Medisch expert van het artikel
Nieuwe publicaties
Invasieve aspergillose
Laatst beoordeeld: 04.07.2025
Alle iLive-inhoud wordt medisch beoordeeld of gecontroleerd op feiten om zo veel mogelijk feitelijke nauwkeurigheid te waarborgen.
We hebben strikte richtlijnen voor sourcing en koppelen alleen aan gerenommeerde mediasites, academische onderzoeksinstellingen en, waar mogelijk, medisch getoetste onderzoeken. Merk op dat de nummers tussen haakjes ([1], [2], etc.) klikbare links naar deze studies zijn.
Als u van mening bent dat onze inhoud onjuist, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u deze en drukt u op Ctrl + Enter.
[ Wat veroorzaakt invasieve aspergillose?
De belangrijkste verwekkers van invasieve aspergillose zijn A. fumigatus (=80-95%), A. flavus (=5-15%) en A. niger (=2-6%); andere (A. terreus, A. nidulans enz.) worden minder vaak aangetroffen. De verwekkers van aspergillose zijn gevoelig voor amfotericine B, voriconazol, itraconazol en caspofungine, en resistent tegen fluconazol. De bepaling van het type verwekker van invasieve aspergillose is van klinisch belang vanwege hun verschillende gevoeligheid voor antischimmelmiddelen. Zo zijn A. fumigatus, A. flavus en A. niger gevoelig voor amfotericine B, terwijl A. terreus en A. nidulans mogelijk resistent zijn.
De belangrijkste risicofactor voor invasieve aspergillose bij patiënten op de intensive care is het gebruik van systemische steroïden. Het ontstaan van invasieve aspergillose op de intensive care is beschreven bij patiënten met COPD, ARDS, acute respiratoire insufficiëntie, wijdverspreide brandwonden, ernstige bacteriële infecties, enz. Bovendien kunnen uitbraken van invasieve aspergillose gepaard gaan met hoge concentraties Aspergillus spp. conidia in de lucht tijdens reparaties, schade aan het ventilatiesysteem, beademingsapparatuur, enz.
Besmetting vindt meestal plaats door inademing van conidia van Aspergillus spp. met lucht; andere infectieroutes (voedsel, traumatische implantatie van de ziekteverwekker, brandwonden, enz.) spelen minder een rol. Er is geen sprake van overdracht van welke vorm van aspergillose dan ook van mens op mens.
De mortaliteit bij IA bij patiënten op de intensive care bedraagt 70-97%. De incubatietijd is niet vastgelegd. Bij veel patiënten wordt oppervlakkige kolonisatie van de luchtwegen en de bijholten door Aspergillus spp. vastgesteld vóórdat klinische tekenen van invasieve aspergillose optreden.
Primaire longschade wordt vastgesteld bij 80-90% van de patiënten met invasieve aspergillose, bij 5-10% bij de neusbijholten. Aspergillus-soorten zijn angiotroop en kunnen bloedvaten binnendringen en trombose veroorzaken. Dit leidt tot frequente (15-40%) hematogene verspreiding met schade aan diverse organen, zoals de hersenen (-3-30%), huid en onderhuids weefsel, botten, schildklier, lever, nieren, enz.
Symptomen van invasieve aspergillose
De klinische symptomen van invasieve aspergillose bij patiënten op de intensive care zijn aspecifiek. Antibiotica-refractaire koorts wordt slechts bij de helft van de patiënten waargenomen, en typische tekenen van angio-invasie, zoals hemoptysis of "pleurale" pijn op de borst, worden nog minder vaak opgemerkt. Daarom wordt de ziekte meestal laat gediagnosticeerd, vaak postuum.
Vroege klinische tekenen van mycotische rhinosinusitis (koorts, unilaterale pijn in de aangetaste bijholte, donkere neusafscheiding) zijn niet-specifiek en worden vaak verward met manifestaties van een bacteriële infectie. Snelle progressie van het proces leidt tot pijn in de oogkas, slechtziendheid, conjunctivitis en ooglidoedeem, vernietiging van het harde en zachte gehemelte met het verschijnen van zwarte korstjes. Hematogene verspreiding vindt zeer snel plaats en alle organen en weefsels kunnen worden aangetast (meestal de hersenen, huid en onderhuids weefsel, botten, darmen, enz.). CZS-aspergillose treedt meestal op als gevolg van hematogene verspreiding, evenals de verspreiding van de infectie vanuit de bijholte of oogkas. De belangrijkste vormen van cerebrale aspergillose zijn abces en bloeding in het hersenweefsel; meningitis ontwikkelt zich zelden. Klinische manifestaties (hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken, focale neurologische symptomen en verminderd bewustzijn) zijn niet-specifiek.
