Hysteroscopische apparatuur (hysteroscopen)

Voor een hysteroscopie is dure apparatuur nodig. Voordat een hysteroscopie kan worden uitgevoerd, moet de specialist een speciale training volgen in het gebruik van de apparatuur en medische handelingen. Endoscopen en endoscopische instrumenten zijn zeer kwetsbaar en vereisen een zorgvuldige behandeling om schade te voorkomen. Voordat de specialist aan de slag gaat, moet hij alle apparatuur zorgvuldig inspecteren om mogelijke defecten op te sporen.

Hysteroscopische apparatuur wordt momenteel door verschillende bedrijven geproduceerd, maar de meest gebruikte apparaten zijn die van Karl Storz (Duitsland) met de optische systemen van Hopkins en Hamou, Wolf (Duitsland) met het optische systeem Lumina-Optic en Olympus (Japan). De laatste jaren zijn ook de Circon-Acmi (VS) hysteroscopen op de markt gekomen. Er zijn starre microhysteroscopen met een kleine diameter voor poliklinische hysteroscopie.

Hysteroscopen

De telescoop is het belangrijkste onderdeel van hysteroscopische apparatuur. Starre telescopen met het "Hopkins"-lenssysteem worden het meest gebruikt.

De voordelen van dit ontwerp ten opzichte van een conventioneel optisch systeem zijn een betere resolutie, contrast en helderheid, zowel aan de periferie als in het midden van het gezichtsveld. Verschillende kijkhoeken (0, 12, 20, 25, 30 en 70°) maken het mogelijk om het grootste deel van het object in één gezichtsveld te bekijken. Het gebruik van een telescoop met een bepaalde kijkhoek hangt af van de voorkeuren van de chirurg.

Voor eenvoudige diagnostische hysteroscopie zijn optische buizen met een kijkhoek van 30° handiger, omdat ze een gemakkelijkere oriëntatie in de baarmoederholte mogelijk maken. Voor chirurgische ingrepen is het ook beter om een telescoop met een kijkhoek van 30° te gebruiken.

Het Hopkins-lenzensysteem neemt minder ruimte in beslag, waardoor de diameter van de instrumenten (telescoopdiameter van 2,4 naar 4 mm) maximaal kan worden verkleind. Hierdoor wordt het inbrengen veiliger, minder pijnlijk en gemakkelijker te controleren.

Een eenvoudige panoramatelescoop vergroot beelden alleen 3,5 keer van dichtbij, en bij panoramische waarnemingen is er geen sprake van vergroting. Hoewel de telescopen beschermd worden door stalen buizen, moeten ze met de grootste zorg worden behandeld. Zelfs een kleine verschuiving van de lenzen in de stalen behuizing zal de telescoop beschadigen.

Microcolpohysteroscopen. In 1979 combineerde Hamou een telescoop met een samengestelde microscoop. Het resulterende optische systeem maakte zowel panoramisch onderzoek van de baarmoederholte als microscopisch onderzoek van de celarchitectuur in vivo mogelijk, met behulp van de contactmethode na intravitale celkleuring. Het apparaat werd de Hamou-microcolpohysteroscoop genoemd.

Momenteel wordt dit type hysteroscoop geproduceerd door het bedrijf Karl Storz (Duitsland). Er zijn twee versies van de microcolpohysteroscoop: I en II.

De Hamou I microcolpohysteroscoop heeft een diameter van 4 mm en een lengte van 25 cm en is voorzien van twee oculairen: recht en lateraal. Het apparaat biedt de mogelijkheid om met verschillende vergrotingen te kijken. Het rechte oculair maakt panoramisch onderzoek mogelijk met een enkele vergroting en met een contactmethode met een 60-voudige vergroting.

Het tweede (zij)oculair maakt panoramisch onderzoek mogelijk met een vergroting van 20 keer, en bij gebruik van de contactmethode - 150 keer. Mogelijke handelingen:

