Operatieve hysteroscopie

Nadat de aard van de intra-uteriene pathologie met behulp van visueel onderzoek is vastgesteld, kan diagnostische hysteroscopie direct worden gevolgd door een operatie, of kan de operatie worden uitgevoerd na een voorbereidende behandeling van de patiënt (de tactiek is afhankelijk van de aard van de vastgestelde pathologie en het type voorgestelde operatie). Het niveau van moderne endoscopische apparatuur en de mogelijkheden van hysteroscopie stellen ons in staat om te spreken over een specifiek onderdeel van de operatieve gynaecologie: intra-uteriene chirurgie. Sommige vormen van hysteroscopische operaties vervangen laparotomie en soms hysterectomie, wat van groot belang is voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd en oudere patiënten met ernstige somatische pathologie, wanneer zware chirurgische ingrepen levensbedreigend zijn.

Hysteroscopische operaties worden gewoonlijk onderverdeeld in eenvoudige en complexe operaties. Eenvoudige operaties vereisen geen speciale, langdurige voorbereiding, kunnen worden uitgevoerd tijdens een diagnostische hysteroscopie, vereisen geen laparoscopische controle en kunnen poliklinisch worden uitgevoerd indien er een dagopname is. Eenvoudige hysteroscopische operaties worden specifiek uitgevoerd onder controle van een hysteroscoop. Ze vereisen niet altijd complexe apparatuur; vaker worden een operatiehysteroscoop en hulpinstrumenten gebruikt.

Eenvoudige operaties zijn onder meer het verwijderen van kleine poliepen, het splitsen van dunne verklevingen, het verwijderen van het spiraaltje dat zich vrij in de baarmoederholte bevindt, kleine submuceuze myomatische knooppunten op een steel en een dun intra-uterien septum, tubaire sterilisatie, het verwijderen van hyperplastisch baarmoederslijmvlies, resten van placentaweefsel en de eicel.

Alle andere operaties (verwijdering van grote pariëtale fibreuze poliepen van het endometrium, dissectie van dichte fibreuze en fibromusculaire verklevingen, dissectie van een breed intra-uterien septum, myomectomie, resectie (ablatie) van het endometrium, verwijdering van vreemde voorwerpen in de baarmoederwand, falloposcopie) zijn complexe hysteroscopische operaties. Ze worden in een ziekenhuis uitgevoerd door ervaren endoscopisten. Sommige van deze operaties vereisen voorafgaande hormonale voorbereiding en laparoscopische controle.

Als er geen voorafgaande hormonale voorbereiding nodig is, worden alle hysteroscopische operaties het beste uitgevoerd in de vroege proliferatieve fase. Na hormonale therapie hangt het tijdstip van de operatie af van het gebruikte medicijn:

• bij gebruik van GnRH-agonisten dient de operatie 4-6 weken na de laatste injectie te worden uitgevoerd;
• Na het gebruik van antigonadotrope geneesmiddelen of gestagenen wordt de operatie onmiddellijk na voltooiing van de behandeling uitgevoerd.

Er bestaan de volgende methoden voor operatieve hysteroscopie:

1. Mechanische chirurgie.
2. Elektrochirurgie.
3. Laserchirurgie.

Vloeistofhysteroscopie wordt vaak gebruikt bij intra-uteriene chirurgische ingrepen. De meeste chirurgen zijn van mening dat de vloeistof een goed zicht biedt, wat de operatie vergemakkelijkt. Alleen Galliant geeft de voorkeur aan het gebruik van CO2 _om de baarmoederholte te verwijden tijdens laserchirurgie.

Bij handelingen met mechanische instrumenten worden doorgaans eenvoudige vloeistoffen gebruikt: fysiologische oplossingen, Hartmann-oplossingen, Ringer-oplossingen, etc. Dit zijn toegankelijke en goedkope media.

Bij de elektrochirurgie worden niet-elektrolytische vloeistoffen gebruikt die geen elektrische stroom geleiden; de voorkeur gaat uit naar laagmoleculaire oplossingen: 15% glycine, 5% glucose, 3% sorbitol, rheopolyglucine, polyglucine.

