Pigmentretentie (Bloch-Sulzberg melanoblastose)

Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberg melanoblastosis) is een systemische ectomesodermale aandoening die dominant overerft, X-gebonden is en dodelijke gevolgen heeft voor mannelijke embryo's.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken en pathogenese van pigmentincontinentie

Pigmentincontinentie wordt veroorzaakt door een gemuteerd dominant gen op het X-chromosoom. Dit gen is dodelijk voor een mannelijke foetus. Vrouwen worden het vaakst getroffen (90-95%), en bij mannen wordt de ziekte beschouwd als een gevolg van spontane mutatie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Histopathologie van Bloch-Sulzberg-melanoblastose

Histologisch gezien wordt het eerste stadium gekenmerkt door de vorming van blaasjes met eosinofielen. In de epidermis, tussen de blaasjes, worden enkele dyskeratotische cellen waargenomen. In de dermis worden infiltraten bestaande uit lymfocyten en eosinofielen aangetroffen. Het tweede stadium wordt gekenmerkt door acanthose, onregelmatige papillomatose en hyperkeratose, de aanwezigheid van talrijke dyskeratotische cellen. In de basale laag is er vacuolisatie van cellen en een afname van hun melaninegehalte. In de dermis wordt een matig ernstig chronisch ontstekingsinfiltraat met een klein aantal melanofagen vastgesteld, dat op veel plaatsen de epidermis binnendringt. Het derde stadium wordt gekenmerkt door pigmentincontinentie. Penetratie van pigment in de dermis en de ophoping ervan in melanofagen wordt waargenomen.

Pathomorfologie van Bloch-Sulzberg melanoblastose

Morfologische veranderingen in de epidermis weerspiegelen de stadia van de ziekte. Stadium I wordt gekenmerkt door spongiose met de vorming van blaren met neutrofiele en eosinofiele granulocyten en fibrine. Dyskeratotische cellen kunnen zich tussen de blaren bevinden. Stadium II wordt gekenmerkt door hyperkeratose met een groot aantal dyskeratotische cellen, acanthose, papillomatose, vacuolaire degeneratie van de basale epitheelcellen en een grote hoeveelheid pigment in de basale laag. De dermis wordt gekenmerkt door infiltraten van oedeem, lymfocyten, histiocyten en neutrofiele granulopyten. Wratachtige elementen worden gekenmerkt door psoriasiforme acanthose, hyperkeratose en focale parakeratose, terwijl de dermis infiltraten van lymfocyten, plasmacellen en melanofagen bevat. Naarmate pigmentvlekken ontstaan (stadium III), verdwijnen de blaasjes, nemen de ontstekingsveranderingen af en zijn er veel melanofagen in het bovenste deel van de dermis. In stadium IV worden zones van epidermale verdunning, focale hyperkeratose en een afname van de hoeveelheid melanine in de basale laag van de epidermis gedetecteerd; een klein aantal melanofagen bevindt zich in de reticulaire laag van de dermis. Elektronenmicroscopisch onderzoek van de huid onthult een toename van de activiteit van melanogenese in stadia I-II van het proces. Melanocyten hebben veel uitlopers en penetreren soms de dermis door het basale membraan. Een tweede populatie melanocyten wordt gedetecteerd in de spinosuslaag. In het pigmentatiestadium wordt een groot aantal met pigment beladen melanofagen in de dermis aangetroffen; melanocyten zijn minder actief en bevatten autofagosomen. Het melaninetransport in epitheelcellen is verstoord. In stadium IV zijn melanocyten inactief, ze zijn rond van vorm, zonder lange uitlopers. Het aantal melanofagen in de lederhuid is verminderd.

