Hysterosalpingografie

Hysterosalpingografie is een röntgenonderzoek van de baarmoeder en eileiders waarbij de holtes worden gevuld met contrastmiddel. Deze methode wordt in de gynaecologische praktijk gebruikt om de doorgankelijkheid van de eileiders vast te stellen en anatomische veranderingen in de baarmoederholte te identificeren. Hysterosalpingografie stelt u in staat om tekenen van verklevingen in het bekkengebied op te sporen. Wateroplosbare radiopake middelen (verotrast, urotrast, verografin, enz.) worden gebruikt voor hysterosalpingografie. Door hun eigenschappen geven deze stoffen een duidelijker beeld van scheurtjes, lacunes, uitstulpingen en nissen in de baarmoederwand, en ook van contrastverklevingen in de bekkenholte.

Hysterosalpingografie voor het bepalen van de doorgankelijkheid van de eileiders wordt het best uitgevoerd in de eerste fase van de menstruatiecyclus, op dag 5-7. Hysterografie is van belang bij de diagnose van seksueel infantilisme, afwijkingen in de ontwikkeling van de baarmoeder. Normaal gesproken is de verhouding tussen de lengte van de baarmoederholte en de lengte van het cervixkanaal 2:1, bij infantilisme 1:2 met een duidelijke plooiing van het cervixslijmvlies.

Glosterosalpingografie kan alleen worden uitgevoerd als er geen ontstekingsziekten van de geslachtsorganen zijn.

Tijdens een hysteroscopie is het soms moeilijk om de vorm en grootte van de baarmoederholte, de grootte en locatie van intra-uteriene structuren en hun onderlinge relaties te beoordelen. Het diagnosticeren van pathologische structuren buiten de baarmoederholte, in de dikte van het myometrium, kan lastig zijn, evenals bij wijdverspreide intra-uteriene verklevingen en sommige misvormingen van de baarmoeder. In dergelijke gevallen biedt hysterografie waardevolle aanvullende informatie.

Röntgenonderzoek van de bekkenorganen was jarenlang de belangrijkste methode voor het diagnosticeren van gynaecologische pathologie. Hysterosalpingografie werd in 1909 voorgesteld door N.M. Nemenov, die aanbeval om Lugol-oplossing in de baarmoederholte in te brengen om de inwendige geslachtsorganen van vrouwen te contrasteren. Rindfleisch introduceerde in 1910 een bismutoplossing in de baarmoederholte. Later werden olie- en wateroplosbare contrastmiddelen voorgesteld. Elk van deze middelen heeft zijn eigen voor- en nadelen. De arts die het onderzoek uitvoert, moet de eigenschappen ervan kennen, aangezien de technologie van het onderzoek en de juiste interpretatie van de verkregen beelden hiervan afhangen. Wateroplosbare contrastmiddelen passeren de baarmoederholte en eileiders sneller, waardoor een grotere hoeveelheid van het middel nodig is. Het onderzoek kan het beste worden uitgevoerd onder toezicht van een monitor, die de passage van het contrastmiddel tijdens het inbrengen observeert. Bij gebruik van oliecontrastmiddelen is een kleine hoeveelheid van het middel nodig; voor de diagnose van peritubaire verklevingen is een later (na 24 uur) onderzoek noodzakelijk.

Verschillende canules, waaronder canules met vacuümdopjes, worden gebruikt om het contrastmiddel in te brengen. In 1988 stelde Yoder voor om een ballonnetje te gebruiken dat via het cervixkanaal wordt ingebracht en wordt opgeblazen door er 2 ml steriele oplossing of lucht in te brengen. Zo'n sonde is zeer handig voor onderzoek om de toestand van de eileiders te verduidelijken, maar tegelijkertijd kan het zijn dat bepaalde pathologie in het onderste deel van de baarmoeder niet wordt opgemerkt. De auteurs van het boek gebruiken uterussondes-manipulatoren van het bedrijf "Karl Storz".

