Wanneer wordt een keizersnede gedaan?

Het kan zijn dat de arts ruim voor de geboorte een keizersnede adviseert (geplande keizersnede). Het kan ook zijn dat de arts tijdens de bevalling besluit om de chirurgische ingreep uit te voeren voor de veiligheid van moeder en kind.

Een ongeplande keizersnede wordt uitgevoerd in de volgende gevallen:

• moeilijke en langzame arbeid;
• plotselinge beëindiging van de arbeid;
• het vertragen of versnellen van de hartslag van de baby;
• placenta praevia;
• klinische discrepantie tussen het bekken van de moeder en het hoofd van de foetus.

Wanneer al deze zaken vooraf duidelijk zijn, plant de arts een keizersnede. U kunt het advies krijgen om een geplande keizersnede te laten uitvoeren als:

• stuitligging van de foetus in de late zwangerschap;
• hartziekte (de toestand van de moeder kan aanzienlijk verslechteren tijdens een natuurlijke bevalling);
• infectie van de moeder en verhoogd risico op overdracht op de baby tijdens een vaginale bevalling;
• meerlingzwangerschap;
• verhoogd risico op ruptuur van de incisie na een eerdere keizersnede.

In sommige gevallen kan een vrouw met eerdere keizersnede-ervaring zelfstandig bevallen. Dit wordt een vaginale bevalling na een keizersnede genoemd. Alleen een arts kan echter bepalen of een dergelijke bevalling mogelijk is.

In de afgelopen 40 jaar is het aantal keizersneden gestegen van 1 op de 20 bevallingen naar 1 op de 4. Deskundigen maken zich zorgen dat deze operatie vaker wordt uitgevoerd dan nodig is. Er zijn risico's verbonden aan deze procedure, daarom adviseren experts keizersneden alleen uit te voeren in noodsituaties en wanneer klinisch geïndiceerd.

De keizersnede neemt een belangrijke plaats in binnen de moderne verloskunde:

• het juiste gebruik ervan kan een aanzienlijke impact hebben op het verminderen van de morbiditeit en mortaliteit van moeder en kind en de geboorte;
• Voor een gunstige afloop van de operatie is het van groot belang dat de chirurgische ingreep gepland en tijdig plaatsvindt (afwezigheid van een lange watervrije periode, tekenen van infectie van het geboortekanaal, langdurige weeën);
• Het resultaat van de operatie wordt grotendeels bepaald door de kwalificaties en chirurgische opleiding van de artsen. Elke dienstdoende arts in het verloskundig ziekenhuis moet bekwaam zijn in de techniek van chirurgische ingrepen, met name de techniek van een keizersnede in het onderste deel van de baarmoeder en supravaginale amputatie van de baarmoeder;
• de methode van keuze is een keizersnede in het onderste baarmoedersegment met een dwarse insnijding;
• een keizersnede met corporale techniek is toegestaan bij gebrek aan toegang tot het onderste deel van de baarmoeder, bij uitgesproken spataderen in dit gebied, bij cervicaal uterusmyoom, bij herhaalde keizersneden en bij lokalisatie van een onvolledig litteken in het baarmoederlichaam, bij volledige placenta previa;
• Bij infectie of een hoog risico op infectie wordt een transperitoneale keizersnede met afbakening van de buikholte of drainage aanbevolen. In ziekenhuizen met hooggekwalificeerd personeel met een passende chirurgische opleiding is een extraperitoneale keizersnede mogelijk;
• Bij ernstige infectieverschijnselen na de excisie van het kind is verwijdering van de baarmoeder met behulp van buisjes geïndiceerd, gevolgd door drainage van de buikholte via de laterale kanalen en de vagina.

