Medisch expert van het artikel
Nieuwe publicaties
Kunstmatige pneumothorax
Laatst beoordeeld: 23.04.2024
Alle iLive-inhoud wordt medisch beoordeeld of gecontroleerd op feiten om zo veel mogelijk feitelijke nauwkeurigheid te waarborgen.
We hebben strikte richtlijnen voor sourcing en koppelen alleen aan gerenommeerde mediasites, academische onderzoeksinstellingen en, waar mogelijk, medisch getoetste onderzoeken. Merk op dat de nummers tussen haakjes ([1], [2], etc.) klikbare links naar deze studies zijn.
Als u van mening bent dat onze inhoud onjuist, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u deze en drukt u op Ctrl + Enter.
Kunstmatige pneumothorax is de introductie van lucht in de pleuraholte, wat leidt tot de ineenstorting van de aangedane long.
Voorafgaand aan de ontdekking van specifieke chemopreparaties, werd kunstmatige pneumothorax beschouwd als de meest effectieve methode voor de behandeling van patiënten met destructieve vormen van longtuberculose.
Indicaties voor kunstmatige pneumothorax
Bij het vaststellen van indicaties voor het opleggen van kunstmatige pneumothorax is een strikt individuele aanpak noodzakelijk. In beide gevallen wordt niet alleen rekening gehouden met het stadium van het proces, maar ook met de prevalentie en aard van de laesie van de longen, maar ook met de algemene toestand van de patiënt, zijn leeftijd en andere factoren.
De belangrijkste indicaties voor de toepassing van kunstmatige pneumothorax:
- meervoudige resistentie tegen geneesmiddelen van mycobacterium tuberculosis:
- intolerantie of overgevoeligheid van patiënten voor geneesmiddelen tegen tuberculose:
- Sommige begeleidende ziekten of aandoeningen die het uitvoeren van adequate chemotherapie in de vereiste tijd volledig beperken.
Kunstmatige pneumothorax ook geïndiceerd voor patiënten die een traject 3 maanden chemotherapie hebben ondergaan, zoniet gesloten holtes en holten ineenstorting infiltratieve, focale, caverneuze en beperkte hematogene gedissemineerde longtuberculose in vervalfase. Met een brede verspreiding te leggen kunstmatige pneumothorax het proces en pnevmoplevritah kunnen verergeren.
Volgens de huidige goedgekeurde normen wordt de behandeling van longtuberculose in fasen uitgevoerd. De taken van kunstmatige pneumothorax in elk stadium van de behandeling zijn verschillend.
Indicaties voor gebruik in de eerste stap (in de intensieve fase van chemotherapie bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde longtuberculose):
- onmogelijkheid van volledige chemotherapie vanwege resistentie tegen geneesmiddelen van mycobacterium tuberculosis of de aanwezigheid van beperkende bijwerkingen van de behandeling:
- geen regressie van de ziekte na de intensieve fase van de behandeling.
Het doel van het gebruik van kunstmatige pneumothorax in de eerste fase is volledige genezing van de patiënt zo snel mogelijk zonder chirurgische methoden. Pneumothorax kan 1-3 maanden na het begin van de chemotherapie worden toegediend. De instorting duurt 3-6 maanden.
In de 2e fase (met de verlenging van de intensieve fase van chemotherapie tot 4-12 maanden) kan dit type collaptherapie als een extra methode worden gebruikt:
- bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met tuberculose gemeenschappelijke waarbij de intensieve behandelingsfase was er geen aanwijzing voor het gebruik van kunstmatige pneumothorax, maar na chemotherapeutische behandeling bereikte een positief effect (vermindering van de scherpte werkwijze verlagen afbraak holten gedeeltelijke resorptie inflammatorische infiltratie);
- bij nieuw gediagnosticeerde patiënten die secundaire resistentie tegen tuberculosegeneesmiddelen ontwikkelden tegen een achtergrond van inferieure therapie.
Het gebruik van kunstmatige pneumothorax in de tweede fase is een poging om volledige genezing van de patiënt of het stadium van voorbereiding voor chirurgie te bereiken. Pneumothorax wordt toegepast na 4-12 maanden na het begin van de chemotherapie. De duur van de collapsbehandeling is maximaal 12 maanden.
