Hoge koorts bij een kind zonder andere symptomen

Hoge koorts bij een kind zonder symptomen kan beangstigend zijn voor jonge ouders. Maar je moet weten dat dit niet altijd een symptoom is van een pathologie, en soms kan het een fysiologische reactie zijn. Ouders moeten weten wat de oorzaak kan zijn en wat ze eraan kunnen doen.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Statistieken over koorts bij kinderen zonder andere symptomen suggereren dat het een veelvoorkomend probleem is. Drie tot vier op de tien ouders van kinderen jonger dan vijf jaar geven aan dat hun kind het afgelopen jaar koorts heeft gehad. Het is waarschijnlijk de meest voorkomende reden waarom ouders medische hulp zoeken. Koorts is ook de tweede meest voorkomende reden waarom een kind in het ziekenhuis wordt opgenomen, en het kan een bron van grote bezorgdheid zijn voor ouders.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken koorts bij een kind zonder symptomen

Koorts is een teken dat het lichaam van uw kind vecht tegen een infectie of ziekte. Dit is een bekend feit, maar het is niet altijd waar. Koorts treedt op wanneer de lichaamstemperatuur boven de gemiddelde temperatuur van 37 graden Celsius (100,4 graden Fahrenheit) komt. Hoewel koorts bij een kind tot paniek bij ouders kan leiden, zijn de meeste koortsen niet ernstig en kunnen ze thuis goed behandeld worden.

Koorts kan vele oorzaken hebben. Koorts treedt op als reactie op een infectie, verwonding of ontsteking en kan vele oorzaken hebben. De waarschijnlijke oorzaken van koorts hangen af van of de koorts 14 dagen of korter (acuut) of langer dan 14 dagen (chronisch) aanhoudt, en van de leeftijd van het kind.

Lees ook het artikel: Hoge temperatuur zonder duidelijke oorzaak bij een kind

Acute koorts bij baby's en kinderen wordt meestal veroorzaakt door een infectie. Doorkomende tandjes veroorzaken meestal geen koorts boven de 38 graden Celsius.

De meest voorkomende oorzaken van acute koorts zijn:

1. luchtweginfecties veroorzaakt door een virus, zoals verkoudheid of griep;
2. gastro-enteritis (infectie van het spijsverteringskanaal), meestal van virale oorsprong;
3. bepaalde bacteriële infecties, met name oorontstekingen (otitis media), sinusitis, longontsteking en urineweginfecties

Pasgeborenen en jonge kinderen lopen een hoger risico op bepaalde ernstige infecties omdat hun immuunsysteem nog niet volledig ontwikkeld is. Dergelijke infecties kunnen vóór of tijdens de geboorte worden opgelopen en omvatten sepsis (een ernstige bloedinfectie), longontsteking (infectie van de longblaasjes) en meningitis (infectie van het hersenweefsel).

Minder vaak voorkomende oorzaken van acute koorts zonder andere symptomen zijn bijwerkingen van vaccinaties en bepaalde medicijnen. Andere oorzaken zijn bacteriële infecties van de huid (pyodermie) of gewrichten (septische artritis), encefalitis en virale of bacteriële infecties van de hersenen (ziekte van Kawasaki). Een hitteberoerte veroorzaakt ook een zeer hoge lichaamstemperatuur.

Door vaccinatie veroorzaakte koorts houdt doorgaans enkele uren tot enkele dagen na de vaccinatie aan. Sommige vaccinaties kunnen echter zelfs 1 of 2 weken na de vaccinatie koorts veroorzaken (zoals bij het mazelenvaccin). Dit komt doordat vaccinaties meestal ontworpen zijn om het immuunsysteem van het lichaam te laten denken dat er sprake is van een infectie, zodat het immuniteit ontwikkelt. Chronische koorts komt meestal voor bij langdurige virale ziekte of bij terugkerende virale infecties die niet de tijd krijgen om te genezen, vooral bij jonge kinderen. Chronische koorts kan ook worden veroorzaakt door vele andere infectieuze en niet-infectieuze aandoeningen.