Voordat hysterosalpingografie wordt uitgevoerd, is het noodzakelijk om uitstrijkjes van het cervixkanaal te onderzoeken op flora. Een zuiverheidsgraad III wordt beschouwd als een contra-indicatie voor het onderzoek.

Om vals-positieve uitslagen (spasmen van de proximale eileiders) uit te sluiten, worden 2 uur voor de procedure spasmolytica en kalmeringsmiddelen toegediend.

Het tijdstip van hysterosalpingografie hangt af van het doel van het onderzoek, maar wordt meestal uitgevoerd op de 7e of 8e dag van de menstruatiecyclus. Om isthmisch-cervicale insufficiëntie te diagnosticeren, wordt hysterografie uitgevoerd vóór de menstruatie, wanneer de onderste baarmoederhals maximaal is uitgerekt.

Het onderzoek vindt plaats in een goed uitgeruste röntgenkamer, bij voorkeur onder monitorbewaking. De patiënt ligt op de röntgentafel met gebogen knieën en heupgewrichten.

Na behandeling van de vagina met alcohol wordt de baarmoederhals gefixeerd met een kogeltang, wordt een canule in het cervixkanaal geplaatst en wordt er geleidelijk 10-20 ml contrastvloeistof doorheen geïnjecteerd. Voordat de canule wordt ingebracht, moeten luchtbellen uit de canule worden verwijderd en moet er een hermetisch contact tussen de canule en de baarmoederhals worden gegarandeerd.

Onder toezicht van de monitor worden de doorstroming van het contrastmiddel en de vulling van de baarmoederholte geobserveerd en worden de meest optimale momenten voor röntgenopnamen geselecteerd. Indien er geen mogelijkheid is tot visuele controle op de doorstroming van het contrastmiddel, wordt eerst een kleine hoeveelheid (5-10 ml) ingebracht, wordt een röntgenfoto gemaakt, wordt vervolgens een dikkere vulling van de baarmoederholte (15-20 ml) met het contrastmiddel gemaakt en wordt de röntgenfoto opnieuw gemaakt.

Bij gebruik van een in water oplosbaar contrastmiddel is het raadzaam om het beeld op de röntgenfoto vast te leggen op het moment van toediening, aangezien het snel uit de baarmoederholte stroomt als de eileiders passeerbaar zijn. Een anteroposterieure projectieröntgenfoto is noodzakelijk om de exacte locatie van het vullingsdefect te bepalen. Om het cervixkanaal te onderzoeken, is het raadzaam om direct na het verwijderen van de canule een extra röntgenfoto te maken. Bij onvruchtbare patiënten wordt een vertraagde röntgenfoto gemaakt (na 20 minuten bij gebruik van een in water oplosbaar contrastmiddel en na 24 uur bij gebruik van een oliecontrastmiddel) om de verdeling van het contrastmiddel in het kleine bekken te beoordelen.

Normaal gesproken heeft de baarmoederholte een driehoekige vorm met gladde, gelijkmatige randen. De bovenrand (de onderkant van de baarmoeder) kan ovaal, concaaf of zadelvormig zijn; de hoeken van de baarmoeder hebben scherpe hoeken. Het normale onderste segment heeft gladde, gelijkmatige randen. Als er een keizersnede in de voorgeschiedenis is, kunnen ingekapselde holtes of wigvormige divertikels in het littekengebied worden gedetecteerd. Bij pathologie van het cervixkanaal, vullingsdefecten of overmatige uitzetting, kan het kanaal een gekartelde contour hebben.

Bij intra-uteriene pathologie is de uterusschaduw op het hysterogram vervormd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen directe en indirecte tekenen van veranderingen.

Directe afwijkingen omvatten vullingsdefecten en contourschaduwen, indirecte afwijkingen omvatten kromming van de baarmoederholte, de uitzetting of verkleining ervan. Een grondige analyse van deze tekenen stelt ons in staat om het type pathologie met hoge nauwkeurigheid te bepalen.