• Conventionele panoramische hysteroscopie (enkelvoudige vergroting) tijdens panoramisch onderzoek door een recht oculair. Beelddiepte van oneindig tot 1 mm (vanaf het distale uiteinde van het instrument), kijkhoek 90°. Tijdens een algemeen onderzoek van de baarmoederholte worden pathologische veranderingen gelokaliseerd, die vervolgens met vergroting worden onderzocht.
• Panoramische macrohysteroscopie (20x vergroting) met behulp van een lateraal oculair is nuttig voor cervicoscopie, colposcopie en macroscopische beoordeling van intra-uteriene pathologie.
• Microhysteroscopie (60x vergroting), de zogenaamde contacthysteroscopie. Hierbij wordt een recht oculair gebruikt, waarvan het distale uiteinde nauw contact maakt met het endometrium. Een velddiepte van 80 μm maakt het mogelijk om de structuur van het normale slijmvlies en atypische gebieden te bekijken.
• Microhysteroscopie (150x vergroting) met behulp van een lateraal oculair dat in contact wordt gebracht met het slijmvlies, maakt onderzoek op cellulair niveau mogelijk.

Bij het werken met een zijoculair wordt de focussering uitgevoerd door een speciale schroef te draaien. Houd er rekening mee dat contacthysteroscopie een oppervlak met een diameter van 6-8 mm mogelijk maakt. Om een volledig beeld van de toestand van de baarmoederholte te krijgen, moet u de hysteroscoop daarom meerdere keren bewegen. Door alle vergrotingsmogelijkheden van de micro-colpohysteroscoop te combineren, krijgt u een zo compleet mogelijk beeld van de toestand van de baarmoederholte.

Microcolpohysteroscoop Hamou II. Mogelijke manipulaties:

• Panoramische hysteroscopie (enkele vergroting).
• Macrohysteroscopie (20x vergroting).
• Microhysteroscopie (80x vergroting).

Met deze hysteroscoop kan de structuur van de cel niet worden bestudeerd; hij is bedoeld voor intra-uteriene chirurgie.

Diagnostische en chirurgische hysteroscopen. De telescoop voor het uitvoeren van hysteroscopie bevindt zich in een externe metalen behuizing. Er zijn twee soorten behuizingen: voor diagnostische en chirurgische hysteroscopen.

• De behuizing van de diagnostische hysteroscoop heeft een diameter van 3-5,5 mm (afhankelijk van de fabrikant) en is voorzien van een kraan voor de toevoer van vloeistof of gas, en soms een tweede kraan voor de afvoer ervan. Er zijn ook buizen met dubbel lumen voor de gescheiden toevoer en afvoer van vloeistof (Fig. 2-6).
• De behuizing van de operatiehysteroscoop heeft een diameter van 3,7-9 mm (afhankelijk van de fabrikant), meestal met een dubbel lumen. De toegang tot dit kanaal wordt gewaarborgd door een rubberen klep die voor een goede afdichting zorgt.

Er bestaan lichamen die zijn uitgerust met een speciaal afbuigmechanisme aan het distale uiteinde (albarran). Dit mechanisme zorgt ervoor dat hulpinstrumenten gemakkelijker bij moeilijk bereikbare plekken in de baarmoederholte kunnen komen.

Optische chirurgische instrumenten (resector) bestaan uit een metalen behuizing met een diameter van 7 mm (21 Fr). Aan het distale uiteinde bevinden zich stijve scharen of tangetjes en pincetten in verschillende vormen. In de behuizing is een telescoop geplaatst.

De telescoop wordt samen met de resector in een buitenmantel geplaatst, voorzien van kranen voor de in- en uitstroom van vloeistof. Deze buitenmantel is voorzien van een obturator. Tijdens de werkzaamheden wordt deze verwijderd en wordt de telescoop met het instrument op zijn plaats gezet.

Optische chirurgische instrumenten hebben geen brede toepassing gevonden vanwege de gevaren en complexiteit van het werken ermee. Bij het werken met optica onder een kijkhoek van 30° (wat het meest wordt gebruikt), belemmert het snijdende deel van het instrument het zicht gedeeltelijk of volledig (afhankelijk van het type werkstuk) en bemoeilijkt het het werken met dit instrument.

Fibrohysteroscoop

1. De diagnostische fibrohysteroscoop - een flexibele hysteroscoop met glasvezels (Fig. 2-10) - heeft een aantal voordelen.
   • De kleine diameter (vanaf 2,5 mm) van het distale uiteinde van de fibrohysteroscoop maakt het mogelijk om een hysteroscopie uit te voeren zonder verwijding van het cervixkanaal, zonder anesthesie, op poliklinische basis.
   • De flexibiliteit van de punt van het apparaat maakt onderzoek van de baarmoederhoeken mogelijk. Onderzoeksdiepte van 1 tot 50 mm, grote onderzoekshoek dankzij de beweging van het distale uiteinde.