In de 3e fase (meer dan 12 maanden vanaf het begin van de chemotherapie), na verscheidene ineffectief, inadequate of onderbroken door behandelingen met de ontwikkeling van meervoudige geneesmiddel resistentie in aanwezigheid van holten gevormd, de belangrijkste gebruiksdoel pneumothorax - voorbereiding van een patiënt voor de operatie. Kunstmatige pneumothorax bij deze patiënten wordt opgelegd na 12-24 maanden na het begin van de chemotherapie. De duur van de collapsbehandeling is maximaal 12 maanden
Soms wordt kunstmatige pneumothorax opgelegd aan dringende of vitale indicaties (met ernstige herhaalde pulmonaire bloedingen die niet opwegen tegen andere behandelingsmethoden).
De lokalisatie van het proces is belangrijk. Pneumothorax wordt vaak toegepast bij lokalisatie van holtes van vernietiging of grotten in de apicale, posterieure en anterieure segmenten van de long. Om maximaal effect te bereiken, wordt vaker eenzijdige kunstmatige pneumothorax gebruikt.
De toepassing van deze methode op bilaterale longlaesies is gerechtvaardigd. Het opleggen van pneumothorax aan de zijde van een grotere laesie draagt bij aan de stabilisatie van het tuberculoseproces aan de tegenovergestelde kant en de omgekeerde ontwikkeling van de beschikbare in het tweede licht verandert. In bilaterale onderzoeken wordt kunstmatige pneumothorax soms gebruikt aan de kant van een kleinere laesie in de context van het voorbereiden van de patiënt op een operatie aan de andere long. In aanwezigheid van gelokaliseerde processen in beide longen, wordt pneumothorax soms gelijktijdig of achtereenvolgens aan beide zijden toegediend om het maximale effect van een complexe behandeling te bereiken. Dergelijke patiënten hebben een grondig onderzoek nodig om de status van de functies van de ademhalings- en cardiovasculaire systemen te beoordelen. Breng een tweede pneumothorax aan die wordt aanbevolen na 1-2 weken na toepassing van de eerste. De kwestie van de volgorde van vorming van de gasbel wordt in elk afzonderlijk geval bepaald. Vaker begint de behandeling met pneumothorax vanaf de zijkant van grotere schade.
De leeftijd van de patiënt is van enig belang. Indien nodig wordt kunstmatige pneumothorax zowel bij oudere patiënten als in de adolescentie gebruikt.
Momenteel zijn er, naast medische indicaties, aanwijzingen voor sociaal en epidemiologisch. Gezien de hoge kosten van geneesmiddelen in de reserve-reeks voor de behandeling van vormen van multiresistente tuberculose, is het raadzaam om de indicaties voor het gebruik van kunstmatige pneumothorax uit te breiden. Het opleggen van pneumothorax leidt meestal tot een stopzetting van de afgifte van mycobacterium tuberculosis in korte tijd, de patiënt houdt op gevaarlijk te zijn voor anderen.
Mechanisme van therapeutische werking van kunstmatige pneumothorax
Het gebruik van kunstmatige pneumothorax bij de behandeling van longtuberculose is mogelijk dankzij de elastische eigenschappen van de long. Vermindering van elastische terugvering en gedeeltelijke instorting van de longen leidt tot bezwijken van de wanden en gesloten holten of holten afbraak. Als hypotensieve kunstmatige longcollaps pneumothorax met 1/3 volume en negatieve intrapleurale druk amplitude afneemt bewegingen luchtwegen, het getroffen gedeelte van de long in een staat van relatieve rust tegelijkertijd het betrokken is gasuitwisseling. Verhogen van de druk in de pleurale holte leidt tot een herverdeling van de bloedstroom en het mengen van de actieve perfusie van de onderste delen van de bovenste long zones. Dit helpt de afgifte van medicijnen aan de gebieden met de grootste longbeschadiging te verbeteren. Kunstmatige pneumothorax leidt tot de ontwikkeling lymfostase, vertraagt de absorptie van toxinen verbetert fagocytose stimuleert fibrose en inkapseling van laesies en stimuleert herstelprocessen, resorptie infiltratieve inflammatoire veranderingen, gewikkeld holten instorten vormen hun plaats lineaire of stervormige littekens. In het hart van de therapeutische werking van pneumothorax liggen andere neuro-reflex en humorale mechanismen.
De methode van kunstmatige pneumothorax
Er zijn meer dan 200 verschillende modificaties van apparaten voor het toepassen van kunstmatige pneumothorax. Het principe van de meerderheid van hen is gebaseerd op de wet van communicerende vaten: vloeistof van het ene vat komt het andere binnen en duwt lucht naar buiten, die in de pleuraholte een gasbel vormt.