Submukeus uterusmyoom. Hysterografie (metrografie) wordt door veel onderzoekers gebruikt om submukeus uterusmyoom te diagnosticeren. Volgens hun gegevens fluctueert de frequentie van radiologische en histologische diagnoses met 58 tot 85%.

Radiologische tekenen van vleesbomen zijn onder meer uitzetting en kromming van de baarmoederwand.

In de submuceuze myomateuze knooppunten zijn vullingsdefecten met duidelijke contouren zichtbaar, vaak over een brede basis.

De meeste auteurs geven aan dat radiografische symptomen van submukeuze myomen niet pathognomonisch zijn; ze worden ook aangetroffen bij andere pathologische processen in de baarmoeder: grote endometriumpoliepen, nodulaire adenomyose en baarmoederkanker. De diagnostische waarde van metrografie wordt tot op zekere hoogte verminderd door de onmogelijkheid om deze toe te passen bij langdurige bloederige afscheiding. Vanwege het hoge niveau en de mogelijkheden van echografie-apparatuur, en de wijdverbreide introductie van hysteroscopie, wordt metrografie momenteel nog maar zelden gebruikt voor de diagnose van submukeuze lymfeklieren.

Adenomyose wordt radiologisch weergegeven door contourschaduwen en kleine cysteuze holtes. Sommige daarvan zijn via kleine doorgangen verbonden met de baarmoederholte. Soms zijn deze holtes zichtbaar als kleine druifachtige divertikels die eindigen bij de contouren van de baarmoeder. Daarnaast gaat adenomyose gepaard met spierhypertrofie en fibrose, wat leidt tot versteviging van de baarmoederwand, met name de hoekige contouren, waardoor deze op de afbeelding verwijd zijn en de eileiders rechtgetrokken zijn.

De frequentie waarmee adenomyose met behulp van metrografie wordt gedetecteerd, schommelt tussen 33,14 en 80%. Dit komt doordat alleen foci die in verbinding staan met de baarmoederholte radiologisch worden gedetecteerd. Radiologische diagnostiek van de nodulaire vorm van adenomyose is lastig; volgens EE Rotkina (1967), TV Lopatina (1972) en AI Volobuev (1972) wordt deze in 5,3-8% van de gevallen waargenomen. De nodulaire vorm van adenomyose heeft veelvoorkomende radiologische symptomen bij submukeuze uterusmyomen.

Veel specialisten die zich bezighouden met het diagnosticeren van adenomyose, hebben opgemerkt dat metrografie, in combinatie met echografie en hysteroscopie, ook vandaag de dag nog een van de belangrijkste methoden is voor het diagnosticeren van adenomyose.

Endometriumpoliepen. In de jaren 60 en 70 werd metrografie veelvuldig gebruikt om hyperplastische processen in het endometrium te diagnosticeren. Endometriumpoliepen worden radiografisch gedefinieerd als vullingsdefecten met een ronde of ovale vorm en duidelijke contouren; meestal is de baarmoederholte niet gekromd of verwijd. De beweeglijkheid van poliepen kan worden vastgesteld met behulp van opeenvolgende röntgenfoto's. De aanwezigheid van meerdere vullingsdefecten van verschillende groottes met duidelijke contouren is kenmerkend voor polypoïde endometriumhyperplasie; in dit geval kunnen de contouren van de baarmoeder onduidelijk zijn vanwege de aanzienlijke dikte van het endometrium.

Baarmoederkanker. Röntgenfoto's tonen vullingsdefecten met een niet-uniforme structuur en onregelmatige contouren.

Tegenwoordig wordt metrografie praktisch niet meer gebruikt voor de diagnose van hyperplastische processen in het endometrium, vanwege het wijdverbreide gebruik van hysteroscopie, die veel informatie oplevert over pathologische processen in het endometrium.