Infectieuze oorzaken van chronische koorts zijn onder meer hepatitis, chronische sinusitis, buikabcessen en botinfecties (zoals osteomyelitis). Koorts kan het eerste symptoom zijn van tuberculose, juveniele idiopathische artritis of andere bindweefselaandoeningen.

Houd er rekening mee dat kinderen soms doen alsof ze koorts hebben.

De meeste koortsen bij jonge kinderen ouder dan 6 maanden zijn niet ernstig.

Koorts bij kinderen van 3-6 maanden heeft een grotere kans op ernstige klachten. Raadpleeg een arts als de temperatuur 39 °C of hoger is. Koorts bij een kind jonger dan 3 maanden is ongebruikelijk en reden tot bezorgdheid. Koorts bij jonge kinderen betekent meestal dat ze een infectie hebben. Dit is begrijpelijkerwijs zorgelijk voor ouders.

Veel virusinfecties die jonge kinderen treffen, veroorzaken koorts die tot 48 uur aanhoudt voordat andere symptomen optreden. Een klein aantal veelvoorkomende virussen veroorzaakt koorts die langer aanhoudt, waardoor lichte koorts het enige symptoom kan zijn.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Risicofactoren

Risicofactoren voor het ontwikkelen van koorts zonder andere symptomen zijn moeilijk te benadrukken, omdat het zowel een uiting kan zijn van een infectie als van doorkomende tandjes. Wel kan worden opgemerkt dat jonge kinderen (jonger dan een jaar) vatbaarder zijn voor veel factoren, waardoor koorts vaker bij hen voorkomt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenese

Waarom vertoont een kind zo'n temperatuurreactie als er geen andere symptomen zijn? De pathogenese hiervan is heel eenvoudig en ligt in de natuurlijke afweer van het lichaam.

De normale lichaamstemperatuur van een kind kan schommelen en ligt tussen de 36,5 en 37 °C. Overdag schommelt deze indicator. Door het doorkomen van tandjes stijgt de temperatuur van de baby vaak met 0,5 °C.

Koorts maakt deel uit van de natuurlijke afweer van het lichaam tegen infecties. Koorts wordt veroorzaakt door je immuunsysteem onder leiding van een deel van de hersenen, de hypothalamus. De hypothalamus werkt als een thermostaat voor de centrale verwarming. Koorts treedt op wanneer de hypothalamus de lichaamstemperatuur boven het normale niveau brengt. Dit gebeurt als reactie op een infectie door microben, meestal omdat het de aanwezigheid van infectieuze agentia zoals bacteriën of virussen detecteert. Men denkt dat verhoogde temperaturen een verdediging zijn die het lichaam heeft ontwikkeld om infectieveroorzakende bacteriën te bestrijden, omdat deze zich bij een normale lichaamstemperatuur vermenigvuldigen.

Het mechanisme waarmee het lichaam zijn temperatuur verhoogt, is om warmteverlies te verminderen. We zweten minder en voelen ons droog aan, waarna we rillen (beweging verhoogt de temperatuur vaak). Omdat we het koud hebben, krullen we ons op en zoeken we naar manieren om op te warmen. De bloedvaten in onze huid trekken samen om warmteverlies te beperken, waardoor we er bleek uitzien. Dit komt doordat we, wanneer de temperatuur stijgt tot de thermostaat, warm aanvoelen maar het koud hebben. In dit stadium van koorts zal uw kind niet blij zijn als u probeert hem of haar af te koelen, omdat het het al koud heeft.

Uiteindelijk bereikt de lichaamstemperatuur de nieuwe "thermostaat"-stand en verdwijnt het koude gevoel. Tegelijkertijd daalt de thermostaatstand weer naar normaal en probeert het lichaam de extra warmte kwijt te raken. Dit gebeurt door meer te zweten en de bloedvaten in de huid te verwijden, waardoor de huid rood wordt. Dit proces is kenmerkend voor de meeste kinderen en volwassenen. Maar er zijn kinderen bij wie de temperatuurstijging er iets anders uitziet. Waarom hebben kinderen koude handen en voeten als ze koorts hebben? Dit komt doordat deze kinderen bij een verhoogde temperatuur vatbaar zijn voor een scherpe spasme van de bloedvaten in de periferie, wat leidt tot een verstoring van de bloedcirculatie in de distale delen van de ledematen en een koude huid. Dit is gewoon een kenmerk van uw kind waar u van op de hoogte moet zijn, omdat het belangrijk is voor de behandeling.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomen koorts bij een kind zonder symptomen