Histogenese van pigmentincontinentie

De ziekte is gebaseerd op een stoornis in de melaninesynthese en het melaninetransport door melanocyten. Aan het begin van het proces is de melanogenese versterkt, in de daaropvolgende stadia merkbaar verminderd en in stadium IV van het proces zijn de melanocyten functioneel volledig uitgeput en wordt het in de dermis opgehoopte pigment geleidelijk geresorbeerd. Chromosoominstabiliteit wordt opgemerkt. Aangenomen wordt dat het gen gelokaliseerd is in de Xp11.2-regio. De ziekte ontwikkelt zich waarschijnlijk als gevolg van een deletie. In tegenstelling tot de klassieke variant bevindt het gen dat Ito-hypomelanose veroorzaakt zich op chromosoom 9-9q-33qter. De rol van immuuntolerantiestoornissen is mogelijk, waardoor een auto-immuunaanval op klonen van ectodermale cellen met abnormale oppervlakteantigenen optreedt, of vroegtijdige dood van defecte klonen optreedt. Chemotaxis van eosinofielen in foci en laesies wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de aanwezigheid van leukotrieen B4.

Een bijzondere variant van pigmentincontinentie is reticulaire pigmentdermatose (syn. Frinchesetti-Jadassoni-syndroom, reticulaire pigmentdermatose Naegeli), die zich meestal in het tweede levensjaar manifesteert bij personen van beide geslachten. Er wordt een autosomaal dominante overdracht waargenomen. Bij deze variant van de ziekte zonder inflammatoir stadium begint een stadium van hyperpigmentatie in de vorm van een net of vlekken op de huid van de buik, nek, borst en in de huidplooien. Diffuse of punctaire keratodermie van de handpalmen en voetzolen is eveneens kenmerkend. Patiënten hebben geen afwijkingen in hun geestelijke en lichamelijke ontwikkeling.

Hypomelanose van Ito (achromatische variant van de ziekte) treedt op in de vroege kindertijd en wordt gekenmerkt door het verschijnen van pigmentvlekken op de huid, die qua omtrek en locatie identiek zijn aan de hyperpigmentatiegebieden bij de typische vorm van pigmentincontinentie, maar zonder de twee voorafgaande stadia van het proces. Er wordt onderscheid gemaakt tussen cutane en neurocutane vormen, die autosomaal dominant overerven. Bij de cutane vorm wordt de afwezigheid van pigment in de kindertijd waargenomen. Bij de neurocutane vorm worden naast pigmentstoornissen ook neurologische aandoeningen (mentale retardatie, convulsiesyndroom) en botafwijkingen waargenomen.

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd bij enteropathische acrodermatitis, syndroom van Werbow, syndroom van Albright, hydrotische ectodermale dysplasie, in stadium I - met bulleuze epidermolysis, herpes, epidemische pemphigus bij pasgeborenen.

Symptomen van Bloch-Sulzberg-melanoblastose

De ziekte ontwikkelt zich bij de geboorte of in de eerste levensdagen. Er bestaan verschillende varianten van pigmentincontinentie: de klassieke Bloch-Sulzberg-variant, het reticulaire pigment Franceschetti-Jadassohn en Ito-hypomelanose. De klassieke variant wordt gekenmerkt door drie opeenvolgende stadia: bulleus (inflammatoir), papulo-verruceus en pigment.