Het nadeel van de fibrohysteroscoop is de honingraatstructuur van het beeld, veroorzaakt door de eigenaardigheden van de lichttransmissie door een optische kabel bestaande uit vele optische vezels. Dit vermindert de kwaliteit en nauwkeurigheid van het beeld. Dit kan leiden tot fouten in de interpretatie van het hysteroscopische beeld.

2. Naast de diagnostische functie is er een operationele fibrohysteroscoop met een diameter van 4,5 mm en een operatiekanaal van 2,2 mm. De inspectiediepte bedraagt 2-50 mm en de inspectiehoek 120°. De operationele mogelijkheden van deze hysteroscoop zijn echter beperkt, aangezien het smalle operatiekanaal slechts de inbrenging van enkele soorten dunne instrumenten toelaat, waarmee slechts een gerichte biopsie van het endometrium, de verwijdering van kleine endometriumpoliepen en de dissectie van delicate intra-uteriene verklevingen mogelijk zijn.

Vanwege de beperkte operationele mogelijkheden en de hoge kosten heeft de fibrohysteroscoop in ons land nog geen brede toepassing gevonden. In het buitenland wordt hij wel veel gebruikt voor poliklinische diagnostische hysteroscopie.

Een resectoscoop is het belangrijkste instrument voor elektrochirurgische operaties in de baarmoederholte. Resectoscopen worden door fabrikanten onder verschillende namen geproduceerd: resectoscoop (Karl Storz), myomaresectoscoop (Wolf), hysteroresectoscoop (Olympus, Circon-Acmi).

De resectoscoop bestaat uit 5 onderdelen: een telescoop, een buitenste en binnenste buis, een werkelement en een elektrode.

De telescoop wordt vertegenwoordigd door de panoramische starre optiek "Hamou" en "Hopkins" met een diameter van 4 mm, de kijkhoek kan variëren. De meest populaire telescoop heeft een kijkhoek van 30°.

De resectoscoopbuis bestaat uit twee delen (een uitwendig en een inwendig deel, gemaakt van roestvrij staal); de aan- en afvoer van vloeistof zijn gescheiden. De diameter van het uitwendige deel varieert van 6,3 tot 9 mm (19-27 Fr), de werklengte is 18-35 cm. De uitwendige buis heeft talrijke gaten aan het distale uiteinde, ontworpen voor het afzuigen van vloeistof uit de baarmoederholte. De binnenbuis van de nieuwste generatie resectoscopen is uitgerust met een rotatiemechanisme dat rotatiebewegingen van het werkelement ten opzichte van de buis mogelijk maakt. Dit ontwerp vergemakkelijkt de bediening en veroorzaakt geen knikken in de talrijke aansluitslangen bij het veranderen van de positie van het werkelement.

Aan het werkelement zijn elektroden van verschillende vormen, afmetingen en diameters bevestigd: snij- en slijpelektroden (recht en gebogen), mes-, hark- en naaldvormige, bolvormige en cilindrische elektroden en verdampingselektroden.

Hoe groter de diameter van de snijlus, hoe veiliger en effectiever deze is. Kleine lussen verlengen de operatieduur en verhogen het risico op perforatie van de baarmoeder. Snijlussen met een hellingshoek van de chirurg af worden gebruikt voor resectie van het endometrium in de hoeken en de onderkant van de baarmoeder, lussen met een hellingshoek naar de chirurg toe worden gebruikt voor resectie van het endometrium in de wanden van de baarmoederholte.

Grote bolvormige of cilindrische elektroden zijn beter voor een snelle afronding van de operatie, maar ze maken het zicht moeilijker. Bij normale baarmoedergroottes zijn daarom kleine elektroden beter.

Het werkelement van de resectoscoop wordt bediend door de trekker met een vinger in te drukken. Er zijn twee werkingsmechanismen: actief en passief. Bij het actieve mechanisme wordt de elektrode uit de behuizing getrokken door de trekker in te drukken. Bij het passieve mechanisme keert de elektrode automatisch terug naar de behuizing nadat de trekker is losgelaten, waarbij weefsel wordt gesneden of gecoaguleerd. Het passieve mechanisme is veiliger in gebruik. Het werkelement is zo ontworpen dat het werkoppervlak van de elektrode zich, wanneer deze uit de buis wordt getrokken, constant in het zicht bevindt.

