Hysteroscopische myomectomie voor submucosaal uterusmyoom

Hysteroscopische myomectomie voor submuceuze baarmoederfibromen

Hysteroscopische toegang wordt momenteel als optimaal beschouwd voor het verwijderen van submuceuze myomateuze lymfeklieren. Deze operatie dient als alternatief voor laparotomie met minimale invasiviteit en betere resultaten.

Indicaties voor hysteroscopische myomectomie:

1. De noodzaak om vruchtbaarheid te behouden.
2. Reproductieve stoornissen veroorzaakt door de aanwezigheid van een submuceuze knoop.
3. Pathologische baarmoederbloeding.

Contra-indicaties voor hysteroscopische myomectomie:

1. Algemene contra-indicaties voor elke hysteroscopie.
2. De grootte van de baarmoederholte bedraagt meer dan 10 cm.
3. Vermoedelijk baarmoederkanker en leiosarcoom.
4. Combinatie van een submuceuze lymfeklier met uitgesproken adenomyose en de aanwezigheid van myomatische lymfeklieren op andere locaties.

Nadat de submucosale lymfeklieren zijn gediagnosticeerd en geclassificeerd, wordt er een beslissing genomen over de methode voor verwijdering, het tijdstip van de operatie, de noodzaak van preoperatieve voorbereidingen en de methode van anesthesie.

Meestal wordt een hysteroscopische myomectomie uitgevoerd onder intraveneuze algehele anesthesie of epidurale anesthesie, maar bij het verwijderen van een groot lymfeklier met een groot interstitieel component, de verwachte lange duur van de operatie en de noodzaak van laparoscopische controle, wordt de operatie uitgevoerd onder endotracheale anesthesie.

Preoperatieve hormonale voorbereiding kan het beste worden gedaan met GnRH-agonisten (zoladex, decapeptyl); meestal zijn 2 injecties met een interval van 4 weken voldoende. Indien een dergelijke behandeling onmogelijk is vanwege hoge kosten of onbeschikbaarheid, wordt gedurende 8 weken behandeling met gestagenen toegepast (nemestrane 2,5 mg tweemaal per week, norethisteron 10 mg per dag of danoval 600-800 mg per dag), hoewel dit minder effectief is. Volgens de auteurs van het boek dient preoperatieve hormonale voorbereiding vóór transcervicale myomectomie in de volgende gevallen te worden uitgevoerd:

• als de grootte van de submuceuze knoop groter is dan 4-5 cm;
• in aanwezigheid van een submuceuze knoop op een brede basis, ongeacht de grootte ervan.

Het doel van preoperatieve hormonale voorbereiding is niet zozeer om de grootte van de lymfeklier te verkleinen, maar om de grootte van de baarmoeder zelf te verkleinen, terwijl de lymfeklier in de baarmoederholte wordt gedrukt en meer submuceus wordt. Volgens de auteurs kon door het gebruik van een GnRH-agonist - het medicijn Zoladex (Zeneca, VK) - de grootte van de lymfeklieren met 25-35% worden verminderd.

Preoperatieve hormonale behandeling leidt tot endometriumatrofie, wat de operatieomstandigheden verbetert dankzij een goed zicht en minder bloedverlies tijdens de operatie. Een dergelijke voorbereiding maakt het ook mogelijk om het aantal rode bloedcellen te normaliseren en de operatie onder gunstigere omstandigheden uit te voeren. Naast de positieve aspecten kunnen myomatische knooppunten met een grote diameter in de baarmoederwand soms interstitieel worden tijdens de behandeling met GnRH-agonisten, wat de keuze van de chirurgische methode compliceert. In dergelijke gevallen is het vaak nodig om de operatie voor onbepaalde tijd uit te stellen of een myomectomie uit te voeren met behulp van een laparotomietoegang.

Afhankelijk van de aard van de lymfeklier (submukeuze lymfeklier met een smalle basis of submukeuze interstitiële lymfeklier) kan de operatie in één fase of in twee fasen worden uitgevoerd. Verwijdering in één fase is risicovoller. Bij verwijdering van het interstitiële deel van de lymfeklier moet men altijd rekening houden met de diepte van de beschadiging van de baarmoederwand, wat het risico op bloedingen en mogelijke vochtoverbelasting van het vaatbed vergroot. Als de operatie in één fase wordt uitgevoerd, met name bij verwijdering van een lymfeklier met een interstitiële component, is het raadzaam om na 2-3 maanden een controle-hysteroscopie of hydrosonografie uit te voeren om de afwezigheid van restfragmenten van het myoom te bevestigen.

