Ichthyosiform erythroderma: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Het hoofdsymptoom van erytrodermie manifesteert zich in meerdere of mindere mate, tegen de achtergrond van ichthyosis-achtige vervelling. Vergelijkbare histologische veranderingen (behalve bulleuze ichthyosiforme erytrodermie) komen overeen met dit klinische beeld: hyperkeratose, acanthose in verschillende mate en ontstekingsveranderingen in de dermis.

Ichthyosiforme erytrodermie omvat een grote groep aangeboren aandoeningen: congenitale bulleuze ichthyosiforme erytrodermie, niet-bulleuze congenitale erytrodermie (ichthyosis foetalis, lamellaire ichthyosis, niet-bulleuze congenitale ichthyosiforme erytrodermie, aciculaire ichthyosis).

Histologische verschillen in de huid bij de meeste van de bovengenoemde aandoeningen zijn onbeduidend en soms onvoldoende voor de diagnose. Zelfs elektronenmicroscopisch onderzoek geeft vaak geen eenduidige resultaten. Autoradiografie en bepaling van het gehalte aan bepaalde stoffen in de stratum corneum (zwavel, cholesterol, n-alkanen, enz.) worden ook gebruikt om een aantal aandoeningen in deze groep te diagnosticeren. Biochemische markers voor de meeste aandoeningen in deze groep zijn echter nog niet ontdekt.

Congenitale bulleuze ichthyosiforme erytrodermie (syn.: epidermolytische hyperkeratose, bulleuze ichthyosis) erft autosomaal dominant over. Mutaties van de keratinegenen K1 tot en met K10, respectievelijk gelegen in 12q en 17q, zijn vastgesteld. Het belangrijkste klinische symptoom is erytrodermie, dat zich meestal vanaf de geboorte manifesteert in de vorm van wijdverspreid erytheem met de vorming van grote, slappe blaren tegen de achtergrond, die genezen zonder littekenvorming. Met de leeftijd ontstaan er geen blaren en wordt de hyperkeratose sterker, waardoor deze vorm qua klinisch beeld vergelijkbaar is met andere ichthyosiforme erytrodermieën. Een "zachte" vorm van bulleuze erytrodermie zonder blaren is beschreven. Hyperkeratose is vooral significant in het gebied van huidplooien, vaak met de vorm van hoornachtige randen. De concentrische rangschikking van randen op het extensoroppervlak van de gewrichten is kenmerkend. Huidletsels kunnen palmoplantaire keratodermie omvatten. De veranderingen in het gezicht zijn gering en bevinden zich voornamelijk in het onderste deel. Haar- en nagelgroei neemt toe.

Pathomorfologie. Karakteristieke tekenen van epidermolytische hyperkeratose zijn acanthose, compacte lamellaire hyperkeratose, verdikking van de granulaire laag met een toename van het aantal keratohyalinegranula, vacuolisatie van het cytoplasma van de cellen van de granulaire en stekellaag, wat kan leiden tot blaarvorming. De neuslaag blijft doorgaans onveranderd. De mitotische activiteit van de epidermis neemt sterk toe, de transittijd van epitheelcellen is verkort tot 4 dagen. Hyperkeratose heeft een proliferatief karakter, in tegenstelling tot hyperkeratose bij gebruikelijke en X-gebonden ichthyosis, waarbij retentiehyperkeratose wordt vastgesteld. In de bovenste delen van de dermis - matig ontstekingsinfiltraat met een overwicht van lymfocyten. Opgemerkt dient te worden dat epidermolytische hyperkeratose een karakteristiek, maar niet specifiek teken is voor bulleuze erytrodermie. Zo wordt het aangetroffen bij de ziekte van Werner palmoplantaris, epidermale en pilar cysten, epidermale naevi, seborroïsche en wratachtige keratosen, leukoplakie en leukokeratose, in de periferie van haarden van plaveiselcelcarcinoom en basaalcelcarcinoom.

Elektronenmicroscopisch onderzoek toont verdikking van tonofibrillen in de basale laag en klontering in de spinosuslaag van de epidermis. Daarnaast wordt perinucleair oedeem waargenomen in de cellen van de granulosuslaag en de spinosuslaag, in de zone waar organellen ontbreken. In de perifere delen van de epitheelcellen bevinden zich veel ribosomen, mitochondriën, tonofibrillen en keratohyalinegranula. In de cellen van de granulosuslaag is de grootte van de keratohyalinefanuli sterk toegenomen en in de intercellulaire ruimten het aantal lamellaire granula. De desmosomen lijken normaal, maar hun verbinding met de tonofilamenten is beschadigd, wat resulteert in acantholyse en blaarvorming.

