Stemplooiknobbels

Beroepsziekten van het stemapparaat (chronische laryngitis; stembandnoduli) zijn ziekten van het strottenhoofd die ontstaan bij personen met stem-spraakberoepen tijdens het uitoefenen van professionele stemfuncties of bij langdurige (zonder rust) vocale activiteit, als gevolg van onoordeelkundig gebruik van de fonatieademhaling, modulatie van toonhoogte en volume van geluid, verkeerde articulatie, etc.

Stemplooinoduli, ook wel "zangersknobbeltjes" of hyperplastische noduli genoemd, zijn kleine, paarsgewijs gevormde noduli, symmetrisch gelegen aan de randen van de stemplooien, op de grens van het laterale en middelste derde deel, van zeer kleine omvang (speldenknop) en bestaande uit vezelig weefsel. Soms nemen ze een diffuse vorm aan en verspreiden ze zich over een groot deel van de stemplooien, wat aanzienlijke verstoringen in de klankkleur van de stem veroorzaakt.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

De prevalentie van beroepsziekten van de keelholte en het strottenhoofd onder mensen in stem- en spraakberoepen is hoog en loopt in sommige beroepsgroepen (leraren, pedagogen) op tot 34%. Bovendien is er een duidelijke afhankelijkheid van de diensttijd; de incidentie is hoger in de onderzochte groepen met meer dan 10 jaar ervaring.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken stemplooiknobbels

Beroepsziekten van het stemapparaat ontwikkelen zich bij leerkrachten, kleuterleidsters, zangers, toneelacteurs, omroepers, reisleiders, enz. Van bijzonder belang in dit geval is het werken in een vreemde taal, waarbij fouten in de spraaktechniek een scherpe spanning van de nekspieren veroorzaken en onvoldoende goede ademhalingsondersteuning leidt tot een aanzienlijke verplaatsing van het strottenhoofd naar voren, waardoor de toon van de stembanden vermindert.

Naast de belangrijkste etiologische factor (overbelasting van het stemapparaat) spelen de specifieke werkomstandigheden (neuro-emotionele stress, verhoogde intensiteit van omgevingsgeluid, slechte akoestiek, veranderingen in de omgevingstemperatuur, verhoogde droogte en stoffigheid van de lucht, oncomfortabele werkhouding, enz.) een belangrijke rol bij het ontstaan van beroepsziekten van het stemapparaat. Slechte stemhygiëne (roken, alcohol) en ontstekingsziekten van de neusholte en keelholte dragen bij aan het ontstaan van beroepsziekten van het strottenhoofd. Allergisering van het lichaam met de ontwikkeling van een verhoogde gevoeligheid voor irriterende stoffen zoals stof, verfvlekken van decorstukken en make-up, evenals vermoeidheid en psychogeen trauma spelen een belangrijke rol.

Er wordt ook geopperd dat de etiologische factor van stembandnoduli submukeuze microhematomen zouden kunnen zijn. Deze vormen zich onder extreem sterke stembelasting, waarna na resorptie vezelachtige proliferatie van bindweefsel optreedt, met de vorming van noduli tot gevolg. Deze aanname wordt echter verworpen door Ch. Jackson (1958), die meent dat stembandhematomen de basis vormen voor de vorming van poliepen.

[ 6 ]

Pathogenese

Deze knobbeltjes zijn geen tumoren in de morfologische zin van het woord, maar lijken op uitgroeisels van het eigen bindweefsel van de stembanden. Deze vormingen ontstaan meestal wanneer ze overbelast raken tijdens het schreeuwen, zingen of reciteren met een luide stem, met name, volgens een aantal buitenlandse foniatrische studies, wanneer hoge registers worden gebruikt bij de stemproductie. Daarom worden stemknobbeltjes aangetroffen bij sopranen, coloratuursopranen, tenoren en countertenoren, en zeer zelden bij alten, baritons en bassen.

Stroboscopisch onderzoek heeft aangetoond dat ter hoogte van de stembandknobbeltjes, tijdens hoge tonen, de stembanden een meer bolle vorm aannemen en daardoor dichter en langer aan elkaar vastkleven. Hierdoor ontstaat eerst een bilaterale, beperkte ontstekingshaard op de aangegeven locatie, gevolgd door hyperplasie van de bindweefselvezels, die het meest gevoelig zijn voor mechanische en ontstekingsstimuli, bij aanhoudende stembelasting.