Voor lymfeklieren, waarvan de meeste zich in de baarmoederwand bevinden (type II volgens de EAG-classificatie), wordt een operatie in twee fasen aanbevolen. Na preoperatieve hormonale voorbereiding worden een hysteroscopie en een partiële myomectomie (myolyse van het resterende deel van de lymfeklier met behulp van een laser) uitgevoerd. Vervolgens worden gedurende 8 weken dezelfde hormonen voorgeschreven en vindt een herhalingshysteroscopie plaats. Gedurende deze tijd wordt het resterende deel van de lymfeklier in de baarmoederholte gedrukt, waardoor deze gemakkelijk volledig kan worden verwijderd. Bij verwijdering van submuceuze lymfeklieren van type II is controle van de operatie noodzakelijk (transabdominale echografie of laparoscopie).

Taylor et al. (1993) stelden de volgende tactieken voor voor de behandeling van patiënten met submucosale lymfeklieren.

Bij patiënten met onvruchtbaarheid en multipele vleesbomen wordt aanbevolen om tijdens de eerste operatie de klieren op één baarmoederwand te verwijderen en de klieren op de andere wand na 2-3 maanden. Dit om te voorkomen dat er intra-uteriene verklevingen ontstaan.

Tactieken voor de behandeling van patiënten met submuceuze myomateuze lymfeklieren

De grootte van het submucosale component	Knoopgrootte, cm
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Onmiddellijk	Onmiddellijk	Hormonen + eenmalig
75-50%	Onmiddellijk	Hormonen + eenmalig	Hormonen + eenmalig
<50%	Hormonen + eenmalig	Hormonen + één- of tweefasen	Hormonen + twee fasen

Voor vrouwen boven de 40 adviseren veel auteurs een combinatie van myomectomie en endometriumresectie of -ablatie, waardoor het risico op terugkeer van menorragie in de volgende twee jaar met een derde afneemt. Deze kwestie is nog steeds onderwerp van discussie.

Er zijn momenteel drie benaderingen voor hysteroscopische myomectomie:

1. Mechanisch.
2. Elektrochirurgie.
3. Laserchirurgie.

Techniek van mechanische hysteroscopische myomectomie

Mechanische myomectomie wordt toegepast bij zuivere submucosale lymfeklieren met een smalle basis, waarbij de lymfeklieren niet groter zijn dan 5-6 cm. De mogelijkheid tot mechanische verwijdering van de lymfeklier hangt ook af van de locatie van de lymfeklier; lymfeklieren in de baarmoederbodem zijn het gemakkelijkst te verwijderen.

Bij grote lymfeklieren is het raadzaam om preoperatief hormonale voorbereidingen te treffen. Om de lymfeklier te verwijderen, is het noodzakelijk om te zorgen voor voldoende expansie van het cervixkanaal met Hegar-dilatatoren tot en met nr. 13-16 (afhankelijk van de grootte van de lymfeklier). De auteurs van het boek gebruiken twee methoden om submuceuze lymfeklieren te verwijderen.

1. De lymfeklier wordt met een abortustang nauwkeurig vastgezet en losgeschroefd. Vervolgens wordt een hysteroscopisch onderzoek uitgevoerd.
2. Onder leiding van een hysteroscoop wordt met een resector het kapsel van de lymfeklier of het steeltje ervan losgesneden. Vervolgens wordt de lymfeklier uit de baarmoederholte verwijderd.

Als het onmogelijk is om de doorgesneden lymfeklier uit de baarmoederholte te verwijderen, wat zeer zelden gebeurt, is het toegestaan om deze na enige tijd (meestal tijdens de volgende menstruatie) in de baarmoeder te laten zitten.

Als de medische instelling niet over een resector beschikt, kan het kapsel van de myomatische knoop of het steeltje ervan worden doorgesneden met een schaar die via het operatiekanaal van de hysteroscoop wordt ingebracht. Deze operatie duurt echter wel langer.

Artsen zijn ervan overtuigd dat de mogelijkheid om een submuceuze lymfeklier mechanisch te verwijderen niet zozeer afhangt van de grootte, maar eerder van de vorm en beweeglijkheid ervan. Langwerpige lymfeklieren veranderen gemakkelijk van vorm en kunnen direct worden verwijderd, zelfs als ze groot zijn (tot 10 cm).

In sommige gevallen kunnen grote myomatische klieren worden verwijderd door middel van snijden, onder voortdurende visuele controle met behulp van een hysteroscoop.

