Hoogteziekte

Hoogteziekte omvat verschillende gerelateerde syndromen die worden veroorzaakt door een verminderde hoeveelheid zuurstof in de lucht op grote hoogte. Acute hoogteziekte (AMS), de mildste vorm, presenteert zich met hoofdpijn en een of meer systemische symptomen. Hoogtehersenoedeem (HACE) presenteert zich met encefalopathie bij mensen met AMS.

Hoogte-longoedeem (HAPE) is een vorm van niet-cardiogeen longoedeem dat ernstige dyspneu en hypoxemie veroorzaakt. Milde vormen van acute hoogteziekte kunnen voorkomen bij wandelaars en skiërs. De diagnose is gebaseerd op klinische verschijnselen. De behandeling van milde hoogteziekte omvat pijnstillers en acetazolamide. In ernstige gevallen moet het slachtoffer zo snel mogelijk naar beneden worden gebracht en, indien mogelijk, extra zuurstof toegediend krijgen. Daarnaast kan dexamethason effectief zijn bij hersenoedeem op grote hoogte, en nifedipine bij hoogte-longoedeem.

Naarmate de hoogte toeneemt, neemt de atmosferische druk af, maar het percentage O2 in de lucht blijft constant. De partiële druk van O2 neemt dus af met de hoogte en is op 5800 m (19.000 ft) ongeveer de helft van de druk op zeeniveau.

De meeste mensen kunnen overdag zonder problemen 1500 tot 2000 meter (5000 tot 6500 voet) stijgen, maar ongeveer 20% van degenen die 2500 meter (8000 voet) bereiken en 40% die 3000 meter (10.000 voet) bereiken, ontwikkelt een vorm van hoogteziekte (AS). De kans op AS wordt beïnvloed door de stijgsnelheid, de hoogst bereikte hoogte en het slapen op hoogte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Risicofactoren voor hoogteziekte

Hoogteziekte heeft voor iedereen een andere uitwerking. Over het algemeen verhogen lichaamsbeweging en mogelijk kou echter het risico, en het risico is hoger bij mensen met een voorgeschiedenis van hoogteziekte en bij mensen die op lage hoogte wonen [<900 m (<3000 ft)]. Jonge kinderen en jongvolwassenen lijken vatbaarder te zijn. Medische aandoeningen zoals diabetes, coronaire hartziekten en matige COPD (chronische obstructieve longziekte) zijn geen risicofactoren voor hoogteziekte, maar hypoxie kan het verloop ervan negatief beïnvloeden. Lichamelijke conditie beschermt niet tegen hoogteziekte.

Pathofysiologie van hoogteziekte

Acute hypoxie (zoals bijvoorbeeld optreedt tijdens een snelle stijging naar grote hoogte in een vliegtuig zonder drukcabine) verandert de functionele toestand van het centrale zenuwstelsel binnen enkele minuten. Hoogteziekte treedt op als gevolg van de neurohumorale en hemodynamische reactie op hypoxie en ontwikkelt zich in de loop van uren of dagen.

Het centrale zenuwstelsel en de longen worden primair aangetast. In beide systemen nemen de capillaire druk en capillaire lekkage toe, met mogelijke ontwikkeling van oedeem.

In de longen veroorzaken door hypoxie veroorzaakte verhogingen van de druk in de longslagader interstitieel en alveolair oedeem, wat de zuurstofvoorziening belemmert. Focale hypoxische vasoconstrictie van kleine bloedvaten veroorzaakt hyperperfusie met verhoogde druk, beschadiging van de capillaire wand en capillaire lekkage in gebieden met mindere vasoconstrictie. Er zijn verschillende andere mechanismen voorgesteld voor hoogteziekte, waaronder verhoogde sympathische activiteit, endotheeldisfunctie, verlaagde alveolaire stikstofmonoxideconcentraties (mogelijk als gevolg van verminderde stikstofmonoxidesynthaseactiviteit) en een defect in het amiloride-gevoelige natriumkanaal. Sommige van deze factoren kunnen een genetische component hebben.