Stembandnoduli kunnen zich soms ontwikkelen tot ‘poliepen’ die dezelfde histologische structuur hebben als de noduli die eraan voorafgingen, en dus ook dezelfde pathomorfogenese.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomen stemplooiknobbels

De belangrijkste klachten van mensen die hun stemapparaat gebruiken in hun professionele activiteiten zijn snelle stemvermoeidheid, een onvolledig stembereik (de stem "gaat zitten"), een onaangenaam gevoel in de keel, een droge en geïrriteerde stem. Bij werknemers met 3 tot 10 jaar beroepservaring worden stemstoornissen (dysfonie) tot en met volledige heesheid (afonie) en keel- en nekpijn bij het uitvoeren van stem-spraakfuncties waargenomen.

De beginfase van de ziekte wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van functionele stoornissen in het stemapparaat, die zich meestal manifesteren in de vorm van fonasthenie. Fonasthenie (van het Griekse fonet - geluid en asteneia - zwakte) is de meest typische functionele stoornis, die vooral voorkomt bij mensen met stem- en spraakberoepen en een instabiel zenuwstelsel. De belangrijkste reden voor het optreden ervan is een verhoogde stembelasting in combinatie met diverse ongunstige situaties die stoornissen van het zenuwstelsel veroorzaken. Patiënten met fonasthenie worden gekenmerkt door klachten van snelle stemvermoeidheid; paresthesie in nek en keel; pijn, irritatie, kriebelen, branden; een gevoel van zwaarte, spanning, pijn, keelkrampen, droogheid of juist verhoogde slijmproductie. Zeer typerend voor deze pathologie is de overvloed aan klachten en de zorgvuldige beschrijving ervan door de patiënt. In het beginstadium van de ziekte klinkt de stem meestal normaal en endoscopisch onderzoek van het strottenhoofd brengt geen afwijkingen van de norm aan het licht.

Vaak gaat de ontwikkeling van stembandnoduli vooraf aan catarrale laryngitis en langdurige fonasthenie. Laatstgenoemde dwingt de patiënt tot het belasten van het stemapparaat, terwijl eerstgenoemde proliferatieve processen bevordert, die niet alleen tot noduli kunnen leiden, maar ook tot andere goedaardige tumoren van het strottenhoofd. In de beginfase van de noduli-vorming voelen patiënten lichte vermoeidheid van het stemapparaat en onvoldoende vorming van zangklanken bij het pianospelen (zachte klanken), vooral bij hoge tonen. Vervolgens vervormt de stem zich bij alle klanken: een gevoel van een "gespleten" stem, een mengeling van vibrerende klanken ontstaat, terwijl luid spreken een aanzienlijke belasting van het stemapparaat vereist. Dit komt doordat de noduli tijdens het foneren verhinderen dat de stembanden zich volledig sluiten, waardoor de ontstane opening een verhoogd luchtverbruik veroorzaakt, de subglottische luchtondersteuning afneemt en de stemkracht niet het gewenste niveau bereikt. De veranderingen worden vastgesteld tijdens een laryngoscopie.

Bij kinderen worden stembandnoduli het vaakst waargenomen tussen de 6 en 12 jaar, vaker bij jongens, bij wie het stemapparaat in de hormonale ontwikkelingsfase gevoeliger is voor veranderingen tijdens stembelasting. Kinderspelletjes op deze leeftijd gaan steevast gepaard met bijbehorend gehuil. De vorming van stembandnoduli bij kinderen gaat vaak gepaard met secundaire catarrale laryngitis, veroorzaakt door de aanwezigheid van neusamandelen en een verstoorde neusademhaling. Verwijdering van neusamandelen bij deze kinderen leidt in de regel tot het spontaan verdwijnen van de stembandnoduli.

Vormen

Chronische laryngitis, zangerige noduli, contactzweren van de stembanden.

[ 11 ]

Diagnostics stemplooiknobbels

De diagnose van stembandnoduli is meestal eenvoudig. Het belangrijkste onderscheidende kenmerk is de symmetrie van de noduli, de afwezigheid van andere pathologische endolaryngeale tekenen en anamnesegegevens. Soms verwart een jonge laryngoloog, zonder ervaring in laryngeale pathologie, de stembanden van het arytenoidale kraakbeen met stembandnoduli. Deze noduli steken, door een specifiek kenmerk, in de glottis uit, maar tijdens het foneren worden hun functionele doel en hun afwezigheid tussen de volledig gesloten stembanden duidelijk. Om dit te verifiëren, is een stroboscopisch onderzoek van het strottenhoofd voldoende.