Voor dagelijks gebruik wordt de APP-01 aanbevolen. Het bestaat uit twee communicerende containers (elk 500 ml) die gemarkeerd zijn met splitsingen om het luchtvolume (gasmeter) te bepalen. Ze zijn via een driewegklep met elkaar en met de pleuraholte verbonden. De beweging van vloeistof van de ene houder naar de andere leidt tot het verdrijven van lucht in de holte van de pleura.
Een noodzakelijk onderdeel van elk apparaat voor het toepassen van kunstmatige pneumothorax is een watermanometer. Het stelt de arts in staat om de locatie van de naald (in de pleurale holte, in de longen, in het bloedvat) en de druk in de pleuraholte te bepalen vóór de introductie van het gas, tijdens de toediening en na het einde van de manipulatie.
De druk in de pleuraholte tijdens de inademing is normaal van -6 tot -9 cm water, tijdens uitademing - van -6 tot -4 cm water. Na het toedienen van pneumothorax en de vorming van een gasbel, moet de long worden ingevouwen met minder dan 1/3 van het volume, terwijl het kan deelnemen aan het ademen. Na het inbrengen van lucht stijgt de druk in de pleuraholte, maar deze moet negatief blijven: -4 tot -5 cm water. Op inspiratie en van -2 tot -3 cm water. Bij uitademing.
Als tijdens de toediening van pneumothorax de naald in de long of in het lumen van de bronchus wordt ingebracht, registreert de manometer de positieve druk. Wanneer de naald de naald doorboort, komt bloed binnen. Als de naald in de zachte weefsels van de borstwand wordt ingebracht, is er geen drukschommeling.
Het proces van behandeling van tuberculose door de toepassing van kunstmatige pneumothorax bestaat uit verschillende stadia:
- vorming van een gasbel;
- onderhoud van kunstmatige pneumothorax met behulp van permanente inblazing;
- de beëindiging van inblazing en de eliminatie van kunstmatige pneumothorax.
Om de pneumothorax te overlappen, wordt de patiënt op een gezonde kant geplaatst, de huid wordt behandeld met een 5% -oplossing van jodiumalcohol of 70% ethanol. De borstwand wordt door de middelste axillaire lijn in de derde, vierde of vijfde intercostale ruimte doorboord met een speciale naald met een spil. Na de punctie van de intrathoracale fascia en de pariëtale pleura wordt de doorn verwijderd, wordt de naald bevestigd aan de manometer en wordt de locatie van de naald bepaald.
Het is verboden om gas te introduceren in afwezigheid van drukfluctuaties die synchroon zijn met ademhalingsbewegingen of bij gebrek aan vertrouwen daarin. Dat de naald zich in de vrije pleuraholte bevindt. De afwezigheid van drukfluctuaties kan worden veroorzaakt door de naald te occluderen met weefsels of bloed. In dergelijke gevallen moet de naald worden schoongemaakt met een doorn en de positie van de naald worden gewijzigd. Een stabiele negatieve druk in de pleuraholte, die varieert met de ademhalingsfase, geeft de juiste positie van de naald in de pleuraholte aan. Bij de initiële vorming van een gasbel wordt 200-300 ml lucht geïnjecteerd, terwijl bij herhaalde exemplaren 400-500 ml. Het protocol registreert de begin- en eindwaarden van de manometer, evenals de hoeveelheid ingevoerde lucht. Het record is gemaakt in de vorm van een breuk: in de teller geeft de druk aan tijdens inspiratie, in de noemer - de druk op de uitademing. Voorbeeld: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).
Gedurende de eerste 10 dagen na het aanbrengen van de kunstmatige pneumothorax insufflatie wordt uitgevoerd met intervallen van 2-3 dagen uitgevoerd na de vorming van de gasbel en de ineenstorting van de long intervallen insufflations verhoogd tot 5-7 dagen en de hoeveelheid gas ingebracht - 400-500 ml.
Na het toepassen van pneumothorax is het noodzakelijk om de effectiviteit ervan, de wenselijkheid van voortgezette behandeling en de mogelijkheid tot correctie te evalueren. Deze vragen worden binnen 4-8 weken na het moment van superpositie van pneumothorax opgelost. Optimale longinstorting wordt beschouwd als een minimale afname van het longvolume, waarbij pneumothorax het noodzakelijke therapeutische effect heeft.
