Kunstmatige klaplong

Bij een kunstmatige pneumothorax wordt er lucht in de pleuraholte gebracht, waardoor de aangetaste long inklapt.

Vóór de ontdekking van specifieke chemotherapeutische geneesmiddelen werd de kunstmatige pneumothorax beschouwd als de meest effectieve methode voor de behandeling van patiënten met destructieve vormen van longtuberculose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicaties voor kunstmatige pneumothorax

Bij het vaststellen van de indicaties voor het opleggen van een kunstmatige pneumothorax is een strikt individuele aanpak noodzakelijk. In elk geval wordt niet alleen rekening gehouden met het stadium van het proces, de prevalentie en aard van de longschade, maar ook met de algemene toestand van de patiënt, zijn leeftijd en andere factoren.

De belangrijkste indicaties voor het toepassen van een kunstmatige pneumothorax:

• multiresistentie van Mycobacterium tuberculosis:
• intolerantie of overgevoeligheid van patiënten voor geneesmiddelen tegen tuberculose:
• sommige gelijktijdige ziekten of aandoeningen die de volledige toediening van adequate chemotherapie en de voorgeschreven tijdsduur beperken.

Kunstmatige pneumothorax is ook geïndiceerd voor patiënten die een chemotherapie van 3 maanden hebben ondergaan, bij aanwezigheid van niet-gesloten holtes en cariësholtes bij infiltratieve, focale, caverneuze en beperkt hematogene-disseminatie longtuberculose in de vervalfase. Bij wijdverspreide verspreiding kan het opleggen van een kunstmatige pneumothorax leiden tot verergering van het proces en pneumopleuritis.

Volgens de huidige erkende normen wordt de behandeling van longtuberculose in fasen uitgevoerd. De taken van een kunstmatige pneumothorax zijn in elke fase van de behandeling anders.

Indicaties voor gebruik in stadium 1 (in de intensieve fase van chemotherapie bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde longtuberculose):

• de onmogelijkheid om volledige chemotherapie uit te voeren vanwege de resistentie van Mycobacterium tuberculosis of de aanwezigheid van bijwerkingen die de behandeling beperken:
• gebrek aan regressie van de ziekte aan het einde van de intensieve behandelfase.

Het doel van het gebruik van een kunstmatige pneumothorax in stadium 1 is volledig herstel van de patiënt in de kortst mogelijke tijd, zonder chirurgische ingrepen. Een pneumothorax kan binnen 1-3 maanden na aanvang van de chemotherapie worden toegepast. De duur van de collapstherapie is 3-6 maanden.

In de 2e fase (wanneer de intensieve fase van de chemotherapie wordt verlengd tot 4-12 maanden) kan dit type collapstherapie als aanvullende methode worden gebruikt:

• bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met uitgebreide tuberculose, bij wie er geen indicaties waren voor het gebruik van een kunstmatige pneumothorax tijdens de intensieve fase van de behandeling, maar na chemotherapeutische behandeling een positief effect werd bereikt (vermindering van de ernst van het proces, vermindering van het aantal vernietigingsholtes, gedeeltelijke resorptie van ontstekingsinfiltratie);
• bij nieuw gediagnosticeerde patiënten die, als gevolg van ontoereikende therapie, secundaire resistentie tegen anti-tuberculosemedicijnen hebben ontwikkeld.

Het gebruik van een kunstmatige pneumothorax in stadium 2 is een poging om volledig herstel van de patiënt te bereiken of een voorbereiding op een operatie. De pneumothorax wordt 4-12 maanden na aanvang van de chemotherapie toegepast. De duur van de collapstherapie is maximaal 12 maanden.

In de derde fase (meer dan 12 maanden na aanvang van de chemotherapie), na verschillende ineffectieve, ontoereikende of onderbroken behandelkuren met de ontwikkeling van multipele resistentie en de aanwezigheid van gevormde holtes, is het belangrijkste doel van pneumothorax om de patiënt voor te bereiden op een chirurgische behandeling. Kunstmatige pneumothorax wordt bij deze patiënten 12-24 maanden na aanvang van de chemotherapie toegepast. De duur van de collapstherapie is maximaal 12 maanden.

Soms wordt een kunstmatige pneumothorax opgelegd bij dringende of vitale indicaties (bij ernstige herhaalde longbloedingen die niet reageren op andere behandelmethoden).