Uitgebreide indicaties voor een keizersnede:

• vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta bij afwezigheid van omstandigheden die een snelle en soepele bevalling mogelijk maken;
• onvolledige placenta previa (bloeding, gebrek aan omstandigheden voor een snelle bevalling);
• transversale foetushouding;
• aanhoudende zwakte van de beroepsbevolking en onsuccesvolle medicamenteuze behandeling;
• ernstige vormen van late zwangerschapstoxicose die niet reageren op medicamenteuze behandeling;
• gevorderde leeftijd van de primipara en de aanwezigheid van bijkomende ongunstige factoren (stuitligging, verkeerde inplanting van het hoofd, vernauwing van het bekken, zwakke weeën, post-term zwangerschap, ernstige bijziendheid);
• stuitligging van de foetus en gecompliceerde bevalling, ongeacht de leeftijd van de moeder (zwakke bevallingskracht, vernauwing van het bekken, grote foetus, zwangerschap op termijn);
• de aanwezigheid van een litteken op de baarmoeder na een eerdere operatie;
• de aanwezigheid van intra-uteriene foetale hypoxie die niet kan worden gecorrigeerd (foetoplacentale insufficiëntie);
• diabetes mellitus bij de moeder (grote foetus);
• langdurige voorgeschiedenis van onvruchtbaarheid in combinatie met andere verergerende factoren;
• hart- en vaatziekten die niet vatbaar zijn voor medicamenteuze of chirurgische correctie, vooral in combinatie met obstetrische pathologie;
• baarmoederfibromen, indien de lymfeklieren een belemmering vormen voor de geboorte van een kind, in geval van chronische foetale hypoxie tijdens de zwangerschap, evenals bij aanwezigheid van bijkomende complicaties die de prognose van de bevalling verslechteren.

De indicaties voor een keizersnede zijn de afgelopen tien jaar aanzienlijk veranderd. Zo werd volgens moderne buitenlandse auteurs, op basis van uitgebreid klinisch materiaal, vastgesteld dat in 9,5% van de gevallen de eerste keizersnede werd uitgevoerd en in 4% een herhaling. De meest voorkomende indicaties voor een keizersnede (weeënzwakte, klinisch nauw bekken, stuitligging van de foetus, herhaling van de operatie en foetale nood) bleven gedurende de geanalyseerde periode onveranderd.

Ondanks het feit dat de frequentie van stuitligging binnen 4% blijft, is de frequentie van keizersneden in dit geval de afgelopen 10 jaar toegenomen en bereikte 64%. De frequentie van herhaalde keizersneden voor de bovengenoemde perioden was respectievelijk 2,6, 4 en 5,6%. In de afgelopen 4 jaar is een stabilisatie van deze indicator waargenomen. Tegelijkertijd blijft de rol van foetale monitoring bij het verhogen van de frequentie van keizersneden, zowel in de VS als in andere landen, controversieel: met het begin van het gebruik van monitoren werd een toename van de frequentie van operaties voor foetale nood tot 26% opgemerkt, en in de daaropvolgende jaren was er een afname tot het niveau dat bestond vóór monitoring tijdens de bevalling. Er werd een daling van de perinatale sterfte opgemerkt van 16,2% naar 14,6%, ondanks een parallelle daling van de frequentie van de eerste keizersnede. Sommige auteurs zijn van mening dat uitbreiding van de indicaties voor keizersneden niet altijd leidt tot een verbetering van de peri- en postnatale uitkomsten. Uitbreiding van de indicaties voor een keizersnede is alleen nodig bij bepaalde pathologieën, zoals stuitligging van de foetus, littekenvorming in de baarmoeder, enz.

Samenvattend kunnen we de literatuurgegevens over verschillende bevallingsmethoden samenvatten, waarbij een aantal belangrijke punten benadrukt kunnen worden. Zo varieert de perinatale sterfte onder kinderen die via een keizersnede ter wereld komen van 3,06 tot 6,39%. De morbiditeit onder pasgeborenen die via een keizersnede ter wereld komen, bedraagt volgens Beiroteran et al. 28,7%. De eerste plaats wordt ingenomen door respiratoire pathologie, gevolgd door geelzucht, infectie en obstetrisch trauma. Deze kinderen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van distresssyndroom, wat volgens Goldbeig et al. verband houdt met de operatie zelf; andere factoren zijn van secundair belang.

