Hoe wordt thalassemie behandeld?

Transfusietherapie

Indicaties voor het starten van transfusietherapie:

• ernstige vorm van β-thalassemie, hemoglobinopathie H met een hemoglobinegehalte lager dan 70 g/l;
• intermediaire en ernstige vormen van β-thalassemie, hemoglobinopathie H met een hemoglobinegehalte van 70-90 g/l met een uitgesproken vertraging van de fysieke ontwikkeling, aanwezigheid van botveranderingen en een aanzienlijke vergroting van de milt.

Transfusie van rode bloedcellen bij thalassemie is noodzakelijk om het hemoglobinegehalte van ongeveer 120 g/l te handhaven, wat de ontwikkeling van secundair hypersplenisme, skeletale botdeformatie en hypervolemie door onderdrukking van ineffectieve erytropoëse voorkomt. Het interval tussen transfusies bedraagt gemiddeld 2-6 weken en is afhankelijk van de mogelijkheid van de patiënt om de kliniek met een bepaalde frequentie te bezoeken, evenals van de hoeveelheid beschikbare rode bloedcellen.

Bij afwezigheid van bijkomende ziekten bedraagt de snelheid waarmee de hemoglobineconcentratie na transfusie afneemt ongeveer 10 g/l per week. Het volume van de getransfundeerde rode bloedcellen wordt bepaald op basis van het interval tussen de transfusies en de concentratie van de beschikbare rode bloedcellen.

Om het hemoglobinegehalte van de patiënt met 10 g/l te verhogen, zijn gemiddeld 3 ml rode bloedcellen per kilogram lichaamsgewicht nodig, bij een Ht van 70% rode bloedcellen. IJzer accumuleert het langzaamst in het lichaam bij een hemoglobinegehalte vóór de transfusie van 90-100 g/l en met intervallen tussen transfusies van meer dan twee weken.

Chelatietherapie bij secundaire (post-transfusie) ijzerstapeling

IJzerstapeling kan worden geschat aan de hand van de hoeveelheid getransfundeerde rode bloedcellen, de transferrineverzadiging met ijzer of het SF-niveau. Deze parameters correleren met zowel de totale ijzervoorraad in het lichaam als het ijzergehalte van de lever (directe meting van de hoeveelheid ijzer in de droge stof van een leverbiopsie door middel van atomaire absorptiespectrometrie). Patiënten met de grote vorm van β-thalamus ontvangen gemiddeld 165 (140) mg rode bloedcelmassa/kg per jaar, wat overeenkomt met 180 (160) mg Fe/kg per jaar of 0,49 (0,44) mg Fe/kg per dag (waarden voor splenectomeerde patiënten staan tussen haakjes). Overtollig ijzer hoopt zich op in de cellen van het fagocytaire macrofaagsysteem, hun capaciteit is ongeveer 10-15 g ijzer; vervolgens wordt ijzer afgezet in alle parenchymateuze organen en de huid, wat leidt tot de ontwikkeling van levensbedreigende complicaties:

• levercirrose;
• cardiomyopathie;
• suikerziekte;
• hypothyreoïdie;
• hypoparathyreoïdie;
• hypogonadisme.

De enige manier om orgaan- en weefselschade te voorkomen is langdurige toediening van chelerende middelen. Om een negatieve ijzerbalans te bereiken bij transfusieafhankelijke patiënten, is een dagelijkse uitscheiding van 0,4-0,5 mg/kg ijzer noodzakelijk.

Standaard chelatietherapie wordt uitgevoerd met het medicijn deferoxamine (Desferal - DF) subcutaan in een dosis van 20-40 mg/kg per dag bij kinderen en 40-50 mg/kg per dag bij volwassenen gedurende 8-12 uur, 5-7 dagen per week constant of intraveneus continu gedurende 24 uur gedurende 7 dagen, gevolgd door een overgang naar subcutane toediening.

