Kenmerken van vetopname bij maagkankerpatiënten na gastrectomie

Maagkanker is de belangrijkste oorzaak van oncologische morbiditeit in het spijsverteringsstelsel en de chirurgische methode is de gouden standaard in de radicale behandeling ervan. Het percentage maagresecties dat bij maagkanker wordt uitgevoerd, bedraagt 60-70%. De meest gerechtvaardigde en meest gebruikte optie voor reconstructie van het maag-darmkanaal is de lisgastroplastiek, waarbij voedsel vanuit de slokdarm rechtstreeks in het jejunum terechtkomt, waarbij het duodenum wordt omzeild. Na volledige verwijdering van de maag ontstaan er niet alleen nieuwe anatomische relaties, maar gaat het natuurlijke reservoir voor het ingenomen voedsel definitief verloren. De maagmotiliteit, die zorgt voor de ritmische voedselstroom, valt uit en het ingenomen voedsel wordt bovendien bewerkt met zoutzuur, wat uiteindelijk de opname van de belangrijkste ingrediënten beïnvloedt. Door de ontwikkeling van nieuwe omstandigheden voor de werking van het gehele spijsverteringsstelsel, is een van de compensatiemechanismen na gastrectomie de verhoogde productie van darmhormonen en de verhoogde secretie van darmenzymen door het slijmvlies van de eerste delen van het jejunum, die zorgen voor de afbraak van voedsel. De katalysator in dit geval is het geconsumeerde voedsel, dat het uitgebreide receptorveld van het slijmvlies van het jejunum beïnvloedt. Een onmisbare voorwaarde voor het normaliseren van het ritme van de lever en pancreas is de langdurige werking van voedsel op het receptorveld van het slijmvlies van het jejunum.

Volgens onderzoekers die zich bezighouden met de problematiek van spijsverteringsaanpassing, kunnen sommige spijsverteringsstoornissen, na volledige verwijdering van de maag, worden voorkomen door een voedselreservoir te creëren in het eerste deel van het jejunum. Dit reservoir vervult een aantal functies, waarvan de belangrijkste het zorgen voor de opslag van voedsel en de ritmische afvoer ervan naar de darm zijn. Tot op heden is een groot aantal methoden voorgesteld om het reservoir voor ingenomen voedsel te herstellen, en sommige auteurs spreken expliciet over het creëren van een zogenaamde kunstmatige maag. Een groot aantal voorgestelde gastroplastiekopties benadrukt echter alleen de onbevredigende functionele resultaten en de noodzaak om te zoeken naar nieuwe reconstructiemethoden. Een van de belangrijkste criteria voor de voor- en nadelen van bepaalde methoden om de continuïteit van het spijsverteringskanaal na gastrectomie te herstellen, is het bepalen van de mate van verstoring en compensatie van het metabolisme. Spijsverteringsprocessen na gastrectomie, met name de toestand van het eiwit- en koolhydraatmetabolisme, zijn vrij goed bestudeerd. Wat betreft de kenmerken van het vetmetabolisme bij verschillende gastroplastiekopties, zijn de literatuurgegevens schaars en tegenstrijdig.

In dit werk richtten we ons op het bestuderen van de kenmerken van vetabsorptie bij patiënten na gastrectomie, in een vergelijkend perspectief met verschillende reconstructieopties, waaronder een nieuwe versie van gastroplastiek.

Het doel van ons onderzoek was om de kenmerken van vetabsorptie bij patiënten met maagkanker na een gastrectomie met verschillende soorten gastroplastiek te onderzoeken.

