Inflammatoire myopathieën - Diagnose

Diagnose van inflammatoire myopathieën

De bezinkingssnelheid (ESR) kan verhoogd zijn bij dermatomyositis en polymyositis (maar niet bij inclusielichaammyositis). De bezinkingssnelheid blijft echter normaal bij bijna 50% van de patiënten met dermatomyositis en polymyositis. Over het algemeen correleert de bezinkingssnelheid niet met de ernst van de spierzwakte en kan niet worden gebruikt als indicator voor de effectiviteit van de behandeling. Creatinefosfokinase (CPK)-waarden zijn een gevoelige indicator voor spierschade bij dermatomyositis en polymyositis. Skeletspier (SM)-specifieke CPK is meestal verhoogd. CZS-specifieke (CB) iso-enzymwaarden kunnen echter ook verhoogd zijn, wat verband houdt met het voortdurende spierregeneratieproces. Andere enzymen, zoals aldolase en lactaatdehydrogenase, zijn ook verhoogd bij dermatomyositis en polymyositis, maar CPK is een gevoeligere marker voor spierdegeneratie en spiermembraanschade en is daarom een betrouwbaardere indicator voor ziekteprogressie en behandelrespons. Serummyoglobine is ook verhoogd bij dermatomyositis en polymyositis en kan worden gebruikt om de ziekteprogressie te meten en de behandeling te sturen. Wanneer serumenzymwaarden niet correleren met de klinische status, met name na immunosuppressieve therapie en plasmaferese, zijn klinische kenmerken zoals spierkracht betrouwbaardere indicatoren voor de ziekteprogressie en de respons op de behandeling. Bij inclusielichaammyositis ligt het serum-CPK meestal binnen de normale grenzen en is daarom geen goede indicator voor de respons op de behandeling. Bij 20% van de patiënten met polymyositis worden antilichamen tegen ctRNA-synthetase, voornamelijk tegen histidyl-tRNA-synthetase (Jo-1-antilichamen), in het serum gedetecteerd. Deze worden vooral vaak gedetecteerd in combinatie met polymyositis en inflammatoire artritis en, in mindere mate, met het fenomeen van Raynaud. Andere antilichamen, zoals Mi2-antilichamen (tegen nucleaire helicase) of SRP (Signal Recognition Partial - antilichamen gericht tegen een van de componenten van het cytoplasma), kunnen correleren met de snelheid van ziekteprogressie, maar hun pathogenetische betekenis blijft onduidelijk.

EMG-bevindingen bij inflammatoire myopathieën zijn belangrijk, maar niet altijd specifiek. Bij polymyositis en dermatomyositis zijn de motor unit potentialen verminderd in amplitude en duur, en zijn er meestal kortdurende polyfasische motor unit potentialen aanwezig, vooral in de proximale spieren. Bovendien kunnen deze aandoeningen gepaard gaan met een verhoogde naaldinbrengrespons, fibrillatiepotentialen en positieve scherpe golven. Soortgelijke veranderingen in de vorm van kortdurende polyfasische motor unit potentialen, fibrillatiepotentialen, positieve scherpe golven en verhoogde elektrische prikkelbaarheid worden ook waargenomen bij inclusielichaammyositis in zowel de proximale als de distale spieren, en deze tekenen zijn vaak asymmetrisch. Een gemengd patroon van veranderingen, gekarakteriseerd door een combinatie van kortdurende motor unit potentialen met lage amplitude, kenmerkend voor myopathie, en langdurige motor unit potentialen met hoge amplitude, kenmerkend voor neurogene aandoeningen, is kenmerkend voor inclusielichaammyositis. In sommige spieren kan een EMG tekenen vertonen die kenmerkend zijn voor myopathie, terwijl in andere spieren tekenen worden waargenomen die kenmerkend zijn voor neurogene schade. Veranderingen in het EMG alleen zijn echter niet voldoende om op betrouwbare wijze onderscheid te maken tussen insluitingslichaammyositis en polymyositis en dermatomyositis.