De pathofysiologische mechanismen in het CZS zijn minder duidelijk, maar kunnen een combinatie zijn van hypoxische cerebrale vasodilatatie, verstoring van de bloed-hersenbarrière en hersenoedeem veroorzaakt door water- en Na ⁺ -retentie. Er is gesuggereerd dat patiënten met een lage CSF-hersenverhouding een slechtere tolerantie voor hersenoedeem hebben (d.w.z. verplaatsing van CSF) en daardoor een grotere kans hebben op het ontwikkelen van HAI. De rol van atriaal natriuretisch peptide, aldosteron, renine en angiotensine bij HAI is onduidelijk.

Acclimatisatie. Acclimatisatie is een complex van reacties die de zuurstofvoorziening in weefsels bij mensen op grote hoogte geleidelijk normaliseren. Ondanks acclimatisatie treedt er echter bij iedereen op grote hoogte hypoxie op. De meeste mensen acclimatiseren binnen een paar dagen aan een hoogte tot 3000 m (10.000 ft). Hoe hoger de hoogte, hoe langer de aanpassing duurt. Niemand kan echter volledig acclimatiseren aan een langdurig verblijf op een hoogte van meer dan 5100 m (>17.000 ft).

Acclimatisatie wordt gekenmerkt door constante hyperventilatie, wat de zuurstofvoorziening van de weefsels verhoogt, maar ook respiratoire alkalose veroorzaakt. Alkalose normaliseert binnen 24 uur, doordat HCO3 in de urine _wordt uitgescheiden. Naarmate de pH normaliseert, kan het ventilatievolume verder toenemen. Het hartminuutvolume neemt aanvankelijk toe; het aantal en de functionele capaciteit van rode bloedcellen nemen toe. Verschillende etnische groepen die op grote hoogte leven, passen zich generaties lang op enigszins verschillende manieren aan.

Symptomen en diagnose van hoogteziekte

De verschillende klinische vormen van hoogteziekte vertegenwoordigen geen afzonderlijke manifestaties van hoogteziekte, maar vormen een spectrum waarin één of meerdere vormen in verschillende mate van ernst aanwezig kunnen zijn.

Acute hoogteziekte

De meest voorkomende vorm komt voor op lagere hoogtes, zoals 2000 m (6500 ft). AMS, waarschijnlijk secundair aan matig hersenoedeem, veroorzaakt hoofdpijn en ten minste één van de volgende symptomen: vermoeidheid, gastro-intestinale symptomen (anorexia, misselijkheid, braken), duizeligheid en slaapstoornissen. Lichamelijke inspanning verergert de aandoening. De symptomen beginnen meestal 6-10 uur na de beklimming en verdwijnen na 24-48 uur, maar soms ontwikkelen ze zich tot hersenoedeem op grote hoogte, longoedeem, of beide. De diagnose is klinisch; laboratoriumtests zijn niet-specifiek en over het algemeen niet nodig. AMS komt vaak voor in skigebieden en sommige patiënten verwarren het met de effecten van overmatig alcoholgebruik (kater) of een acute virusinfectie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hersenoedeem op grote hoogte

Hersenoedeem op grote hoogte presenteert zich met hoofdpijn en diffuse encefalopathie met verwardheid, slaperigheid, stupor en coma. Een atactisch gangpatroon is een betrouwbaar vroeg waarschuwingssignaal. Epileptische aanvallen en neurologische uitvalsverschijnselen (bijv. hersenzenuwverlamming, hemiplegie) komen minder vaak voor. Papiloedeem en netvliesbloeding zijn mogelijk, maar niet noodzakelijk voor de diagnose. Coma en overlijden kunnen binnen enkele uren optreden. Hersenoedeem op grote hoogte wordt meestal onderscheiden van coma met andere oorzaken (bijv. infectie, ketoacidose). Koorts en nekstijfheid zijn afwezig en bloed- en cerebrospinale vloeistof zijn normaal.