In totaal werden 152 patiënten met maagkanker die een gastrectomie ondergingen met verschillende soorten gastroplastiek onderzocht, waaronder 89 (58,6%) mannen en 63 (41,4%) vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 59,1 ± 9,95 jaar (27 tot 80 jaar). Alle patiënten werden verdeeld in twee vergelijkbare observatiegroepen. De patiënten werden op geblindeerde wijze toegewezen aan groepen met behulp van enveloppen die aanbevelingen bevatten met betrekking tot de gastroplastiektechniek tijdens gastrectomie. De hoofdgroep bestond uit 78 patiënten met maagkanker - 45 (57,7%) mannen en 33 (42,3%) vrouwen van 58,8 ± 9,96 jaar, die een nieuw type gastroplastiek ondergingen tijdens de reconstructieve fase van gastrectomie, waarbij een reservoir voor ingenomen voedsel wordt gevormd in het eerste deel van het jejunum. De controlegroep bestond uit 74 patiënten met maagkanker: 44 (59,6%) mannen en 30 (40,5%) vrouwen in de leeftijd van 59,7±9,63 jaar, die een gastrectomie ondergingen met behulp van de traditionele loopgastroplastiektechniek, in de literatuur bekend als de Schlatter-methode.

De onderzoeken werden uitgevoerd bij opname van de patiënten in het ziekenhuis, aan de vooravond van de operatie. De verkregen gegevens werden beschouwd als initiële gegevens, evenals tijdens observatieperiodes op afstand. Onderzoek van patiënten in een ziekenhuisomgeving heeft onschatbare voordelen, omdat het een scala aan laboratoriumonderzoeken mogelijk maakt en spijsverteringsafwijkingen volledig kan identificeren. Daarom hebben we onze patiënten op verschillende tijdstippen, van 6 tot 36 maanden na de operatie, opgenomen voor een uitgebreid onderzoek. Dynamisch functioneel onderzoek tijdens observatieperiodes op afstand werd uitgevoerd bij patiënten bij wie geen uitzaaiingen op afstand of tumorrecidief was vastgesteld na echografie, radiologisch onderzoek, endoscopisch onderzoek en CT-gegevens.

Een essentiële voorwaarde was uniformiteit in de aard van het geconsumeerde voedsel in alle perioden. De patiënten in beide groepen kregen driemaal daags een gemengde voeding, die alle noodzakelijke voedingsstoffen in gematigde maar voldoende hoeveelheden bevatte, waaronder 110-120 g eiwit, 100-110 g vet, 400-450 g koolhydraten en een energiecapaciteit van 3000-3200 calorieën.

De bestaande methoden voor het bestuderen van het vetmetabolisme (de radio-isotopenmethode voor het bepalen van de absorptie- en uitscheidingsproducten van radio-isotopengelabeld voedsel, de bepaling van lipiden in het bloedserum, het tellen van chylomicronen, de bepaling van de absorptie van vitamine A) zijn uiterst complex, arbeidsintensief en moeilijk toegankelijk in de dagelijkse praktijk, terwijl de verkregen resultaten soms tegenstrijdig zijn. We hebben een eenvoudige maar zeer indicatieve methode gebruikt om de absorptie van de belangrijkste voedselingrediënten te bepalen, gebaseerd op coprologisch onderzoek, als basis voor het bestuderen van de aard van de absorptie van vetten die met voedsel worden meegevoerd. Van de restanten van vetproducten in de feces worden normaal gesproken alleen vetzuurzouten in kleine hoeveelheden aangetroffen. Neutraal vet en vetzuren ontbreken in normale feces. Een verminderde vetabsorptie - steatorroe - kan verband houden met ofwel een onvoldoende lipolytische activiteit van pancreasenzymen, ofwel met een verminderde galstroom naar de darm, ofwel met een versnelde transit van voedsel door de darm. Bij een verstoring van de exocriene activiteit van de pancreas kan steatorroe uitgesproken zijn en wordt deze uitsluitend veroorzaakt door neutraal vet (de zogenaamde steatorroe type I). Bij een verstoring van de galstroom naar de darm treedt een langzame activering van pancreaslipase en een verstoring van de vetemulgering op, wat op zijn beurt de werking van enzymen belemmert. Daarom manifesteert steatorroe zich bij een tekort of afwezigheid van gal in de darm door een grote hoeveelheid vetzuren en neutraal vet (de zogenaamde steatorroe type II). In tegenstelling tot vetzuren met een korte koolstofketen, die vrijelijk worden opgenomen in het proximale deel van de dunne darm, waarbij transformaties in de darmwand worden omzeild, vormen natrium- en kaliumzouten van vetzuren met een lange koolstofketen, de zogenaamde zepen, micellen die stabiel zijn in een waterig medium, voor de absorptie waarvan een langer micellaire diffusieproces noodzakelijk is. De aanwezigheid van grote hoeveelheden vetzuren en zepen in de ontlasting wijst dan ook op een verstoring van de absorptie (de zogenaamde steatorroe type III), die optreedt bij een versnelde beweging van voedselmassa's door de dunne darm.