Varianten van de gevormde kunstmatige pneumothorax
Volledige hypotensieve pneumothorax - lichte gelijkmatig kollabirovano 1/3 volume, intrapleurale inademingsdruk (-4) - (- 3) cm waterkolom, uitademing (-3) - (- 2) cm vod.st functionele .. Indicatoren worden opgeslagen.
Volledige hypertensieve pneumothorax - de long is gelijkmatig ingestort met 1/2 volume of meer, de intrapleurale druk is positief, de long neemt niet deel aan de ademhaling. Gebruikt om het bloeden te stoppen.
Selectief-positieve pneumothorax - instorting van de aangedane longen, intrapleurale druk (-4) - (-3) cm water. Tijdens inspiratie. (-3) - (-2) cm water. Tijdens het uitademen worden de aangetaste delen van de long gestrekt, nemen deel aan de ademhaling.
Selectieve-negatieve pneumothorax - de ineenstorting van gezonde longen zonder van de getroffen gebieden te vallen, de grot te verstuiken, de dreiging van een ruptuur. Vereist chirurgische correctie.
Factoren die het resultaat van kunstmatige pneumothorax beïnvloeden
De belangrijkste reden voor de ineffectiviteit van kunstmatige pneumothorax zijn pleurale verklevingen en verklevingen die de volledige ineenstorting van de aangetaste delen van de longen en de genezing van holen belemmeren. Spikes worden gevormd in de meerderheid (tot 80%) van de patiënten met pulmonale tuberculose. Onderscheid de volgende soorten pleurale fusie: lintvormig, waaiervormig, trechtervormig, vlak. Moderne chirurgische technologieën met behulp van videotorakoscopie kunnen dergelijke fusie effectief en veilig scheiden. Contra-indicatie voor videotorakoscopie - uitgebreide (meer dan twee segmenten) nauwe fusie van de long met een moeilijke wand (scheiding van verklevingen is technisch moeilijk).
Videotoracoscopische correctie van kunstmatige pneumothorax wordt uitgevoerd onder anesthesie. Een noodzakelijke voorwaarde voor de operatie is een afzonderlijke intubatie van de bronchiën met de "shutdown" van de bediende long van de ventilatie. In sommige gevallen kan in plaats van de long uit te zetten ventilatie worden gebruikt. In de pleuraholte wordt een videotoroscoop geplaatst en een grondige revisie van de long uitgevoerd. Verbanden en verklevingen worden gescheiden door speciaal gereedschap (coagulatoren, dissectoren, scharen). De operatie wordt voltooid door drainage (per dag) te installeren om hemostase en aerostase te regelen. De effectiviteit van de correctie van kunstmatige pneumothorax wordt gevolgd door CT- of röntgenonderzoek.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],
Instorting therapie
Vier hoofdmethoden worden gebruikt bij de behandeling van pulmonale tuberculose: chemotherapie tegen tuberculose, correctie van homeostase (regime, dieet, symptomatische behandeling), collaptherapie en chirurgische behandeling. Collapsotherapie - behandeling door kunstmatige pneumothorax of kunstmatige pneumoperitoneum te creëren.
In de afgelopen jaren is de effectiviteit van behandeling met moderne chemotherapeutische geneesmiddelen afgenomen vanwege de opkomst van multiresistente stammen van mycobacteriën, dus in sommige gevallen moet de behandelingsstrategie worden herzien. Met intolerantie voor antituberculosegeneesmiddelen en meervoudige geneesmiddelresistentie van tbc-pathogenen neemt de rol van collapsotherapie toe. In sommige gevallen is instorttherapie de enige behandelingsmethode, soms kunt u een patiënt voorbereiden op een chirurgische ingreep. In moderne omstandigheden moet men ook rekening houden met de economische factor: de methoden van collapsotherapie zijn beschikbaar, goedkoop en effectief.
Contra-indicaties voor kunstmatige pneumothorax
Er zijn algemene en specifieke contra-indicaties voor het opleggen van kunstmatige pneumothorax.
Algemene contra-indicaties:
- ouder dan 60 jaar en jonger dan 10 jaar.
- respiratoire insufficiëntie II-III graden;
- chronische longziekten (COPD, bronchiale astma);
- ernstige cardiovasculaire aandoeningen, stoornissen van de bloedsomloop;
- Sommige neurologische en mentale aandoeningen (epilepsie, schizofrenie, drugsverslaving).