Hulpgereedschappen

Voor intra-uteriene chirurgische ingrepen zijn hysteroscopen uitgerust met sets rigide, semi-rigide en flexibele instrumenten: biopsietangen, gekartelde biopsietangen, grijptangen, scharen, endoscopische katheters en sondes voor bougienage van de eileiders. Deze instrumenten worden via het chirurgische kanaal van de hysteroscoop ingebracht en gebruikt voor intra-uteriene manipulaties. Deze instrumenten zijn vrij kwetsbaar en breken en vervormen gemakkelijk. Scharen kunnen worden gebruikt om kleine poliepen en vleesbomen af te snijden, soms om een dun intra-uterien septum en delicate intra-uteriene verklevingen te disseceren. Met een biopsietang kunt u een gerichte biopsie van het endometrium uitvoeren en kleine poliepen of poliepstelen in het gebied van de baarmoederhoeken verwijderen.

Een elektrische geleider in een geïsoleerde behuizing kan ook door het werkkanaal van de hysteroscoop worden geleid om de openingen van de eileiders te coaguleren voor sterilisatie. Ook een lasergeleider kan door hetzelfde kanaal worden geleid.

Gynaecologen gebruiken meestal de Nd-YAG-laser, die een golflengte heeft van 1,064 nm en weefsel vernietigt tot een diepte van 4-6 mm. De laser wordt gebruikt voor ablatie van het endometrium, myomectomie en dissectie van het intra-uteriene septum.

Apparatuur die wordt gebruikt om de baarmoederholte te verwijden

De baarmoederholte kan vergroot worden door het inbrengen van vloeistof of gas.

Om vocht in de baarmoederholte te brengen, worden verschillende vrij eenvoudige apparaten en complexe elektronische apparaten gebruikt.

De vloeistof kan met een Janet-spuit in de baarmoederholte worden geïnjecteerd. Een container (pot of zak) met de vloeistof kan op een hoogte van 1 m (74 mm Hg) of 1,5 m (110 mm Hg) boven de patiënt worden geplaatst, in welk geval de vloeistof onder invloed van de zwaartekracht de baarmoederholte binnendringt. Een andere optie is om een rubberen ballon of een drukmanchet (handmatig of automatisch) aan de container met de vloeistof te bevestigen. In dit geval wordt een bepaalde druk in de baarmoederholte gehandhaafd en stroomt overtollige vloeistof, die de holte reinigt, via het verwijde cervixkanaal naar buiten. Dit zijn goedkope en toegankelijke methoden die een goede beeldkwaliteit opleveren.

Bij langdurige intra-uteriene operaties is het echter, om ernstige complicaties te voorkomen, beter om verschillende pompen te gebruiken die vloeistof met een bepaalde snelheid en druk in de baarmoederholte pompen. De meest geavanceerde in dit opzicht is het complexe elektronische apparaat Endomat.

Endomat is een gecombineerd apparaat voor lavage en aspiratie bij zowel hysteroscopische als laparoscopische chirurgie. De selectie van de juiste parameters voor plaatsing vindt automatisch plaats op basis van de aangesloten set sondes. De weergave ervan op de monitor stelt de chirurg in staat om de vloeistoftoevoer en de druk in de baarmoederholte tijdens de ingreep te controleren. Een elektronisch veiligheidssysteem onderbreekt de lavage/aspiratie bij een langdurige afwijking van de parameters ten opzichte van de vooraf ingestelde waarden. Het gebruik van Endomat bij intra-uteriene operaties kan de kans op complicaties aanzienlijk verminderen. Het enige nadeel van dit apparaat is de hoge prijs.

De hysteroflator is een complex elektronisch apparaat dat nodig is om gas in de baarmoederholte te brengen. De gastoevoersnelheid varieert van 0 tot 100 ml/min. De druk in de baarmoederholte kan oplopen tot 100 of 200 mm Hg (afhankelijk van de fabrikant).