Spierbiopsie is van groot diagnostisch belang en maakt het mogelijk de aard en omvang van het ontstekingsproces te verduidelijken. Bij alle drie de ziekten worden kenmerkende tekenen van myopathie, zoals variaties in de diameter van spiervezels, de aanwezigheid van necrotische en regenererende vezels en proliferatie van bindweefsel, aangetoond. Bij dermatomyositis is perivasculaire ontsteking met diffuus verspreide ontstekingscellen in het perimysium bijzonder uitgesproken, terwijl ontstekingsveranderingen in het endomysium minder uitgesproken zijn. De concentratie van inflammatoire lymfocyten (B- en CD4+-lymfocyten) is het hoogst in de perivasculaire zones en minimaal in het endomysium. Een van de karakteristieke kenmerken van dermatomyositis is dat tekenen van degeneratie en regeneratie zichtbaar zijn in de endotheelcellen van intramusculaire vaten, en karakteristieke microtubulaire insluitsels worden gezien tijdens ultrastructureel onderzoek. Bij dermatomyositis, maar niet bij polymyositis en inclusielichaammyositis, wordt vaak perifasciculaire atrofie van type 1 en 2 vezels gedetecteerd.

Bij polymyositis zijn de ontstekingscellen ook perivasculair gelokaliseerd, in het perimysium en het endomysium, maar het endomysium is hierbij significanter betrokken. Macrofagen en CD8+-lymfocyten overheersen in het infiltraat en er is slechts een klein aantal B-lymfocyten rondom de niet-necrotische spiervezels. Bij polymyositis zijn er dus minder B-lymfocyten en T-helpers in het perimysium en het endomysium dan bij dermatomyositis, en zijn er geen duidelijke tekenen van vasculopathie, endotheelcelschade of perifasciculaire atrofie. Bij polymyositis reageren patiënten vaak niet op immunosuppressieve therapie en herhaaldelijke spierbiopten tonen vaak histologische tekenen van myositis met insluitsels.

Inclusielichaammyositis kan hoekige vezels en variaties in de diameter van spiervezels vertonen, en de mate van ontstekingsveranderingen kan ook variabel zijn. Infiltraten in het endomysium lijken op die gezien bij polymyositis met geactiveerde CD8+-lymfocyten en macrofagen, maar zonder B-lymfocyten. Veranderingen in spiervezels bij inclusielichaammyositis verschillen echter van die gezien bij polymyositis. Inclusielichaammyositis vertoont cytoplasmatische vacuolen omgeven door basofiel materiaal in de vezels. Een intrigerend kenmerk van spierpathologie bij inclusielichaammyositis is de opvallende gelijkenis met veranderingen in de hersenen bij de ziekte van Alzheimer. Eosinofiele insluitsels worden vaak in de buurt van de vacuolen aangetroffen. Dit zijn congofiele insluitsels die reageren met antilichamen tegen bèta-amyloïde, bèta-amyloïde precursoreiwit, en ubiquitine en apolipoproteïne E. Gepaarde, gekronkelde filamenten die reageren met antilichamen tegen hypergefosforyleerd tau-eiwit, zoals in de hersenen bij de ziekte van Alzheimer, worden ook aangetroffen. Spierbiopsieën van patiënten met erfelijke insluitingslichaammyositis tonen doorgaans ook gerande vacuolen en congofilie, hoewel erfelijke insluitingslichaammyositis verschilt van sporadische gevallen door de immunoreactiviteit op gefosforyleerd tau-eiwit.

Het is belangrijk op te merken dat de spierbetrokkenheid bij inclusielichaammyositis niet specifiek is. Chronische dystrofieën zoals oculofaryngeale dystrofie vertonen ook cytoplasmatische insluitsels die kleuren voor amyloïde en ubiquitine, en omrande vacuolen worden gevonden bij de distale spierdystrofie van Welander. De aanwezigheid van omrande vacuolen, ontstekingsveranderingen en typische cytoplasmatische en nucleaire filamenteuze insluitsels kunnen ook worden gezien bij patiënten met inclusielichaammyositis met atypische klinische manifestaties. Vier patiënten zijn beschreven, één met scapuloperoneaal syndroom, één met postpoliomyelitis-achtig syndroom en twee met gelijktijdige immuungemedieerde aandoeningen. Twee van hen reageerden op hoge doses corticosteroïden. Deze rapporten geven aan dat er nog veel te leren valt over het klinische spectrum van inclusielichaammyositis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]