Het klinische beeld is afhankelijk van het stadium van het proces. Aanvankelijk, vanaf de geboorte of, minder vaak, in de eerste dagen of weken na de geboorte, verschijnen er erythematovesiculaire, papulovesiculaire huiduitslag, voornamelijk gelegen op de laterale oppervlakken van de romp en de proximale delen van de extremiteiten, met een neiging tot een streepjespatroon (stadium I-II). Sommige huiduitslag krijgt een wratachtig karakter. Nadat de huiduitslag afneemt (stadium III), blijft de pigmentatie bestaan in de vorm van karakteristieke "spatten", "krullen" en strepen. Na verloop van tijd maakt hyperpigmentatie geleidelijk plaats voor milde atrofie, sclerose en depigmentatie (stadium IV). De stadiëring van de ziekte is soms zwak uitgedrukt; bulleuze, papulaire en gepigmenteerde haarden kunnen gelijktijdig voorkomen. Stadium III verschijnt vaak zonder voorafgaande symptomen. Dit kan het geval zijn als stadium I en II tijdens de prenatale periode zijn ontstaan of zijn uitgewist en onopgemerkt zijn gebleven. Naast huidveranderingen hebben de meeste patiënten diverse ecto- en mesodermale afwijkingen: gebitsafwijkingen, hypotrichose, nageldystrofieën, veranderingen aan de ogen, het skelet en het centrale zenuwstelsel. Varianten van deze ziekte zijn onder andere bulleuze keratogene en pigmentdermatitis, oftewel het Asboe-Hansen-syndroom, de reticulaire pigmentdermatose van Naegeli, of het Franceschetti-Jadassohn-syndroom, en een kleurloze vorm van pigmentincontinentie, het Ito-syndroom, dat niet onomstotelijk vaststaat. Het bestaan van overgangsvormen is aangetoond.

Het bulleuze stadium (I) van de ziekte begint rond de leeftijd van 1-2 weken en wordt gekenmerkt door een uitslag met blaasjes en blaren op een erythemateuze basis, papulovesiculaire en urticariële elementen. Het proces is voornamelijk gelokaliseerd op de extremiteiten en laterale oppervlakken van het lichaam. De uitslag is lineair, symmetrisch of gegroepeerd gelokaliseerd. De inhoud van de blaasjes is meestal transparant; wanneer ze opengaan en opdrogen, vormen zich kleine erosies en korstjes. De elementen van de uitslag verschijnen in aanvallen en verspreiden zich naar nieuwe huidgebieden. Bij de meeste patiënten is de algemene toestand meestal niet verstoord. Eosinofilie wordt in het bloed aangetoond.

Het papuloverruceus stadium (II) ontwikkelt zich ongeveer 4-6 weken na de geboorte en manifesteert zich door de vorming van verhoornde, hyperkeratotische papels, pustels en wratachtige gezwellen, lineair gelokaliseerd in het gebied van voormalige blaasjes, of willekeurig. Deze huidveranderingen houden enkele maanden aan. Diffuse hyperkeratose ontwikkelt zich op de handpalmen en voetzolen.

Het pigmentstadium (III) ontwikkelt zich gewoonlijk 3-6 maanden na het begin van de ziekte en wordt gekenmerkt door het verschijnen van bruingele vlekken en hyperpigmentatie met lichtere randen van onregelmatige contouren ("vuilspatten") op de plaats van de opgeloste haarden. Deze vertakte, lineaire patronen bevinden zich voornamelijk op de huid van de buik en, minder vaak, op de extremiteiten. Soms kunnen de papulo-verruceus en pigmentstadia gelijktijdig worden waargenomen. Na verloop van tijd (15-20 jaar) ontwikkelen zich milde atrofie en hypopigmentatie op de plaats van de hyperpigmentatie, wat door sommige auteurs wordt aangemerkt als het vierde - atrofische - stadium van de ziekte. In dit stadium kunnen verschillende exodermale en mesodermale veranderingen, oftalmologische pathologie (scheelzien, nystagmus, staar, atrofie van de oogzenuw, netvliesloslating, keratitis, blauwachtige sclera, afwijkingen van de irispigmentatie), neurologische veranderingen (toevallen, epilepsie, oligofrenie, spastische verlamming zoals tetra- of paraplegie), ziekten van de inwendige organen en het bewegingsapparaat, dystrofie van nagels en haren worden waargenomen.

Behandeling van pigmentincontinentie

Er zijn geen effectieve therapiemethoden. In het eerste stadium worden kleine doses corticosteroïden aanbevolen. In het stadium van wratachtige gezwellen is neotigason effectief. Uitwendig worden anilinekleurstoffen, epitheliserende middelen, ontstekingsremmende middelen en middelen die de weefseltrofie verbeteren, gebruikt.