Keratomycosen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Schimmelziekten van het hoornvlies, die de laatste jaren steeds frequenter voorkomen en vaak ernstig en met een slecht resultaat verlopen, spelen een belangrijke rol bij pathologie van het gezichtsorgaan veroorzaakt door schimmels. De diagnose en behandeling ervan zijn moeilijk. Bij de ontwikkeling van deze ziekten staat aspergilli op de eerste plaats, gevolgd door cephalosporium, candida, fusarium, penicillium en andere schimmels. Bij de meeste patiënten is fungale keratitis primair, omdat de parasiet van buitenaf binnendringt en de introductie ervan vaak wordt vergemakkelijkt door kleine verwondingen aan het hoornvlies door planten en andere schadelijke stoffen.

De ziekte komt gemakkelijker voor en is ernstiger bij mensen met een verminderde weerstand als gevolg van diabetes, bloedarmoede, levercirrose, radiotherapie, leukemie en chronische irritatie van het bindvlies. Soms komt een schimmelinfectie voor in combinatie met herpetische keratitis, lentecatarrhus of andere hoornvliesaandoeningen, waardoor de ernst ervan toeneemt en de diagnose wordt gecompliceerd.

Het klinische beeld van mycotische processen die zich in het hoornvlies afspelen, hangt grotendeels af van het type ziekteverwekker dat aan de indringing voorafging, de toestand van het oog en het lichaam, hun reactiviteit en het stadium van de ziekte.

Het meest voorkomende en daarom bekendste type schimmelulcus van het hoornvlies wordt veroorzaakt door schimmels en andere schimmels. Een dergelijk ulcus neemt een bepaald deel van het hoornvlies in beslag, meestal het centrum of paracentrale gebied, en begint met de verschijning van een schijfvormig geelgrijs infiltraat in de subepitheliale of diepere lagen van het stroma, dat snel verandert in een schijfvormig, ringvormig of ovaalvormig ulcus met een diameter van 2-3 tot 6-8 mm. De randen van het ulcus zijn verhoogd en steken uit als een grijsgele schacht, en het centrum ziet er grijs, oneffen en droog uit, soms met een hoopje kruimelige deeltjes of een witachtige kaasachtige coating. Bij kleuring met fluoresceïne wordt een dieper weefseldefect zichtbaar langs de binnenrand van de schacht rondom het ulcus. Soms straalt de infiltratie vanuit deze schacht in alle richtingen uit, wat het ulcus zijn meest karakteristieke uiterlijk geeft. Vaak is er echter geen sprake van een dergelijke uitstraling en wordt biomicroscopisch een doorschijnende zone van intracorneaal infiltraat rondom het ulcus vastgesteld, waarbij plooien van het membraan van Descemet en neerslag zichtbaar zijn.

Bij 1/3-1/2 van de patiënten gaat het ulcus gepaard met hypopyon. Oogirritatie is vanaf het begin van de ziekte sterk aanwezig, vaak sereus-plastisch of plastisch iridocyclitis. Later ontwikkelt het ulcus een chronisch beloop, neigt het niet tot spontane genezing en reageert het niet op antibacteriële therapie. In sommige gevallen, met of zonder een dergelijke behandeling, breidt het ulcus zich uit in de diepte, perforeert het het hoornvlies en kan het eindigen in endoftalmitis.

De ziekte verloopt lange tijd zonder dat er bloedvaten in het hoornvlies groeien. Als er geen antischimmeltherapie wordt gestart, verschijnen er vroeg of laat bloedvaten in verschillende lagen van het stroma, die de zweer omringen en in het hoornvlies groeien. Het risico op perforatie neemt in dergelijke gevallen af, maar geleidelijk ontstaat er een gevasculariseerd leukoom.

De gevoeligheid van het zieke hoornvlies vermindert al vroeg, vooral rond de zweer, maar in het gezonde oog blijft deze gevoeligheid aanwezig, wat een schimmelinfectie onderscheidt van een virusinfectie.

Bij sommige patiënten lijkt een schimmelulcus van het hoornvlies vanaf het begin op een kruipend ulcus: er vormt zich een ondermijnde, geïnfiltreerde rand, het weefseldefect breidt zich snel uit in de breedte en diepte. De gelijkenis met ulcus serpens wordt versterkt door een hoogviskeus hypopyon, een scherp uitgedrukte irritatie van het oog.

Oppervlakkige keratomycose, meestal veroorzaakt door Candida albicans, is milder en laat minder sporen achter. Volgens G. Kh. Kudoyarov en MK Karimov (1973) ontwikkelen dergelijke patiënten grijswitte infiltraten op het hoornvlies die boven het epitheel uitsteken, lijken op stofdeeltjes, grotere stippen zijn of losse klontjes met grillige contouren. Ze zijn gemakkelijk te verwijderen met een vochtig wattenschijfje, maar het onderliggende epitheel is dunner of geëxfolieerd. De oogirritatie is matig; zonder behandeling keren de infiltraten snel terug. Ze kunnen zich ook voordoen als dichte witte plaques die diep groeien en necrotisch worden, waardoor fistels op het hoornvlies ontstaan.

Bij het diagnosticeren van keratomycose zijn de anamnese en het klinische beeld van de ziekte, de traagheid ervan en de resistentie tegen antibacteriële en andere therapie van groot belang. De etnologie wordt het nauwkeurigst vastgesteld aan de hand van de resultaten van microscopisch onderzoek van uitstrijkjes, schraapsels, biopten, trephinatops tijdens keratoplastiek, het zaaien van dit materiaal op speciale media en infecties bij dieren.

