Immunohistochemische markers bij de diagnose van precancereuze laesies van het mondslijmvlies en de rode rand van de lippen

Tijdige en effectieve diagnostiek van neoplastische afwijkingen van het mondslijmvlies (OM) en de vermiljoenrand van de lippen (VBL) blijft een ernstig probleem in de oncostomatologie. Plaveiselcelcarcinoom van de mondholte staat wereldwijd op de zesde plaats qua frequentie van kwaadaardige tumoren, ongeacht de lokalisatie. In de Russische Federatie bedraagt de incidentie van kwaadaardige neoplasmata van de mondholte 2-4% van het totale aantal kwaadaardige tumoren bij mensen.

De afgelopen jaren hebben zich aanzienlijke veranderingen voorgedaan in de structuur van aandoeningen van het mondslijmvlies, met name een toename van het aantal precancereuze aandoeningen. Effectieve, niet-invasieve detectie van tekenen van maligniteit blijft in de tandheelkunde een dringende taak.

Ondanks de schijnbare eenvoud van klinische visualisatie van voorspellende veranderingen in het mondslijmvlies en het CCG in verband met externe lokalisatie, leidt de definitie van de nosologische vorm van precancereus, gebaseerd op slechts de indruk van onderzoek en palpatie, vaak tot diagnostische fouten, omdat de wisselende mate van keratinisatie of ulceratie van zelfs markerelementen van de laesie het moeilijk maakt om ze te differentiëren. Vroege diagnose van maligniteit is bijzonder moeilijk, omdat de klinische tekenen zich iets later openbaren dan de daadwerkelijke maligne transformatie.

Uit de studies van VP Kharchenko et al. bleek dat meer dan twee derde van de patiënten stadium III-IV van de ziekte heeft op het moment dat ze medische hulp zoeken en de diagnose krijgen. Een van de redenen voor late behandeling is het "wazige" klinische beeld in de beginfase van de ziekte. Daarnaast is de noodzaak van organisatorisch en methodologisch werk en het vergroten van de kennis van tandartsen over de vroege klinische manifestaties van precancereuze aandoeningen van het mondslijmvlies aangetoond. Uit de tests bleek dat slechts 42,8% van de tandartsen vroege manifestaties van kanker van het mondslijmvlies kan onderscheiden en dat 4,2% van de respondenten de primaire diagnostische maatregelen correct kan uitvoeren om kanker van deze lokalisatie op te sporen.

Het percentage ongeneeslijke vormen van kanker van het mondslijmvlies als gevolg van diagnostische fouten bedraagt volgens verschillende auteurs 58,4-70%. De situatie wordt gecompliceerd door onopgeloste problemen met de klinische diagnostiek van precancereuze aandoeningen, met name de moeilijkheden bij het differentiëren van het begin van maligniteit, evenals de problematiek rond de keuze van een behandelmethode voor precancereuze aandoeningen. Er zijn geen absolute of relatieve indicaties voor biopsie, vooral niet in de stadia van conservatieve behandeling. Tot op heden is er in de literatuur geen enkel voorbeeld te vinden van een diagnostisch criterium op klinisch niveau waarnaar een tandarts zou kunnen verwijzen bij het kiezen van een adequate behandelmethode voor een bepaalde precancereuze aandoening.

De meeste auteurs zien diagnostische problemen opgelost worden met behulp van ondersteunende diagnostische methoden (cytologisch onderzoek, cheilostomatoscopie, biomicroscopie, optische coherentietomografie). Deze methoden zijn echter nogal subjectief, omdat ze slechts kwalitatieve veranderingen in de aangetaste weefsels beschrijven. Een van de methoden voor kwantitatieve beoordeling van morfologische veranderingen is het bepalen van immunohistochemische markers.

De introductie van moderne morfologische methoden voor tumorverificatie in de dagelijkse praktijk heeft de kwaliteit van de diagnostiek en behandeling van maligne neoplasmata aanzienlijk verbeterd. De methodologische mogelijkheden van de moderne moleculaire oncologie zijn uitgebreid; met behulp van immunohistochemisch onderzoek is het tegenwoordig mogelijk om niet alleen een histologische diagnose van een tumor te stellen, maar ook de morfofunctionele kenmerken ervan te bepalen in termen van agressiviteit en prognose ten opzichte van precancereuze laesies en reeds ontwikkelde oncologische aandoeningen.

Volgens moderne concepten is maligne transformatie van cellen gebaseerd op de activering van één of meerdere cellulaire oncogenen of suppressorgenen. Het wordt waargenomen bij 30% van de menselijke kankers en kan in veel gevallen immunohistochemisch worden opgespoord. De oncogenen ras p21, HER2/neu, bcl-2 en de suppressorgenen p53 en Rb zijn in diverse tumoren bestudeerd. Sommige van de genoemde oncogenen (en suppressorgenen) hebben onafhankelijke prognostische en voorspellende kenmerken.