Longoedeem op grote hoogte

Longoedeem op grote hoogte ontwikkelt zich meestal binnen 24 tot 96 uur na een snelle stijging tot > 2500 m (> 8000 ft) en heeft een grotere kans op overlijden dan andere vormen van hoogteziekte. Luchtweginfecties, zelfs lichte, verhogen het risico op longoedeem op grote hoogte. Longoedeem op grote hoogte komt vaker voor bij mannen (in tegenstelling tot andere vormen van hoogteziekte). Inwoners van grote hoogte kunnen na een kort verblijf op lage hoogte bij thuiskomst longoedeem op grote hoogte ontwikkelen.

Patiënten presenteren zich aanvankelijk met dyspneu, verminderde inspanningstolerantie en een droge hoest. Roze of bloederig sputum en het respiratoir distresssyndroom ontwikkelen zich later. Lichamelijk onderzoek toont cyanose, tachycardie, tachypneu en een matige verhoging van de lichaamstemperatuur (<38,5 °C). Focale of diffuse piepende ademhaling (soms hoorbaar zonder stethoscoop) komt ook vaak voor. Hypoxemie is vaak ernstig, met saturaties van 40 tot 70% bij pulsoximetrie. Een thoraxfoto, indien beschikbaar, toont normale hartranden en focaal longoedeem (vaak in de midden- of onderkwab), wat gewoonlijk niet aanwezig is bij hartfalen. Longoedeem op grote hoogte kan snel verergeren; coma en overlijden kunnen binnen enkele uren optreden.

Andere overtredingen

Op grote hoogte komen perifeer oedeem en gezichtsoedeem veel voor. Hoofdpijn zonder andere symptomen van acute hoogteziekte komt veel voor.

Netvliesbloedingen kunnen optreden vanaf een diepte van 2700 meter (9000 voet), maar komen het meest voor op hoogtes boven de 5000 meter (16.000 voet). Netvliesbloedingen zijn meestal asymptomatisch, tenzij ze in de sclera (harde oogrok) voorkomen; ze verdwijnen snel en zonder complicaties.

Mensen die eerder een radiale keratotomie hebben ondergaan, kunnen op hoogtes boven de 5000 m (>16.000 ft) en zelfs lager [3000 m (10.000 ft)] aanzienlijke visuele beperkingen ervaren. Deze alarmerende symptomen verdwijnen snel, direct na de afdaling.

Chronische hoogteziekte (ziekte van Monge) is zeldzaam en treft mensen die langdurig op hoogte hebben gewoond. De ziekte wordt gekenmerkt door vermoeidheid, kortademigheid, pijn, ernstige polycytemie en soms trombo-embolie. De ziekte gaat vaak gepaard met alveolaire hypoventilatie. Patiënten moeten in een lage houding liggen; het herstel verloopt langzaam en terugkeer naar de hoogte kan een terugval veroorzaken. Herhaalde aderlatingen kunnen de ernst van de polycytemie verminderen, maar terugval is mogelijk.

Behandeling van hoogteziekte

Acute hoogteziekte. Klimmen moet worden gestopt en lichaamsbeweging moet worden verminderd totdat de symptomen verdwijnen. Andere behandelingen omvatten vochtinbrengende middelen, pijnstillers tegen hoofdpijn en een licht dieet. Bij ernstige symptomen is een snelle afdaling tot 500-1000 m (1650-3200 ft) meestal effectief. Acetazolamide 250 mg oraal, tweemaal daags, kan de symptomen verminderen en de slaap verbeteren.

Hersenoedeem op grote hoogte en longoedeem op grote hoogte. De patiënt moet onmiddellijk van de hoogte worden geëvacueerd. Als de afdaling wordt uitgesteld, zijn volledige rust en zuurstofinhalaties noodzakelijk. Als afdaling onmogelijk is, kunnen zuurstofinhalaties, medicatie en het inpakken in een draagbare hyperbare zak tijd winnen, maar kunnen ze het therapeutische effect van de afdaling niet vervangen.