De toediening van desferal begint wanneer het serumferritinegehalte (SF) hoger is dan 100 ng/ml of het leverijzergehalte hoger is dan 3,2 mg/g droge stof. De startdosis desferal voor kinderen is 25-30 mg/kg, 5 nachten per week. De behandeling wordt uitgevoerd onder controle van de therapeutische index, die ten minste 0,025 moet zijn. Bij kinderen jonger dan 5 jaar is het niet wenselijk om desferal te gebruiken in een dosis van meer dan 35 mg/kg, vóór het einde van de groeifase - meer dan 50 mg/kg. Indien chelatietherapie vóór de leeftijd van 3 jaar wordt gestart, is zorgvuldige monitoring van de botgroei en -ontwikkeling noodzakelijk.

Therapeutische index = gemiddelde dagelijkse dosis (mg/kg) / SF (ng/ml)

Indicaties voor intraveneuze toediening van deferoxamine:

Absoluut:

• zware ijzeroverbelasting:
  • SF bedraagt constant meer dan 2500 mcg/l;
  • ijzer in de lever bedraagt meer dan 15 mg/g droge stof;
• aanzienlijke hartschade:
  • hartritmestoornis;
  • hartfalen;

Aanvullend:

• moeilijkheden met regelmatige subcutane infusen;
• zwangerschapsperiode;
• geplande BMT;
• actieve virale hepatitis.

Deferasirox is een andere orale chelator die momenteel als eerstelijns monotherapie wordt gebruikt voor transfusie-geïnduceerde ijzerstapeling bij patiënten met thalassemie. De aanbevolen startdosis voor patiënten met thalassemie major is 20 mg/kg eenmaal daags, met mogelijke verhogingen tot 40 mg/kg.

Splenectomie

Indicaties voor splenectomie bij thalassemische syndromen:

• een toename van de behoefte aan rode bloedceltransfusies met meer dan 200-220 ml/kg per jaar (met een Ht van 75%);
• splenomegalie, gepaard gaande met pijn in het linker hypochondrium en/of de dreiging van een ruptuur van de milt;
• verschijnselen van hypersplenisme.

Splenectomie bij thalassemische syndromen moet volgens zeer strikte indicaties worden uitgevoerd op een leeftijd van ten minste 5 jaar na voltooiing van de profylactische vaccinatie, waaronder meningokokken-, pneumokokken-, Haemophilus influenzae type B- en hepatitis B-vaccins (niet eerder dan 2 weken na vaccinatie).

Gezien de neiging van patiënten met thalassemie tot hypercoagulatie, is het noodzakelijk om vlak voor de operatie de hemostase te onderzoeken en in de vroege postoperatieve periode profylactische doses acetylsalicylzuur (80 mg/kg per dag) of direct werkende anticoagulantia voor te schrijven.

Ambulante observatie

Eenmaal per maand - algemeen klinisch bloedonderzoek.

Eenmaal per kwartaal - ijzermetabolismetest, biochemische bloedtest (glucoseconcentratie, urinezuur, ureum, creatinine, alkalische fosfatase-activiteit, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

Eenmaal per 6 maanden - ECG, echocardiografie (meting van ventriculaire volumes, myocardiale contractiliteit, ejectiefractie, systolische en diastolische indices).

Eenmaal per jaar - virologisch onderzoek:

• markers van hepatitis B en C, HIV;
• leverbiopsie met bepaling van het ijzergehalte in de droge stof;
• Beoordeling van de functie van de endocriene klieren: bepaling van de concentratie vrij T4 _, TSH, bijschildklierhormoon, follikelstimulerend hormoon, luteïniserend hormoon, testosteron, oestradiol, cortisol; glucosetolerantietest, densitometrie, bepaling van het gehalte aan totaal en geïoniseerd calcium in het bloed.

Indien afwijkingen van de norm worden geconstateerd, dient een passende behandeling te worden uitgevoerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]