De diagnose van fonasthenie vereist het verplichte gebruik van moderne methoden voor het bestuderen van de functionele toestand van het strottenhoofd: laryngostroboscopie en microlaryngostroboscopie. Kenmerkende bevindingen bij laryngostroboscopie bij deze patiënten zijn een onstabiel en "bont" stroboscopisch beeld, asynchrone stembandtrillingen, hun geringe amplitude, frequent of matig tempo. Kenmerkend is de afwezigheid van "stroboscopisch comfort", dat wil zeggen, wanneer omstandigheden worden gecreëerd voor absolute synchronisatie van de frequentie van gepulseerd licht en trillingen van de stembanden, zijn in plaats van bewegingloze stembanden (zoals normaal) contracties of spiertrekkingen in bepaalde gebieden zichtbaar, die lijken op trillen of flikkeren. Bij langdurige ernstige vormen van fonasthesie, die leiden tot organische veranderingen in de stembanden, is de afwezigheid van het fenomeen van verplaatsing van het slijmvlies in het gebied van hun voorrand kenmerkend.

Onder de organische dysfonieën zijn chronische laryngitis en "zangernoduli" de meest voorkomende beroepsziekten. Contactzweren van de stembanden komen vrij zelden voor bij "stemprofessionals". Het endoscopische beeld van de genoemde ziekten is typerend. Opgemerkt dient te worden dat niet alleen de bovengenoemde aandoeningen van het stemapparaat beroepsziekten zijn, maar ook de complicaties en directe gevolgen ervan.

Zo geeft het algemene concept van chronische laryngitis als voorstadium van kanker in de keel-neus-oorheelkunde in een aantal gevallen aanleiding om een neoplasma van het strottenhoofd (bij afwezigheid van andere etiologische factoren) door een professional te laten behandelen, als het zich ontwikkelt bij een patiënt - een 'stemdeskundige' - die een voorgeschiedenis heeft van chronische ontsteking van de stembanden.

Opgemerkt dient te worden dat er tot op heden geen specifieke objectieve criteria bestaan voor de professionele affiliatie van aandoeningen van het stemapparaat, wat soms leidt tot diagnostische fouten en onjuiste antwoorden op vragen van deskundigen. Om de professionele aard van een larynxaandoening te bepalen, is in dit verband een grondige anamnese noodzakelijk (met uitsluiting van de invloed van andere etiologische factoren, met name roken, alcoholgebruik, verwondingen, enz.; frequente bezoeken aan zorginstellingen voor acute ontstekingsziekten van het strottenhoofd of de keelholte). Van doorslaggevend belang is de bestudering van de sanitaire en hygiënische kenmerken van de arbeidsomstandigheden om de mate van stembelasting te bepalen. De toegestane norm voor stembelasting voor personen in stem-spraakberoepen is 20 uur per week. Daarnaast moet rekening worden gehouden met het versterkende effect van bijkomende factoren van de omringende productieomgeving en het werkproces. Objectieve criteria zijn gegevens afkomstig van dynamische observatie van de toestand van de bovenste luchtwegen, en met name het strottenhoofd, met behulp van methoden om de functionele toestand van het strottenhoofd te bepalen.

[ 12 ], [ 13 ]

Behandeling stemplooiknobbels

De behandeling van patiënten met beroepsziekten van het stemapparaat is gebaseerd op de principes van de behandeling van niet-beroepsgerelateerde ontstekingsziekten van het strottenhoofd. In alle gevallen van dysfonie is het noodzakelijk om het stemregime en de persoonlijke hygiëne van de stem te respecteren (roken en alcoholgebruik zijn uitgesloten); hypothermie moet worden vermeden. Het is noodzakelijk om brandpunten van chronische infectie te saneren.