De lokalisatie van het proces is belangrijk. Een pneumothorax wordt vaak toegepast wanneer er holtes of cavernen van destructie zijn gelokaliseerd in de apicale, achterste en voorste longsegmenten. In dit geval wordt vaak een unilaterale kunstmatige pneumothorax gebruikt om een maximaal effect te bereiken.

Het gebruik van deze methode bij bilaterale longschade is gerechtvaardigd. Het aanbrengen van een pneumothorax aan de zijde van de grotere laesie helpt het tuberculoseproces aan de andere zijde te stabiliseren en de veranderingen in de tweede long ongedaan te maken. Bij bilaterale processen wordt soms een kunstmatige pneumothorax aangebracht aan de zijde van de kleinere laesie als onderdeel van de voorbereiding van de patiënt op een operatie aan de andere long. Bij lokale processen in beide longen wordt soms aan beide zijden gelijktijdig of na elkaar een pneumothorax aangebracht om het maximale effect van een complexe behandeling te bereiken. Dergelijke patiënten vereisen een grondig onderzoek om de toestand van het ademhalings- en cardiovasculaire systeem te beoordelen. Het wordt aanbevolen om de tweede pneumothorax 1-2 weken na de eerste aan te brengen. De volgorde van de gasbelvorming wordt in elk geval individueel bepaald. Meestal begint de behandeling van een pneumothorax aan de zijde van de grotere laesie.

De leeftijd van de patiënt is van belang. Indien nodig wordt een kunstmatige pneumothorax gebruikt, zowel bij oudere patiënten als bij adolescenten.

Momenteel zijn er naast medische indicaties ook sociale en epidemiologische indicaties. Gezien de hoge kosten van reservemedicijnen voor de behandeling van vormen van tuberculose met multipele resistentie, is het raadzaam om de indicaties voor het gebruik van kunstmatige pneumothorax uit te breiden. Het opleggen van een pneumothorax leidt er doorgaans toe dat de afgifte van Mycobacterium tuberculosis binnen korte tijd stopt, waardoor de patiënt geen gevaar meer vormt voor anderen.

Voorbereiding op kunstmatige pneumothorax

Er is geen speciale voorbereiding van de patiënt nodig voordat een pneumothorax wordt toegediend. In sommige gevallen is het toedienen van pijnstillers en desensibiliserende middelen toegestaan.

Het mechanisme van het therapeutische effect van kunstmatige pneumothorax

Het gebruik van een kunstmatige pneumothorax bij de behandeling van longtuberculose is mogelijk dankzij de elastische eigenschappen van de long. Een afname van de elastische tractie en een gedeeltelijke collaps van de long leiden tot het instorten van de longwanden en het sluiten van cavernes of holtes die destructief zijn. Bij een hypotensieve kunstmatige pneumothorax met een longcollaps van 1/3 van het longvolume en een negatieve intrapleurale druk neemt de amplitude van de ademhalingsbewegingen af, waardoor het aangetaste longgebied zich in relatieve rust bevindt en tegelijkertijd deelneemt aan de gasuitwisseling. Een drukverhoging in de pleuraholte leidt tot een herverdeling van de bloedstroom en een verschuiving van de actieve perfusiezone van de onderste naar de bovenste longdelen. Dit helpt de toediening van geneesmiddelen aan de gebieden met de grootste longschade te verbeteren. Kunstmatige pneumothorax leidt tot de ontwikkeling van lymfostase, vertraagt de absorptie van toxines, bevordert fagocytose, stimuleert fibrose en inkapseling van haarden, en stimuleert tevens herstelprocessen, resorptie van infiltratief-inflammatoire veranderingen en genezing van cariësholtes met de vorming van lineaire of stervormige littekens. Het therapeutische effect van pneumothorax is ook gebaseerd op andere neuroreflex- en humorale mechanismen.

Kunstmatige pneumothoraxtechniek

Er bestaan meer dan 200 verschillende uitvoeringen van apparaten voor kunstmatige pneumothorax. Het werkingsprincipe van de meeste ervan is gebaseerd op de wet van de communicerende vaten: vloeistof uit het ene vat komt in het andere terecht en perst lucht eruit, die vervolgens in de pleuraholte terechtkomt en een gasbel vormt.

Voor dagelijks gebruik wordt het APP-01-apparaat aanbevolen. Het bestaat uit twee communicerende containers (elk 500 ml) met scheidingswanden voor het bepalen van het luchtvolume (gasmeter). Ze zijn via een driewegklep met elkaar en met de pleuraholte verbonden. Door vloeistof van de ene container naar de andere te verplaatsen, wordt er lucht in de pleuraholte gebracht.

