Keizersnede in het belang van de foetus

Momenteel wordt de rol van een keizersnede bij het verminderen van perinatale morbiditeit en mortaliteit grondig bestudeerd. Verschillende studies hebben aangetoond dat met de toename van indicaties voor deze operatie, de perinatale morbiditeit en mortaliteit afnemen. Deze indicatoren hangen echter grotendeels af van de tijdigheid waarmee de toestand van de foetus wordt vastgesteld en het tijdstip van de operatie. Wetenschappers hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van dit probleem. Al in 1908 schreef N.N. Fenomenov in zijn handboek "Operatieve Verloskunde" dat in het belang van de foetus een keizersnede zo vroeg mogelijk na het begin van de weeën moet worden uitgevoerd. Wetenschappers merken op dat de rol van een keizersnede bij het verminderen van perinatale morbiditeit en mortaliteit tot op zekere hoogte kan worden verduidelijkt door het verloop van de bevalling te bestuderen die eindigde met een doodgeboorte of de geboorte van kinderen in een toestand van ernstige asfyxie. De auteurs toonden aan dat in 85% van de observaties deze bevallingen gepaard gingen met een zwakke bekkenbodem, die moeilijk te behandelen was met medicijnen. Sommige vrouwen in barensnood hadden tegelijkertijd een post-term zwangerschap of een grote foetus. Bij stuitliggingen is de combinatie van een zwakke baringskracht en een grote foetus bijzonder ongunstig. In dit geval wordt de zwakte van de baringskracht die in de eerste fase van de bevalling ontstond, bij elke tweede moeder in de tweede fase herhaald of verergerd, wat leidt tot een ernstige aandoening van de pasgeborene. Het is opmerkelijk dat het percentage oudere primiparae wier kinderen in een ernstige aandoening werden geboren, onbeduidend is. Bijgevolg concluderen de auteurs dat perinatale morbiditeit en mortaliteit kunnen worden verminderd door de indicaties voor een keizersnede uit te breiden bij vrouwen in barensnood met aanhoudende zwakte van de baringskracht, met name in aanwezigheid van een grote foetus, stuitligging en post-term zwangerschap. De uitkomst van een keizersnede voor de foetus wordt echter grotendeels bepaald door de timing van de operatie. Wetenschappers wijzen erop dat de perinatale mortaliteit bij een keizersnede tijdens de zwangerschap 3% bedroeg en dat bij 4,3% van de pasgeborenen een geboorte met ernstige asfyxie werd vastgesteld. De ernst van de toestand van de kinderen werd veroorzaakt door ernstige vormen van late toxicose, vroegtijdige placenta-abruptie en extreme vroeggeboorte van de kinderen.

Bij keizersneden die tijdens een bevalling tot 16-17 uur duren, is de perinatale sterfte aanzienlijk en bedraagt de geboorte van kinderen met asfyxie 7%. De duur van de bevalling voorafgaand aan de operatie, meer dan 17 uur, droeg bij aan een toename van de perinatale sterfte en de frequentie van geboorten van kinderen met ernstige asfyxie. Bij keizersneden die tijdens de bevalling werden uitgevoerd, was de ernst van de toestand van de pasgeborenen meestal te wijten aan asfyxie en intracraniaal trauma.

De toestand van de pasgeborene hangt af van de ernst van de late toxicose bij de moeder, de timing en de methode van de bevalling. Bij een keizersnede was de toestand van de kinderen beter wanneer de operatie volgens een plan werd uitgevoerd voordat er ernstige complicaties bij de moeder ontstonden. Een keizersnede, als methode van bevalling bij patiënten met gecombineerde toxicose, heeft geen voordelen ten opzichte van een vaginale bevalling. Bij ernstige toxicose en het uitblijven van een effect van intensieve therapie is een keizersnede echter gerechtvaardigd, vooral bij vrouwen met een verdenking op immuundeficiëntie. Bij de bespreking van de tactieken van zwangerschaps- en bevallingsmanagement bij intensieve therapie voor ernstige vormen van late toxicose, wordt aangenomen dat een buikbevalling raadzaam is bij zwangere vrouwen met het ernstigste beloop van toxicose bij het uitblijven van een therapeutisch effect en de aanwezigheid van een levensvatbare foetus met een onrijpe baarmoederhals, evenals verslechtering van de toestand van de moeder of de foetus tijdens een spontane bevalling.