Pasgeborenen die via een keizersnede ter wereld komen, hebben hyperkaliëmie in verband met een verminderde permeabiliteit van celmembranen onder invloed van de geneesmiddelen die tijdens de anesthesie worden gebruikt. De stofwisseling en endocriene processen zijn verstoord. De bijnierverbinding van het sympathisch-bijniersysteem overheerst, wat niet uitsluit dat er sprake kan zijn van een stressvolle situatie voor de foetus in verband met een snelle verandering in leefomstandigheden zonder voorafgaande aanpassing, die ongetwijfeld optreedt tijdens de fysiologische geboorte. Pasgeborenen die via een keizersnede ter wereld komen, hebben ook een laag gehalte aan steroïde hormonen, die nodig zijn voor de resynthese van surfactant, waarvan de vervaltijd 30 minuten bedraagt, wat leidt tot de ontwikkeling van distresssyndroom en hyalinemembraanziekte.

Volgens Krause et al. werd metabole acidose vastgesteld bij 8,3% van de kinderen die via een keizersnede werden geboren. Dit is 4,8 keer hoger dan bij kinderen die vaginaal werden geboren.

De impact van een keizersnede op de moeder is eveneens ongunstig. Daarom hebben verschillende clinici de afgelopen jaren steeds nadrukkelijker aangedrongen op het wenselijk maken van het beperken van de indicaties voor een keizersnede en het vinden van rationele methoden om de bevalling via het natuurlijke geboortekanaal te laten verlopen. Men is van mening dat een keizersnede de morbiditeit en mortaliteit van moeders verhoogt, de verblijfsduur van moeders in het ziekenhuis verhoogt, een dure bevallingsmethode is en een gevaar vormt voor volgende zwangerschappen. Volgens Zweedse wetenschappers bedroeg de moedersterfte als gevolg van de operatie 12,7 per 100.000 keizersneden, en bij een vaginale bevalling 1,1 per 100.000 geboorten.

Nederlands Het risico op moedersterfte na een keizersnede in Zweden is dus 12 keer hoger dan na een vaginale bevalling. Alle sterfgevallen, op één na, hielden verband met een spoedoperatie. De meest voorkomende doodsoorzaken na een keizersnede waren pulmonale trombo-embolie, vruchtwaterembolie, coagulopathie en peritonitis. Tegelijkertijd moet worden vermeld dat volgens onderzoeksgegevens de mate van risico voor het leven en de gezondheid van een vrouw tijdens een keizersnede zeer hoog is, wat vereist dat dit type bevalling alleen wordt uitgevoerd bij gerechtvaardigde indicaties, indien mogelijk, het weigeren van de operatie in het geval van een lang watervrij interval, de aanwezigheid van een groot aantal (10-15) vaginale onderzoeken in de preoperatieve periode. Volgens de auteur is het de afgelopen jaren mogelijk geweest om de frequentie van keizersneden in de kliniek terug te dringen van 12,2% naar 7,4%. Er wordt ingegaan op de hoge economische kosten van chirurgische ingrepen. In Zwitserland liggen de kosten hiervan bijna drie keer zo hoog als die van een spontane, ongecompliceerde bevalling.