Een onmisbaar onderdeel van elk apparaat voor het opleggen van een kunstmatige pneumothorax is een watermanometer. Hiermee kan de arts de locatie van de naald (in de pleuraholte, in de long, in het bloedvat) en de druk in de pleuraholte bepalen vóór de inbrenging van het gas, tijdens de inbrenging en na afloop van de behandeling.

De druk in de pleuraholte tijdens inademing bedraagt normaal gesproken -6 tot -9 cm H₂O, tijdens uitademing -6 tot -4 cm H₂O. Na het oplopen van een pneumothorax en de vorming van een gasbel zou de long tot minder dan 1/3 van zijn volume moeten inklappen, terwijl hij nog wel kan deelnemen aan de ademhaling. Na het inbrengen van lucht neemt de druk in de pleuraholte toe, maar deze zou negatief moeten blijven: van -4 tot -5 cm H₂O tijdens inademing en van -2 tot -3 cm H₂O tijdens uitademing.

Als de naald tijdens de pneumothorax in de long of in het lumen van de bronchus wordt gestoken, registreert de manometer een positieve druk. Wanneer het bloedvat wordt aangeprikt, stroomt er bloed in de naald. Als de naald in de weke delen van de borstwand wordt gestoken, zijn er geen drukschommelingen.

De behandeling van tuberculose door middel van een kunstmatige pneumothorax bestaat uit verschillende stappen:

• vorming van een gasbel;
• het in stand houden van een kunstmatige pneumothorax met behulp van constante insufflaties;
• stopzetting van de insufflatie en eliminatie van de kunstmatige pneumothorax.

Om een pneumothorax op te leggen, wordt de patiënt op de gezonde zijde gelegd en wordt de huid behandeld met een 5% alcoholoplossing van jodium of een 70% ethylalcoholoplossing. De borstwand wordt in de derde, vierde of vijfde intercostale ruimte langs de midaxillaire lijn geprikt met een speciale naald met een mandrel. Na punctie van de intrathoracale fascia en de pariëtale pleura wordt de mandrel verwijderd, wordt de naald aan een manometer bevestigd en wordt de locatie van de naald bepaald.

Toediening van gas is verboden als er geen drukschommelingen synchroon met ademhalingsbewegingen zijn of als er geen zekerheid is dat de naald zich in een vrije pleuraholte bevindt. De afwezigheid van drukschommelingen kan worden veroorzaakt door verstopping van de naald met weefsel of bloed. In dergelijke gevallen moet de naald worden vrijgemaakt met een stilet en moet de positie van de naald worden gewijzigd. Stabiele negatieve druk in de pleuraholte, die verandert afhankelijk van de ademhalingsfase, geeft de juiste positie van de naald in de pleuraholte aan. Tijdens de initiële vorming van een gasbel wordt 200-300 ml lucht toegediend, met herhalingen - 400-500 ml. De begin- en eindstanden van de manometer, evenals de hoeveelheid toegediende lucht, worden vastgelegd in het protocol. De invoer wordt gedaan als een breuk: de teller geeft de druk tijdens inademing aan, de noemer - de druk tijdens uitademing. Voorbeeld: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Gedurende de eerste 10 dagen na het opleggen van de kunstmatige pneumothorax worden insufflaties uitgevoerd met tussenpozen van 2-3 dagen; na de vorming van een gasbel en het inklappen van de long worden de intervallen tussen insufflaties verlengd tot 5-7 dagen en wordt de hoeveelheid toegediend gas verhoogd tot 400-500 ml.

Nadat een pneumothorax is aangebracht, moeten de effectiviteit ervan, de haalbaarheid van voortzetting van de behandeling en de mogelijkheid van correctie worden beoordeeld. Deze problemen verdwijnen binnen 4-8 weken na het aanbrengen van de pneumothorax. De optimale pulmonale collaps wordt beschouwd als de minimale afname van het longvolume waarbij een pneumothorax het benodigde therapeutische effect heeft.

Varianten van de gevormde kunstmatige pneumothorax

Volledige hypotensieve pneumothorax - de long is gelijkmatig ingeklapt tot 1/3 van zijn volume, de intrapleurale druk bij inademing is (-4)-(-3) cm H2O, bij uitademing (-3)-(-2) cm H2O. Functionele parameters blijven behouden.