Histogenese. Volgens sommige auteurs is de ontwikkeling van de ziekte gebaseerd op een abnormale vorming van tonofibrillen als gevolg van verstoring van de interactie tussen tonofilamenten en interfilamenteuze substantie. Door het defect in de structuur van tonofibrillen worden intercellulaire verbindingen verstoord, wat leidt tot epidermolyse met de vorming van scheurtjes en lacunes. Een toename van het aantal lamellaire granula in de bovenste lagen van de epidermis kan leiden tot een verhoogde hechting van hoornachtige schubben. Veranderingen in tonofibrillen zijn kenmerkend voor deze ziekte en dit teken kan worden gebruikt bij prenatale diagnostiek. De aanwezigheid van tonofilamentknobbels en de afwezigheid van tonofibril-keratohyalinegranulacomplexen in de cellen van de granulaire laag onderscheiden de huid van patiënten van de huid van gezonde foetussen. In het vruchtwater worden epitheelcellen met pycnotische kernen aangetroffen die tonofilamentaggregaten bevatten, waardoor de diagnose van deze ziekte bij foetussen al in een vroeg stadium (14-16 weken) kan worden gesteld.

Congenitale niet-bulleuze ichthyosiforme erytrodermie. Lange tijd werden de termen "lamellaire ichthyosis" en "congenitale niet-bulleuze ichthyosiforme erytrodermie" als synoniemen beschouwd. Morfologische en biochemische studies hebben echter aangetoond dat het om verschillende aandoeningen gaat.

Ichthyosis foetalis (syn. harlekijnfoetus) is de ernstigste vorm van deze dermatosen, die meestal onverenigbaar is met het leven. De overerving gebeurt autosomaal recessief. Kinderen zonder retinoïdbehandeling sterven meestal in de eerste levensdagen.

Bij overlevende patiënten vertoont het klinische beeld kenmerken van lamellaire ichthyosis, hoewel ook de ontwikkeling van droge ichthyosiforme erythrodermie is beschreven. Vanaf de geboorte is de gehele huid rood, bedekt met dikke, grote, droge, geelbruine, veelhoekige schubben, die door diepe kloven zijn gepenetreerd. Er is sprake van ectropion, de mond sluit niet, misvormingen van de neus en oren komen vaak voor, waarvan de uitwendige openingen worden afgesloten door hoornachtige massa's.

Pathomorfologie. Uitgesproken hyperkeratose met vorming van hoornachtige pluggen in de monden van de haarzakjes. Het aantal rijen hoornachtige schubben bereikt 30 (normaal 2-3) en bevat veel lipiden. De granulaire laag is verdikt, het aantal keratohyalinekorrels is toegenomen. Elektronenmicroscopisch onderzoek laat zien dat de structuur van de keratohyalinekorrels onveranderd is. De celmembranen zijn verdikt (premature verdikking), de intercellulaire ruimtes bevatten talrijke lamellaire korrels.

Niet-bulleuze congenitale ichthyosiforme erytrodermie is een zeldzame, ernstige aandoening die autosomaal recessief overerft. De ziekte begint bij de geboorte als erytrodermie of "collodion foetus". De gehele huid is aangetast, hoewel er ook gedeeltelijke vormen met laesies van de flexoroppervlakken van de extremiteiten en vervelling op bepaalde plaatsen zijn beschreven. Tegen de achtergrond van erytheem wordt overvloedige vervelling met zilverkleurige kleine schilfers waargenomen, met uitzondering van de huid van de scheenbenen, waar deze groter zijn. Ectropion ontwikkelt zich zelden, vaker - een geaccentueerde spanningslijn tussen het onderste ooglid en de bovenlip, soms wordt kaalheid waargenomen. Tegen de tijd van de puberteit wordt een afname van de klinische symptomen waargenomen.

Pathomorfologie. Aanzienlijke acanthose, folliculaire hyperkeratose, onregelmatige verdikking van de stratum corneum, focale parakeratose. De stratum lucidum is intact. De granulaire laag bestaat uit 2-3 rijen cellen, de keratohyaliene granula zijn grof en groot. Dyskeratotische cellen worden aangetroffen in de monden van de haarzakjes. De cellen van de basale laag bevatten een grote hoeveelheid pigment. In de dermis is er sprake van vasodilatatie, perivasculaire en perifolliculaire ontstekingsinfiltraten. Haarzakjes en talgklieren zijn atrofisch, hun aantal is verminderd, de zweetklieren zijn vrijwel onveranderd.