De klinische vorm van de ziekte, de prevalentie en lokalisatie van het proces, de aanwezigheid van complicaties bepalen bepaalde contra-indicaties. Technisch mogelijk of niet efficiënt opleggen kunstmatige uitgedrukt in aanwezigheid van pneumothorax Pleuropulmonale adhesies en in afwezigheid van vrije borstholte, met verlies van longweefsel elastische eigenschappen als gevolg van ontsteking bij de ontwikkeling van fibrose of cirrose. Dergelijke veranderingen worden onthuld wanneer:
- hoestachtige pneumonie;
- gedissemineerde gedissemineerde pulmonale tuberculose;
- fibro-cavernous tuberculosis:
- cirrotische tuberculose;
- exsudatieve of adhesieve tuberculaire pleuritis;
- tuberculair pleuraal empyeem;
- bronchiale tuberculose;
- tuberkulome.
De aanwezigheid van holten met dichte fibrozirovannymi ommuurde holten lokalisatie in basale longen, groot is (meer dan 6 cm in diameter) geblokkeerd subpleurally aangebrachte holte - contra-indicaties voor de toepassing van kunstmatige pneumothorax.
Complicaties van kunstmatige pneumothorax
Complicaties geassocieerd met het opleggen van een kunstmatige pneumothorax
- traumatisch longletsel (2-4%):
- subcutaan of mediastinal emfyseem (1-2%);
- Luchtembolie (minder dan 0,1%).
Punctuur van de long bij het toepassen van kunstmatige pneumothorax is een nogal frequente complicatie. Het gevaarlijkste gevolg van dergelijke schade is een intensieve traumatische pneumothorax, komt vaak voor bij patiënten met ernstig emfyseem en kan in sommige gevallen drainage van de pleuraholte vereisen. Na het doorprikken van de long met een naald, ervaren patiënten hemoptysis, wat meestal zonder speciale behandeling gebeurt.
Een andere complicatie, subcutaan of mediastinal emfyseem, ontstaat als gevolg van de verplaatsing van de naald en het binnendringen van gas in de diepe lagen van de borstwand, in het interstitiële longweefsel of in het mediastinum. Een kleine hoeveelheid lucht in zachte weefsels lost meestal zichzelf op. In sommige gevallen wordt pneumothorax "onverzadigbaar" genoemd: ondanks de frequente introductie van grote hoeveelheden lucht vindt de snelle resorptie plaats. In de meeste gevallen slagen deze patiënten er echter in een gasbel van voldoende omvang te creëren.
De meest formidabele complicatie is luchtembolie, veroorzaakt door het binnendringen van gas in de bloedvaten, vereist een complex van reanimatiemaatregelen. De patiënt verliest plotseling het bewustzijn, de ademhaling wordt hees of stopt. Met een enorme hoeveelheid lucht in het systeem van een grote cirkel van bloedcirculatie. Vooral in de kransslagaders of cerebrale bloedvaten kan een fatale afloop optreden. De meest effectieve methode voor de behandeling van massieve luchtembolie is HBO.
[25], [26], [27], [28], [29], [30]
Complicaties van het handhaven van een kunstmatige pneumothorax
- pneumocystitis (10-12%);
- stijve pneumothorax (5-7%);
- atelectasis (3-5%).
Pneumopletritis ontwikkelt zich met overmatige introductie van gas of als gevolg van het binnendringen in de pleuraholte van pathogene micro-organismen. Voor het elimineren van pleuritis evacueren vloeistof uit de pleuraholte, gebruikt u antibiotica in combinatie met glucocorticoïden, vermindert u de frequentie en het volume van insufflatie. Bij langdurige (meer dan 2-3 maanden) conservering van exsudaat, progressie van het adhesieproces met de vorming van gestolde pleuritis of empyeem, dient de behandeling met pneumothorax te worden onderbroken.
Een langdurige ineenstorting van het longweefsel met irritatie van het borstvlies met gas leidt tot een geleidelijk verlies van elasticiteit van het longweefsel en de ontwikkeling van pleura en long sclerose. Vroege tekenen van rigide pneumothorax: sinus pleuritis, beperking van mobiliteit van de ingeklapte long en verdikking van de viscerale pleura. Wanneer een klein volume lucht in de pleuraholte wordt ingebracht, registreert de manometer significante drukfluctuaties. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om de intervallen tussen insufflatie te verlengen en het volume van het ingevoerde gas te verminderen.
De ontwikkeling van atelectasis is geassocieerd met "geblazen" of bronchiale laesies, het is noodzakelijk om de grootte van de gasbel te verkleinen.