Complete hypertensieve pneumothorax - de long is gelijkmatig ingeklapt tot de helft van zijn volume of meer, de intrapleurale druk is positief en de longen nemen niet deel aan de ademhaling. Deze techniek wordt gebruikt om bloedingen te stoppen.

Selectieve positieve pneumothorax - instorting van de aangetaste longdelen, intrapleurale druk (-4)-(-3) cm H2O tijdens het inademen. (-3)-(-2) cm H2O tijdens het uitademen worden de aangetaste longdelen rechtgetrokken en nemen deel aan de ademhaling.

Selectief negatieve pneumothorax - collaps van gezonde longdelen zonder collaps van de aangetaste delen, uitrekken van de longholte door verklevingen, dreiging van ruptuur. Vereist chirurgische correctie.

Factoren die de uitkomst van kunstmatige pneumothorax beïnvloeden

De belangrijkste reden voor de ineffectiviteit van een kunstmatige pneumothorax zijn pleurale verklevingen en verbindingen die de volledige instorting van de aangetaste longgebieden en de genezing van de holtes verhinderen. Verklevingen worden gevormd bij de meerderheid (tot 80%) van de patiënten met longtuberculose. Er worden de volgende typen pleurale verklevingen onderscheiden: lintvormig, waaiervormig, trechtervormig en vlak. Moderne chirurgische technologieën met behulp van videothoracoscopie maken het mogelijk dergelijke verklevingen effectief en veilig te verwijderen. Contra-indicaties voor videothoracoscopie zijn uitgebreide (meer dan twee segmenten) dichte verklevingen van de long met een moeilijke wand (het verwijderen van verklevingen is technisch moeilijk).

Videothoracoscopische correctie van een kunstmatige pneumothorax wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie. Een noodzakelijke voorwaarde voor de operatie is een aparte intubatie van de bronchiën met het "uitschakelen" van de geopereerde long van de beademing. In sommige gevallen kan kunstmatige beademing worden toegepast in plaats van het "uitschakelen" van de long. Een videothoracoscoop wordt in de pleuraholte ingebracht en er vindt een grondige revisie van de long plaats. Verklevingen en adhesies worden losgemaakt met behulp van speciale instrumenten (coagulatoren, dissectoren, scharen). De operatie wordt voltooid met het plaatsen van drainage (gedurende 24 uur) om de hemostase en aerostase te controleren. De effectiviteit van de kunstmatige pneumothoraxcorrectie wordt gecontroleerd met behulp van CT- of röntgenonderzoek.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Collapse-therapie

Er worden vier hoofdmethoden gebruikt bij de behandeling van longtuberculose: chemotherapie tegen tuberculose, homeostasecorrectie (regime, dieet, symptomatische behandeling), collapstherapie en chirurgische behandeling. Collapstherapie is een behandeling waarbij een kunstmatige pneumothorax of een kunstmatig pneumoperitoneum wordt gecreëerd.

De effectiviteit van behandeling met moderne chemotherapeutica is de laatste jaren afgenomen door de opkomst van multiresistente mycobacteriënstammen. In sommige gevallen moet de behandelstrategie daarom worden herzien. Bij intolerantie voor tuberculosebestrijdende middelen en multipele resistentie van tuberculoseverwekkers neemt de rol van collapstherapie toe. In sommige gevallen is collapstherapie de enige behandelmethode, soms maakt het het mogelijk de patiënt voor te bereiden op een operatie. In de moderne omstandigheden moet ook rekening worden gehouden met de economische factor: collapstherapie is toegankelijk, goedkoop en effectief.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Contra-indicaties voor kunstmatige pneumothorax

Er zijn algemene en specifieke contra-indicaties voor het opleggen van een kunstmatige pneumothorax.

Algemene contra-indicaties:

• leeftijd boven de 60 jaar en onder de 10 jaar.
• ademhalingsfalen graad II-III;
• chronische longziekten (COPD, bronchiale astma);
• ernstige schade aan het cardiovasculaire stelsel, stoornissen in de bloedsomloop;
• sommige neurologische en psychische aandoeningen (epilepsie, schizofrenie, drugsverslaving).