Het is ook noodzakelijk om aandacht te besteden aan een andere omstandigheid. Zo is volgens onderzoeksgegevens de perinatale sterfte bij de volgende soorten obstetrische pathologie de afgelopen tien jaar afgenomen: klinisch nauw bekken, baarmoederlitteken, abnormale bevalling. Bij deze groepen zwangere vrouwen werd geen verlies van kinderen waargenomen. Tegelijkertijd zijn de perinatale sterftecijfers bij zwangere vrouwen met een hoog risico (leeftijd boven de 35 jaar bij primigravida's, verergerde obstetrische voorgeschiedenis, stuitligging van de foetus, extragenitale aandoeningen, late toxicose, enz.) bij pathologie van aanhechting en loslating van de placenta nog niet verminderd. Aangenomen wordt dat het gebruik van een keizersnede bij pathologie die het leven van de foetus en pasgeborene bedreigt, de organisatie van een afdeling voor de verpleging van premature en gewonde pasgeborenen, evenals de beschikbaarheid van speciaal opgeleid personeel voor reanimatiemaatregelen en intensive care bijdragen aan de vermindering van de perinatale sterfte.

Het is ook belangrijk om aandacht te besteden aan een andere factor. Sommige auteurs zijn van mening dat de uitbreiding van de indicaties voor een keizersnede in het belang van de foetus het probleem van de vermindering van perinatale sterfte niet oplost. Een realistischer factor in dit opzicht zou de brede invoering van vroege diagnostiek van intra-uterien lijden en foetale hypoxie en de behandeling ervan moeten zijn, waardoor de frequentie van keizersneden voor foetale indicaties kan worden verminderd. In dit verband is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan andere studies. Zo hebben wetenschappers aangetoond dat een vrij grote groep - 36,5% - bestond uit vrouwen bij wie een buikbevalling werd uitgevoerd in het belang van de foetus. Een uitgebreid onderzoek van de foetus in 26,4% van alle geobserveerde gevallen maakte het mogelijk om snel de kwestie van een keizersnede uitsluitend in het belang van de foetus aan de orde te stellen. Men is van mening dat de uitbreiding van de indicaties voor chirurgie te wijten is aan het gebruik van complexe methoden voor vroege diagnostiek van foetale hypoxie en de afwijzing van operatieve vaginale bevallingen die de foetus traumatiseren. Bij analyse van de indicatiestructuur voor een keizersnede in het belang van de foetus, geven de auteurs aan dat de operatiefrequentie de afgelopen drie decennia is toegenomen van 19,5 naar 51,3%, voornamelijk als gevolg van vroege detectie van foetale hypoxie, wat de uitkomst van de bevalling voor de foetus verbetert en de perinatale sterfte verlaagt. Tegelijkertijd is de perinatale sterfte na geplande operaties aanzienlijk lager dan na spoedoperaties. Tegelijkertijd benadrukken sommige artsen dat een keizersnede vóór het begin van de bevalling een risicofactor is voor de pasgeborene. De reden hiervoor is de afwezigheid van de factor arbeid, wat een noodzakelijke fysiologische maatstaf is voor de invloed op de foetus, die zorgt voor de tijdige start van compenserende reacties van de foetus en de meest optimale voorziening van de overgang naar een buitenbaarmoederlijk bestaan. Ze benadrukken ook dat de aanpassing van kinderen geboren via een keizersnede in de eerste levensdagen moeilijker is dan bij fysiologische geboorten. Daarom adviseren sommige artsen om prednisolon in te spuiten via de navelstrengvaten van kinderen die via een keizersnede geboren zijn.