Virale infecties kunnen een veelvoorkomende oorzaak zijn. Virale infecties vormen de etiologische schakel van veelvoorkomende aandoeningen zoals hoest, griep en diarree. Soms veroorzaken virale infecties ernstigere ziekten. De eerste tekenen van een dergelijke infectie zijn een verhoging van de lichaamstemperatuur. Dit is hoe het lichaam reageert op het binnendringen van een bacterie. Meestal is er ook sprake van algehele malaise, maar kinderen letten hier niet op en daarom kan de temperatuur het enige teken zijn. Daarna kunnen een loopneus, hoesten en andere symptomen optreden.

Als een kind 38,5-39 graden koorts heeft zonder symptomen, dan is dit waarschijnlijk het begin van een ernstige bacteriële infectie, bijvoorbeeld acute tonsillitis, waarbij er praktisch geen andere symptomen zijn behalve zichtbare pathologische plaque op de amandelen.

De symptomen van een bacteriële infectie beginnen meestal ook met een temperatuurstijging, waarna zich later andere kenmerkende symptomen voordoen. Bacteriën kunnen echter ook geïnfecteerde huiduitslag veroorzaken. Virale en bacteriële huiduitslag bij kinderen is een zeer urgent probleem. Rodehond is een van de oorzaken van een dergelijke temperatuurstijging. Pas op de tweede of derde dag kan er uitslag op het lichaam verschijnen, waarbij de lymfeklieren opzwellen, wat al wijst op rodehond.

Hetzelfde geldt voor roseola, dat kan beginnen met lichte koorts. Roseola is een veelvoorkomende en zelden ernstige ziekte die meestal kinderen jonger dan 2 jaar treft. De ziekte kan enkele dagen hoge koorts veroorzaken, vaak boven de 38 graden Celsius, gevolgd door een huiduitslag die enkele uren tot enkele dagen aanhoudt. Koorts kan het enige symptoom van roseola zijn, maar soms kunnen kinderen keelpijn, een loopneus, hoest en gezwollen lymfeklieren in de nek hebben wanneer ze koorts ontwikkelen die voorafgaat aan de huiduitslag. Roseola kan door een arts worden gediagnosticeerd op basis van symptomen of het ontbreken van symptomen, en vervolgens worden bevestigd door de huiduitslag. Daarom zijn dergelijke ziekten die alleen op basis van koorts zonder andere symptomen worden vastgesteld, zeer moeilijk te detecteren.

Temperatuur zonder tekenen van verkoudheid bij oudere kinderen kan niet besmettelijk zijn. Vaak is de oorzaak een diffuse bindweefselziekte. Soms kunnen kinderen hun klachten niet verifiëren, dus moeten ze zorgvuldig worden ondervraagd. Het is noodzakelijk om te letten op pijn in benen, gewrichten en hart. Dit alles moet ook zorgvuldig worden onderzocht.

Hoge koorts bij een kind zonder symptomen in de zomer wordt vaak veroorzaakt door de temperatuur. Bij lange wandelingen moet hier rekening mee worden gehouden.

Complicaties en gevolgen

De gevolgen van een hoge lichaamstemperatuur bij een kind zijn toevallen, die door ouders als een van de meest gevreesde complicaties worden beschouwd. Ongeveer 4% van de kinderen jonger dan 5 jaar heeft last van koortsstuipen, die vaak worden veroorzaakt door een plotselinge piek in de lichaamstemperatuur. Ze lijken angstaanjagend - uw kind kan bewusteloos raken, verstijven of gaan trillen - maar ze zijn meestal ongevaarlijk. De meeste koortsstuipen eindigen binnen een minuut of twee en komen niet terug. Complicaties van hoge temperatuur kunnen ontstaan als dit symptoom lange tijd wordt genegeerd, wat leidt tot een late diagnose van verschillende ziekten.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostics koorts bij een kind zonder symptomen

Allereerst is het voor het diagnosticeren van koorts zonder andere symptomen belangrijk om de lichaamstemperatuur correct te meten. U kunt de lichaamstemperatuur meten met een kwikthermometer, een elektronische thermometer of een infraroodthermometer. Ouderwetse kwikthermometers bevatten kwik, een krachtige gifstof die de hersenen, het ruggenmerg, de lever en de nieren aantast en ook zichtproblemen kan veroorzaken. Als de thermometer breekt, loopt u het risico uw gezin bloot te stellen aan schadelijke kwikdamp. Maar het wordt beschouwd als de meest nauwkeurige meetmethode.