Histogenese. Het belangrijkste biochemische defect bij deze ziekte is een toename van het gehalte aan n-alkanen – verzadigde koolwaterstoffen met een rechte keten die geen reactieve groepen bevatten. N-alkanen zijn hydrofoob en hun mogelijke effect op de mitotische activiteit van de opperhuid is aangetoond. Zo veroorzaakte een van de alkanen (hexadecaan - C16-alkaan) bij lokale toediening in een dierexperiment psoriasiforme hyperplasie van de opperhuid. Aangenomen wordt dat n-alkanen verantwoordelijk zijn voor de verharding van de intercellulaire substantie van de hoornlaag en dat een toename van hun gehalte leidt tot broosheid en overmatige hardheid van de hoornlaag.

Stekelige ichthyosis wordt autosomaal dominant overgeërfd, is vrij zeldzaam en de plaats ervan ten opzichte van andere vormen van ichthyosis is nog niet definitief vastgesteld. Er bestaan verschillende vormen van stekelige ichthyosis; de meest histologisch bestudeerde vormen zijn de Ollendorff-Kurt-McLean (epidermolytische) en Reydt-typen. Vanwege de zeldzaamheid van de ziekte zijn het klinische beeld en de pathomorfologie ervan weinig bestudeerd. Het Ollendorff-Kurt-McLean-type komt vaker voor en wordt gekenmerkt door erytheem van het gezicht en de romp, aanwezig vanaf de geboorte, tegen de achtergrond waarvan lineaire wratachtige huiduitslag en palmoplantaire keratose voorkomen.

Pathomorfologie. Bij het Ollendorff-Kurt-McLean-type van stekelige ichthyosis worden uitgesproken hyperkeratose, acanthose, papillomatose, vacuolisatie van stekelige epitheelcellen en intercellulair oedeem waargenomen. Bij het epidermolytische type van stekelige ichthyosis worden uitgesproken vacuolisatie van de cellen van de stekelige en granulaire lagen, pycnose van de kernen, dyskeratose met verstoring van de verbinding tussen individuele rijen cellen van de stekelige laag en afstoting van dit deel van de epidermis samen met de stratum corneum waargenomen. De basale laag is niet veranderd. In een elektronenmicroscopisch onderzoek vonden L. Kanerva et al. (1984) perinucleaire vacuolen en een perifere rangschikking van tonofibrillen in de cellen van de granulaire en stekelige lagen. De tonofibrillen vormden reticulaire velden of bevonden zich loodrecht op het kernmembraan. O. Braun-Falco et al. (1985) vonden dichte, klonterige massa's tonofilamenten in epitheelcellen. Bij Reydt-type ichthyosis bevatten epitheelcellen een klein aantal dunne, korte tonofilamenten zonder enige significante verstoring van hun oriëntatie.

De histogenese van deze ziekte is gebaseerd op een verstoring in de synthese van tonofilamenten en mogelijk ook op het onvermogen van lamellaire korrels om de epitheelcellen te verlaten.

Syndromen waarbij ichthyosiforme erythrodermie een van de symptomen is, zijn beschreven: syndroom van Sjögren-Larsson, syndroom van Tau, KID-syndroom, neutraal vetaccumulatiesyndroom, syndroom van Netherton, CHILD-syndroom, syndroom van Conradi-Hünermann, etc.

Het syndroom van Sjögren-Larsson wordt gekenmerkt door een combinatie van ichthyosiforme erytrodermie met tanddysplasie, retinitis pigmentosa, mentale retardatie, epilepsie, spastische verlamming (di- en tetraplegie) en wordt autosomaal recessief overgeërfd. Met de leeftijd wordt de ontstekingscomponent nauwelijks zichtbaar, de huid is droog, ruw en het patroon wordt benadrukt, waardoor het lijkt op het oppervlak van dun fluweel. Bij dit syndroom is een defect in het enzym dat betrokken is bij de oxidatie van vetalcoholen vastgesteld, als gevolg van een mutatie in het aldehydedehydrogenasegen. Histologisch onderzoek van de huid toont echter veranderingen aan die vergelijkbaar zijn met congenitale niet-bulleuze erytrodermie (folliculaire hyperkeratose is afwezig). Biochemisch onderzoek van de stratum corneum toont een afname van het linolzuurgehalte aan, kennelijk als gevolg van een blokkade van enzymen die betrokken zijn bij de vorming van onverzadigde vetzuren uit verzadigde vetzuren.