Volgens sommige artsen zijn de reserves voor het verminderen van perinatale en moedersterfte niet gekoppeld aan een toename van de frequentie van keizersneden, maar eerder verankerd in een rationeel beheer van zwangerschap en bevalling, tijdige diagnose en behandeling van obstetrische en extrgenitale pathologie in prenatale klinieken. De meeste wetenschappers stellen vast dat een tijdige operatie bijdraagt aan het verminderen van perinatale sterfte. De huidige stand van zaken met betrekking tot de problematiek van een buikbevalling in het belang van de foetus is daarom onvoldoende ontwikkeld en de meest informatieve indicatoren voor het uitvoeren van een operatie aan het einde van de zwangerschap, tijdens de bevalling, zijn nog niet ontwikkeld. Daarom moeten bij het ontwikkelen van indicaties en contra-indicaties voor een keizersnede op basis van klinische en monitoringobservaties twee belangrijke aspecten van dit probleem worden onderscheiden:

• identificatie van de meest informatieve tekenen van foetale nood met behulp van verschillende objectieve methoden;
• een allesomvattende aanpak om foetale disfuncties uit te sluiten en het juiste tijdstip voor een keizersnede te bepalen, aangezien een late operatie met onomkeerbare veranderingen in de organen en systemen van de foetus op de korte en lange termijn prognosetechnisch gezien slechte resultaten oplevert.

In de buitenlandse literatuur is een belangrijke ontwikkeling geboekt in werken die ook moderne indicaties voor keizersneden in het belang van de foetus bespreken. Een kritische analyse van een aantal werken geeft echter geen aanleiding om te spreken van een eenheid in de ontwikkeling van dit onderwerp, zelfs niet in algemene zin. Het is de diversiteit aan standpunten en perspectieven die getuigt van de complexiteit van het probleem. Er zijn de afgelopen jaren behoorlijk wat specifieke studies over dit onderwerp gepubliceerd. Hun waarde staat buiten kijf. Er moet echter worden opgemerkt dat het tot nu toe niet mogelijk is geweest om significante methodologische resultaten te behalen, met name wat betreft de alomvattende beoordeling van de toestand van de foetus, toegankelijk voor een breed scala aan praktiserende artsen, en dergelijke resultaten werden met bijzondere verwachtingen verwacht. Tegelijkertijd blijft de rol van foetale monitoring bij het verhogen van de frequentie van keizersneden in de Verenigde Staten controversieel. Zo is volgens Mann, Gallant, de frequentie van keizersneden in de Verenigde Staten de afgelopen 4 jaar gestegen van 6,8 naar 17,1%, terwijl deze vanwege foetale nood is toegenomen tot 28,2%, en vervolgens in de afgelopen twee jaar is gedaald tot 11,7%. Een identiek patroon wordt ook opgemerkt in het werk van Gilstrap, Hauth et al. Een bijzondere toename van de frequentie van keizersneden in het belang van de foetus wordt opgemerkt in ziekenhuizen die functioneren als perinatale centra. Analyse van de ontwikkelingstrends van dit probleem van het ontwikkelen van indicaties voor deze operatie onthulde significante veranderingen in de wanverhouding van het bekken en hoofd van de foetus, bloedingen in het derde trimester van de zwangerschap en abnormale posities van de foetus. Tegelijkertijd moet worden gezegd dat de meeste Amerikaanse instellingen vacuümtractie en vacuümextractie-operaties van de foetus, obstetrische tangen, afkeuren. Tegelijkertijd maakten een uitgebreide beoordeling van foetaal lijden tijdens de bevalling met behulp van cardiotocografie en bepaling van de werkelijke pH-waarde van de huid van het foetale hoofd (Zaling-test), de gevonden correlaties tussen foetale pH en foetale deceleraties, het mogelijk om de frequentie van de bedreigde toestand van de foetus te verminderen van 24,4 naar 11,7%. Het verlaagde perinatale sterftecijfer bedroeg 9,8% per 1000 pasgeborenen met een gewicht van meer dan 1000 g. Een aantal auteurs beveelt een ruimere toepassing van een keizersnede aan bij hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, bij ernstige vormen van late toxicose en eclampsie. Sommige auteurs gaan uitgebreid in op de kwestie van prenatale foetale nood bij de groep zwangere vrouwen met een hoog risico, met name bij complicaties zoals hypertensie, late toxicose, diabetes mellitus, foetale hypotrofie en foetale groeivertraging. De auteurs adviseren in dergelijke situaties een oxytocinetest uit te voeren en in het geval van vastgestelde hypoxische deceleraties van het diepe H-type, aangezien bij dergelijke reacties zelfs een normale bevalling een gevaar voor de foetus kan vormen. Zulke zwangere vrouwen zouden volgens de auteurs via een keizersnede moeten bevallen.Intranatale foetale nood treedt op bij een gecompliceerde bevalling. In dit geval is foetaal lijden (volgens de terminologie van buitenlandse auteurs - foetale nood) mogelijk tijdens vroeggeboorte, placenta praevia en placenta-abruptie, en het gebruik van oxytotica. De aanwezigheid van meconium in het vruchtwater tijdens de bevalling kan een objectieve indicator zijn van een lage foetale pO2.₂ en daarmee foetaal lijden. Deze complicaties zijn een indicatie voor monitoring tijdens de bevalling, waardoor foetale hypoxie tijdig kan worden vastgesteld, wat leidt tot een toename van de frequentie van keizersneden en een gelijktijdige afname van de perinatale sterfte. In dit geval manifesteert foetale asfyxie zich in de vorm van hypoxische deceleraties. Deze deceleraties kunnen bovendien worden veroorzaakt door compressie van de navelstreng. In dit geval is een pH van de hoofdhuid 7,25 of lager een indicatie voor een chirurgische bevalling.