Voor baby's krijg je de meest nauwkeurige meting met een digitale rectale thermometer. Dan is de meting eenvoudig. Een infraroodthermometer meet de temperatuur bij het trommelvlies. Een oorthermometer, zoals hij ook wel wordt genoemd, is weliswaar snel en handig, maar kan misleidende metingen geven. Ten eerste moet je hem correct in de gehoorgang plaatsen voor een nauwkeurige meting (te veel oorsmeer kan de meting ook beïnvloeden).

Om de temperatuur rectaal op te nemen, wrijft u eerst de punt van de thermometer in met vaseline. Leg uw baby op zijn of haar buik of bed en breng de punt vervolgens voorzichtig half in het rectum van uw baby. Houd de thermometer lichtjes met twee vingers vast totdat hij piept. Voor een nauwkeurige meting met een thermometer moet u minstens 15 minuten wachten voordat u de meting afrondt. Als u verhoogde waarden ziet, kunt u het beste nogmaals controleren met een andere thermometer of de meting na een tijdje herhalen.

Let bij een verhoogde temperatuur op andere symptomen. De temperatuurmeting is niet de enige indicator voor de ernst van de koorts. Activiteit is een indicator van hoe uw kind zich voelt. Over het algemeen is het belangrijkste hoe uw kind eruitziet en zich gedraagt: als hij of zij zich goed voelt en voldoende drinkt, hoeft u de huisarts niet te bellen, tenzij de koorts langer dan 24 uur aanhoudt of zeer hoog is.

Let op de andere symptomen van uw kind. De manier waarop hij speelt en zich voelt, is meestal de beste indicator voor hoe ziek hij is. Als uw kind lusteloos, prikkelbaar is, keel-, oor- of maagpijn heeft, of pijn bij het plassen, dan is dit de diagnose. Deze symptomen kunnen later optreden, dus houd uw kind goed in de gaten tijdens de koorts.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van ernstige ziekten wordt door een arts gesteld. Maar hoe kunnen ouders de aandoening van hun kind vaststellen? Alle symptomen die gepaard gaan met onschuldige virale koorts kunnen ook voorkomen bij ernstigere ziekten. Het is moeilijk vast te stellen of uw kind last heeft van ernstigere symptomen. U kent uw kind beter dan wie dan ook. Als uw kind koorts heeft met symptomen die anders zijn dan de symptomen die het in het verleden heeft gehad, overweeg dan de mogelijkheid van een ernstigere ziekte.

Er zijn een aantal kenmerken van koorts die u kunnen helpen beoordelen of u medische hulp moet zoeken. Als uw baby een normale huidskleur heeft, normaal op u reageert, wakker is of snel en gemakkelijk wakker wordt als u hem wakker maakt, en hard en normaal huilt, is er waarschijnlijk geen sprake van een noodgeval. Kenmerken van koorts die erop wijzen dat uw baby zich mogelijk zieker voelt, zijn wanneer uw baby 3-6 maanden oud is en een temperatuur van meer dan 39 °C (102,4 °F) heeft, een bleke huid, lippen of tong heeft, alleen na langdurige inspanning wakker wordt, nergens toe bereid is, inactief is en geen eetlust heeft. Dit zijn waarschuwingssignalen, zelfs als u zich verder geen zorgen maakt over de koorts.

