Hoornvliestransplantatie: procedure, prognose

Hoornvliestransplantatie (hoornvliestransplantatie; penetrerende keratoplastiek) wordt uitgevoerd om:

• de optische eigenschappen van het hoornvlies en het zicht verbeteren, bijvoorbeeld door een hoornvlies te vervangen dat genezen is na een hoornvlieszweer; troebel worden (dystrofie van Fuchs of oedeem na een staaroperatie); bij een troebel hoornvlies als gevolg van afzettingen van ondoorzichtige, abnormale stroma-eiwitten (bijvoorbeeld bij erfelijke corneale stromadystrofie); bij onregelmatig astigmatisme, bij keratoconus;
• de anatomische structuur van het hoornvlies herstellen om het oog te behouden, bijvoorbeeld in geval van hoornvliesperforatie;
• behandeling van een ziekte die resistent is tegen therapie, zoals een ernstig schimmelulcus op het hoornvlies; of ter verlichting van pijn, zoals het gevoel van een vreemd voorwerp als gevolg van het herhaaldelijk barsten van blaren bij bulleuze keratopathie.

De meest voorkomende indicaties voor hoornvliestransplantatie zijn bulleuze keratopathie (pseudofake, Fuchs endotheeldystrofie, afake), keratoconus, re-weefseltransplantatie, keratitis (viraal, bacterieel, fungaal, Acanthamoeba, perforatie) en stromale hoornvliesdystrofieën.

Weefselvergelijking wordt doorgaans niet uitgevoerd. Kadaverweefsel waarvan wordt vermoed dat het geïnfecteerd is, mag niet worden gebruikt.

Hoornvliestransplantatie kan worden uitgevoerd onder algehele anesthesie of plaatselijke anesthesie met intraveneuze sedatie.

Lokale antibiotica worden enkele weken na de operatie gebruikt en lokale glucocorticoïden enkele maanden. Om het oog na de transplantatie te beschermen tegen onbedoeld trauma, draagt de patiënt een ooglapje, een bril en een zonnebril. Bij sommige patiënten kan cornea-astigmatisme al vroeg na de operatie worden verminderd door hechtingen aan te passen of de hechtingen gedeeltelijk te verwijderen. Het kan tot 18 maanden duren voordat de maximale gezichtsscherpte wordt bereikt vanwege veranderingen in de refractie na het verwijderen van de hechtingen, wondgenezing en/of correctie van cornea-astigmatisme. Veel patiënten bereiken eerder en beter zicht door het dragen van harde contactlenzen over het hoornvliestransplantaat.

Complicaties zijn onder meer infectie (intraoculair of hoornvlies), lekkage van wonden, glaucoom, afstoting van het transplantaat, falen van het transplantaat, een hoge refractieafwijking (astigmatisme en/of bijziendheid) en terugkeer van de ziekte (bijvoorbeeld herpes simplex, erfelijke cornea-stromale dystrofie).

In 68% van de gevallen wordt transplantaatafstoting gemeld. Patiënten ontwikkelen verminderd zicht, fotofobie, oogpijn en roodheid van de ogen. Transplantaatafstoting wordt behandeld met topische glucocorticoïden (bijv. 1% prednisolon per uur), soms met een extra perioculaire injectie (bijv. 40 mg methylprednisolon). Bij ernstige transplantaatafstoting worden aanvullende orale glucocorticoïden (bijv. prednisolon 1 mg/kg eenmaal daags) en soms intraveneuze glucocorticoïden (bijv. methylprednisolon 3-5 mg/kg eenmaal daags) gegeven. De afstotingsepisode is meestal omkeerbaar en de functie van het transplantaat wordt volledig hersteld. Het transplantaat kan niet meer functioneren als de afstotingsepisode ernstig of langdurig is, of na meerdere afstotingsepisodes. Hertransplantatie is mogelijk, maar de prognose op lange termijn is slechter dan bij de eerste transplantatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prognose van hoornvliestransplantatie

De frequentie van gunstige langetermijnresultaten van hoornvliestransplantatie bedraagt meer dan 90% bij keratoconus, hoornvlieslittekens, vroege bulleuze keratopathie of erfelijke stromale hoornvliesdystrofieën; 80-90% bij meer ontwikkelde bulleuze keratopathie of inactieve virale keratitis; 50% bij actieve hoornvliesinfectie; 0 tot 50% bij chemische of stralingsschade.

Het algehele hoge succespercentage van hoornvliestransplantatie hangt samen met vele factoren, waaronder avasculariteit van het hoornvlies en het feit dat de voorste oogkamer veneuze maar geen lymfatische drainage heeft. Deze omstandigheden dragen bij aan een lage immunologische tolerantie. Een andere belangrijke factor is de effectiviteit van glucocorticoïden, lokaal of systemisch gebruikt voor de behandeling van transplantaatafstoting.

Hoornvlies limbale stamceltransplantatie

Limbale stamceltransplantatie van het hoornvlies vervangt operatief deficiënte stamcellen in de periferie van het hoornvlies wanneer de stamcellen van de gastheer na een verwonding niet regenereren. Aanhoudende, niet-genezende defecten van het hoornvliesepitheel kunnen worden veroorzaakt door aandoeningen zoals ernstige chemische brandwonden en ernstige contactlensintolerantie. Deze defecten zijn het gevolg van het falen van de regeneratie van de stamcellen van het hoornvliesepitheel. Onbehandelde, aanhoudende, niet-genezende defecten van het hoornvliesepitheel zijn vatbaar voor infectie, wat kan leiden tot littekenvorming en/of perforatie. Stamcellen van het hoornvliesepitheel bevinden zich aan de basis van het epitheel, ter hoogte van de limbus (waar de conjunctiva de cornea raken). Omdat het hoornvliestransplantaat alleen in het centrale deel van het hoornvlies wordt gebruikt, is voor de behandeling van aanhoudende, niet-genezende epitheliale defecten een limbale stamceltransplantatie van het hoornvlies vereist. Limbale stamcellen van het hoornvlies kunnen worden getransplanteerd uit een gezond oog van een patiënt of uit een donoroog van een overledene. De beschadigde epitheliale stamcellen van het hoornvlies van de patiënt worden verwijderd door middel van gedeeltelijke limbale excisie (het epitheel en het oppervlakkige stroma van de limbus). Het donorlimbale weefsel wordt in het geprepareerde bed gehecht. De getransplanteerde limbale epitheelcellen vormen nieuwe cellen die het hoornvlies bedekken en de epitheliale defecten genezen.