolgende veranderingen in dit systeem veroorzaken.

Groepen geneesmiddelen afhankelijk van de impact op het immunobiologische bewakingssysteem:

• geneesmiddelen die voornamelijk niet-specifieke afweerfactoren stimuleren: (adaptogenen en kruidenpreparaten, vitamines);
• geneesmiddelen die voornamelijk monocyten/macrofagen stimuleren: (geneesmiddelen van microbiële oorsprong en hun synthetische analogen);
• geneesmiddelen die voornamelijk T-lymfocyten stimuleren: (synthetische immunostimulantia, thymuspreparaten en hun synthetische analogen, IL-2, IL-1b);
• geneesmiddelen die voornamelijk B-lymfocyten stimuleren.

Voor de behandeling van reactieve artritis met chlamydiale oorzaak bij kinderen zijn behandelingsregimes met thymusextract en azoximeer ontwikkeld en getest.

Schema van gecombineerde behandeling met thymusextract (taktivin) en antibioticum bij patiënten met chronische reactieve artritis in verband met een chlamydia-infectie

Thymusextract subcutaan 1,0 ml om de dag, totaal aantal injecties - 10.

Het antibioticum wordt voorgeschreven op de 5e dag van de behandeling, d.w.z. na de tweede injectie met thymusextract. Elk antibioticum met antichlamydia-activiteit is mogelijk: macroliden (azitromycine, roxitromycine, josamycine) in doseringen die geschikt zijn voor de leeftijd. Bij kinderen ouder dan 12 jaar kan doxycycline worden gebruikt. De antibioticakuur duurt 7-10 dagen om 2-3 chlamydia-cycli te blokkeren.

Thymusextract (tot 10 injecties) na afloop van de antibacteriële behandeling.

De totale duur van de gecombineerde antichlamydiatherapie bedraagt 20 dagen.

Het is raadzaam om eens per 7 dagen een algemeen bloedonderzoek te laten uitvoeren en de biochemische parameters voor en na de start van de behandeling te controleren.

Schema van gecombineerde behandeling met glucosaminylmuramyldipeptide en antibiotica bij patiënten met chronische reactieve artritis in verband met een chlamydia-infectie

Glucosaminylmuramyldipeptide in de vorm van sublinguale tabletten. Voor kinderen jonger dan 5 jaar is het raadzaam om 1 mg 3 keer per dag voor te schrijven, voor kinderen ouder dan 5 jaar 2 mg 3 keer per dag. De behandelingsduur is 24 dagen.

Antibioticum op de 7e dag van inname van glucosaminylmuramyldipeptide. Het is mogelijk om elk antibioticum met antichlamydiale werking te gebruiken: macroliden (azitromycine, roxitromycine, josamycine) in doseringen die geschikt zijn voor de leeftijd. Bij kinderen ouder dan 8 jaar kan doxycycline worden gebruikt. De antibioticakuur duurt 7-10 dagen en bestrijkt 2-3 chlamydia-levenscycli.

Glucosaminylmuramyldipeptide tot 24 dagen na voltooiing van de antibacteriële behandeling.

Volledig bloedbeeld eenmaal per 7 dagen, biochemische parameters voor en na aanvang van de behandeling.

Schema van gecombineerde behandeling met azoximer (polyoxidonium) en antibiotica bij patiënten met chronische reactieve artritis in verband met een chlamydia-infectie

Azoximer intramusculair toegediend in een dosis van 0,03 mg per injectie. Het geneesmiddel wordt om de dag toegediend, het totale aantal injecties is 10.

Antibioticum na de 2e injectie met azoximer, d.w.z. op de 4e dag van de behandeling. Het is mogelijk om elk antibioticum met antichlamydiale werking te gebruiken: macroliden (azithromycine, roxithromycine, josamycine, enz.) in leeftijdsgeschikte doses (zie hierboven). Bij kinderen ouder dan 8 jaar kan doxycycline worden gebruikt. De antibioticakuur is minimaal 7-10 dagen om 2-3 levenscycli van chlamydia te bestrijken.

Azoximer (tot 10 injecties) na voltooiing van de antibacteriële therapie.

Volledig bloedbeeld eenmaal per 7 dagen, biochemische parameters voor en na aanvang van de behandeling.

Op de 5e tot en met de 7e dag na aanvang van de behandeling met de immunomodulator kunnen patiënten met chronische reactieve artritis een verergering van het gewrichtssyndroom ervaren, wat zich manifesteert door een toename van exsudatie in het gewricht, een toename van het pijnsyndroom en een verstoring van de gewrichtsfunctie. Bij een aantal patiënten kan ook een verhoging van de temperatuur optreden.