Tests en instrumentele diagnostiek voor verhoogde temperatuur worden al op verwijzing van de arts uitgevoerd. De arts veronderstelt immers een bepaalde diagnose en voert daarom aanvullende diagnostische methoden uit. Het enige dat in alle stadia relevant kan zijn, is een algemeen bloedonderzoek. Als de waarden binnen het normale bereik liggen, is de kans groot dat de temperatuur wordt veroorzaakt door een niet-infectieus agens. En als het om een infectie gaat, kan een algemeen onderzoek wijzen op een virale of bacteriële oorzaak.

Behandeling koorts bij een kind zonder symptomen

De behandeling van hoge koorts bestaat voornamelijk uit symptomatische maatregelen. De moeder moet de temperatuur van het kind op verschillende manieren verlagen en pas daarna wordt de oorzaak van de hyperthermie vastgesteld. De enige medicijnen die de temperatuur bij kinderen kunnen verlagen, zijn ibuprofen en paracetamol.

1. Paracetamol is een geneesmiddel uit de groep van pijnstillers en koortsverlagende middelen en wordt gebruikt bij kinderen vanaf twee maanden. Het wordt gebruikt in de vorm van een suspensie voor jonge kinderen en in de vorm van tabletten voor oudere kinderen. De dosering van het geneesmiddel varieert van 10 tot 15 milligram per kilogram lichaamsgewicht. Bijwerkingen kunnen optreden wanneer het geneesmiddel de lever aantast in de vorm van celnecrose. Hoofdpijn, misselijkheid en maagpijn kunnen ook optreden. Voorzorgsmaatregelen: niet gebruiken bij kinderen jonger dan twee maanden.
2. Ibuprofen is een geneesmiddel met uitgesproken pijnstillende, ontstekingsremmende en koortsverlagende eigenschappen. Het wordt gebruikt bij kinderen vanaf zes maanden. Het wordt ook in suspensie toegediend bij jongere kinderen en in tabletten bij oudere kinderen. Naast het verlagen van de temperatuur heeft dit geneesmiddel ook goede eigenschappen voor het verminderen van hoofdpijn en spierpijn. De dosering voor kinderen varieert van 8 milligram per kilogram lichaamsgewicht tot 10 milligram. Bijwerkingen kunnen te wijten zijn aan de invloed op de nieren bij kinderen met problemen met het urogenitale stelsel.
3. Antivirale middelen voor kinderen kunnen in de beginfase van de ziekte worden voorgeschreven, waardoor hun effectiviteit aanzienlijk wordt vergroot. Ouders met koorts en een vermoeden van een virale infectie kunnen daarom zelfstandig beginnen met het innemen van deze middelen in doseringen die passen bij hun leeftijd. Viburkol is een van de antivirale middelen die bij jonge kinderen worden gebruikt. Het middel is van homeopathische oorsprong. De dosering voor kinderen van de geboorte tot zes maanden is één zetpil tweemaal daags, en voor kinderen ouder dan zes maanden driemaal daags één zetpil. Er zijn geen bijwerkingen gemeld.
4. Laferobion is een antiviraal geneesmiddel met systemische werking dat kan worden gebruikt bij jonge kinderen. De dosering voor kinderen jonger dan één jaar is één zetpil in een dosis van 150.000 tweemaal daags, en voor oudere kinderen één zetpil in een dosis van 500.000 tweemaal daags. Bijwerkingen kunnen zijn: duizeligheid, hoofdpijn en misselijkheid.

Vitaminen kunnen worden gebruikt voor kinderen die vaak ziek zijn. Hiervoor zijn complexe kindervitaminepreparaten beter geschikt - Supervit, Univit, Medvezhyki.

Volksremedies

Traditionele behandeling van koorts bij een kind zonder duidelijke oorzaak kan gericht zijn op het verlagen van de koorts met traditionele methoden. Dergelijke behandelingen kunnen worden toegepast, maar slechts enkele van de methoden. Een kind afspoelen met azijn of alcohol is bijvoorbeeld een van de traditionele methoden die nooit bij kinderen mag worden gebruikt.