Het epitheel van het mondslijmvlies is de locus praedifectionis voor de vorming van kankertumoren. Externe factoren (traumatische occlusieklieren, scherpe randen van restauraties, insolvente orthopedische structuren, irrationele individuele mondhygiëne, inflammatoire en destructieve parodontale laesies) kunnen, samen met genetische (erfelijke) factoren, een bepalende rol spelen bij het ontstaan van kanker op deze locatie. Schade aan de mechanismen die epitheliale hyperplasie en plaveiselcelmetaplasie reguleren, kan een rol spelen bij de ontwikkeling van plaveiselcelkanker van het mondslijmvlies.

Morfologische kenmerken van het epitheel van het mondslijmvlies tijdens het maligniteitsproces worden geassocieerd met veranderingen in de set van differentiatiemarkers (primair het cytokeratinefenotype van de epitheellaag), de expressie van CEA en proliferatiemarkers Ki - 67.

P53 is een tumorsuppressorgen waarvan het eiwitproduct een nucleaire transcriptiefactor is met vele functies, waaronder het blokkeren van celpassage door de celcyclus en het induceren van apoptose. Het p53-eiwit komt tot expressie in alle cellen van het lichaam. Bij afwezigheid van schade aan het genetisch apparaat is het p53-eiwit inactief, en wanneer DNA-schade optreedt, wordt het geactiveerd. Activering bestaat uit het verkrijgen van het vermogen om te binden aan DNA en de transcriptie te activeren van genen die een nucleotidesequentie bevatten in de regulerende regio, die wordt aangeduid als het p53-responselement. Mutatie van p53, die voorkomt in cellen van ongeveer 50% van de kankertumoren, leidt tot de synthese van een eiwit met verlies van zijn functies, maar met een hoge stabiliteit en accumulatie in de celkern, dat immunohistochemisch tot expressie komt in een specifieke nucleaire kleuring.

Het "wilde" type van het wt-53 tumorsuppressorgen en het p53-eiwit dat het codeert, spelen een centrale rol in de ontwikkeling van apoptose. Wanneer DNA beschadigd raakt, komen het wt53-gen en het bijbehorende eiwit tot expressie. Dit laatste blokkeert de celcyclus in de G1-S-fase en remt daardoor verdere replicatie van beschadigd DNA, dat in de S-fase wordt gesynthetiseerd, en schept de voorwaarden voor het verwijderen van de beschadigde plek en het herstellen van het veranderde deel. Indien herstel plaatsvindt, blijft de cel zich delen en gezonde cellen genereren. Indien herstel echter niet plaatsvindt, worden andere mechanismen geactiveerd die zorgen voor de vernietiging van een dergelijke cel met beschadigd (mutageen) DNA, d.w.z. er ontwikkelt zich een genetisch programma van celdood, apoptose.
Recente studies suggereren dat de p53-status een doorslaggevende factor kan zijn voor de gevoeligheid van een tumor voor chemotherapie en radiotherapie. Deze veronderstelling wordt ondersteund door talrijke onderzoeken waaruit blijkt dat gemuteerd p53 een factor is in de slechte prognose en ineffectiviteit van adjuvante therapie voor verschillende neoplasmata van het mondslijmvlies.

Proliferatiemarkers hebben ook een zeer informatieve diagnostische waarde bij het voorspellen van het beloop van kwaadaardige tumoren. Proliferatieve activiteit is een belangrijke factor in zowel het mechanisme van maligne celtransformatie als in het biologische gedrag van reeds ontstane tumoren. Een veelbelovende marker voor proliferatieve activiteit is het Ki-67-antigeen, dat in bijna alle fasen van de celcyclus tot expressie komt en daardoor de omvang van de proliferatieve pool weerspiegelt. Het gen dat codeert voor Ki-67 bevindt zich op de lange arm van chromosoom 10. Ki-67 is een regulerend eiwit. De verschijning ervan valt samen met de aanvang van de mitose, waardoor het gebruikt kan worden als een universele proliferatiemarker bij het beoordelen van de groei van kwaadaardige tumoren.