Verergering van het articulair syndroom kan worden beschouwd als een overgang van de inactieve fase van de chlamydia-levenscyclus naar de actieve fase, veroorzaakt door stimulatie van de immuunrespons tegen de achtergrond van behandeling met een immunomodulator. Activering van intracellulaire chlamydia leidt tot intensieve deling en vernietiging van macrofagen, met daaropvolgende verergering van het articulair syndroom. Dit fenomeen is een positief effect van behandeling met een immunomodulator, omdat het micro-organisme in deze periode gevoeliger wordt voor de effecten van antibacteriële middelen.

Om acute ontstekingsveranderingen in de gewrichten te verlichten, is het raadzaam om rjhnbrjcnthjbljd intra-articulair toe te dienen en NSAID's in aan de leeftijd aangepaste doses te gebruiken.

De effectiviteit van de pathogenetische en etiotrope behandeling wordt niet eerder dan 1 maand, maar bij voorkeur 3 maanden na de behandeling, gecontroleerd.

Als de gecombineerde behandeling niet effectief is, worden herhaalde behandelingen met verandering van immunomodulatoren en antibiotica aanbevolen.

In sommige gevallen is herinfectie mogelijk na succesvolle behandeling, waarvoor herhaalde toediening van antichlamydiatherapie nodig is.

Een belangrijke factor bij de succesvolle behandeling van een kind met reactieve artritis in verband met een chlamydia-infectie is de diagnose en behandeling door de familieleden van de patiënt.

Symptomatische behandeling

NSAID's worden gebruikt om het gewrichtssyndroom bij reactieve artritis te behandelen.

Als onderdeel van de behandeling wordt het meest effectieve medicijn met de beste verdraagbaarheid geselecteerd. Bij het gebruik van NSAID's in de reumatologie moet men er rekening mee houden dat de ontwikkeling van het ontstekingsremmende effect achterloopt op het pijnstillende effect. Pijnverlichting treedt op in de eerste uren na toediening, terwijl het ontstekingsremmende effect pas optreedt op de 10e tot 14e dag van constant, regelmatig gebruik van NSAID's.

De behandeling begint met een minimale dosis en wordt na 2-3 dagen verhoogd indien goed verdragen. De laatste jaren is er een tendens om de eenmalige en dagelijkse doses van geneesmiddelen die goed verdragen worden, te verhogen, terwijl de maximale doses van acetylsalicylzuur, indometacine en piroxicam beperkt blijven.

Bij langdurige behandeling worden NSAID's na de maaltijd ingenomen (in de reumatologie). Om een snel pijnstillend en koortsverlagend effect te bereiken, worden NSAID's 30 minuten vóór de maaltijd of 2 uur erna voorgeschreven, met 0,5-1 glas water. Na inname van NSAID's is het raadzaam om 15 minuten niet te gaan liggen om oesofagitis te voorkomen. Het tijdstip van inname wordt bepaald door het tijdstip waarop de meest uitgesproken symptomen zich voordoen, rekening houdend met de chronofarmacologie van de geneesmiddelen, wat een groter effect mogelijk maakt met een lagere dagelijkse dosis. Bij ochtendstijfheid is het raadzaam om snel opneembare NSAID's zo vroeg mogelijk in te nemen of 's avonds langwerkende geneesmiddelen voor te schrijven.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen die in de pediatrische praktijk worden gebruikt en aanbevolen doseringen

Voorbereiding	Dosis, mg/kg per dag	Maximale dosis	Aantal ontvangsten
Diclofenacnatrium	2-3	100	2-3
Indomethacine	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulide	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glucocorticoïden

Corticosteroïden zijn de krachtigste ontstekingsremmers die gebruikt worden bij de behandeling van reactieve artritis in de acute fase en de periode van exacerbatie van het articulair syndroom. Hun gebruik is echter voornamelijk beperkt tot de intra-articulaire toedieningsweg.

Intra-articulaire toediening van corticosteroïden met verlengde afgifte is een belangrijk onderdeel van de complexe behandeling van reactieve artritis. Methylprednisolon en betamethason hebben een uitgesproken lokaal ontstekingsremmend effect.

Momenteel worden corticosteroïden voor intra-articulaire toediening gesynthetiseerd; het gebruik ervan heeft de effectiviteit en veiligheid van lokale therapie aanzienlijk verhoogd. Geneesmiddelen met verlengde werking: methylprednisolonacetaat is een middel met een middellange werkingsduur, betamethasonacetaat + betamethasonnatriumfosfaat en betamethasonpropionaat + betamethasonnatriumfosfaat zijn middelen met een lange werkingsduur.