Het is ook belangrijk om rekening te houden met de zwangerschapsduur, aangezien een keizersnede uitgevoerd tussen de 37e en 38e week van de zwangerschap het risico op de ontwikkeling van hyaline membranen met een factor 10 verhoogt. Dit leidt tot een belangrijke logische conclusie en aanbeveling: om de lecithine/sfingomyeline-ratio te bepalen door middel van een vruchtwaterpunctie om het tijdstip van de operatie te bepalen. Sommige auteurs merken op dat de frequentie van keizersneden wereldwijd is toegenomen, en in de meeste gevallen hangt deze toename in de frequentie van de operatie samen met indicaties van de foetus. Volgens Manuel, Mohan en Sambavi werden keizersneden in het belang van de foetus uitgevoerd bij 22,5% van de vrouwen. Jones en Caire toonden bij een analyse van trends in de ontwikkeling van indicaties voor keizersneden op basis van hun eigen gegevens en materialen van 50 andere Amerikaanse instituten aan dat keizersneden beter zijn voor moeder en foetus dan zware obstetrische tangen. Elert en anderen merkten op dat vanwege foetale hypoxie in 32,1% van de gevallen een keizersnede werd uitgevoerd. In de moderne verloskunde varieert de frequentie van een keizersnede voor foetale indicaties van 26,1% volgens Patek en Larsson tot 61,6% volgens Eberhardinger en Hirschfeld, en voor maternale indicaties slechts 5%, voornamelijk bij de overige vrouwen met een stuitligging van de foetus.