De klinische vorm van de ziekte, de prevalentie en lokalisatie van het proces en de aanwezigheid van complicaties bepalen specifieke contra-indicaties. Het is technisch onmogelijk of ineffectief om een kunstmatige pneumothorax op te leggen bij aanwezigheid van uitgesproken pleuropulmonale verklevingen en de afwezigheid van een vrije pleuraholte, met verlies van elastische eigenschappen van het longweefsel als gevolg van ontsteking met de ontwikkeling van fibrose of cirrose. Dergelijke veranderingen worden waargenomen bij:

• caseuze longontsteking;
• wijdverspreide verspreide longtuberculose;
• fibreuze-caverneuze tuberculose:
• cirrotische tuberculose;
• exsudatieve of adhesieve tuberculeuze pleuritis;
• tuberculeus empyeem van het longvlies;
• tuberculose van de bronchiën;
• tuberculoom.

De aanwezigheid van cavernen met dichte fibrotische wanden, de lokalisatie van cavernen in de basale delen van de long, grote (meer dan 6 cm in diameter) geblokkeerde, subpleuraal gelegen cavernen zijn contra-indicaties voor het opleggen van een kunstmatige pneumothorax.

[ 18 ], [ 19 ]

Complicaties van kunstmatige pneumothorax

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Complicaties in verband met het opleggen van een kunstmatige pneumothorax

• traumatisch longletsel (2-4%):
• subcutaan of mediastinaal emfyseem (1-2%);
• luchtembolie (minder dan 0,1%).

Een punctie van de long tijdens het aanbrengen van een kunstmatige pneumothorax is een vrij veel voorkomende complicatie. Het gevaarlijkste gevolg van dergelijke schade is een spanningstraumapneumothorax, die vaak voorkomt bij patiënten met ernstig emfyseem en in sommige gevallen drainage van de pleuraholte vereist. Na een punctie van de long met een naald merken patiënten bloedspuwing op, die meestal zonder speciale behandeling verdwijnt.

Een andere complicatie is subcutaan of mediastinaal emfyseem, dat ontstaat als gevolg van verplaatsing van de naald en het binnendringen van gas in de diepe lagen van de borstwand, het interstitiële weefsel van de long of het mediastinum. Een kleine hoeveelheid lucht in de weke delen verdwijnt meestal vanzelf. In sommige gevallen wordt een pneumothorax "onverzadigbaar" genoemd: ondanks het frequent inbrengen van grote hoeveelheden lucht, verdwijnt de pneumothorax snel. In de meeste gevallen slagen deze patiënten er echter in om een gasbel van voldoende grootte te creëren.

De ernstigste complicatie is een luchtembolie, veroorzaakt door gas dat de bloedvaten binnendringt. Dit vereist een complex van reanimatiemaatregelen. De patiënt verliest plotseling het bewustzijn, de ademhaling wordt hees of stopt. Bij een massale instroom van lucht in de systemische bloedsomloop, met name in de kransslagaders of hersenvaten, kan een fatale afloop optreden. De meest effectieve methode voor de behandeling van een massale luchtembolie is HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Complicaties die voortvloeien uit het in stand houden van een kunstmatige pneumothorax

• pneumopleuritis (10-12%);
• stijve pneumothorax (5-7%);
• atelectase (3-5%).

Pneumopleuritis ontwikkelt zich bij overmatige gastoediening of als gevolg van het binnendringen van pathogene micro-organismen in de pleuraholte. Om pleuritis te elimineren, wordt vocht uit de pleuraholte verwijderd, worden antibiotica gebruikt in combinatie met glucocorticoïden en worden de frequentie en het volume van de insufflaties verminderd. Bij langdurige (meer dan 2-3 maanden) aanhoudende exsudatie, progressie van het adhesieproces met de vorming van ingekapselde pleuritis of empyeem, dient de behandeling met pneumothorax te worden onderbroken.

Langdurige collaps van longweefsel met irritatie van de pleura door gas leidt tot een geleidelijk verlies van elasticiteit van het longweefsel en de ontwikkeling van pleurale en longsclerose. Vroege tekenen van een rigide pneumothorax: sinuspleuritis, beperkte mobiliteit van de collaps en verdikking van de viscerale pleura. Bij het inbrengen van een kleine hoeveelheid lucht in de pleuraholte registreert de manometer aanzienlijke drukschommelingen. In dergelijke gevallen moeten de intervallen tussen inblazingen worden verlengd en moet de hoeveelheid ingebracht gas worden verminderd.

Het ontstaan van atelectase gaat gepaard met óf te veel blazen óf met schade aan de bronchiën; het is dan noodzakelijk de omvang van de gasbel te verkleinen.

[ 31 ], [ 32 ]