Intra-uteriene verklevingen. Het röntgenbeeld is afhankelijk van de aard van de verklevingen en hun prevalentie. Ze verschijnen meestal als enkele of meerdere vullingsdefecten, hebben een onregelmatige, lacune-achtige vorm en variëren in grootte. Dichte, meervoudige verklevingen kunnen de baarmoederholte verdelen in vele kamers van verschillende grootte, verbonden door kleine kanalen. Dergelijke pathologieën in de baarmoeder kunnen niet gedetailleerd worden vastgesteld met hysteroscopie, waarbij alleen de eerste centimeters van het onderste deel van de baarmoederholte zichtbaar zijn.

Op basis van hysterografiegegevens is het mogelijk de classificatiekenmerken van intra-uteriene verklevingen te bepalen en de behandelingsstrategieën en de methode van hysteroscopische chirurgie te selecteren.

Uterusmisvormingen. Metrografie is van grote waarde bij het diagnosticeren van uterusmisvormingen. Een hysterogram kan de grootte (lengte, dikte) en lengte van het intra-uteriene septum duidelijk bepalen; de grootte en locatie van elke hoorn van een bicornuate uterus; en de aanwezigheid van een rudimentaire hoorn die verbonden is met de baarmoederholte. Het is belangrijk om te onthouden dat bij een breed intra-uterien septum een diagnostische fout kan worden gemaakt bij het differentiëren met een bicornuate uterus. Hysteroscopie biedt niet altijd volledige informatie voor het diagnosticeren van deze pathologie.

Om het type baarmoedermisvorming vast te stellen, wordt voorafgaand aan de hysteroscopie een metrografie uitgevoerd.

Siegler (1967) stelde hysterografische diagnostische criteria voor baarmoedermisvormingen voor.

• Bij een bicornuate en dubbele baarmoeder hebben de helften van de baarmoederholtes een boogvormige (convexe) middenwand en is de hoek tussen de helften gewoonlijk groter dan 90°.
• Bij een intra-uterien septum zijn de middenwanden recht en is de hoek tussen de wanden meestal kleiner dan 90°.

Volgens J. Burbot (1975) bedraagt de diagnostische nauwkeurigheid van baarmoedermisvormingen tijdens hysteroscopie 86% en tijdens hysterografie 50%.

In complexere situaties kan het type baarmoedermisvorming nauwkeuriger worden vastgesteld door hysteroscopie aan te vullen met laparoscopie.

Uteruslitteken. Hysterografie is de methode bij uitstek om de conditie van het uteruslitteken na een myomectomie, keizersnede en uterusperforatie te beoordelen. Littekeninsufficiëntie wordt vastgesteld als een contour sacculair divertikel - een schaduw die naar buiten open is vanaf de contour van de baarmoederholte. Hysteroscopie maakt het alleen mogelijk om de conditie van een vers uteruslitteken na een keizersnede te bepalen.

Hysteroscopie en hysterografie zijn dus complementaire, en geen concurrerende, diagnostische methoden. Hysterografie is een aanvullende onderzoeksmethode in gevallen waarin hysteroscopie niet informatief genoeg is. Hysterografie is verplicht bij onvruchtbaarheid en beoordeling van de conditie van het uteruslitteken. Bij intra-uteriene verklevingen wordt hysterografie aanvullend uitgevoerd wanneer het onmogelijk is om de baarmoederholte tijdens hysteroscopie volledig te onderzoeken. Onvruchtbaarheid in combinatie met intra-uteriene verklevingen wordt ook beschouwd als een indicatie voor hysterografie. Indien adenomyose tijdens hysteroscopie wordt vastgesteld of vermoed, is het raadzaam om metrografie uit te voeren om de diagnose te verduidelijken. Ook bij het vermoeden van een uterusmalformatie is hysterografie vereist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]