De kwantitatieve beoordeling van de structuren werd uitgevoerd volgens bepaalde regels en werd uitgedrukt in een aantal pluspunten. De statistische verwerking van het onderzoeksmateriaal werd uitgevoerd in overeenstemming met moderne internationale normen voor de klinische onderzoekspraktijk.

Bij het bestuderen van de kenmerken van vetabsorptie is het onmogelijk om geen rekening te houden met de preoperatieve basisparameters. Het waren de parameters aan de vooravond van de operatie, en niet in de vroege postoperatieve periode, wanneer de voeding van de patiënten niet als normaal kan worden beschouwd, die de basisparameters vormden. Aan de vooravond van de operatie werd neutraal vet aangetroffen bij 9 (11,5%) van de 78 patiënten in de hoofdgroep en bij 9 (12,1%) van de 74 patiënten in de controlegroep. Vetzuren werden aangetroffen bij 5 (6,4%) patiënten in de hoofdgroep en bij 5 (6,7%) patiënten in de controlegroep. Vetzuurzouten werden aangetroffen bij respectievelijk 8 (10,2%) en 7 (9,4%) patiënten. Nederlands Zo werd aan de vooravond van de behandeling bij 5 (6,4%) patiënten van de hoofdgroep en 5 (6,7%) patiënten van de controlegroep een verstoorde vetabsorptie vastgesteld, veroorzaakt door onvoldoende lipolytische activiteit van pancreasenzymen. Bij 6 (7,7%) patiënten van de hoofdgroep en 5 (6,7%) patiënten van de controlegroep werden deze aandoeningen veroorzaakt door een verstoorde galstroom naar de darm, wat verklaard kan worden door het feit dat 12,3-12,9% van onze patiënten hypokinetische motiliteitsstoornissen van de galwegen heeft. Rekening houdend met het aantal gediagnosticeerde vetzuurzouten bij 4 (5,1%) patiënten van de hoofdgroep en bij 3 (4,1%) patiënten van de controlegroep, was het enterale karakter van de vetabsorptiestoornissen in mindere mate aanwezig aan de vooravond van de operatie. In het algemeen werd, zoals blijkt uit de gepresenteerde indicatoren, bij 15 (19,2%) patiënten uit de hoofdgroep en bij 13 (17,5%) patiënten uit de controlegroep op de vooravond van de operatie een verstoorde vetopname vastgesteld, wat duidt op de vergelijkbaarheid van de bestudeerde groepen observaties.

Op basis van de gepresenteerde gegevens kan worden opgemerkt dat na gastrectomie de processen van vetvertering verslechteren. Zes maanden na de operatie werd normale vetabsorptie gediagnosticeerd bij 40 (64,5%) patiënten van de hoofdgroep en bij 36 (61,1%) patiënten van de controlegroep, wat significant lager is in vergelijking met de preoperatieve gegevens (respectievelijk 80,8% en 82,4%). Vervolgens, naarmate de tijd na de operatie toeneemt, heeft de frequentie van vetabsorptiestoornissen een duidelijk uitgesproken afhankelijkheid van het type gastroplastiek dat wordt gebruikt. Zo fluctueerde onder patiënten van de hoofdgroep, gedurende 24 maanden na gastrectomie, het aantal patiënten met verminderde vetabsorptie binnen 35,5-38,2%. Na 36 maanden observatie daalde het aantal patiënten met verminderde vetabsorptie tot 33,3%, wat wijst op enige stabilisatie van het vetmetabolisme bij patiënten met een gevormd dundarmreservoir. Bij patiënten in de controlegroep werd gedurende 24 maanden na de operatie een toename van het aantal patiënten met een verminderde vetopname waargenomen van 38,9% naar 51,7%, wat vergelijkbare indicatoren van patiënten in de hoofdgroep overtrof. In het derde jaar na de operatie nam het aantal patiënten met een verminderde vetstofwisseling af, maar het aantal patiënten met een verminderde vetopname in de controlegroep was groter dan bij patiënten in de hoofdgroep. In dit verband kan worden opgemerkt dat in de eerste twee jaar na gastrectomie bij patiënten met een kunstmatig gevormd reservoir in de dunne darm de compensatieprocessen voor een verminderde spijsvertering, voornamelijk geassocieerd met de vetstofwisseling, beter verlopen in vergelijking met patiënten die de traditionele gastroplastiek ondergingen.