Voordelen van mechanische myomectomie

1. Korte operatieduur (5-10 minuten).
2. Er is geen extra apparatuur of speciaal vloeibaar medium nodig.
3. Mogelijkheid om complicaties van een elektrochirurgische ingreep te vermijden (overbelasting van het vaatbed met vocht, mogelijke schade aan grote bloedvaten en brandwonden aan aangrenzende organen).
4. De operatie kan in elke operatiekamer van een gynaecologisch ziekenhuis worden uitgevoerd.

Transcervicale myomectomie met een abortustang mag echter alleen worden uitgevoerd door een ervaren gynaecoloog die ervaring heeft met het werken met instrumenten in de baarmoederholte.

Elektrochirurgische resectietechniek voor submucosale lymfeklieren

In 1978 rapporteerden Neuwirth et al. het eerste gebruik van een hysteroresectoscoop om een submucosale lymfeklier te verwijderen. Sindsdien hebben veel onderzoekers de effectiviteit en veiligheid van deze endoscopische procedure aangetoond.

Voor de elektrochirurgische resectie van een submucosale lymfeklier is dezelfde apparatuur nodig als voor de ablatie (resectie) van het endometrium: een hysteroresectoscoop met snijlussen met een diameter van 6 tot 9 mm en een bolvormige of cilindrische elektrode voor het coaguleren van bloedende vaten.

De baarmoederholte wordt verwijd met behulp van vloeibare media zonder elektrolyten (1,5% glycine, 5% dextran, 5% glucose, polyglucine of rheopolyglucine kan worden gebruikt). Nadat het cervixkanaal is verwijd met behulp van Hegar-dilatatoren tot nr. 9-9,5, wordt de resectoscoop met diagnostisch lichaam in de baarmoederholte ingebracht en wordt de lymfeklier geïdentificeerd. Vervolgens wordt het diagnostisch lichaam vervangen door een operatielichaam met een elektrode, en wordt het lymfeklierweefsel geleidelijk in de vorm van schaafsel afgesneden, terwijl de lus constant naar de chirurg toe moet worden bewogen.

De opgehoopte stukjes van de lymfeklier worden periodiek met een tang of een kleine stompe curette uit de baarmoeder verwijderd.

Resectie van het interstitiële deel van de lymfeklier mag niet dieper zijn dan 8-10 mm onder het slijmvliesniveau. Het interstitiële deel van de lymfeklier zelf wordt tijdens het verwijderen in de baarmoederholte gedrukt. Indien dit niet gebeurt, moet de operatie worden gestaakt. Hierna wordt een herhaalde resectie van het resterende deel van de lymfeklier na 2-3 maanden aanbevolen.

Meestal is deze operatie niet bloederig, maar als de diepere lagen van het myometrium beschadigd zijn, kan er bloeding optreden, dus moet u voorzichtig zijn. De elektrische stroomsterkte wordt tijdens de operatie onder visuele controle aangepast, deze bedraagt 80-110 W in de snijmodus. Aan het einde van de operatie wordt de luselektrode vervangen door een bolelektrode, wordt de intra-uteriene druk verlaagd en worden de bloedende vaten gecoaguleerd in de coagulatiemodus met een stroomsterkte van 40-80 W op veel plaatsen in het resterende deel van de lymfeklier, waarna het oppervlak van dit deel bedekt blijft met talloze kraterachtige holtes met bruine randen. Deze techniek, hysteroscopische myolyse genaamd, veroorzaakt necrobiose van het lymfeklierweefsel. Het doel van de procedure is om de grootte van het resterende deel van de vleesboom te verkleinen en de bloedtoevoer te verslechteren. Hierna worden gedurende 8 weken opnieuw hormonen voorgeschreven, waarna een herhaling van de hysteroscopie wordt uitgevoerd om het resterende deel van de lymfeklier, dat in omvang is afgenomen en in de baarmoederholte is gedrukt, te verwijderen.

Bij meerdere submuceuze lymfeklieren van geringe omvang wordt myolyse van elke lymfeklier uitgevoerd volgens de hierboven beschreven methode.

Hysteroscopische myomectomie is daarom een zeer effectieve operatie waarmee een hysterectomie kan worden vermeden, wat vooral belangrijk is voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd. De keuze van de chirurgische methode hangt af van de volgende factoren:

1. Het type submucosale knoop, de locatie en de grootte ervan.
2. Uitgerust met endoscopische apparatuur.
3. Operationele vaardigheden van een chirurg bij endoscopie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]