Kenmerken van cardiale laesies bij systemische sclerodermie

Voorgestelde mechanismen van hartpathologie bij systemische sclerose (SSc) omvatten ischemische schade, ontwikkeling van myocarditis, progressieve fibrose, systemische hypertensie en pulmonale arteriële hypertensie (PAH) met ontwikkeling van chronische cor pulmonale.

Een van de belangrijke hypothesen over hartschade bij systemische sclerodermie is ischemische schade aan de intramurale bloedvaten met de ontwikkeling van fibrinoïde necrose, fibrose en intimahypertrofie met vernauwing van het lumen, wat zich manifesteert in angina pectoris, acuut myocardinfarct en plotselinge dood.

Typische morfologische veranderingen zijn lineaire necrose van cardiomyocyten, die gepaard gaat met voorbijgaande vasculaire spasmen als gevolg van het lokale syndroom van Raynaud. De meeste patiënten met systemische sclerose met bewezen coronaire hartziekte vertonen ook tekenen van het perifere syndroom van Raynaud.

Naast mechanismen van ischemische schade bij SSD, zoals coronaire arteriespasme, schade aan het microcirculatiebed en occlusieve schade aan de hartvaten, wordt ook de bijdrage van de macrovasculaire verbinding (kransslagaders) aan de ontwikkeling en progressie van hartpathologie besproken. Eerder werd aangenomen dat de kransslagaders bij systemische sclerose intact zijn en dat cardiosclerose geen gevolg is van angiogene processen. Momenteel zijn verdikking van de intima van de kransslagaders en vernauwing van hun lumen aangetoond, wat wijst op een complexe oorsprong van sclerodermiecardiosclerose.

De mechanismen achter de ontwikkeling van pulmonale hypertensie bij systemische sclerose worden niet volledig begrepen. Ontsteking wordt beschouwd als de belangrijkste pathogene factor. Verharding van de vaatwand door macrofagen en T-lymfocyten wordt waargenomen bij zowel primaire pulmonale hypertensie als bij SSc. Ontstekingscellen produceren groeifactoren, zoals bloedplaatjes-afgeleide groeifactor en vasculaire endotheliale groeifactor, die van groot belang zijn in de pathogenese van pulmonale hypertensie. Bij patiënten met systemische sclerose worden antinucleaire en antihistonantilichamen geassocieerd met vasculaire laesies.

Het traditionele concept van het ontstaan van pulmonale hypertensie als gevolg van pulmonale vasoconstrictie heeft de afgelopen jaren aanzienlijke veranderingen ondergaan. Sommige auteurs wijzen er echter op dat het syndroom van Raynaud vaker voorkomt bij patiënten met SSc met pulmonale hypertensie dan bij patiënten zonder pulmonale hypertensie. Daarom overwegen de auteurs de hypothese van het bestaan van het zogenaamde pulmonale syndroom van Raynaud.

Bij het ontstaan van pulmonale hypertensie bij systemische sclerose is een verstoring van de endotheelafhankelijke vaatverwijding vastgesteld, wat gepaard gaat met een afname van de activiteit van endotheel-NO-synthase. Naast stikstofmonoxide produceren endotheelcellen de vaatverwijdende factor prostacycline, die betrokken is bij de antitrombogene eigenschappen van de vaatwand en proliferatieve processen in de intima en adventitia van de longvaten beïnvloedt. Een afname van de prostacycline-expressie is vastgesteld bij patiënten met ernstige pulmonale hypertensie geassocieerd met SSc.

Bij gecompliceerde pulmonale hypertensie (SSc) wordt een toename van het vasoconstrictieve peptide endotheline-1 en serotonine waargenomen, met name bij het ernstige syndroom van Raynaud. Pulmonale trombose in situ is een van de pathogene mechanismen van pulmonale hypertensie bij systemische sclerodermie, meestal gerealiseerd bij het gelijktijdige antifosfolipidensyndroom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen van hartschade bij systemische sclerodermie

Bij systemische sclerodermie is schade aan alle drie de hartvliezen beschreven: myocardschade wordt waargenomen in 83-90% van de gevallen, endocardschade in 18-35% en pericardschade in 13-21% van de gevallen. Multisegmentale myocardperfusiestoornissen in rust of onder belasting, myocardfibrose en focale cardiosclerose met tekenen van progressief chronisch hartfalen worden vaak vastgesteld.

Vastgesteld is dat bij systemische sclerodermie met skeletspierbeschadiging in 21% van de gevallen sprake is van myocardpathologie, en bij patiënten zonder skeletspiermyopathie in 10% van de gevallen.

Klinisch geëxpliciteerde myocarditis is zeldzaam en staat in dissociatie met autopsiegegevens, waarbij vaak focale of diffuse myocardiale fibrose en lineaire necrose van cardiomyocyten worden opgemerkt. Kenmerken van myocarditis bij SSD zijn de afwezigheid van significante pathologie van grote kransslagaders en frequente schade aan het rechterventrikel en het subendocardiale myocard.