Histologisch gezien worden corneale mycosen gekenmerkt door tekenen van chronische ontsteking, met name voornamelijk lymfocytaire infiltratie tussen de stromalagen, waar ook schimmelmycelium kan worden aangetroffen. Meestal wordt de ziekteverwekker opgespoord, geïdentificeerd en getest op gevoeligheid voor geneesmiddelen in kweekculturen, en infectie van dieren bevestigt de pathogenese ervan. Indien een dergelijke diagnose niet mogelijk is, kan een proefbehandeling met antischimmelmiddelen helpen bij het herkennen van een schimmelinfectie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van conjunctivale mycose

De behandeling wordt uitgevoerd met de bovengenoemde fungicide antibiotica, jodium en andere geneesmiddelen, die lokaal en oraal worden voorgeschreven en minder vaak parenteraal worden toegediend. Alleen oftalmische vormen van deze geneesmiddelen zijn geschikt voor lokale therapie en er kunnen verschillende schema's worden gevolgd bij het gebruik ervan. Sommige oogartsen adviseren bijvoorbeeld om overdag om de 2 uur een nystatine-oplossing (100.000 IE in 1 ml) in te druppelen, 's avonds 1% pimaricinezalf aan te brengen en driemaal daags een antibiotische oplossing in te druppelen om de mogelijke begeleidende bacteriële flora te beïnvloeden. Wanneer de ziekteverwekker wordt geïsoleerd, worden middelen gebruikt waarvoor deze gevoelig is. Houd er echter rekening mee dat de gedetecteerde schimmel niet altijd de oorzaak is van de oogziekte; het kan ook slechts een van de conjunctivale saprofyten zijn, die hier vrij vaak voorkomen. Zo stellen B. Aniey et al. (1965) vonden dergelijke saprofyten bij 27,9% van de patiënten die werden opgenomen voor cataract-extractie en bij 34,6% van de patiënten met niet-mycotische conjunctiva- en hoornvliesziekten.

Behandeling van keratomycose

De behandeling bestaat uit therapeutische en andere effecten op de infectiehaarden in het hoornvlies en de algemene toediening van mycostatica. Het wegschrapen van schimmelzweren en -infiltraten of het verwijderen ervan met andere mechanische methoden, die al sinds het begin van de eeuw worden gebruikt, heeft zijn betekenis niet verloren. Tijdens het schrapen (verwijdering met een trepan, tampon, enz.) wordt het gebied van het hoornvlies dat is ontdaan van het mycotische substraat en necrotische massa's, ingesmeerd met een 5-10% alcoholoplossing van jodium of jodoform, verpoederd met amfotericine B-poeder. Soms wordt overgegaan tot cauterisatie van het ulcus. Al het eerste uitsmeren brengt verlichting voor de patiënt en stopt het proces. Het schrapen wordt voorafgegaan en voortgezet door instillatie van een 0,15-0,3% oplossing van amfotericine B in de conjunctivazak om de 0,5-1 uur gedurende de eerste 2-3 dagen, daarna 4 keer per dag. Nystatine wordt oraal toegediend in een dosis van maximaal 1.500.000-2.000.000 IE levorine per dag. In ernstige gevallen is intraveneuze toediening van amfotericine B geïndiceerd. Kaliumjodide blijft een oud, bewezen middel voor de behandeling van mycosen van het hoornvlies, waarvan 2 tot 10 g dagelijks oraal wordt voorgeschreven. Een 10%-oplossing kan intraveneus worden toegediend, toch? Een 1-2%-oplossing kan in de conjunctivazak worden geïnstilleerd. De behandeling vindt 4-6 weken in het ziekenhuis plaats.

Voor actinomyceten zijn breedspectrumantibiotica en sulfonamiden geïndiceerd.

De effectiviteit van lokale therapie kan worden verhoogd door elektroforese van mycostatica, met name natriumnystatine en natriumlevorine, via baden (10.000 U in 1 ml, vanuit de kathode bij een stroomsterkte van 0,5-4 mA, 10-15 minuten, dagelijks, gedurende een reeks van 15 procedures). Zoals gerapporteerd door MK Karimov en AR Valiakhmetova (1980), die deze behandelmethode ontwikkelden en toepasten bij 45 patiënten, is deze veel effectiever dan instillaties van dezelfde middelen. Met phorese zijn het pijnstillende effect, de fungicide werking en de stimulatie van de immunogenese merkbaarder, en dringen de geneesmiddelen dieper door in het hoornvliesweefsel. Naast antischimmeltherapie krijgen patiënten met keratomycose een symptomatische behandeling (mydriatica, keratoplastische middelen, enz.). Warmte, evenals hypertone natriumchlorideoplossingen onder het bindvlies, zijn alleen geïndiceerd bij uitgesproken manifestaties van iridocyclitis die de ziekte compliceren. Om mogelijke bacteriële flora te elimineren, dienen in de eerste week van de behandeling antibiotica te worden toegediend. Therapeutische of therapeutische behandeling in combinatie met mechanische behandeling is het meest succesvol bij oppervlakkige laesies van het hoornvlies door schimmels. Penetratie van de infectie dieper dan 2/3 van het stroma vereist actievere maatregelen. Zoals LK Parfenov en MK Karimov, FM Polack et al., G. Günther en vele andere auteurs getuigen, kan alleen laag-voor-laag of penetrerende, gedeeltelijke of totale keratoplastiek het oog redden van de dood in geval van diepe corneale mycose, mits deze tijdig wordt uitgevoerd, met volledige eliminatie van de laesies en in combinatie met antimycotische therapie. Minder vaak wordt conjunctivale corneale coating gebruikt of aangevuld met keratoplastiek.