Een andere moeilijkheid is dat de vraag naar indicaties voor een keizersnede afhankelijk is van de resultaten van de monitoring van de toestand van de foetus tijdens de zwangerschap en de bevalling, niet duidelijk genoeg is. Speciale onderzoeksmethoden zijn pas later ontstaan met de ontwikkeling van de klinische perinatologie. Men is van mening dat indicaties voor een keizersnede in principe gebaseerd moeten zijn op een zo volledig mogelijk foetaal onderzoek. De auteurs benadrukken dat een goede beheersing van de analyse van monitoringgegevens noodzakelijk is, zodat indicaties voor een keizersnede al in de beginfase van foetaal lijden kunnen worden vastgesteld. De resultaten van een aantal studies tonen aan dat monitoring niet leidt tot een toename van de frequentie van keizersneden, maar de toestand van de foetus intranataal nauwkeuriger inschat. Gezien de complexiteit van dit probleem stellen wetenschappers voor om echografie van de bipariëtale grootte te gebruiken om het tijdstip van herhaalde keizersneden te bepalen. Als de bipariëtale grootte bij 38 weken zwangerschap 9,3 cm of meer was, kon de operatie worden uitgevoerd zonder aanvullende methoden om de mate van foetale rijpheid te bepalen. Bij deze observaties had geen enkel kind hyaline membranen. Bij de helft van de klinische observaties voerden de auteurs een vruchtwaterpunctie uit om de lecithine/sfingomyeline-ratio te bepalen, en alle kinderen waren gezond.

In een aantal werken wordt niet minder aandacht besteed aan de indicaties voor een keizersnede en het risico op respiratoir distresssyndroom bij bepaalde complicaties tijdens de zwangerschap en bevalling. Zo zijn Goldberg, Cohen en Friedman van mening dat de aanwezigheid van weeën vóór de keizersnede het risico op respiratoir distresssyndroom niet verminderde, en dat alleen een premature placenta-abruptie het verhoogde. Het risico op respiratoir distresssyndroom bij pasgeborenen is strikt afhankelijk van de zwangerschapsduur en is mogelijk hoger bij kinderen die via een keizersnede ter wereld komen dan bij kinderen die vaginaal ter wereld komen.

Sommige onderzoekers melden een verhoogd risico op respiratoir distresssyndroom, afhankelijk van de indicaties voor een keizersnede, waaronder antepartumbloeding, diabetes mellitus, late toxicose en afwijkende cardiotocografiecurven. Fedrick en Butler geven aan dat er een verhoogde incidentie van respiratoir distresssyndroom was bij pasgeborenen die via een geplande keizersnede (zonder weeën) werden geboren in vergelijking met kinderen die operatief werden geboren met ontwikkelde weeën. Daarom raden sommige artsen intraveneuze oxytocine aan met 3-4 baarmoedercontracties met een tussenpoos van 10 minuten gedurende 30-60 minuten vóór de operatie om respiratoir distresssyndroom en hyaline membranen te voorkomen. Zo werd de ontwikkeling van respiratoir distresssyndroom voorkomen bij 70 pasgeborenen die tussen 34 en 41 weken zwangerschap werden geboren, en bij 13,3% van de controlegroep.

De kwestie van een verhoogde frequentie van keizersneden in gevallen waarin foetale monitoring werd toegepast bij zowel zwangere als barende vrouwen, blijft onopgelost. Tegelijkertijd vonden Neutra et al. geen verhoogde frequentie van operaties met foetale monitoring. Hollmen constateerde een afname van 35% in de bloedstroom in de intervilleuze ruimte tijdens keizersneden onder algehele anesthesie. Hollmen et al. vonden ernstige Sang-reflexen bij pasgeborenen in de eerste twee levensdagen bij gebruik van verlengde epidurale analgesie.

Uit analyse van recente literatuurgegevens blijkt dus dat er noch van eenduidige indicaties voor een keizersnede in het belang van de foetus, noch van geheel andere standpunten over deze kwestie kan worden gesproken.

[ 1 ], [ 2 ]