Figuur 2 toont de gegevens van een coprologisch onderzoek dat de absorptie van de belangrijkste producten van vetmetabolisme bij patiënten uit de onderzochte groepen weergeeft, zowel op de vooravond van de operatie als in de late periodes erna.

Aan de vooravond van de operatie was het gehalte aan de belangrijkste producten van vetmetabolisme in de ontlasting van patiënten in beide groepen hetzelfde. Reeds 6 maanden na de operatie nam het aantal patiënten in de hoofdgroep bij wie neutraal vet in de ontlasting werd aangetroffen met 4,6% toe, bij patiënten in de controlegroep met 8,2%. Er was een toename van het aantal patiënten bij wie vetzuren werden gevonden in de hoofdgroep met 9,7%, in de controlegroep met 11,9%. Het aantal patiënten bij wie vetzuurzouten in de ontlasting werden vastgesteld in de hoofdgroep nam toe met 4,3%, in de controlegroep met 12,6%. Vervolgens, naarmate de tijd na de operatie toenam, nam dit verschil alleen maar toe. Zo werd het grootste aantal patiënten bij wie neutraal vet in de ontlasting werd gevonden in de hoofdgroep geregistreerd in het tweede jaar van observaties (20,5% van de patiënten), in de controlegroep - twee jaar na de operatie (31,0% van de patiënten). Twee jaar na de operatie werd het maximale aantal patiënten met vetzuren in hun ontlasting geregistreerd, zowel in de hoofdgroep (23,5% van de patiënten) als in de controlegroep (34,5% van de patiënten). Het grootste aantal patiënten met vetzuurzouten in hun ontlasting kwam op zijn beurt voor tijdens de observatieperiode van 18 maanden - 20,0% van de patiënten in de hoofdgroep en 26,3% van de patiënten in de controlegroep. Op basis van de gepresenteerde gegevens kunnen verschillende conclusies worden getrokken. Ten eerste werd in de controlegroep, in alle perioden van observatie op afstand na de operatie, een groter aantal patiënten gevonden met vetmetabolismeproducten in hun ontlasting, wat normaal gesproken niet zou moeten voorkomen, wat op zijn beurt wijst op onvoldoende vetabsorptieprocessen. Ten tweede wordt drie jaar na de operatie, zowel bij patiënten in de hoofdgroep als in de controlegroep, een afname waargenomen van de belangrijkste indicatoren die kenmerkend zijn voor vetmetabolisme-insufficiëntie, wat kan wijzen op enige aanpassing van compensatieprocessen.

De tabel toont de frequentie en het type van gediagnosticeerde steatorroe bij patiënten in de onderzochte groepen gedurende verschillende observatieperiodes.