Traditionele methoden om de temperatuur te verlagen zijn onder meer:

1. Geef je kind voldoende vocht om het vochtverlies door zweten te compenseren wanneer het koorts heeft. Kinderen zweten meer met koorts en zijn vatbaar voor uitdroging. Water of speciale rehydratatieoplossingen kunnen je kind helpen de koorts te verlagen en infecties te bestrijden. Vermijd suikerhoudende dranken zoals frisdrank en sap, omdat deze vocht in de darmen kunnen trekken en verkoudheids- of griepsymptomen kunnen verergeren.
2. Baden in warm water helpt de koorts geleidelijk en veilig te verlagen. Dompel uw kind op het hoogtepunt van de koorts onder in een bad gevuld met water dat ongeveer 2 graden koeler is dan uw lichaamstemperatuur. Voeg langzaam koud water toe aan het bad, waardoor de lichaamstemperatuur daalt. Maak het bad na ongeveer 10 minuten af. Droog de huid van de baby af met een handdoek, leg hem snel terug in bed en dek hem toe met dekens. Het zweten zal toenemen, wat een gewenst effect is na een bad. De lichaamstemperatuur daalt met ongeveer 2 graden. Herhaal dit niet vaker dan één keer per dag, bij voorkeur overdag, totdat de koorts daalt. Gebruik deze behandeling niet als het kind zeer hoge koorts heeft of niet wil baden.
3. Kruidenthee kan helpen de lichaamstemperatuur te verlagen. Gebruik kruiden zoals kamille, duizendblad, lavendel en citroensap om thee te maken door 2 kopjes gedroogd plantmateriaal 10-15 minuten te laten trekken in 2 kopjes kokend water. Zoet de thee naar wens met honing en drink zo nodig om de paar uur 1-2 kopjes kruidenthee. Dit kan ook voor kinderen ouder dan twee jaar en bij afwezigheid van allergieën.
4. Als je bang bent om je baby in water te badderen, kun je gewoon een washandje in koud water dompelen en dit op het hoofdje van je baby leggen. Een verhoogde lichaamstemperatuur kan oncomfortabel zijn en leiden tot pijn en vermoeidheid. Het verlagen van de hoofdtemperatuur helpt om de koorts op korte termijn te verlagen.

Homeopathische geneesmiddelen worden niet gebruikt om de lichaamstemperatuur te verlagen, maar dergelijke geneesmiddelen kunnen wel worden gebruikt bij complexe behandelingen van ziekten die koorts veroorzaken. De verscheidenheid aan dergelijke geneesmiddelen is zeer groot en hangt af van de oorzaak van de pathologie.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Het voorkomen

Koorts bij een kind voorkomen betekent allereerst infecties voorkomen, aangezien dit de meest voorkomende oorzaken van koorts zijn. U kunt koorts mogelijk voorkomen door de blootstelling aan infectieziekten te beperken. Hier zijn enkele tips die u kunnen helpen.

1. Was uw handen regelmatig en leer uw kinderen dit ook te doen, vooral voor het eten, na toiletgebruik, na een verblijf in een grote groep mensen of in de buurt van iemand die ziek is, na het aanraken van dieren en tijdens het reizen met het openbaar vervoer.
2. Laat de kinderen zien hoe ze hun handen grondig moeten wassen door de voor- en achterkant van elke hand met zeep te bedekken en ze vervolgens goed af te spoelen onder stromend water.
3. Gebruik handdesinfecterend middel als u geen toegang hebt tot water en zeep.
4. Probeer uw neus, mond en ogen niet aan te raken. Dit zijn de belangrijkste manieren waarop virussen en bacteriën het lichaam binnendringen.
5. Bedek je mond als je hoest en je neus als je niest, en leer je kinderen hetzelfde te doen. Draai je, indien mogelijk, weg van anderen als je hoest of niest om de verspreiding van ziektekiemen te voorkomen.
6. Deel geen bekers, waterflessen en bestek met uw kind of kinderen.

Koorts en temperatuur zonder symptomen komen veel voor bij jonge kinderen, vooral bij kinderen jonger dan 5 jaar. Dit kan een zeer alarmerend symptoom zijn voor ouders. Het is niet altijd gemakkelijk om in te schatten hoe ziek uw kind is of dat u medische hulp moet zoeken. Maar het belangrijkste criterium is de temperatuur, omdat de oorzaak van een dergelijke verhoging zo simpel kan zijn als doorkomende tandjes. Let dus goed op uw baby en raak niet onnodig in paniek.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]