Bij het gebruik van een laser worden eenvoudige fysiologische vloeistoffen gebruikt: zoutoplossing, Hartmann-oplossing, enz.

Bij het gebruik van vloeibare media is voorzichtigheid geboden, omdat een aanzienlijke absorptie in het vaatbed kan leiden tot een vloeistofoverbelastingsyndroom van het vaatbed.

Als er dus een aanzienlijke hoeveelheid glycine in het vaatbed terechtkomt, zijn de volgende complicaties mogelijk:

1. Te veel vocht leidt tot longoedeem.
2. Hyponatriëmie met hypokaliëmie en de gevolgen daarvan - hartritmestoornissen en hersenoedeem.
3. Glycine wordt in het lichaam omgezet in ammoniak, wat zeer giftig is en kan leiden tot bewustzijnsverlies, coma en zelfs de dood.

Om deze ernstige complicaties te voorkomen, is het noodzakelijk om de verhouding tussen geïnjecteerd en uitgescheiden vocht nauwlettend te controleren. Bij een vochttekort van 1500 ml is het beter om de operatie te staken.

Sommige auteurs geven de voorkeur aan 5% glucose en 3% sorbitol. Deze oplossingen kunnen dezelfde complicaties veroorzaken als glycine als ze sterk worden geabsorbeerd (vochtoverbelasting, hyponatriëmie, hypokaliëmie), maar hun metabolieten bevatten geen ammoniak.

Bij het gebruik van eenvoudige zoutoplossingen kan ook het vasculaire overbelastingssyndroom (vochtophoping) ontstaan.

Om deze complicaties te voorkomen, is het ook noodzakelijk om de intra-uteriene druk te controleren. Vloeistof moet onder minimale druk in de baarmoederholte worden gebracht, met voldoende zicht (meestal 40-100 mm Hg, gemiddeld 75 mm Hg). Om de controle van de druk in de baarmoederholte en de vochtbalans te vergemakkelijken, is het beter om een endomaat te gebruiken.

Om de veiligheid te garanderen met betrekking tot zowel vochtoverbelasting als bloedingen, is het van belang de diepte van de schade aan het myometrium te beperken. Als het myometrium te diep wordt gepenetreerd, kan een bloedvat met een grote diameter beschadigd raken.

Principes van elektro- en laserchirurgie

Het gebruik van elektrochirurgie bij hysteroscopie dateert uit de jaren 70, toen tubacauterisatie werd toegepast voor sterilisatie. Bij hysteroscopie zorgt hoogfrequente elektrochirurgie gelijktijdig voor hemostase en weefseldissectie. De eerste publicatie over elektrocoagulatie bij hysteroscopie verscheen in 1976, toen Neuwirth en Amin een aangepaste urologische resectoscoop gebruikten om een submuceuze myomateuze lymfeklier te verwijderen.

Principes van elektro- en laserchirurgie

Soorten elektrochirurgie

Er wordt onderscheid gemaakt tussen monopolaire en bipolaire elektrochirurgie. Bij monopolaire elektrochirurgie is het hele lichaam van de patiënt een geleider. Elektrische stroom loopt erdoorheen van de elektrode van de chirurg naar de elektrode van de patiënt. Voorheen werden ze respectievelijk actieve en passieve (retour) elektroden genoemd. We hebben echter te maken met wisselstroom, waarbij er geen constante beweging van geladen deeltjes van de ene pool naar de andere is, maar snelle oscillaties. De elektroden van de chirurg en de patiënt verschillen in grootte, contactoppervlak met het weefsel en relatieve geleidbaarheid. Bovendien zorgt de term "passieve elektrode" ervoor dat artsen onvoldoende aandacht besteden aan deze plaat, wat kan leiden tot ernstige complicaties.

Soorten elektrochirurgie

Preoperatieve voorbereiding op chirurgische hysteroscopie en pijnbestrijding

De preoperatieve voorbereiding op een chirurgische hysteroscopie verschilt niet van die op een diagnostische hysteroscopie. Bij het onderzoeken van een patiënt en de voorbereiding op een complexe hysteroscopische operatie is het belangrijk om te onthouden dat elke operatie kan eindigen in een laparoscopie of laparotomie.