Aan de vooravond van de operatie verschilde het aantal patiënten met verschillende soorten lipidenabsorptiestoornissen niet significant in de onderzochte groepen (19,2% van de patiënten in de hoofdgroep en 17,5% van de patiënten in de controlegroep). Zes maanden na de operatie nam het aantal patiënten met lipolytische steatorroe in de hoofdgroep toe met 6,5%, met cholemische steatorroe met 5,2% en met enterale steatorroe met 4,6%. Onder de patiënten in de controlegroep nam het aantal patiënten met lipolytische steatorroe toe met 6,8%, met cholemische steatorroe met 8,5% en met enterale steatorroe met 6,1%. De gegevens geven aan dat zes maanden na de operatie het aantal patiënten met verschillende soorten lipidenabsorptiestoornissen onder de patiënten in de controlegroep vergelijkbare indicatoren onder de patiënten in de hoofdgroep overtreft. Dit verschil nam alleen toe in de lange termijn observatieperioden. Het grootste aantal patiënten met steatorroe van het lipolytische type werd geregistreerd onder patiënten uit de hoofdgroep 24 maanden na de operatie (14,7% van de patiënten) en onder patiënten uit de controlegroep 18 maanden na de operatie (15,8% van de patiënten). Het grootste aantal patiënten met steatorroe van het cholemische type werd geregistreerd zowel onder patiënten uit de hoofdgroep als onder patiënten uit de controlegroep 18 maanden na de operatie (respectievelijk 15,5% en 15,8% van de patiënten). Het grootste aantal patiënten met steatorroe van het enterale type werd geregistreerd onder patiënten uit de hoofdgroep 6 maanden na de operatie en onder patiënten uit de controlegroep 24 maanden na de operatie (respectievelijk 9,7% en 20,7% van de patiënten).

Wat betreft de verhouding van verschillende soorten lipide-absorptiestoornissen tussen patiënten in de onderzochte groepen, beschouwen wij de volgende observatie als belangrijk. Onder patiënten in de hoofdgroep bedroeg het aandeel steatorroe geassocieerd met onvoldoende lipolytische activiteit van spijsverteringssecreties of met verminderde galstroom in de darm 33,3% op de vooravond van de operatie, terwijl dit bij patiënten in de controlegroep 38,5% was. Zes maanden na de operatie was deze verhouding tussen patiënten in beide groepen ongeveer gelijk (respectievelijk 36,4% en 34,8%). Gedurende de observatieperiode veranderde deze, waarbij patiënten in de hoofdgroep de overhand hadden en met toenemende tijd na de operatie nam deze verhouding toe. Tegelijkertijd bedroeg het aandeel steatorroe geassocieerd met verminderde absorptie van vetafbraakproducten 66,7% bij patiënten in de hoofdgroep op de vooravond van de operatie, terwijl dit bij patiënten in de controlegroep 61,5% was. Gedurende de observatieperiode veranderde ook deze verhouding. Nederlands Dus, na 6 maanden was het aantal patiënten met een verminderde vetabsorptie onder de patiënten van de hoofd- en controlegroep respectievelijk 63,6% en 65,2%, 12 maanden na de operatie - 63,2% en 68,4%, 18 maanden - 64,7% en 66,7%, 24 maanden - 61,5% en 73% en drie jaar - 60% en 75%, met een overwicht van patiënten in de controlegroep. Rekening houdend met de eerder uitgevoerde röntgen- en radio-isotopenstudies die een versnelde beweging van het radiopake voedselmengsel en radio-isotoop-gemerkt natuurlijk voedsel door de darm bij patiënten van de controlegroep aantonen, kan worden geconcludeerd dat patiënten met een traditionele gastroplastiek een verminderde vetabsorptie hebben geassocieerd met een versnelde doorvoer van voedingsstoffen door het maag-darmkanaal. Dus, op basis van de gepresenteerde gegevens, kunnen de volgende conclusies worden getrokken. Patiënten met maagkanker vertonen aanvankelijk tekenen van verminderde vetopname, en gastrectomie leidt tot een nog grotere verslechtering van de vetstofwisseling, vooral in de eerste twee jaar na de operatie. De keuze van de gastroplastiekmethode beïnvloedt de ernst van de verminderde vetopname uit voedsel. Gezien het feit dat bij patiënten met maagkanker, bij wie tijdens de reconstructieve fase van de gastrectomie een reservoir in het eerste deel van het jejunum werd gevormd, het aantal patiënten met enterale absorptiestoornissen van vetafbraakproducten 60% bedroeg, wat aanzienlijk lager is dan het aantal patiënten met de traditionele gastroplastiekmethode - 75%, kan worden geconcludeerd dat de voorgestelde gastroplastiekoptie de vetstofwisseling bij patiënten met maagkanker na een gastrectomie verbetert.

Prof. Yu. A. Vinnik, Assoc. Prof. VV Oleksenko, Assoc. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Kenmerken van vetabsorptie bij patiënten met maagkanker na gastrectomie // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]