Apparatuur voor het uitvoeren van hysteroscopie

Voor het uitvoeren van een endoscopisch onderzoek is een lichtbron noodzakelijk. Om de kwaliteit van het werk te verbeteren, is het noodzakelijk om zeer sterke lichtbronnen te gebruiken. Bij diagnostische hysteroscopie is een halogeenlichtbron met een vermogen van 150 W voldoende. Voor complexe operaties met een videocamera is het echter beter om een halogeenlichtbron met een vermogen van 250 W of een xenonlichtbron met een vermogen van 175-300 W te gebruiken. De meest ideale xenonlichtbron is XENON NOVA ("Karl Storz"). Het spectrum van een xenonlamp ligt dicht bij het spectrum van zonlicht, waardoor de kwaliteit van de foto's optimaal is. Direct na het inschakelen van de lamp bereikt de lichtsterkte zijn maximum. Bovendien kan de lichtstroom van een xenonlamp automatisch worden geregeld door een endoscopische videocamera of handmatig worden aangepast.

Het licht wordt via flexibele glasvezellichtgeleiders met een diameter van 3,6 en 4,8 mm van de lichtbron naar de endoscoop geleid.

Hoogfrequente spanningsgenerator. Bij elektrochirurgische ingrepen is een hoogfrequente spanningsgenerator nodig.

Door de hoge concentratie elektrolyten hebben biologische weefsels voldoende elektrische geleiding. Hoogfrequente elektrische stroom wordt gebruikt voor het snijden en coaguleren van weefsels. Laagfrequente stroom kan niet worden gebruikt, omdat deze spiercontractie veroorzaakt. Bij een frequentie boven 100 kHz is dit effect onbeduidend. De huidige generatoren hebben een frequentie van 475-750 kHz.

Bij het uitvoeren van bewerkingen met hoogfrequente stroom worden de volgende soorten apparatuur gebruikt:

1. Monopolaire chirurgische techniek. Elektrische stroom loopt van de actieve kleine elektrode naar de passieve of neutrale grote elektrode. Het lichaam van de patiënt maakt altijd deel uit van een gesloten elektrisch circuit. Weefselsnijden of -coagulatie vindt plaats op de actieve elektrode.
2. Bipolaire chirurgische techniek. Elektrische stroom loopt tussen twee verbonden elektroden. Afhankelijk van het type chirurgische ingreep (snijden of coaguleren) hebben de elektroden dezelfde of verschillende afmetingen. In dit geval wordt slechts een klein deel van het weefsel tussen de elektroden opgenomen in het elektrische circuit.

Monopolaire coagulatie wordt gebruikt bij operatieve hysteroscopie.

Hoogfrequente chirurgie brengt bepaalde risico's met zich mee voor zowel het personeel als de patiënt (bijvoorbeeld onbedoelde thermische weefselschade). Kennis van de mogelijke oorzaken en het volgen van de veiligheidsinstructies kunnen de risico's minimaliseren.

De meest geavanceerde hoogfrequente spanningsgeneratoren zijn de Autocon-200 en Autocon-350. Deze apparaten beschikken over een automatische controle en regeling van de snijdiepte en de coagulatiegraad. Bovendien bieden ze een hoge mate van veiligheid voor zowel de chirurg als de patiënt.

Videocamera en monitor. Het gebruik van een endoscopische videocamera met videomonitor vergemakkelijkt het werk van de chirurg aanzienlijk. De videocamera maakt het mogelijk om het verloop van het onderzoek op video vast te leggen en foto's te maken, wat de mogelijkheid biedt om de procedure te demonstreren aan collega's in de operatiekamer en voor verdere training.

De videomonitor biedt een grotere vergroting, bewegingsvrijheid, vermindert de belasting van de ogen van de chirurg en stelt de arts in staat een comfortabele houding aan te nemen. Sommige intra-uteriene operaties zijn alleen mogelijk met behulp van een videomonitor.

De afgelopen jaren zijn endovideocamera's aanzienlijk verbeterd, wat heeft geresulteerd in een hogere resolutie en een hogere lichtgevoeligheid. Hoogwaardige single-chip Endovision HYSTEROCAM SL en Endovision TELECAM SL ("Karl Storz") videocamera's kunnen worden gebruikt voor hysteroscopie. De meest geavanceerde camera is de Endovision TRICAM SL ("Karl Storz") videocamera met een nog hogere resolutie.

Dankzij de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van computertechnologie is het nu mogelijk om het beeld op het beeldscherm tijdens een operatie te corrigeren - waarbij de structuur van een object wordt weergegeven (DIGIVIDEO), een beeld in een beeld wordt gemaakt (TWINVIDEO), het beeld in verschillende vlakken en projecties wordt gedraaid (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz"),

Endoscopische camera's en videomonitoren worden door verschillende bedrijven geproduceerd, waaronder ook binnenlandse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]