Ongeacht de complexiteit en de duur van de operatie (zelfs bij de kortste ingrepen) is het noodzakelijk om over een volledig uitgeruste operatiekamer te beschikken om mogelijke chirurgische of anesthesiecomplicaties snel te kunnen herkennen en behandelen.

Voorbereiding op chirurgische hysteroscopie en pijnstilling

Methodologie voor het uitvoeren van hysteroscopische operaties

Gerichte endometriumbiopsie. Deze wordt meestal uitgevoerd tijdens een diagnostische hysteroscopie. Na grondig onderzoek van de baarmoederholte wordt een biopsietang via het operatiekanaal van de hysteroscoop ingebracht en wordt onder visuele controle een gerichte biopsie van stukjes endometrium verricht, die vervolgens voor histologisch onderzoek worden opgestuurd. Bij verwijzing naar de histoloog is het noodzakelijk om de dag van de menstruatie- en ovariumcyclus aan te geven (indien de cyclus intact is), of er hormonale medicatie is gebruikt en zo ja, welke, en na afloop van de behandeling, de aanwezigheid van proliferatieve processen in het endometrium in de anamnese.

Methodologie voor het uitvoeren van hysteroscopische operaties

Resectie (ablatie) van het endometrium

Baarmoederbloedingen (menorragie en metrorragie), die recidiverend zijn en leiden tot bloedarmoede, vormen vaak een indicatie voor hysterectomie. Hormonale therapie heeft niet altijd een positief effect en is voor sommige vrouwen gecontra-indiceerd. Jarenlang hebben onderzoekers gezocht naar verschillende methoden om baarmoederbloedingen te behandelen en zo een hysterectomie te voorkomen. Endometriumablatie werd voor het eerst voorgesteld door Bardenheuer in 1937. De essentie ervan bestaat uit het verwijderen van de volledige dikte van het endometrium en het oppervlakkige deel van het myometrium. In de loop der jaren zijn verschillende benaderingen voorgesteld om dit te bereiken. Aanvankelijk werden chemische en fysische methoden ontwikkeld. Zo berichtten Rongy in 1947 over de introductie van radium in de baarmoederholte. Droegmuller et al. gebruikten in 1971 cryodestructie om het endometrium te vernietigen. Dit idee werd later verder ontwikkeld en verbeterd in de werken van VN Zaporozhan et al. (1982, 1996) en anderen. Shenker en Polishuk (1973) brachten chemicaliën in de baarmoederholte in om het endometrium te vernietigen en de baarmoederholte te sluiten. Er werd geprobeerd om heet water in de baarmoederholte te brengen, maar deze methode werd niet gebruikt vanwege thermische complicaties.

Resectie (ablatie) van het endometrium

Hysteroscopische myomectomie voor submuceuze baarmoederfibromen

Hysteroscopische toegang wordt momenteel als optimaal beschouwd voor het verwijderen van submuceuze myomateuze lymfeklieren. Deze operatie dient als alternatief voor laparotomie met minimale invasiviteit en betere resultaten.

Hysteroscopische myomectomie voor submuceuze baarmoederfibromen

Hysteroscopische dissectie van intra-uteriene verklevingen

De voorkeursmethode voor de behandeling van intra-uteriene verklevingen is hun dissectie met een hysteroscoop onder directe visuele controle.

Nadat de diagnose is gesteld, het type intra-uteriene verklevingen en de mate van afsluiting van de baarmoederholte zijn bepaald, is een behandeling noodzakelijk. Het doel van de behandeling is het herstellen van de normale menstruatiecyclus en vruchtbaarheid. De belangrijkste behandelmethode is chirurgische dissectie van intra-uteriene verklevingen zonder het omliggende endometrium te beschadigen. Dit kan het beste gebeuren onder visuele controle en met een hoge vergroting - tijdens een hysteroscopie.

Hysteroscopische dissectie van intra-uteriene verklevingen

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]