Er zijn een aantal studies uitgevoerd om de diagnostische waarde van immunohistochemische markers te onderzoeken bij het voorspellen van het beloop van precancereuze laesies van het mondslijmvlies en de vermiljoengrens. Murti PR et al. bestudeerden de p53-expressie in lichen planus van het mondslijmvlies. Immunohistochemische bepaling van de p53-expressie kon de maligne status van precancer van het mondslijmvlies niet onthullen. De auteurs suggereerden dat de piek van de p53-hyperexpressie qua tijd dicht bij het moment van transformatie van precancer naar kanker ligt en niet kan worden gebruikt als een vroege marker voor het voorspellen van maligniteit van precancer van het mondslijmvlies. Andere onderzoekers hebben ontdekt dat het humane TP53-gen codeert voor ten minste 9 verschillende isovormen. Een ander lid van de p53-familie, p63, omvat 6 verschillende isovormen en speelt een sleutelrol in de ontwikkeling van het mondslijmvlies, speekselklieren, tanden en huid. Er is gesuggereerd dat p63 geassocieerd is met de ontwikkeling van plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied. Statistisch significante veranderingen in de expressie van nieuwe p53- en p63-isovormen in precancereuze vormen van het mondslijmvlies ten opzichte van onveranderd weefsel werden echter niet gedetecteerd. De studies van De Sousa FA bevestigden de prognostische relevantie van de p53-marker bij het bepalen van de kans op maligne transformatie van precancereuze vormen van het mondslijmvlies. Tegelijkertijd zijn sommige auteurs van mening dat p53 niet als enige marker kan worden gebruikt om de ontwikkeling van kanker te voorspellen.

Niet minder veelbelovend qua prognose is de immunohistochemische detectie van podoplanine in de onderzochte weefselmonsters – een integraal membraanmucoproteïne dat tot expressie komt in zowel onveranderd als inflammatoir en neoplastisch endotheel van lymfecapillairen. De onderzoekers vonden een statistisch significante relatie tussen de expressie van podoplanine en ABCG2 (ATP-bindend eiwit, subgroep G2) en het risico op maligne transformatie van lichen planus (het risico was significant hoger met co-expressie van podoplanine en ABCG2 dan zonder co-expressie van podoplanine en ABCG2) en concludeerden dat podoplanine en ABCG2 gebruikt kunnen worden als biomarkers om het risico op maligne transformatie in precancereuze laesies van het mondslijmvlies te beoordelen.

Studies door buitenlandse wetenschappers hebben de diagnostische relevantie van Fas/FasL-expressie als biomarker voor de ontwikkeling van mondslijmvlieskanker bevestigd. Fas is een transmembraanglycoproteïne type I (synoniemen APO-I, CD95) en induceert apoptose in de cel na interactie met de Fas-ligand (FasL) of agonistische monoklonale antilichamen tegen Fas.

Tegelijkertijd is bekend dat Fas in bijna alle weefseltypen tot expressie komt. Verhoogde expressie van Fas wordt waargenomen in de nieren, lever, het hart en de thymus. Daarnaast komt deze receptor tot expressie in veel tumoren, evenals in virusgeïnfecteerde cellen. De reden voor de resistentie van verschillende celtypen tegen Fas-afhankelijke apoptose kan de verhoogde productie van oplosbaar Fas door deze cellen zijn. Oplosbaar Fas is een product van alternatieve splicing en kan apoptose remmen die wordt geïnduceerd door agonistische monoklonale antilichamen tegen Fas of FasL.

De dubbelzinnige interpretatie van de resultaten van de onderzoeken die door verschillende auteurs zijn uitgevoerd, laat ons dus concluderen dat in de huidige fase van ontwikkeling van de moleculaire oncologie het gebruik van immunohistochemische markers veelbelovend is in combinatie met andere methoden voor diagnose en prognose van het beloop van precancereuze laesies van het mondslijmvlies.

Het probleem van het rangschikken van immunohistochemische markers op basis van diagnostische significantie is van bijzonder belang. Wij zijn van mening dat ze in aflopende volgorde van significantie als volgt kunnen worden gerangschikt:

1. Immunohistochemische markers met hoge diagnostische betekenis: podoplanine, ABCG2, bcl-2;
2. Immunohistochemische markers met matige diagnostische significantie: Bax, MMP-9;
3. Veelbelovende immunohistochemische markers, waarvan de diagnostische betekenis verder onderzoek behoeft: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Immunohistochemische markers waarvan de diagnostische relevantie voor het voorspellen van het beloop van precancereuze ziekten niet is bewezen: p53, p63.

Op basis van de uitgevoerde analyse van literaire gegevens kan worden geconcludeerd dat de bepaling van immunohistochemische markers niet als de enige methode mag worden beschouwd om het beloop van precancereuze ziekten van het mondslijmvlies te voorspellen en de mate van risico op kwaadaardige transformatie vast te stellen. Desalniettemin heeft de methode een hoge diagnostische waarde in combinatie met andere methoden om het beloop van precancereuze ziekten te voorspellen.

Senior onderzoeker Kuznetsova Roza Gilevna. Immunohistochemische markers in de diagnostiek van precancereuze laesies van het mondslijmvlies en de rode rand van de lippen // Praktische Geneeskunde. 8 (64) december 2012 / Deel 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]