Een andere moeilijkheid is dat zelfs een extraperitoneale keizersnede niet altijd een chirurgische methode is om infectie te voorkomen. Om de hypothese te testen dat een extraperitoneale keizersnede een maatregel kan zijn om infectie te voorkomen, komen artsen op basis van hun eigen gegevens tot de conclusie dat een extraperitoneale keizersnede op zichzelf, zelfs uitgevoerd door ervaren chirurgen, infectie niet voorkomt in vergelijking met een transperitoneale keizersnede. Echter, darmparese wordt minder vaak waargenomen, vrouwen schakelen sneller over op een normaal dieet, de ziekenhuisopname wordt verkort en er zijn minder pijnstillers nodig in de postoperatieve periode. Daarom wordt het risico op endometritis bij een extraperitoneale keizersnede alleen betrouwbaar verminderd in geval van antibacteriële therapie. Aangezien het aantal keizersneden de afgelopen vijf jaar aanzienlijk is toegenomen en in veel ziekenhuizen één op de vier tot vijf zwangere vrouwen via de buik bevalt, beschouwen sommige gynaecologen dit fenomeen als positief en een natuurlijk gevolg van de moderne verloskundige aanpak, terwijl meer conservatieve gynaecologen dit feit volgens Pitkin alarmerend vinden. Zulke trends, zo benadrukt Pitkin, zijn vaker gebaseerd op emotionele factoren dan op subjectieve gronden.

Volgens onderzoek gaat een keizersnede gepaard met een significante afname van de cellulaire immuniteit en een trager herstel dan na een fysiologische bevalling. De gedeeltelijke immuundeficiëntie die wordt waargenomen bij vrouwen tijdens de bevalling en na een keizersnede is een van de redenen voor de verhoogde gevoeligheid van vrouwen tijdens de bevalling voor infecties.

Ondanks het wijdverbreide gebruik van antibiotica ter preventie, ontwikkelt een aanzienlijk aantal vrouwen postpartuminfecties. Van de latere complicaties na een keizersnede wordt onvruchtbaarheid het vaakst waargenomen. Ernstige septische complicaties na een keizersnede worden bij 8,7% van de vrouwen opgemerkt. Postoperatieve complicaties na een keizersnede komen bij 14% van de vrouwen voor. 1/3 van de complicaties zijn ontstekingsprocessen en urineweginfecties.

De impact van een keizersnede op zowel moeder als foetus is dus niet onverschillig; daarom is er de laatste jaren een tendens om de indicaties voor deze operatie te beperken. De algehele frequentie van keizersneden zonder schade aan de foetus kan met 30% worden verminderd. Verloskundigen moeten de indicaties voor elke keizersnede zorgvuldig beoordelen op basis van foetale beoordelingsmethoden en proberen zo vaak mogelijk via het natuurlijke geboortekanaal te bevallen.

In het afgelopen decennium zijn er nieuwe gegevens verkregen op veel gebieden van de klinische perinatologie, die nog onvoldoende zijn behandeld bij de ontwikkeling van indicaties voor een keizersnede in het belang van de foetus. De uitbreiding van indicaties voor een buikbevalling in het belang van de foetus vereiste een diepgaande en uitgebreide beoordeling van de intra-uteriene conditie met behulp van moderne onderzoeksmethoden (cardiotocografie, amnioscopie, vruchtwaterpunctie, zuur-base-evenwicht en bloedgassen van moeder en foetus, enz.). Voorheen kon het probleem van een keizersnede in het belang van de foetus niet op het juiste niveau worden opgelost, aangezien de klinische perinatologie zich pas in de laatste twee decennia begon te ontwikkelen.

Wat zijn de risico's van een keizersnede?

De meeste moeders en baby's herstellen goed na een keizersnede. Maar een keizersnede is een ingrijpende operatie, dus de risico's zijn veel groter dan bij een vaginale bevalling.

Complicaties:

• infectie van het incisiegebied van de baarmoederwand;
• ernstig bloedverlies;
• vorming van bloedstolsels;
• trauma bij moeder of kind;
• negatieve effecten van anesthesie: misselijkheid, braken en ernstige hoofdpijn;
• Moeilijkheden met ademhalen bij de baby als de keizersnede eerder wordt uitgevoerd dan gepland.

Als een vrouw na een keizersnede opnieuw zwanger wordt, bestaat er een klein risico op een placenta-ruptuur of placenta previa bij een vaginale bevalling.