Medicamenteuze behandeling

Bij organische aandoeningen van het strottenhoofd zijn ontstekingsremmende therapie, het gebruik van antihistaminica en het inbrengen van oliën in het strottenhoofd geïndiceerd. Bij vasomotorische veranderingen wordt een goed therapeutisch effect bereikt door het inbrengen van oliën in het strottenhoofd in combinatie met een suspensie van hydrocortison en ascorbinezuur. Bij subatrofische processen zijn alkalische inhalaties met vitaminen en diverse biostimulantia nuttig; bij hypertrofische vormen met zink en tannine; bij vasomotorische aandoeningen met een suspensie van hydrocortison en procaïne. Fysiotherapeutische procedures worden veel gebruikt: elektroforese van het strottenhoofd met kaliumjodide, kaliumchloride en vitamine E. Bij fonasthenie is aanvullende sedatieve therapie geïndiceerd (tranquillizers: diazepam, chloordiazepoxide, oxazepam, enz.). Om de vitaliteit te verhogen, wordt bij deze personen het gebruik van extract van edelhertengewei, ginsengextract en eleutherococcus aanbevolen. Van de fysiotherapeutische procedures voor fonasthenie hebben hydrotherapie (wrijven met water, dennenbaden) en gorgelen met salie- en kamille-infusies een goed effect. Om terugval van fonasthenie te voorkomen, is het belangrijk om overbelasting van de stem en verschillende situaties die het zenuwstelsel negatief beïnvloeden te vermijden.

Deskundigheid van werkvermogen

Het onderzoek naar zowel tijdelijk als permanent verlies van het werkvermogen bij beroepsziekten van het stemapparaat vereist een speciale aanpak. Tijdelijke vermindering van het werkvermogen bij personen met stem- en spraakberoepen komt aan de orde wanneer het pathologische proces dat in het strottenhoofd is ontstaan, niet langdurig en omkeerbaar is en het werkvermogen na korte tijd volledig is hersteld. Dit kan het geval zijn bij fonasthenie, letsels en bloedingen in de stembanden, dat wil zeggen bij de eerste vormen van beroepsziekten.

De tijdelijke beperking van het arbeidsvermogen bij personen met een stem-spraakberoep is volledig. Dit betekent dat de werknemer gedurende korte tijd ongeschikt is voor professioneel werk, aangezien elke schending van het stemregime (stilteregime) het verloop van de ziekte kan verergeren.

Aanhoudende beperkingen van het werkvermogen bij mensen met stem-spraakberoepen komen vaak voor tijdens exacerbaties van chronische laryngitis, recidiverende fonasthenie, monochorditis en andere strottenhoofdaandoeningen. In deze gevallen is langdurige klinische behandeling noodzakelijk. Bij gebrek aan een positief klinisch effect van de behandeling, afhankelijk van de ernst van het proces en de functionele toestand van het strottenhoofd, wordt de patiënt verwezen naar de Medisch-Sociale Expertisecommissie om de mate van verlies van het werkvermogen vast te stellen. Dergelijke patiënten dienen te worden gecontroleerd door een fonater en een KNO-arts en een actieve behandeling te ondergaan.

[ 14 ]

Het voorkomen

Preventie van beroepsziekten van het strottenhoofd moet in de eerste plaats gebaseerd zijn op een goede beroepsselectie, het aanleren van spraaktechnieken aan jonge specialisten en studenten en het bijbrengen van stemhygiëne. Tijdens de beroepsselectie is het raadzaam om een voorgesprek te voeren met een psychoneuroloog. Sollicitanten moeten voldoende emotioneel zijn en snel kunnen reageren op de situatie. De aanwezigheid van chronische infectiehaarden in de bovenste luchtwegen is ongewenst; na de sanering hiervan is het noodzakelijk om problemen met de beroepsgeschiktheid op te lossen.

Absolute contra-indicaties voor werk in stem-spraakberoepen zijn acute en chronische aandoeningen van het strottenhoofd: chronische aandoeningen van de keelholte van dystrofische (vooral subatrofische) aard, vasomotorische en allergische reacties van het slijmvlies van de bovenste luchtwegen. Een noodzakelijke voorwaarde voor preventie is voorafgaand en periodiek medisch onderzoek.

Het is raadzaam om aangepast gezondheidsvoorlichtingswerk uit te voeren, waarbij rekening wordt gehouden met kwesties betreffende de noodzakelijke kennis van spraaktechniek, methoden voor het gebruik van het stemapparaat en methoden voor autogene training.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]