Endocardschade bij systemische sclerodermie komt minder vaak voor dan myocardschade en wordt gekenmerkt door marginale sclerose en verkorting van de koorden van de mitralisklep met de ontwikkeling van mitralisklepinsufficiëntie en mitralisklepprolaps.

Pericardveranderingen (fibrineuze, adhesieve, exsudatieve pericarditis) worden waargenomen bij 15-20% van de patiënten en zijn geassocieerd met de lokale cutane vorm van systemische sclerodermie. Klinische symptomen: dyspneu, orthopneu en oedeem. Harttamponade ontwikkelt zich doorgaans niet door een geringe pericardiale effusie. Pericarditis kan zich ontwikkelen als primaire manifestatie van systemische sclerodermie, maar ook als gevolg van uremie. De mogelijkheid van pancarditis - een gecombineerde laesie van het myocard, pericard en endocard met een karakteristieke overheersing van fibroseprocessen - is aangetoond.

De ontwikkeling van systemische arteriële hypertensie bij systemische sclerodermie wordt veroorzaakt door zowel renale vaatletsels als iatrogene (glucocorticoïdbehandeling) oorzaken. De hoge incidentie van interstitiële longziekte en de ontwikkeling van PAH vormen de voorwaarden voor het ontstaan van pulmonale hartziekten.

De incidentie van pulmonale hypertensie bij patiënten met systemische sclerose varieert van 0 tot 60%. Ongeveer 33% van de patiënten met diffuse systemische sclerose heeft pulmonale hypertensie, zowel geïsoleerd als veroorzaakt door interstitiële longziekte. Bij patiënten met het CREST-syndroom komt pulmonale hypertensie vaker voor (60%). Het ontstaan van pulmonale hypertensie is de doodsoorzaak bij een aantal patiënten met SSc en bepaalt grotendeels de prognose voor het leven. De tweejaarsoverleving van patiënten met het CREST-syndroom en pulmonale hypertensie is 40%, terwijl deze bij afwezigheid van pulmonale hypertensie 80% bedraagt.

De belangrijkste klinische manifestatie van pulmonale hypertensie bij systemische sclerose is kortademigheid tijdens fysieke inspanning. Andere symptomen zijn hartkloppingen, evenals tekenen van rechterventrikelfalen, voornamelijk oedeem en ascites. In het afgelopen decennium is de problematiek van de remodellering van de rechterhartkamers bij pulmonale hypertensie (PAH) in binnen- en buitenland besproken. Er is een betrouwbare afhankelijkheid vastgesteld van de uitzetting van de rechterventrikelholte en de hypertrofie van de wand van de pulmonale hypertensie van de ernst van pulmonale hypertensie, de mate van afname van de ejectiefractie en de toename van pulmonale hypertensie. Dit roept de vraag op of vroege tekenen van hartschade, zowel rechts als links, moeten worden geïdentificeerd om het "therapeutische venster" te bepalen dat de belangrijkste mechanismen van progressie van systemische sclerose kan beïnvloeden.

Objectieve tekenen van pulmonale hypertensie, vastgesteld tijdens hartauscultatie, zijn onder meer accentuering en/of vertakking van de eerste toon boven de longslagader of de versterking ervan tijdens inademing. Deze tekenen treden echter alleen op wanneer de druk in de longslagader met een factor 2 toeneemt. Pulsatie in de tweede intercostale ruimte links en het optreden van systolisch en diastolisch geruis worden alleen waargenomen bij ernstige pulmonale hypertensie.

Hartschade bij systemische sclerodermie ontwikkelt zich in de meeste gevallen geleidelijk, gedurende 4-6 jaar, maar het proces vordert gestaag en leidt tot hartfalen. In 30% van de gevallen is hartschade de directe doodsoorzaak bij patiënten met SSc.

Pathologische aspecten van de hartpathologie bij systemische sclerodermie omvatten: cardiaal syndroom van Raynaud met vasospasmen en microcirculatiestoornissen, versnelde atherogenese tegen de achtergrond van immuunontsteking, ontwikkeling van auto-immuun myocarditis, cardiale fibrose, die ten grondslag ligt aan de progressie van congestief hartfalen.

Subklinische cardiovasculaire betrokkenheid wordt vaak bevestigd door autopsiegegevens.

Klinisch significante cardiale betrokkenheid bij systemische sclerose, myocardritme- en geleidingsstoornissen, ischemie, systemische pulmonale hypertensie en congestief hartfalen gaan gepaard met een slechte prognose.

De aanwezigheid van chronische longhartziekten leidt tot een hoge mate van invaliditeit bij patiënten en gaat gepaard met progressieve pulmonale arteriële hypertensie. Hierdoor is er behoefte aan de ontwikkeling van een moderne, pathogenetisch onderbouwde behandeling voor systemische sclerodermie gecompliceerd door cardiovasculaire pathologie.