Diagnose van invasieve aspergillose
De diagnose van invasieve aspergillose is vaak moeilijk. De klinische symptomen van de ziekte zijn niet-specifiek, de radiologische symptomen zijn niet specifiek genoeg en het verkrijgen van materiaal voor microbiologische bevestiging van de diagnose is vaak moeilijk vanwege de ernst van de toestand van de patiënt en het hoge risico op ernstige bloedingen. Bij CT-scans van de longen wordt het "halo"-symptoom waargenomen bij minder dan een kwart van de patiënten op de intensive care. Bij ongeveer de helft van de patiënten worden destructieve haarden en holten in de longen aangetroffen, maar de specificiteit van deze symptomen is laag. Zelfs bij gedissemineerde invasieve aspergillose wordt de ziekteverwekker zeer zelden in bloedkweken geïsoleerd.
Diagnostische methoden:
- CT- of röntgenfoto van de longen, bijholten,
- bij neurologische symptomen - CT of MRI van de hersenen (of andere organen indien er symptomen van verspreiding worden vastgesteld),
- bepaling van Aspergillus-antigeen (galactomannan) in bloedserum (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
- bronchoscopie, BAL, biopsie van laesies,
- microscopie en kweek van BAL, sputum, neusafscheiding, biopsiemateriaal.
De diagnose wordt gesteld door het identificeren van risicofactoren, radiologische tekenen van invasieve pulmonale mycose in combinatie met de detectie van Aspergillus-antigeen (galactomannan) in het bloedserum of Aspergillus spp. tijdens microscopie, histologisch onderzoek en/of het zaaien van materiaal uit laesies, sputum, BAL.
Behandeling van invasieve aspergillose
De behandeling van invasieve aspergillose bestaat uit antischimmeltherapie, eliminatie of vermindering van risicofactoren en chirurgische verwijdering van het aangetaste weefsel.
Het middel van eerste keuze is voriconazol intraveneus 6 mg/kg om de 12 uur op de eerste dag, daarna intraveneus 4 mg/kg om de 12 uur of oraal 200 mg/dag (lichaamsgewicht <40 kg) of 400 mg/dag (lichaamsgewicht >40 kg).
Alternatieve medicijnen:
- caspofungine 70 mg op de eerste dag, daarna 50 mg/dag,
- amfotericine B bij 1,0-1,5 mg/(kg x dag),
- liposomaal amfotericine B bij 3-5 mg/(kg x dag).
Combinatietherapie met caspofungine in combinatie met voriconazol of lipide-amfotericine B.
De antischimmeltherapie wordt voortgezet totdat de klinische symptomen van de ziekte verdwijnen, de ziekteverwekker is uitgeroeid op de infectieplek, de radiologische symptomen zijn gestopt of gestabiliseerd en de periode van neutropenie voorbij is. De gemiddelde behandelingsduur tot de toestand van de patiënt stabiliseert, is 20 dagen en volledige remissie 60 dagen. De antischimmeltherapie wordt gewoonlijk ten minste 3 maanden voortgezet. Patiënten met aanhoudende immunosuppressie hebben echter een langere behandeling nodig.
Eliminatie of vermindering van de ernst van de risicofactoren wordt bereikt door succesvolle behandeling van de onderliggende ziekte, het staken of verlagen van de dosis steroïden of immunosuppressiva.
Chirurgische behandeling
De belangrijkste indicatie voor lobectomie of resectie van het aangetaste longgebied is een hoog risico op longbloeding (uitgesproken hemoptoë, locatie van laesies nabij grote bloedvaten). Bij aspergillose in het centrale zenuwstelsel (CZS) verhoogt verwijdering of drainage van de laesie de overlevingskans van de patiënt betrouwbaar. Bovendien kan het verkrijgen van materiaal uit een perifere laesie helpen bij het stellen van de diagnose, vooral wanneer andere diagnostische methoden niet effectief zijn.