Het tau-syndroom (trichothiodystrofie) omvat haarafwijkingen zoals trichoschisis en nodulaire trichorrhexis, dementie, een kleine lichaamslengte en huidafwijkingen zoals ichthyosiforme erytrodermie. Sommige patiënten hebben een verhoogde lichtgevoeligheid. Het wordt autosomaal recessief overgeërfd. Er is een afname van het zwavelgehalte in het haar, de nagelplaten en de opperhuid, wat wijst op een defect in de zwavelstofwisseling of het zwaveltransport.

KID-syndroom (atypische congenitale ichthyosiforme erytrodermie met doofheid en keratitis). Symmetrische, schilferige plaques vormen zich op de huid van de wangen, kin, neus en oorschelpen, met keratose op de handpalmen en vingers. Alopecia, nodulaire trichorrhexis, dystrofische veranderingen in de nagels, voorlokken en pyodermie komen vaak voor. Histologische veranderingen in de huid zijn vergelijkbaar met die bij congenitale niet-bulleuze ichthyosiforme erytrodermie. Histochemisch onderzoek van de huid toonde in één geval glycogeen aan in gladde spieren, vaatwanden, zenuwen en bindweefselcellen. Bij deze observatie kan een combinatie van glycogenose en KID-syndroom echter niet worden uitgesloten.

Het neutrale lipidenaccumulatiesyndroom (Chanarin-Dorfmansyndroom) omvat huidafwijkingen van het type ichthyosiforme erytrodermie. Myopathie, cataract, doofheid, afwijkingen in het centrale zenuwstelsel, leververvetting en vacuolisatie van neutrofiele granulocyten komen ook voor. Histologisch onderzoek van de huid toont, naast de kenmerkende symptomen van congenitale niet-bulleuze ichthyosiforme erytrodermie, lipiden aan in de cellen van de banale en granulaire lagen van de epidermis. Elektronenmicroscopie toont lipidenvacuolen aan in epitheelcellen, fibroblasten en myocyten; de structuur van lamellaire granula is veranderd.

Het syndroom van Netherton omvat huidafwijkingen in de vorm van ichthyosiforme erytrodermie of lineaire circumflexe ichthyosis van Komel. Symptomen van atopie (urticaria, angio-oedeem, bronchiale astma, bloedeosinofilie) en multipele haarafwijkingen, waarvan de meest voorkomende en diagnostisch significante nodulaire trichorrhexis - bamboehaar (trichorrhexis invaginata) en alopecia zijn. In sommige gevallen worden mentale retardatie en groeistoornissen waargenomen. De overerving is autosomaal recessief. Histologisch worden, naast het beeld van congenitale niet-bulleuze ichthyosiforme erytrodermie, parakeratose en vacuolisatie van basale laagcellen waargenomen. Elektronenmicroscopisch onderzoek toonde verstoringen in de architectuur van haarkeratine (dystrofische keratine), wat leidde tot keratomalacie. Keratinisatiestoornissen gaan gepaard met een tekort aan aminozuren die nodig zijn voor dit proces. Bij sommige patiënten zijn aminoacidurie en immuundefecten aangetroffen.

Het CHILD-syndroom is een combinatie van huidveranderingen van het type ichthyosiforme erytrodermie met unilaterale verkorting van de ledematen en congenitale ectodermale dysplasie. Histologisch worden in de huid, naast tekenen van niet-bulleuze ichthyosiforme erytrodermie, verdikking van de granulaire laag en de aanwezigheid van een klein aantal dyskeratotische cellen in de epidermis waargenomen.

Huidveranderingen die lijken op ichthyosiforme erytrodermie kunnen worden waargenomen bij pasgeborenen met het syndroom van Conradi-Hünermann (syn. punctata chondrodysplasie) met een vermoedelijke X-gebonden dominante overerving en een dodelijke afloop bij homozygote mannelijke foetussen. Bij oudere kinderen ontwikkelen zich lineaire en folliculaire atrofodermie, pseudopelade-achtige alopecia, afwijkingen van de haarstructuur, oog-, cardiovasculaire en botdefecten. Huidveranderingen kunnen ook lijken op gewone ichthyosis (de zogenaamde X-gebonden dominante ichthyosis). Histologisch onderzoek toont calcium aan in de hoornachtige pluggen aan de monding van de haarzakjes. Elektronenmicroscopie toont vacuolisatie van gewone epitheelcellen in de granulaire laag - een afname van het aantal keratohyalinegranula, vacuolen met kristalstructuren.

[ 1 ]