Corticosteroïden die in de gewrichtsholte worden geïnjecteerd, hebben een snelle lokale en systemische ontstekingsremmende werking. Dit blijkt uit een statistisch significante afname van ontstekingsveranderingen in geperforeerde en niet-geperforeerde gewrichten, en van het aantal en de ernst van extra-articulaire manifestaties bij alle patiënten, al binnen de eerste 12-24 uur na toediening van het geneesmiddel. Het algemene ontstekingsremmende effect van lokale glucocorticosteroïdtherapie is te danken aan de systemische absorptie van in het gewricht geïnjecteerde hormonen, die 30-90% bedraagt. Het snel bereikte therapeutische effect van lokale toediening van langdurig toegediende glucocorticosteroïden maakt het mogelijk acute ontstekingsveranderingen bij reactieve artritis te stoppen.

Glucocorticosteroïden worden alleen in of rond de gewrichtsholte geïnjecteerd als er tekenen van exsudatie zijn. De voorkeur gaat uit naar methylprednisolon. Indien dit onvoldoende effectief is of een korte werkingsduur heeft, is het optimaal om betamethason te gebruiken voor een meer uitgesproken en langdurig effect. Dit bevat een snel en langzaam geabsorbeerd deel betamethason (respectievelijk direct optredend en verlengd effect).

Ondanks de hoge therapeutische werkzaamheid kent lokale corticosteroïdtherapie geen noemenswaardige bijwerkingen.

Bijwerkingen als gevolg van schending van de toepassingsregels bij lokale therapie met glucocorticosteroïden:

• atrofie van de huid, het onderhuidse weefsel en de spieren wanneer het geneesmiddel subcutaan wordt toegediend;
• syndroom van Cushing;
• hormoonafhankelijkheid, hormoonresistentie;
• infectieuze complicaties als gevolg van schending van de regels van asepsis en antisepsis tijdens arthrocentese;
• proliferatieve reacties.

Bijwerkingen, die kenmerkend zijn voor alle glucocorticosteroïden, ontstaan bij frequente, ongecontroleerde intra-articulaire toediening van geneesmiddelen. Ze zijn het meest uitgesproken bij gebruik van betamethason, een sterk, langwerkend glucocorticosteroïd.

De toedieningsfrequentie van glucocorticosteroïden wordt bepaald door de activiteit van het gewrichtssyndroom, maar niet vaker dan eenmaal per maand.

Immunosuppressieve therapie

Immunosuppressieve therapie wordt gebruikt bij chronische artritis en het optreden van tekenen van spondyloartritis, met name bij HLA-B27-positieve patiënten met hoge laboratoriumwaarden voor bezinking, serumconcentratie van C-reactief proteïne en IgG. Sulfasalazine is het voorkeursmedicijn, minder vaak methotrexaat.

Sulfasalazine wordt gebruikt bij patiënten met acute en chronische reactieve artritis, patiënten met een risico op spondyloartritis, HLA-B27-positieve patiënten en klinische tekenen van betrokkenheid van het sacro-iliacale gewricht en de wervelkolom. De belangrijkste farmacologische effecten van het geneesmiddel zijn ontstekingsremmend en antibacterieel (bacteriostatisch). Bij kinderen met een risico op juveniele spondyloartritis wordt sulfasalazine gebruikt als ziektemodificerend geneesmiddel (basistherapie). Sulfasalazine is het geneesmiddel van eerste keuze bij spondyloartropathieën geassocieerd met chronische ontstekingen in de darm (colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn). Het geneesmiddel wordt aanbevolen voor gebruik bij oligoarticulaire en polyarticulaire varianten van de articulaire vorm van juveniele reumatoïde artritis.

Indien geïndiceerd en om bijwerkingen te voorkomen, is het noodzakelijk om de behandeling te starten met een lage dosis - 250 mg per dag (125 mg tweemaal daags). De dosis van het geneesmiddel wordt geleidelijk verhoogd onder controle van klinische en laboratoriumparameters (aantal leukocyten, erytrocyten, bloedplaatjes; serumureumconcentratie, creatinine, transaminase, serumbilirubine) met 125 mg om de 5-7 dagen tot een therapeutische dosis. De aanbevolen dosering is 30-40 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal daags tot maximaal 60 mg/kg tweemaal daags tijdens of na de maaltijd, ingenomen met melk. Het klinische effect treedt op in de 4e-8e week van de behandeling.

Beloop en prognose

Bij de meeste kinderen leidt reactieve artritis tot volledig herstel. Deze uitkomst is typerend voor reactieve artritis geassocieerd met een Yersinia- en Campylobacter-infectie. Bij sommige patiënten komen episodes van reactieve artritis terug en treden tekenen van spondyloartritis op, met name bij HLA-B27-positieve patiënten. Uit de literatuur blijkt dat 3 van de 5 patiënten die positief zijn voor HLA-B27 na reactieve artritis veroorzaakt door salmonellose, psoriasis ontwikkelen. Volgens onze gegevens treedt bij sommige patiënten met reactieve artritis tijdens observatie een transformatie op naar typische juveniele reumatoïde artritis, met alle bijbehorende klinische en radiologische veranderingen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]