Bij hoogte-hersenoedeem verlaagt nifedipine 20 mg sublinguaal, gevolgd door langwerkende tabletten van 30 mg, de druk in de longslagader. Diuretica (bijv. furosemide) zijn gecontra-indiceerd. Het hart wordt niet beïnvloed door hoogte-hersenoedeem en het gebruik van digitalis is niet geschikt. Bij snelle daling verdwijnt hoogte-hersenoedeem meestal binnen 24-48 uur. Als er een voorgeschiedenis is van hoogte-hersenoedeem, is een recidief waarschijnlijk en moet dit bekend zijn.

Bij longoedeem op grote hoogte (en ernstige acute hoogteziekte) helpt dexamethason, aanvankelijk 4-8 mg, daarna 4 mg om de 6 uur. Het kan oraal, subcutaan, intramusculair of intraveneus worden toegediend. Acetazolamide kan worden toegevoegd in een dosering van 250 mg tweemaal daags.

Preventie van hoogteziekte

Het is belangrijk om voldoende te drinken, aangezien het inademen van grote hoeveelheden droge lucht op hoogte het vochtverlies aanzienlijk verhoogt en uitdroging met milde hypovolemie de symptomen verergert. Het is het beste om geen zout toe te voegen. Alcohol verergert hoogteziekte, verslechtert de ademhaling tijdens de slaap en verergert ademhalingsmoeilijkheden. Regelmatig kleine maaltijden met veel licht verteerbare koolhydraten (bijv. fruit, jam, zetmeel) worden aanbevolen voor de eerste paar dagen. Hoewel fysieke fitheid de stressbestendigheid op hoogte vergroot, beschermt het niet tegen de ontwikkeling van welke vorm van hoogteziekte dan ook.

Stijging. Geleidelijke stijging is essentieel op hoogtes > 2500 m (> 8000 ft). De eerste nacht dient te vallen op een hoogte < 2500-3000 m (8000-10.000 ft), met nog 2-3 nachten in de eerste bivak als er verdere bivakken op grotere hoogte gepland zijn. Elke dag daarna kan de bivakhoogte worden verhoogd tot ongeveer 300 m (1000 ft), hoewel hogere stijgingen overdag acceptabel zijn, maar afdalingen om te slapen zijn verplicht. Het vermogen om te stijgen zonder symptomen van hoogteziekte te ontwikkelen, verschilt per individu, waarbij de groep zich meestal richt op het langzaamste lid.

Acclimatisatie is snel voorbij. Na een aantal dagen op lagere hoogte te hebben verbleven, moeten geacclimatiseerde klimmers weer geleidelijk stijgen.

Medicijnen. Acetazolamide 125 mg om de 8 uur vermindert de incidentie van acute hoogteziekte. Het is verkrijgbaar als capsule met vertraagde afgifte (500 mg eenmaal daags). Acetazolamide kan op de dag van de beklimming worden gestart; het remt koolzuuranhydrase en verbetert zo de longventilatie. Acetazolamide 125 mg oraal innemen voor het slapengaan verlaagt de ademhalingsfrequentie (een vrijwel universeel hulpmiddel bij het slapen op grote hoogte), waardoor acute dalingen van de partiële zuurstofdruk in het bloed worden voorkomen. Het medicijn is gecontra-indiceerd bij patiënten met een allergie voor sulfa-preparaten. Acetazolamide-analogen hebben geen voordelen. Acetazolamide kan gevoelloosheid en paresthesie van de vingers veroorzaken; deze symptomen zijn goedaardig, maar kunnen hinderlijk zijn voor de patiënt. Koolzuurhoudende dranken kunnen smaakloos zijn voor patiënten die acetazolamide gebruiken.

Het toedienen van een lage zuurstofstroom tijdens het slapen op hoogte is effectief, maar onhandig vanwege de omvang van de apparatuur.

Patiënten met een voorgeschiedenis van hersenoedeem op grote hoogte dienen profylactisch 20-30 mg nifedipine met verlengde afgifte tweemaal daags oraal te krijgen. Geïnhaleerde bèta-adrenerge agonisten kunnen effectief zijn.

Pijnstillers kunnen hoogtehoofdpijn voorkomen. Profylactisch gebruik van dexamethason wordt niet aanbevolen.